Причины расширения тени сердца, средостения на рентгенограмме. Рентгенологические признаки причин болей в сердце. Симптомы, диагностика и лечение при кардиомегалии

Из этой статьи вы узнаете: почему может увеличиваться сердце, всегда ли большое сердце – это признак болезни. Какие симптомы появляются, если сердце увеличено из-за заболеваний. Лечение патологии.

Увеличиваться может как все сердце, так и отдельные его камеры. Это может быть симптомом пороков сердечно-сосудистой системы, воспалительных процессов или следствием чрезмерной нагрузки на миокард.

Проблемой занимаются кардиолог и кардиохирург.

Некоторые заболевания, вызывающие увеличение сердца, можно вылечить полностью с помощью медикаментов или операции, но есть и те, которые полностью устраняются только трансплантацией данного органа.

Есть два вида увеличения всего сердца или отдельных его камер:

Причины роста размеров сердца

Это может быть чрезмерная нагрузка на сердечную мышцу либо пороки сердца или сосудов.

Относительно безопасные причины разрастания сердечной мышцы

• физические нагрузки высокой интенсивности;
• тяжелая беременность и роды.

Увеличенное сердце – своеобразная отличительная черта людей, организм которых часто подвергается аэробным нагрузкам: легкоатлетов, хоккеистов, футболистов, биатлонистов, велогонщиков, лыжников, боксеров, борцов и т. д.

В связи с интенсивными кардионагрузками и необходимостью для органа более интенсивно перекачивать кровь, растет миокард (мышечная оболочка), что влечет за собой гипертрофию сначала левого желудочка, а затем и остальных камер.

Кроме того, растягивается полость желудочков. Это нужно для того, чтобы обеспечить более высокую производительность сердца – чем больше полость желудочка, тем больший объем крови сердце может перекачивать за одно сокращение.

Если никаких беспокоящих человека симптомов нет, то такая особенность не требует лечения.

Сравнение УЗИ сердца обычного человека и атлета

Если объем сердца превышает 1200 см 3 , врачи могут запретить человеку дальше заниматься профессиональным спортом.

Точно так же большая нагрузка на миокард приходится и во время беременности и родов. Если другие признаки болезней сердечно-сосудистой системы отсутствуют, то в лечении нет необходимости.

Патологические причины увеличения сердца

Эти заболевания требуют немедленного лечения. Если вовремя не устранить причину дилатации или гипертрофии, сердечная недостаточность будет необратимо прогрессировать.

Характеристика заболеваний, при которых увеличено сердце

В этом разделе вы подробно узнаете о том, что происходит при перечисленных в списке выше патологиях, какими симптомами они сопровождаются, их причины.

Артериальная гипертензия

Это хронически повышенное давление. Из-за спазма сосудов левый желудочек работает более активно, чтобы прокачивать кровь по организму. Возникает гипертрофия его стенки.

Эта патология имеет наиболее благоприятный прогноз. Если вы будете вовремя принимать антигипертензивные средства, назначенные врачом, сердце придет в норму и не будет увеличиваться дальше.

Дефект межжелудочковой перегородки

Врожденный порок сердца, при котором в перегородке между левым и правым желудочками есть отверстие. При патологии увеличиваются все камеры органа, в особенности левый желудочек.

Признаки:

• одышка;
• чувство сильного сердцебиения;
• боль в сердце;
• кашель.

Кардиомиопатии

Увеличенное сердце – основной клинический признак этих заболеваний.

Существует несколько разновидностей кардиомиопатии:

• дилатационная,
• гипертрофическая,
• метаболическая.

Виды кардиомиопатий и их описание:

Симптомы кардиомиопатий:

Пороки клапанов

Аортальный стеноз – сужение просвета клапана между аортой и левым желудочком. Затрудняет выброс крови. Провоцирует гипертрофию левого желудочка.

Нажмите на фото для увеличения

Митральный стеноз – сужение просвета клапана, находящегося между левым желудочком и левым предсердием. Характерна .

Нажмите на фото для увеличения

Аномалия Эбштейна – недоразвитость трикуспидального клапана и его смещение в правый желудочек. Расширено правое предсердие и верхняя часть правого желудочка.

Причины клапанных пороков:

Симптомы пороков клапанов:

Воспалительные заболевания

Миокардит

Симптомы миокардита:

• учащенное сердцебиение;
• одышка;
• боль в груди;
• высокая температура (38 и больше).

При переходе заболевания в хроническую форму признаки могут исчезнуть.

Перикардит

Экссудативный перикардит – воспаление наружной оболочки сердца (околосердечной сумки), сопровождающееся накоплением в ней жидкости. Она и увеличивает размеры сердца.

Симптомы:

• постоянная одышка;
• температура в пределах от 37,1 до 38;
• отеки;
• пониженное давление;
• видимая припухлость грудной клетки в области сердца.

Амилоидоз

Это редкое заболевание с невыясненными причинами. При амилоидозе в миокарде, а также в артериях, печени, почках и других органах, откладывается специфическое вещество – амилоид.

Болезнь неизлечима.

Сравнение УЗИ сердца здорового пациента и пациента с заболеванием амилоидоз

Диагностика

Размеры сердца можно установить с помощью таких методов:

Дальнейшая диагностика может включать ЭКГ, различные анализы крови.

Лечение

Оно заключается в устранении основного заболевания, одним из симптомов которого стало большое сердце.

Болезнь	Как ее лечат
Артериальная гипертензия	Прием антигипертензивных препаратов (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина 2 и др.)
Дефект межжелудочковой перегородки	Хирургическая коррекция.
Дилатационная кардиомиопатия	Комплексное. Может включать в себя прием ингибиторов АПФ, диуретиков, бета-адреноблокаторов, ингибиторов альдостерона, дигоксина, непрямых антикоагулянтов. При возникновении аритмий возможна установка дефибриллятора-кардиовертера. Но лечение не устраняет риска смерти полностью. Единственный способ полного излечения заболевания – трансплантация органа.
Гипертрофическая кардиомиопатия	Ограничение физической активности. Назначение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина 2, а также бета-адреноблокаторов и антиаритмических средств. Для устранения риска смертельных аритмий устанавливают дефибриллятор-кардиовертер.
Метаболическая кардиомиопатия	Отказ от вредных привычек. Прием препаратов для восстановления обмена веществ. Это могут быть гормональные медикаменты, ферменты, антиферменты, метаболиты, кофакторы, витамины, аминокислоты и др.
Аортальный стеноз	Замена клапана.
Митральный стеноз	Протезирование клапана.
Аномалия Эбштейна	При бессимптомном течении лечение не проводят. При проявлении признаков выполняют пластическую реконструкцию либо протезирование трикуспидального клапана.
Миокардит	Противовирусные, антибактериальные, противовоспалительные. Исключение физических нагрузок до полного выздоровления. Симптоматическое лечение осложнений (ингибиторы АПФ, антиаритмики и т. д.)
Экссудативный перикардит	Субтотальная перикардэктомия – урезание околосердечной сумки.
Амилоидоз	Назначают Мелфалан, Преднизолон, Таломид, Дексаметазон, Леналидомид. Но полностью вылечить заболевание не помогает даже пересадка сердца.

Прогноз

Он зависит от того, что именно спровоцировало увеличение сердца:

• При артериальной гипертензии прогноз благоприятный. Если вы будете вовремя принимать средства, назначенные врачом, сердце скоро придет в норму и больше не будет увеличиваться.
• При дефекте межжелудочковой перегородки – относительно благоприятный. Если вовремя не выполнить операцию, есть риск развития недостаточности аортального клапана, тяжелых нарушений ритма, дисфункции левого желудочка и внезапной смерти. Если же больного прооперируют, сердце больше не будет его беспокоить.
• При

Увеличение левого желудочка (или гипертрофия) - это расширение и утолщение стенок главной насосной камеры сердца. Гипертрофия может развиться в ответ на какой-то негативный фактор, например, высокое кровяное давление или значительные физические нагрузки. Увеличенная сердечная мышца теряет эластичность и в конечном итоге не может качать кровь с необходимой силой. Увеличение левого желудочка сердца чаще всего встречается у людей, которые имеют неконтролируемое высокое кровяное давление. Такое состояние является довольно опасным, ведь в конечном итоге может привести к развитию сердечного приступа и инсульта. В зоне риска находятся пожилые люди с избыточным весом, гипертонией и диабетом.

Симптомы развития аномального состояния

Расширение левого желудочка в большинстве случаев развивается очень медленно. Больной может не испытывать неприятных признаков или симптомов, особенно на ранних стадиях заболевания. Но по мере развития гипертрофии может возникнуть:

• сбивчивое дыхание;
• необъяснимая усталость;
• боли в груди, особенно после тренировки;
• ощущение быстрых, трепещущих сердцебиений;
• головокружение или обмороки.

Необходимо обратиться за медицинской помощью в том случае, если:

• есть ощущение боли в груди, которая длится дольше нескольких минут;
• есть серьезные трудности с дыханием, которые мешают вести ежедневную жизнедеятельность;
• есть серьезные повторяющиеся проблемы с памятью;
• бывают потери сознания;
• беспокоит одышка в сочетании с учащенным сердцебиением.

Причины развития аномалии

Увеличение левого желудочка может произойти, если какой-то неблагоприятный фактор заставит сердце работать в более напряженном режиме, чем обычно. Это значит, что сердечной мышце понадобится сделать в несколько раз больше сокращений для того, чтобы качать кровь по телу.

Модель сердца с гипертрофией левого желудочка

Причины, которые могут спровоцировать значительное ухудшение работы сердца:

• Высокое кровяное давление (гипертония) - считается наиболее частой причиной утолщения стенки желудочка. Более одной трети всех пациентов узнают о гипертрофии в момент постановки диагноза «артериальная гипертензия».
• Аортальный стеноз клапана - заболевание, представляющее собой сужение лоскута мышечной ткани, которая отделяет левый желудочек от аорты. Сужение аортального клапана приводит к тому, что сердцу приходится сжиматься в несколько раз чаще, для того чтобы перекачать кровь в аорту.
• Гипертрофическая кардиомиопатия - это генетическое заболевание, которое возникает, когда сердечная мышца становится аномально толстой и жесткой.
• Профессиональные занятия спортом. Интенсивные, длительные силовые тренировки, а также нерегулярное выполнение упражнений на выносливость может привести к тому, что сердце не сможет быстро адаптироваться и справиться с дополнительной нагрузкой. Как результат, левый желудочек может раздуться (увеличиться).

К чему может привести гипертрофия?

Заболевание нельзя игнорировать, ведь значительное увеличение желудочка может сильно изменить структуру и работу сердца. Увеличенный желудочек может ослабеть и потерять эластичность, что увеличит давление в сердце. Гипертрофированная ткань также может сжать кровеносные сосуды и ограничить приток крови непосредственно к сердечной мышце.

Слева - нормальное сердце, справа - с увеличенным желудочком

В результате этих изменений могут возникнуть следующие осложнения:

• полное прерывание подачи крови к сердцу;
• неспособность сердца перекачивать достаточное количество крови по организму (сердечная недостаточность);
• аномальный сердечный ритм (аритмия);
• нерегулярное учащенное сердцебиение (фибрилляция предсердий);
• недостаточное снабжение кислородом сердца (ишемическая болезнь сердца);
• расширение участка аорты (дилатация корня аорты);
• инсульт;
• неожиданное ухудшение сердечной функции (внезапная остановка сердца);
• внезапная потеря сознания.

Гипертрофия чревата значительным ухудшением работы сердца

Последствия гипертрофии можно назвать катастрофическими для здоровья, поэтому если пациент выявил у себя причины развития болезни, необходимо обратиться к кардиологу.

Методы диагностики

Перед постановкой диагноза врач изучит историю болезни и проведет тщательное физическое обследование, включая измерение кровяного давления и тестирование . Если предварительные исследования укажут на то, что желудочек, действительно, может быть увеличен, проводится ряд дополнительных скрининговых тестов.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Электрические сигналы не смогут подтвердить увеличение желудочка. Но кардиологи могут выявить некоторые затруднения в прохождении импульса, которые и укажут на нарушение плотности мышечной ткани сердца.

МРТ

Изображения сердца, сделанные специальным томографом, напрямую укажут на гипертрофию желудочка.

Лечение гипертрофии

Лечение зависит от основной причины, которая спровоцировала увеличение желудочка и может включать в себя прием лекарств и/или хирургическое вмешательство.

Увеличение левого желудочка можно контролировать, принимая таблетки

Самые распространенные медикаменты, которые назначают при гипертрофии следующие.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Эти препараты расширяют кровеносные сосуды, понижают кровяное давление, улучшают кровоток и помогают уменьшить рабочую нагрузку сердца. Торговые названия препаратов: каптоприл, эналаприл и лизиноприл. Самый распространенный побочный эффект - постоянный, раздражающий сухой кашель.

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Эти лекарственные препараты являются аналогом ингибиторам АПФ, но не вызывают постоянный кашель.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы помогают снизить частоту сердечных сокращений и нормализовать кровяное давление. Бета-блокаторы обычно не назначаются в качестве основного лечения гипертрофии.

Мочегонные средства

Тиазидные диуретики помогают облегчить приток крови к сердцу, снизить давление. Торговые названия: хлорталидон и гидрохлоротиазид.

Правильный тип таблеток подберет только опытный кардиолог

Хирургическое лечение заключается в восстановлении или полной замене аортального клапана.

Профилактика гипертрофии

Изменения в образе жизни помогут не только предотвратить развитие гипертрофии, но и улучшить состояние уже увеличенного желудочка. Так как гипертрофия часто встречается у людей, страдающих от ожирения, то поддержание идеального индекса массы тела будет лучшей профилактикой болезни. Также стоит ограничить количество соли в рационе для нормализации кровяного давления. При подозрении на гипертрофию рекомендуется употребление алкоголя в умеренных количествах, а если назначено лечение, то от крепких напитков лучше вообще отказаться.

Несмотря на то что одной из причин увеличения желудочка сердца являются тяжелые физические нагрузки, отказываться от спорта не стоит. Регулярные физические упражнения, такие как ходьба, пилатес, йога, не только не навредят, но и наоборот укрепят сердце. Если диагноз гипертрофия уже поставлен, необходимо попросить физиотерапевта подобрать оптимальные программы упражнений. 30 минут умеренной физической активности позволят и предотвратить ее увеличение.

Здоровый образ жизни и правильное питание позволят надолго забыть о проблемах с левым желудочком.

Номер газеты: декабрь 2004

«Здравствуйте, дорогая редакция! Мне 74 года, у меня ишемия. Недавно делала флюорографию, и она показала, что у меня расширено сердце. Пожалуйста, расскажите, из-за чего это случается, как лечить болезнь и как нужно питаться».
М.Я. Стрижова, пос. Востряково Московской обл.

На письмо читательницы отвечает Галина Тимофеевна ХОЛМОГОРОВА, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГНИЦ профилактической медицины.

Увеличение размеров сердца может быть обусловлено различными причинами.

В норме сердце весит у мужчин примерно 332 г, у женщин чуть меньше - 253 г. Считается, что сердце должно быть величиной с кулак его обладателя.

Если спортсмен ежедневно тренируется, то интенсивные физические нагрузки и от сердца требуют более активной работы: большего притока крови, нарастания частоты сердечных сокращений. Это приводит к тому, что клетки мышцы сердца (кардиомиоциты) увеличиваются в размерах и количественно. Происходит увеличение массы сердца (так называемое «сердце спортсмена»). В данном случае процесс физиологически обусловлен, но чрезмерная нагрузка, перетренированность, различные недуги и стрессовые ситуации в дальнейшем могут привести к болезни гипертрофированного сердца.

Вторая причина увеличения массы и расширения полостей сердца - заболевания. Они бывают коронарогенными (вызванными изменениями сосудов) и некоронарогенными (воспалительные заболевания сердца, эндокардиты, вирусные миокардиты и т.д.). При различных пороках сердца также может наблюдаться увеличение сердца. Это становится приспособительным механизмом для обеспечения организма необходимым количеством крови и кислорода в условиях «неисправного» сердца.

Среди заболеваний сердца наиболее частой причиной увеличения его размера является гипертоническая болезнь. По данным нашего Центра, ею страдают около 33% взрослых трудоспособных людей. Ведь когда повышается давление в сосудах, сердце испытывает большую нагрузку при перекачке крови, его мышцы сильнее напрягаются, увеличиваясь в размерах, и сердце гипертрофируется. Оно расширяется, чтобы противостоять повышенному давлению.

Другое коронарогенное заболевание - ишемическая болезнь сердца. В этом случае уменьшается приток крови к сердцу, нарушается питание каждой клетки сердечной мышцы.
Развивается дегенеративный процесс: клетки, которые обладают способностью сокращаться, из-за недостатка питания перерождаются и замещаются соединительной тканью. А она неэластична, не способна к сокращению, поэтому происходит растяжение полостей сердца. Наиболее ярко эта картина проявляется при инфаркте миокарда, когда часть мышечной сердечной стенки омертвевает и остается рубец, то есть соединительная ткань. Рубец может выпятиться как аневризма (очень тяжелое состояние), а может случиться, что полость сердца вызовет его увеличение.

Нужно сказать, что современные препараты для снижения давления не только улучшают кровоток сердечной мышцы, но и обладают чудесным свойством ремодуляции, способствуют восстановлению исходных размеров сердца. Для чего это нужно? Ведь, казалось бы, чем больше сердце - тем лучше. Но это не так: в расширенном сердце мало сердечных мышц, обеспечивающих сокращение, оно не выполняет насосную функцию, выбрасывает меньше крови, хуже снабжает организм, что приводит к сердечной недостаточности. Вот почему сердце надо ремодулировать. Предотвращение развития сердечной недостаточности - очень важный момент в лечении больных гипертонией и ишемией. Это достижение кардиологии позволяет снизить уровень смертности, получить гораздо больший эффект от лечения, увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество.

Среди некоронарогенных заболеваний на первом месте стоят воспаления сердечной мышцы - кардиты. Наиболее распространенным из них является ревмокардит.
Стрептококковая инфекция (перенесенная ангина, скарлатина, пиодермия) может дать осложнение на сердце. Вследствие патологических изменений (отек, воспаление) во время атаки ревматизма сердце увеличивается в размерах. Без своевременного лечения это может привести к образованию так называемого «бычьего сердца». Мышцы сердца, истощенные патологическим процессом, становятся очень дряблыми, полости сердца (желудочки) расширяются настолько, что сердце может занимать обе половины грудной клетки. Пока не была разработана система лечения больных ревматизмом, больные с «бычьим сердцем» умирали. Сегодня ревмокардит диагностируют: с помощью различных серологических методик определяют тип антистрептококковых антител в сыворотке крови, устанавливают патогенез и лечат заболевание. Но коварство его в том, что вялотекущие формы ревмокардита обнаружить очень трудно. Люди, особенно лишенные хорошей медицинской помощи и своевременной диагностики, зачастую расценивают свое состояние как недомогание после перенесенной ангины или какого-либо простудного заболевания. А ведь латентный ревмокардит может привести к пороку сердца и, как следствие, к изменению мышцы сердца.
Очень опасна недолеченная ангина у детей 7-9 лет, подростков в период полового созревания, а также у людей в закрытых коллективах. Ведь если один человек переболел ангиной, он «дарит» стрептококк всем остальным. А те могут даже не догадываться о том, что переносят заболевание в скрытой форме. Главная профилактика ревмокардита – своевременное излечение ангины с помощью антибиотиков и контроль анализов мочи, ЭКГ и уровня СОЭ в течение полугода после заболевания.

Кроме того, если говорить о воспалительных заболеваниях, нельзя не сказать о септическом эндокардите. В этом случае микробы размножаются на внутренней поверхности сердца, в основном на аортальных клапанах, вызывая поражение самой мышцы и клапанов. Болезнь сопровождается лихорадкой, ознобом и требует тщательной диагностики и лечения грамотно подобранными антибиотиками.

Нередко встречаются и постгриппозные миокардиты, которые также выражаются в изменении конфигурации сердца. У человека, перенесшего грипп или острую вирусную инфекцию, появляются вялость, слабость, одышка, учащенное сердцебиение, аритмия. Еще одно тяжелое заболевание - миокардит Фидлера. Причины его неизвестны, но недуг обычно упорно прогрессирует: очень резко расширяются полости сердца, быстро нарастает сердечная недостаточность. К сожалению, это заболевание не лечится.

Увеличение сердца бывает при различных врожденных пороках сердца. Это, как правило, детские формы патологии, которые сейчас успешно лечатся. Иногда встречается порок сердца, называемый «дефект межжелудочковой перегородки». Находясь между двумя желудочками, эта перегородка отделяет венозную кровь правого желудочка от артериальной крови левого. В процессе эмбрионального развития в ней может образоваться «окошко», поэтому переброс крови идет из левого, более мощного желудочка, в правый. За счет последнего в этом случае и развивается увеличение сердца. Если незаросшее «окошко» невелико, такой врожденный порок может долго никак не проявляться, обнаруживаясь лишь во взрослом возрасте, например, когда человек восстанавливается после тяжелого гриппа. Здесь потребуется несложная операция: поставить «заплатку» на «окошко».

Еще одной причиной увеличения размера сердца может быть алкогольная интоксикация. Алкогольная кардиомиопатия - расширение отделов сердца за счет происходящих в нем дистрофических процессов. Иногда у злоупотребляющих алкоголем сердце достигает очень больших размеров, ритм его деятельности нарушается. Но удивительно: если человек перестает пить и отравлять себя, его сердце через некоторое время практически приходит в норму: восстанавливаются ритм, кровообращение, размеры. Однако алкоголь - фактор риска возникновения гипертонической болезни, и поэтому изменение размеров сердца у пьющих вызывается двумя причинами: собственно алкогольной интоксикацией и гипертонией.

Автору письма, да и большинству людей пожилого возраста, можно посоветовать лечить основное заболевание: ишемию или гипертонию. Нужно выявить уровень холестерина в крови и соблюдать диету с пониженным содержанием жиров. Следует употреблять больше растительной пищи и обезжиренных молочных продуктов, предпочитать растительные жиры животным, выбирать нежирное мясо (говядину и нежирные сорта свинины), рыбу, птицу (курицу или индейку), овощи и фрукты со своего огорода. Считается, что баклажаны содержат вещество, снижающее уровень «плохого» холестерина в крови.
Кроме того, два яблока в день «чистят сосуды», то есть способствуют тому, чтобы холестерин, накапливающийся на стенках сосудов, интенсивно выводился. Несмотря на возраст, необходима умеренная физическая нагрузка. Нельзя целый день сидеть на лавочке или у телевизора - обязательно нужно двигаться, выполнять какую-либо посильную работу по дому, совершать прогулки.

Конечно, полностью восстановить сердце в 70-летнем возрасте практически невозможно, потому что снижены компенсаторно-приспособительные механизмы. Но похвально, что читательница готова следовать советам врачей, и я уверена, самочувствие ее улучшится.

Гипертрофия и дилатация левого желудочка вследствие его перегрузки давление (артериальная гипертония, аортальный стеноз) вначале проявляется в прямой проекции увеличением тени сердца за счет расширения левой нижней дуги. Дуга аорты выбухает, что дает увеличение тени сердца на рентгене. Прогрессирование к миогенной дилатации увеличивает левую нижнюю дугу и степень округления верхушки, которая смешается к низу (каудально). Иногда увеличивается правая нижняя дуга за счет смещения правого желудочка расширенным левым желудочком.

Гипертрофия и дилатация ЛЖ вследствие его перегрузки объемом (недостаточность аортального клапана, недостаточность митрального клапана и др.) в передней проекции вначале проявляется увеличением тени сердца за счет удлинения нижней левой дуги и лишь на поздних стадиях - округлением верхушки. Дилатация левого желудочка хорошо заметна в боковой проекции. Признаком аортальной недостаточности является выраженная пульсация аорты при рентгеноскопии.

Рис.4.36 Увеличение тени сердца за счет удлинения нижней дуги левого контура и смещение вниз закругленной верхушки вследствие гипертрофии левого желудочка.

Дилатация левого желудочка обычно сопровождается увеличением диастодичесного давления в нем, увеличением давления в левом предсердии с последующим его расширением. Поэтому увеличение левого предсердия при наличии выраженной дилатации левого желудочка не является характерным только для митрального порока сердца.

Увеличение тени сердца за счет правого желудочка (при стенозе легочной артерии, при первичной или вторичной легочной гипертензии) может проявляться на снимке в прямой проекции смещением вправо нижней дуги правого контура. Чаще же, вследствие краниального смещения гипертрофированного правого желудочка (каудальному смещению препятствует диафрагма), смещается вверх (краниально) конус легочной артерии, выбухающий в среднем отделе левого контура. Увеличение тени сердца за счет левого контура на этом уровне может стать прямолинейным или даже выпуклым латерально. В случае крайней выраженности гипертрофии увеличенный правый желудочек может сместить левый желудочек и стать контуро - образующим по левому краю (левая нижняя дуга).

Рис.4.37 Выбухание легочного ствола и левой артерии по левому контуру сердца у больного со стенозом клапана легочной артерии (постстенотическое расширение).

В боковой и в косой проекциях на рентгене сердца расширение ПЖ проявляется уменьшением ретростернального пространства.
Левое предсердие увеличивается (при митральных пороках, реже при мерцательной аритмии без клапанного поражения) вправо и кзади, но в прямой проекции его увеличение чаще всего проявляется по левому контуру сердца: выбухание ушка ЛП сглаживает «талию» сердца (так называемая «митральная конфигурация» сердца).

По правому контуру увеличение ЛП может дать двойной контур нижней дуги: сильно увеличенное левое предсердие может выйти за край правого предсердия или может оставаться внутри контура правого предсердия, создавая при этом дополнительную дугу вследствие увеличенной рентгенплотности расширенного, содержащего много крови левого предсердия. Другим признаком расширения ЛП является краниальное смещение левого главного бронха, которое является довольно специфичным, но наблюдается лишь в 50% случаев выраженной атриомегалии.

Рис.4.38 Схема рентгенограммы сердца при дефекте межпредсердной перегородки. Отмечается расширение левой легочной артерии и расширение правых полостей.

В прямой косой проекции увеличенное ДП выбухает в ретрокардиальное пространство, смещая на рентгене контрастированный, пищевод к позвоночнику. Считая, что дуга смешения пищевода имеет меньший радиус при митральном стенозе и большой радиус при атриомегалии, обусловленной недостаточностью митрально клапана.
Увеличенное правое предсердие смешается большое правое и в прямой проекции проявляется выбухание нижней правой дуги, а значительная атриомегалия может вызывать так же расширение и увеличение тени сердца в право.

Рис. 4.39 При митральном стенозе выбухание ушка левого предсердия (УЛП) в середине левого контура сердца приводит к сглаживанию талии сердца так называемая митральная конфигурация сердца.

Следует отметить, что изолированное поражение клапанов правого сердца у взрослых встречается редко. Как правило, это поражение клапанов легочного ствола и/или трехстворчатого клапана в рамках септического эндокардита (чаще у наркоманов), но также может быть и при карциноидном синдроме.

Увеличение тени сердца во всех направлениях может быть обусловлено увеличением его камер (реже одной из камер) или накоплением значительного количества жидкости в перикарде.

При первичном поражении миокарда (тяжелые миокардиты, дилатационная кардиомиопатия), но также и при тяжелых пороках сердца, декомпенсированном гипертоническом сердце (декомпенсация сердца вследствие перегрузки), при декомпенсированной ИБС (ишемическое поражение миокарда) тень сердца значительно расширяется в поперечном направлении. Основание тени, прилегающее к диафрагме, значительно увеличивается, сглаживаются и становятся трудноразличимыми дуги по контурам, увеличивается более 0,5 кардиоторакальный индекс (отношение максимального поперечного размера сердца к поперечнику грудной, клетки на уровне куполов диафрагмы).

Рис.4.40 Изображение сердца при накоплении большого количества жидкости в перикарде.

Рис.4.41 Расширение восходящей аорты (ВоАо) при стенозе аортального клапана смещает право верхнюю дугу правого контура.

Определить этиологию кардиомегалии, основываясь лишь на рентгенологических, признаках, на этой стадии не представляется возможным.

Жидкость в перикарде проявляется рентгенологически, лишь когда накапливается в значительном количестве (как правило, свыше 500 мл). Тень сердца увеличивается (расширяется) во всех направлениях (в прямой проекции и вправо, и влево) в нижней ее части. Как следствие тень сердца приобретает «треугольную форму» с основанием треугольника, расположенным на диафрагме. Подобие с треугольником усиливается сглаживанием дуг но контурам - последние становятся более похожими на прямые линии. Такую тень принято сравнивать также с трапецией - «трапециевидная конфигурация» сердца.При этом в боковой проекции отмечается увеличенная во все стороны тень сердца, значительно сужающая ретростернальное и ретрокардиальное пространство.

При рентгенологическом исследовании сердца или рентгенокимографии отмечается значительное уменьшение или полное исчезновение пульсации сердца. При этом важное диагностическое значение имеет сочетание очень слабой пульсации левой нижней дуги с нормальной пульсацией дуги аорты (остающейся непокрытой жидкостью), а также отсутствие признаков застоя в легких.

Расширение восходящей аорты (аневризмы, постстенотическое расширение) проявляется латеральным смещением правой верхней дуги. Сосудистый пучок также расширяется и при склерозировании аорты, при котором одновременно отмечается его удлинение (дуга аорты смещена краниально, многая достигая тени левой ключицы).
Нормальные размеры тени сердца никак не гарантируют отсутствие сердечного заболевания. Например, даже очень тяжелая стенокардия обычно не вызывает кардиомегалии, кроме случаев присоединения сердечной декомпенсации; также и при рестриктивной кардиомиопатии или при констриктивном перикардите - тень сердца остается нормальной, хотя у больного может быть очень тяжелая сердечная недостаточность. Тогда как расширение сероечяой тени несомненно указывает на наличие поражения миокарда иди перикарда.

Как можно определить, какая из камер расширена?
- Расширение желудочков. При этом обычно наблюдается смещение нижней части контура сердца влево и кзади. Отличить расширение ПЖ от расширения ЛЖ можно путем оценки состояния их выходных трактов. При расширении ПЖ часто наблюдается расширение и легочных артерий, в то время как аорта выглядит уменьшенной. Расширение ЛЖ обычно сопровождается увеличением и аорты, тогда как легочные артерии остаются нормальными.
- Расширение ЛП. На снимке, выполненном во фронтальной проекции, отмечается выбухание дуги между левой легочной артерией и ЛЖ. Кроме того, книзу от carina tracheae можно наблюдать тень двойной плотности. В боковой проекции расширение ЛП сопровождается смещением нисходящего левого нижнедолевого бронха кзади.
- Расширение ПП сопровождается смещением нижней части правого контура сердца вправо.

Какие из наиболее часто встречающихся патологических состояний, сопровождающихся болью в грудной клетке, можно выявить с помощью рентгенографии?

Расслоение аорты
- Пневмонию
- Пневмоторакс
- Подкожную эмфизему
- ТЭЛА
- Перикардит (если при рентгенографии можно предположить наличие большого количества жидкости в полости перикарда)
- Разрыв пищевода
- Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы

Рентгенографию органов грудной клетки следует выполнять у всех пациентов, жалующихся на боль в грудной клетке, даже если наиболее вероятной причиной боли является ишемия миокарда.

Каковы причины расширения тени средостения на рентгенограмме органов грудной клетки?

Существует множество потенциальных причин расширения средостения . Оно может наблюдаться при расслоении/разрыве аорты, а также при наличии гематомы средостения, развившейся вследствие травмы грудной клетки или неправильной установки центрального венозного катетера. У тучных больных расширение тени средостения может быть обусловлено липоматозом. Другой причиной этого феномена может быть онкопроцесс, особенно герминогенные опухоли, лимфомы и тимомы.

Наконец, средостение может выглядеть расширенным на рентгенограммах , выполненных с помощью портативной рентгеновской установки (по сравнению со сделанными с помощью стационарного аппарата в стандартной переднезадней проекции).