Дуодениты. Дуоденальный стаз

Воспаление двенадцатиперстной кишки, или дуоденит, изолированно встречается нечасто – в большинстве случаев данное заболевание сочетается с другими болезнями желудочно-кишечного тракта (гастритом, …). Эта патология диагностируется у людей разных возрастных групп, причем поражает в равной степени и мужчин, и женщин.

Классификация

Согласно общепринятой классификации дуоденит бывает:

• по этиологии – острый и хронический; острый в свою очередь делится на катаральный, язвенный и флегмонозный, а хронический подразделяется на первичный (самостоятельное заболевание) и вторичный (заболевание, сопутствующее другой патологии пищеварительного тракта);
• по локализации очагов – локальный, диффузный, бульбарный, постбульбарный;
• по уровню структурных изменения – поверхностный (затрагивает только поверхностный слой слизистой оболочки), интерстициальный (воспалительный процесс распространяется на более глубокие слои кишки) и атрофический (истончение участков слизистой, отсутствие в пораженных областях желез);
• по картине эндоскопии – эритематозный, эрозивный, геморрагический, атрофический, гипертрофический, узелковый;
• особые формы дуоденита – грибковый, иммунодефицитный, туберкулезный, при болезни Крона…

Этиология дуоденита

Злоупотребление алкоголем достаточно часто приводит к дуодениту.

Наиболее частыми причинами острого дуоденита являются:

• пищевая токсикоинфекция;
• избыточное употребление острой пищи и алкогольных напитков;
• механическое повреждение слизистой оболочки кишки инородным телом.

Хронический дуоденит зачастую – результат нерационального и нерегулярного питания.

Факторами провоцирующим начало болезни, являются наличие в полости желудка бактерии Heliсobacter pylori и дуоденостаз (нарушение продвижения пищи по двенадцатиперстной кишке). Кроме вышеуказанных факторов развитию дуоденита способствуют:

• аскаридоз;
• лямблиоз;
• очаги хронической инфекции в полости рта, в области гениталий.

Патогенез

Острый и первичный дуоденит возникают в результате повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки желудочным содержимым повышенной кислотности. В случае если число факторов защиты в ДПК снижено, гиперацидные соки оказывают раздражающее воздействие на слизистую кишки, вызывая воспаление в ней.

Вторичный дуоденит является следствием дуоденостаза: содержимое желудка, подпадая в ДПК, задерживается в ней на более долгий срок, чем необходимо, а значит, более продолжительное время раздражает слизистую, что приводит к воспалению.

Симптоматика воспаления двенадцатиперстной кишки

Для острого дуоденита характерны жалобы больных на:

• выраженную боль в подложечной области через 1,5–2 часа после еды, ночные боли;
• тошноту и рвоту;
• общую слабость.

Симптоматика хронического дуоденита более сглажена и весьма различается при разных формах заболевания. Обычно больных беспокоят:

• постоянная ноющая, тупая боль в подложечной области;
• чувство распирания, тяжести в верхней части живота после еды;
• и отрыжка;
• тошнота, в отдельных случаях – рвота;
• снижение аппетита;
• общая слабость, раздражительность, головные боли и другие, так называемые общие симптомы.

При дуоденостазе боли в эпигастрии или в правом подреберье выраженные, носят скручивающий, распирающий, приступообразный характер; также больные жалуются на урчание в животе, чувство вздутия кишечника, горечь во рту и рвоту желчью.

Если дуоденит сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, на первый план выходит симптоматика вышеуказанного заболевания, а именно – интенсивные боли в области эпигастрия натощак.

В случаях, когда дуоденит сочетается с другим заболеванием кишечника – , он проявляется, прежде всего, кишечными симптомами (боли по ходу кишечника, вздутие его, учащенный жидкий стул).

Если заболевание протекает длительно, слизистая оболочка ДПК атрофируется и нарушается синтез ферментов, способствующих нормальному пищеварению. Вследствие этого возникают глубочайшие расстройства не только в органах ЖКТ, но и многих других систем нашего организма, включая центральную и вегетативную нервную систему.

Диагностика дуоденита

Жалобы больного, анамнез заболевания и объективное обследование помогут врачу заподозрить дуоденит. При пальпации обратит на себя внимание разной степени болезненность в области эпигастрия. Чтобы уточнить диагноз дуоденита и отдифференцировать его от других патологий ЖКТ, пациенту могут быть назначены:

• ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия) – осмотр верхней части органов пищеварения через зонд; может проводиться с биопсией или без нее;
• УЗИ органов брюшной полости;
• исследование желудочного сока (определение его кислотности и состава);
• рентгенография желудка и ДПК;
• копрограмма;
• биохимический анализ крови (печеночные пробы, амилаза и другие показатели).

Дуоденит: лечение

Пища больного дуоденитом должна быть механически и термически щадящей, а готовить ее рекомендуется на пару, путем отваривания или запекания.

Главным моментом в лечении дуоденита является диета.

• Пища должна быть максимально термически, химически и механически щадящей, посему на 10–12 дней полностью исключаются кислые, острые, жареные, холодные и горячие блюда, а также алкоголь, консервы и копчености.
• Перетертая пища, приготовленная путем варения или на пару должна составлять основу рациона, причем принимать ее следует маленькими порциями 5–6 раз в течение дня.
• Рекомендуются к употреблению: вчерашний пшеничный хлеб, каши, сваренные на воде или молоке (рисовая, гречневая, манная, геркулес), мелкие макароны, крупяные пудинги или запеканки, нежирные сорта мяса и рыбы, яйца всмятку или в виде парового омлета не более 2 в день, кисломолочные продукты, цельное молоко, сухой бисквит, овощи (картофель, свекла, брокколи, цветная капуста, кабачки, морковь).
• Исключаются из рациона: бобовые, пшено, перловка, крупные макаронные изделия, свежий хлеб, сдоба, блины, жареные или сваренные вкрутую яйца, жирные молочные продукты, соленые или острые сыры, пережаренное масло, жирные мясо и рыба, сладости, газированные и крепкие напитки.

Диеты необходимо придерживаться в течение всей жизни, но в острый период болезни она должна быть максимально строгой, а по мере угасания признаков обострения больному следует постепенно расширять рацион (конечно же, в рамках дозволенного).

Флегмонозная форма острого дуоденита является показанием к оперативному лечению с последующим проведением антибиотикотерапии.

Профилактика

Основными профилактическими мероприятиями при дуодените являются:

К какому врачу обратиться

При появлении симптомов дуоденита нужно обратиться к гастроэнтерологу, который назначит ЭФГДС. Дополнительно может потребоваться консультация паразитолога или инфекциониста. Кроме того, для полноценного лечения нужно посоветоваться с врачом-диетологом, который поможет составить правильное меню.

Хронической дуоденальной непроходимостью (или дуоденостазом) называют состояние, при котором наблюдается хроническое нарушение передвижения содержимого желудка (химуса) по двенадцатиперстной кишке и его эвакуации в нижележащий отдел тонкого кишечника. Данная патология вызывается органическими или функциональными факторами.

В статье вы получите информацию о причинах развития этого симптомокомплекса, его разновидностях, стадиях, симптомах, методах диагностики и лечения.

По разным данным статистики такой симптомокомплекс выявляется примерно у 15-50 % пациентов с , 10-35 % больных с патологиями поджелудочной железы и билиарной системы и 2-15 % лиц, перенесших ваготомию и резекцию желудка. После язвенной болезни, хронического и хроническая дуоденальная непроходимость занимает четвертое место среди патологий этой части пищеварительного тракта. По наблюдениям специалистов чаще такой недуг выявляется у женщин разных возрастов.

Причины и патогенез

Провоцировать развитие дуоденостаза может хронический гастрит и другие заболевания ЖКТ.

Причины, вызывающие развитие дуоденостаза, различны по своему характеру.

В подавляющем большинстве случаев (90-97 %) такая патология провоцируется нарушением состояния нервного аппарата двенадцатиперстной кишки. Обычно хроническая дуоденальная непроходимость возникает по функциональным причинам – из-за очагов воспаления в пищеварительном тракте, которые начинают посылать патологические импульсы. В подобных случаях хронический дуоденостаз может провоцироваться такими заболеваниями и состояниями:

• язвенная болезнь;
• травмы двенадцатиперстной кишки;
• заболевания ЦНС (мозга);
• токсические воздействия;
• недостаточная выработка половых гормонов;
• нарушения в обмене веществ при или ;
• гиповитаминозы;
• врожденный аганглиоз (в редких случаях).

Примерно у 3-10 % больных такое состояние становится следствием факторов механической природы, имеющих врожденный или приобретенный характер:

• компрессия нижней горизонтальной ветви кишки верхней брыжеечной артерией: при ответвлении артериальных сосудов от аорты под более острым углом, при аномальном строении сосудов, при сращении верхней брыжеечной артерии со стенкой кишки, при натяжении корня брыжейки тонкой кишки, при висцероптозе (опущении внутренних органов), при лордозе поясничного и нижнегрудного отдела позвоночного столба, при слабости мышц брюшной стенки, при приводящем к расслаблению связок истощении пациента;
• изменение обычного анатомического состояния места перехода двенадцатиперстной кишки в начальную петлю тощей кишки;
• сдавление двенадцатиперстной кишки желчным пузырем, поджелудочной железой, ее опухолями и пр.;
• сужение просвета двенадцатиперстной кишки из-за патологических процессов в ней (воспалений, глистных инвазий, инородных тел и пр.);
• ошибки при проведении хирургических вмешательств (ваготомии, резекции желудка, наложении гастроэнтероанастомоза и др.).

При развитии дуоденостаза скорость опорожнения двенадцатиперстной кишки уменьшается и пищевые массы подолгу в ней задерживаются. Из-за этого кишка растягивается и постепенно увеличивается в размерах. Попутно происходит и задержка эвакуации химуса из желудка, оттока желчи и панкреатического сока. Повышенное давление в полости двенадцатиперстной кишки вызывает заброс ее содержимого в желудок, впоследствии частый дуоденогастральный рефлюкс вызывает и желудочно-пищеводный заброс пищевых масс.

Вышеописанные нарушения приводят к изменению слизистой желудка. Она становится воспаленной и изъязвленной. Впоследствии у больного может развиваться щелочной , язвенная болезнь и даже . Часто поступление инфицированного дуоденального содержимого в желчевыводящие пути и проток поджелудочной приводит к острым воспалительным реакциям. Кроме этого, у пациента развивается общая хроническая интоксикация организма. Постоянно возникающая рвота и попытки ограничивать прием пищи приводят к развитию нарушений в белковом и водно-солевом обмене.

Как изменяется двенадцатиперстная кишка?

При хронической дуоденальной непроходимости кишка становится расширенной и увеличивается в поперечном размере в 2-4 раза (в норме ее поперечник составляет 3-4 см). Стенка кишки становится атоничной и истончается из-за растяжения (иногда утолщается). Наибольшему увеличению в размерах подвергается именно горизонтальная нижняя часть двенадцатиперстной кишки.

При вторичном дуоденостазе кишечная стенка в дуоденоеюнальной зоне подвергается рубцовым изменениям. Кроме этого, верхняя брыжеечная артерия располагается аномально, выявляются атрофические изменения в мышечном и слизистом слое кишки, дегенеративные и реактивные нарушения в нейронах и волокнах.

Разновидности

Хроническая дуоденальная непроходимость бывает:

• первичная – провоцируется патологиями двенадцатиперстной кишки;
• вторичная – возникает из-за органических изменений в других органах.

В клиническом течении такого состоянии выделяют следующие стадии:

1. Компенсированная. На этой стадии перистальтика усиливается, и давление в двенадцатиперстной кишке повышается. Замыкательная функция привратника сохраняется. Срок пассажа пищевого комка увеличивается.
2. Субкомпенсированная. Кишка расширяется, изменения приводят к возникновению дуоденогастрального рефлюкса. Желудок тоже расширяется, а его слизистая повреждается желчью и лизолецитином. Из-за такого воздействия у больного развивается рефлюкс-гастрит.
3. Декомпенсация. На этой стадии усиленная перистальтика и гипертензия в двенадцатиперстной кишке сменяются гипотонией, атонией и значительным расширением органа. Пищевые массы свободно поступают в желудок через зияющий привратник и обратно в просвет кишки. Из-за длительного застоя пищи у больного развивается дуоденит с прогрессирующей атрофией слизистой (на ней присутствуют изъязвления и эрозии). При недостаточном сокращении сфинктера Одди содержимое кишки забрасывается в протоки поджелудочной железы и желчные пути. Из-за этого развиваются хронический панкреатит и холецистит, усугубляющие течение основного недуга. В ряде случаев у пациента начинаются кровотечения, вызванные присутствием язв и эрозий или застоем крови в пилорических венах.

Симптомы

Как врожденная, так и приобретенная формы хронической дуоденальной непроходимости на протяжении нескольких лет протекают бессимптомно. Потом у пациента появляется ряд симптомов, которые специалисты условно разделяют на желудочные и интоксикационные.

Желудочные симптомы дуоденостаза проявляются следующими признаками:

• ощущение дискомфорта и тяжести в области желудка;
• тупая, постоянная и периодически усиливающаяся ;
• вздутие справа от пупка или в эпигастральной области;
• отрыжка воздухом;
• рвота съеденной накануне пищей или желчью;
• ухудшение аппетита;
• неустойчивый стул.

Симптомы общей интоксикации организма провоцируются длительным застоем пищи в двенадцатиперстной кишке. Из-за этого у пациента возникают жалобы на постоянную слабость, снижение толерантности к нагрузкам, головные боли и повышенную нервозность.

При прогрессировании хронической дуоденальной непроходимости симптомы становятся более выраженными. Недуг протекает с периодами затишья и обострения. Нередко для облегчения состояния больной вызывает рвоту или отрыжку самостоятельно.

Улучшать самочувствие может вынужденное положение тела: туловище наклоняется вперед, а руками оказывается давление на область проекции болевых ощущений. Другие варианты вынужденной позы заключается в том, что пациент ложится на правый бок и приводит ноги к животу или становится в коленно-локтевую позу.

По мере усугубления патологии периоды ремиссий становятся все короче. Прием грубой пищи или переедание вызывает обострение недуга. Кроме этого, у пациента возникают жалобы, указывающие на вовлечение в патологический процесс других органов и развитие панкреатита, рефлюкс-гастрита, холецистита, язвенной болезни, .

Диагностика

Путем пальпации живота врач обнаружит симптомы, подтверждающие наличие у пациента дуоденостаза.

Заподозрить развитие хронической дуоденальной непроходимости врач может по следующие признакам: снижение веса, сухость и бледность кожи, снижение ее тургора и частые боли в области желудка. При осмотре пациента специалист выявляет вздутие живота и определяющуюся визуально перистальтику. При прощупывании выявляется шум плеска. Иногда обнаруживают симптомы:

• Гайеса – улучшение самочувствия после нажатия рукой на проекцию корня брыжейки;
• Кенига – уменьшение интенсивности боли после урчания выше и слева от пупка;
• Келлога – присутствие боли в области справа от пупка у наружного края прямой мышцы.

Для подтверждения диагноза и детализации клинической картины хронической дуоденальной непроходимости больному могут назначаться следующие инструментальные методы диагностики:

• рентгеноконтрастное исследование двенадцатиперстной кишки и желудка с релаксационной дуоденографией;
• эхографический скрининг органов брюшной полости;
• поэтажная манометрия желудочно-кишечного тракта;
• дуоденокинезиграфия;
• селективная ангиография верхней брыжеечной артерии;
• определение в желудочном содержимом компонентов желчи: билирубина, общих желчных кислот, щелочной фосфатазы и ее фракций, ферментов поджелудочной железы, лизолецитина.

На компенсированной стадии задержка пассажа бариевой взвеси в двенадцатиперстной кишке при рентгенографии составляет от 1 до 1,5 минут. При субкомпенсированной стадии взвесь задерживается от 1,5 до 8 минут, а при декомпенсации – на более чем 8 минут.

Лечение

Для лечения хронической дуоденальной непроходимости могут применяться консервативные или хирургические методы. План борьбы с таким недугом составляется индивидуально для каждого пациента и зависит от его стадии.

Консервативная терапия подразумевает проведение комплекса мероприятий: устранение обострения и последствий нарушения нормальной проходимости кишки, создание благоприятных условий для прохождения пищи и восстановление сил пациента. Больным с таким недугом рекомендуется реже наклоняться, спать с приподнятым изголовьем и отказаться от тяжелого физического труда (особенно тех работ, выполнение которых связано с наклонами тела вниз).

Пациенты с хронической дуоденальной непроходимостью должны избегать факторов, которые способствуют повышению давления в двенадцатиперстной кишке. К ним относят: возникновение метеоризма, запоров, ношение тугой одежды, корсетов или ремней.

Всем больным необходимо избегать переедания. После приема пищи следует не ложиться и обязательно походить 40 минут. Между приемами пищи не рекомендуется пить жидкости. Ужин должен состояться не менее чем за 2-3 часа до отхода к ночному сну.

Кроме этого, больным не следует принимать лекарственные средства, которые способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. К ним относят: нитраты, теофиллин, транквилизаторы и , бета-блокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, простагландины. Все вышеописанные консервативные мероприятия в ряде клинических случаев позволяют добиваться снижения интенсивности проявлений дуоденостаза или предупреждают развитие заброса пищи из двенадцатиперстной кишки в желудок.

Питание всех пациентов с хронической дуоденальной непроходимостью должно быть высококалорийным, разнообразным и сбалансированным. В рацион должны включаться блюда, которые обеспечивают химическое, механическое и термическое щажение слизистой желудка и рецепторов пищеварительного тракта. В течение дня больной должен принимать пищу не менее 6 раз (то есть дробным способом).

Пища должна поступать в организм в жидком или кашицеобразном виде и обладать высокой энергетической ценностью.

• В рацион могут включаться бульоны, сливочное масло, кисели, каши, желе, муссы, мясные суфле, яйца, творог, сметана и молоко, фруктовые соки и пр. Некоторые больные плохо переносят прием свежих молочных продуктов (молока, сметаны, масла и творога), и они вызывают у них появление рефлюкса. В таких случаях можно пробовать вводить их в рацион в комбинации с теми продуктами, с которыми они усваиваются легче и не вызывают нежелательных симптомов.
• Для исключения развития рефлюкса из рациона пациентов с хронической дуоденальной непроходимостью должны исключаться жирные блюда, алкогольные напитки, соусы, подливы, шоколад, цитрусовые, томаты и кофе. Не следует вводить в рацион такие продукты, которые богаты грубыми волокнами или растительной клетчаткой. К ним относят некоторые овощи и фрукты, ржаной хлеб, бобовые, кожу птицы, макароны и жилистое мясо.

Ослабленных больных кормят через проведенный в тощую кишку зонд.

При хронической дуоденальной непроходимости проводятся промывания двенадцатиперстной кишки через введенный в нее зонд. Такие процедуры могут выполняться как во время обострений, так и в период ремиссии. Для промывания применяются теплые растворы антибиотиков или дезинфицирующих средств. Кроме этого, пациентам с такой патологией рекомендуется периодически становиться в коленно-локтевое положение или ложиться на правый бок или живот с приподниманием ног. Всем пациентам с дуоденостазом назначается лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц пресса и повышение общего тонуса организма.

• Для снижения агрессивности желудочного сока больным назначаются антацидные препараты: Маалокс, Мегалак, Магалфил и пр. Обычно такие средства на основе гидроксида или гидрокарбоната магния, гидроксида алюминия принимаются трижды в день по одному пакету спустя 40 минут после приема пищи и 1 пакет перед сном.
• Для устранения воспалительных процессов больным с дуоденостазом назначаются средства на основе альгиновой кислоты (например, Топаал или Топалкан). Такой препарат формирует антацидную взвесь, которая остается на поверхности желудочного содержимого и при попадании в пищевод формирует защитную пленку, оказывающую терапевтический эффект.
• При хронической дуоденальной непроходимости для снижения секреции назначаются такие средства, как ранитидин (или Раниберл) и фамотидин (или Квамател). Такие препараты назначаются только при присутствии гастроэзофагеального рефлюкса, высокой кислотности желудочного сока и развитии хронического, особенно пептического, эзофагита.
• Для стабилизации моторно-эвакуаторной функции желудка пациентам рекомендуется прием блокатора центральных дофаминовых рецепторов (например, Метоклопрамид, Реглан, Эглонил, Церукал). Такие средства повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, снижают внутрижелудочное давление и ускоряют эвакуацию пищевой массы из желудка.
• Теперь в план медикаментозной терапии хронической дуоденальной непроходимости стали включать и такой препарат, как Мотилиум (действующее вещество - домперидон), являющийся антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. По эффективности он превосходит метоклопрамид и почти не обладает побочными действиями.
• При выявлении нарушений в водно-солевом, белковом и минеральном балансе, которые развиваются из-за рвоты и нарушения усвоения пищи, больным назначается внутривенное введение белковых препаратов, солевых растворов и витаминов.
• Для улучшения тонуса кишечных стенок обязательно назначается дополнительное введение витамина В1. Такая терапия способствует восстановлению сил и устраняет проявления интоксикации.
• Ослабленным пациентам на 3 недели назначаются анаболики (Неробол, Ретаболил) и аминокислотные смеси.

При неэффективности консервативных методик лечения дуоденостаза больному показано проведение хирургической операции. Для коррекции патологи могут выполняться две группы вмешательств: дренирование двенадцатиперстной кишки или ее выключение из пассажа пищевой массы.

Дуоденит – воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК). Заболевание проявляется острыми или тянущими болями в верхней части живота, тошнотой , рвотой , расстройством стула.

Дуоденит самая распространенная болезнь двенадцатиперстной кишки, 5-10% населения хотя бы раз в жизни испытали ее симптомы. Она в равной степени поражает представителей разных возрастных групп. У мужчин она диагностируется в 2 раза чаще в связи с пристрастием к алкоголю и нездоровым образом жизни.

По стадиям заболевания и продолжительности течения различают острые и хронические дуодениты.

Острый дуоденит быстро развивается на фоне отравлений или приема острой пищи. Он вызывает поверхностное воспаление слизистой оболочки, появление язв и эрозий, редко флегмон (полостей, наполненных гноем). Болезнь проявляться острой болью и нарушением пищеварения. При правильном лечении и соблюдении диеты острый дуоденит проходит за несколько дней. При повторном воспалении, риск развития хронического дуоденита составляет 90%.

Хронический дуоденит часто возникает на фоне других хронических болезней желудочно-кишечного тракта (гастрита , язвенной болезни, панкреатита), а также при неправильном питании. Болезнь может вызвать появление глубоких эрозий и атрофию (истончение) верхнего слоя 12-перстной кишки. Периодически хронический дуоденит обостряется – возникают сильные боли и расстройство пищеварения. Эта форма болезни требует длительно медикаментозного лечения и соблюдения диеты.

Анатомия двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) – начальный отдел тонкого кишечника. Она начинается с привратника желудка, огибает головку поджелудочной железы и переходит в тощую кишку. Длина ДПК у взрослых 25-30 см, вместимость 150-250 мл. 12-перстная кишка фиксируется к стенкам брюшной полости с помощью волокон соединительной ткани.

В просвет 12-перстной кишки открываются главный проток поджелудочной железы и общий желчный проток. В месте их выхода образуется большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек). Он представляет собой образование в виде конуса, оснащенное сфинктером. С его помощью дозируется поступление в кишечник желчи и секрета поджелудочной железы. В месте выхода добавочного протока поджелудочной железы есть малый сосочек.

Функции

• Нейтрализация желудочного сока. В ДПК пищевая кашица, смешанная с кислым желудочным соком, приобретает щелочную реакцию. Такое содержимое не раздражает слизистую кишечника.
• Регулирование выработки пищеварительных ферментов , желчи, панкреатического сока. ДПК «анализирует» состав пищи и подает соответствующую команду пищеварительным железам.
• Обратная связь с желудком. ДПК обеспечивает рефлекторное открывание и закрывание привратника желудка и поступление пищи в тонкий кишечник

Форма и расположение . 12-перстная кишка находится на уровне 12 грудного – 3-го поясничного позвонка. ДПК частично покрыта брюшиной, а часть ее находится за брюшинным пространством. По форме она напоминает петлю или подкову, может иметь вертикальное или горизонтальное расположение.

Части

• Верхняя часть - ампула или луковица является продолжением привратника желудка и, в отличие от остальных частей, имеет продольную складчатость.
• Нисходящая часть
• Горизонтальная часть
• Восходящая часть

Последние три отдела имеют поперечную складчатость и отличаются лишь направлением изгиба. Сокращаясь, они способствуют продвижению пищевых масс в тощую кишку. Воспаление может возникнуть на всей протяженности ДПК или на отдельном ее участке (чаще в верхней части).

Кровоснабжение ДПК обеспечивают 4 поджелудочно-двенадцатиперстные артерии и одноименные вены. Кишка имеет также собственные лимфатические сосуды и 15-25 лимфоузлов.

Иннервация . К стенке двенадцатиперстной кишки подходят нервные ветви верхнего брыжеечного, чревного, печеночного и почечного сплетений.

Гистологическое строение. Слизистая оболочка ДПК имеет особое строение, так как должна выдерживать воздействие соляной кислоты, пепсина, желчи и ферментов поджелудочной железы. Ее клетки имеют достаточно плотные оболочки и быстро восстанавливаются.

В подслизистом слое расположены Бруннеровы железы, которые секретируют густой слизистый секрет, который нейтрализует агрессивное воздействие желудочного сока и защищает слизистую оболочку ДПК.Причины воспаления двенадцатиперстной кишки

Причины острого дуоденита

1. Употребление продуктов, раздражающих слизистую органов пищеварения
   • жареное
   • жирное
   • копченое
   • острое
   Для того чтобы справиться с такой пищей в желудке вырабатывается больше соляной кислоты. Одновременно снижаются защитные свойства слизистой ДПК, и она становится более чувствительной к негативным влияниям.
2. Пищевые токсикоинфекции , вызванные:
   • хеликобактер пилори, вызывающей язвенную болезнь
   • энтерококками
   • клостридиями
   Бактерии, размножаясь, повреждают клетки ДПК и вызывают их гибель. Это сопровождается воспалением и отеком стенки кишечника, а также выходом большого количества жидкости в его просвет. Последнее является причиной появления поносов.
3. Заболевания пищеварительных органов
   • панкреатиты
   • язвенная болезнь
   Эти болезни приводят к нарушению кровообращения и питания тканей в ДПК. К тому же воспаление близлежащих органов может распространиться и на тонкий кишечник, что негативно сказывается на защитных свойствах его слизистой. Заболевания печени и поджелудочной железы нарушают синтез желчи и панкреатического сока, без которых невозможна нормальная работа 12-перстной кишки.
4. Обратный заброс содержимого тонкого кишечника в 12-перстную кишку (рефлюкс). Он может быть связан со спазмом нижних отделов кишечника или нарушением проходимости. Таким образом, из нижних отделов кишечника заносятся бактерии, которые вызывают воспаление.


5. Заглатывание токсических веществ , которые вызывают ожог слизистой ЖКТ. Это могут быть кислоты, щелочи, соединения хлора или другая бытовая химия.


6. Заглатывание инородных тел или неперевариваемых частей пищевых продуктов приводит к механическому повреждению двенадцатиперстной кишки.

Причины хронического дуоденита

1. Нарушение работы кишечника
   • хронические запоры
   • плохая перистальтика
   • спаечные процессы
   • нарушение иннервации
   Эти патологии приводят к замедлению сокращений – ухудшению перистальтики ДПК. Застой содержимого вызывает растяжение и атрофию ее стенок, а также плохо влияет на состояние слизистой.
2. Хронические заболевания желудка. Хронический гастрит с высокой кислотностью приводит к тому, что соляная кислота постепенно повреждает клетки кишечника, приводя к истончению слизистой.


3. Хронические заболевания поджелудочной железы, печени, желчного пузыря приводят к нарушению поступления ферментов в ДПК. В результате нарушается стабильность работы кишечника и снижаются его защитные свойства.

Располагающие факторы

• нездоровое или нерегулярное питание
• хронические запоры
• нарушение выработки гормонов
• прием большого количества медикаментов
• вредные привычки

Если эти факторы воздействуют на организм на протяжении длительного времени, то они нарушают кровообращение в органах пищеварения. Вследствие этого снижается местный иммунитет, что способствует развитию воспалений.

Симптомы дуоденита

Симптомы дуоденита зависят от причины развития болезни и сопутствующих патологий органов пищеварения. Болезнь часто «маскируется» под язву желудка, гастрит, печеночную (желчную) колику , что затрудняет постановку диагноза.

Симптомы дуоденита

1. Боль в эпигастральной области . Боль усиливается при пальпации (прощупывании) брюшной стенки.
   • При хроническом дуодените боль постоянная, тупого характера, что связано с воспалением и отеком стенки двенадцатиперстной кишки. Боль усиливается через 1-2 часа после еды и натощак.
   • Если дуоденит связан с нарушением проходимости ДПК , то боль появляется при переполнении кишечника и носит приступообразный характер: острая распирающая или скручивающая.
   • Локальное воспаление в районе фатерова сосочка нарушает отток желчи из желчного пузыря, что сопровождается симптомами «почечной колики». Возникает острая боль в правом или левом подреберье, опоясывающие боли.
   • Язвенноподобный дуоденит, вызванный бактериями Хеликобактер пилори. Сильная боль появляется на голодный желудок или в ночные часы.
   • Если дуоденит вызван гастритом с повышенной кислотностью, то боль возникает после еды через 10-20 минут. Она связана с поступлением в кишечник порции пищи, смешанной с кислым желудочным соком.
2. Общая слабость и быстрая утомляемость являются признаками интоксикации организма вызванной продуктами воспаления. При остром дуодените возможно повышение температуры тела до 38 градусов.
3. Нарушение пищеварения . Нарушение синтеза пищеварительных ферментов приводит к брожению пищи в кишечнике и ее гниению. Это сопровождается:
   • снижением аппетита
   • тошнотой
   • урчанием в животе
   • повышенным газообразованием
   • поносом
4. Горькая отрыжка, рвота с примесью желчи связана с переполнением двенадцатиперстной кишки. Ее содержимое не проходит в кишечник, а забрасывается в желудок – дуоденогастральный рефлюкс .
5. Желтуха кожи и склер при дуодените объясняется застоем желчи и повышением уровня билирубина в крови. Это происходит при воспалении фатерова сосочка и сужении желчевыводящего протока. Желчь не выходит в кишечник, а переполняет желчный пузырь и попадает в кровь.
6. Нарушения работы нервной системы. Продолжительный дуоденит вызывает атрофию слизистой оболочки и желез, вырабатывающих пищеварительные ферменты. Это негативно сказывается на усвоении пищи. Организм испытывает дефицит питательных веществ. Чтобы улучшить пищеварение, усиливается приток крови к желудку и кишечнику, при этом «обкрадываются» мозг и нижние конечности. Развивается демпинг-синдром, симптомы которого проявляются после еды:
   • переполнение в желудке
   • чувством жара в верхней половине тела
   • головокружение, слабость, сонливость
   • дрожь в руках, шум в ушах.
   • развивается гормональная недостаточность, что негативно сказывается на работе вегетативной нервной системы.
   У пожилых людей возможно бессимптомное течение дуоденита. В этом случае болезнь диагностируется случайно при прохождении гастродуоденоскопии.

Диагностика дуоденита

Признаки дуоденита:

• участки сужения 12-перстной кишки – свидетельствующие об опухоли, образовании спаек, аномалии развития
• расширенные участки – последствия атрофии слизистой, нарушения моторики, закупорки нижележащих отделов кишечника, снижения тонуса кишечной стенки при нарушении иннервации
• «ниша» в стенке ДПК может быть признаком эрозии, язвы, дивертикула
• скопления газа – признак механической непроходимости кишечника
• при отеке, малоподвижности и воспалении складчатость может сглаживаться
• заброс пищевой массы из ДПК в желудок

Рентгенография – лучше переносится пациентами, она доступна и безболезненна. Однако рентген не способен выявить изменений на слизистой оболочке, а лишь говорит о грубых нарушениях в работе органа.

Лабораторные исследования при дуодените:

• в анализе крови обнаруживают анемию и повышение СОЭ ;
• в анализе кала – скрытая кровь при кровоточивости эрозий и язв.

Лечение дуоденита

Лечение дуоденита включает несколько направлений:

• ликвидация острого воспаления
• предотвращение перехода болезни в хроническую стадию
• восстановление функций 12-перстной кишки
• нормализацию пищеварения

Преимущественно лечение проводят на дому. Для скорейшего выздоровления необходимы полноценный сон, отдых, соблюдение диеты , прогулки, легкие физические нагрузки при отсутствии болей. Необходимо избегать стрессов, отказаться от курения и алкоголя. Такие меры помогают нормализовать кровообращение в ДПК, восстановить защитные свойства ее слизистой.

Показания к госпитализации при дуодените:

• обострение дуоденита
• подозрение на опухоль тонкого кишечника
• тяжелое общее состояние больного, запущенные случаи болезни
• воспаление серозного покрова 12-перстной кишки (перидуоденит) и близлежащих органов
• наличие или угроза кровотечений (эрозивная или язвенная форма дуоденита)

Лечение дуоденита медикаментами

Группа препаратов	Механизм лечебного действия	Представители	Способ применения
Ингибиторы протонной помпы	Подавляют секрецию желудочного сока. Препараты блокируют работу желез, выделяющих соляную кислоту, и уменьшают раздражающее действие на слизистую 12-перстной кишки.	Омепразол 20 мг Лансопразол 30 мг Пантопразол 40 мг Эзомепразол 20 мг	Применяют 2 раза в сутки утром и вечером за 20 минут до еды. Длительность лечения 7-10 дней.
Антибиотики	Назначаются при наличии инфекции, вызванной бактерией Helicobacter pylori.	Тетрациклин 500 мг	4 раза в сутки, на протяжении 7-10 дней.
		Кларитромицин 500 мг Амоксициллин 1000 мг Метронидазол 500 мг	2 раза в сутки 7-14 дней. Принимают независимо от приема пищи.
Н2-гистаминоблокаторы	Назначают для лечения язвенно-подобного дуоденита. Они угнетают выделение соляной кислоты и снижают ее раздражающее воздействие на ДПК.	Ранитидин	По 0,15 г 2 раза в сутки. Курс 45 дней.
		Фамотидин	По 0,02 г 2 раза в сутки утром и вечером перед сном.
Антациды	Обладают обволакивающим и местным обезболивающим действием. Нейтрализуют соляную кислоту.	Альмагель Маалокс	Используют по-необходимости: при нарушении диеты, болях. 1 дозу препарата принимают через час после еды 1-3 раза в день.
Прокинетики	Назначаются при гастритоподобной форме дуоденита. Регулируют сокращения ЖКТ, способствуют опорожнению желудка и продвижению пищевых масс по кишечнику. Обладают противорвотным и местным противоотечным действием.	Итомед Ганатон	По 1 таблетке (150 мг) 3 раза в день до еды.
Полиферментные препараты	Содержат ферменты поджелудочной железы. Нормализуют пищеварение, способствуют усвоению питательных веществ и исчезновению симптомов болезни.	Креон 10000	Одну капсулу принимают до еды, другую во время или после приема пищи. Капсулу не разжевывают. Препарат принимают с каждым приемом пищи.
Спазмолитики	Расслабляют гладкую мускулатуру кишечной стенки, снимают спазм и устраняют боль.	Но-шпа (Дротаверин) Папаверин	По 2 таблетки 3 раза в день независимо от приема пищи.

Каждому пациенту подбирается индивидуальная терапия в зависимости от проявлений болезни и формы дуоденита. Самолечение может быть опасно для здоровья.

Питание при дуодените

Правильное питание играет ключевую роль в лечении дуоденита. При остром воспалении или обострении хронического дуоденита первые 3-5 дней необходимо придерживаться строгой диеты 1а. Ее основа – слизистые отвары из круп (рис, геркулес), протертые супы, жидкие молочные каши (манная, из гречневой муки) и продукты детского питания. 1 раз в день разрешены курица или нежирная рыба (судак) в виде пюре или парового суфле. Питание дробное: 6 раз в день, небольшими порциями.

• язвенно-подобный дуоденит – диета №1
• гастрито-подобный дуоденит (при сниженной секреции желудка) – диета №2
• холецисто- и панкреатито-подобный дуоденит диета – №5

Общие рекомендации

• Питание маленькими порциями 4-6 раз в день. Чувство голода не должно возникать иначе могут появиться «голодные боли».
• Пища подается в теплом виде 40-50°С.
• Блюда должны быть приготовлены таким образом, чтобы не раздражать слизистую оболочку ЖКТ. Предпочтение отдается протертым супам с добавлением сметаны или сливок и полужидким кашам (овсяной, рисовой, манной).
• Вареное мясо нежирных сортов с минимальным количеством соединительной ткани, очищенное от кожи и сухожилий. Перед употреблением его желательно пропустить через мясорубку или измельчить в блендере.
• Молочные продукты: молоко, сливки, творожное суфле на пару, простокваша, кефир, йогурт.
• Отварные овощи, фрукты без кожуры и косточек запеченные или в виде киселя. Можно использовать консервы детского питания.
• Яйца всмятку или в виде парового омлета. 2-3 в день.
• Жиры: сливочное масло, оливковое и подсолнечное высокой степени очистки.
• Соки являются источником витаминов и улучшают пищеварение.
• Подсушенный хлеб и сухарики. Они переносятся лучше, чем свежая выпечка.
• Сладкое – мед, варенье, мусс, желе, затяжное печенье, карамель в ограниченных количествах.

Запрещены при дуодените продукты, возбуждающие желудочную секрецию и пища, содержащая грубые растительные волокна.

• консервы
• копчености
• концентрированные бульоны из мяса, рыбы, грибов
• жирные сорта мяса и рыбы (свинина, утка, скумбрия)
• перец, горчица, чеснок, хрен, перец, лук
• мороженое
• газированные напитки
• алкоголь
• сырые овощи и фрукты

Последствия дуоденита

• Непроходимость кишечника – состояние, при котором частично или полностью прекращается продвижение пищи по кишечнику. Оно сопровождается резкими болями в верхней части живота, через 15 минут после еды, многократной рвотой с примесью желчи. Это явление может быть вызвано разрастанием соединительной ткани и образованием спаек на месте воспалительного процесса.


• Язвенная болезнь 12-перстной кишки. На стенке ДПК образуется глубокий дефект – язва. Ее появление связывают с действием соляной кислоты и пепсина на ослабленную слизистую оболочку. Проявляется болью в верхней половине живота на фоне длительных перерывов между приемами пищи, при употреблении алкоголя и физических нагрузках. Также нарушается пищеварение: вздутие живота, чередование поносов и запоров.


• Синдром мальдигестии/мальабсорбции – нарушение всасывания питательных веществ через слизистую оболочку кишечника в связи с дефицитом ферментов. Развитие комплекса симптомов связано с нарушением работы желез пищеварительного тракта. Это состояние на первых этапах проявляется поносами. В дальнейшем появляется истощение, изменения в составе крови – анемия, иммунодефицит – снижение сопротивляемости организма к инфекциям. У детей заметно отставание в физическом развитии.


• Кишечное кровотечение может стать последствием эрозивного дуоденита. Оно проявляется слабостью, головокружением, падением давления, кровью в кале (выделения приобретают черный цвет).

Дуоденит – заболевание довольно распространенное, но хорошо поддающееся лечению. При появлении его симптомов обращайтесь к врачу и строго следуйте его указаниям! Не стоит заниматься самолечением, чтобы не допустить перехода заболевания в хроническую стадию.

Под дуоденальным стазом понимается нарушение моторной и эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки различной этиологии, ведущей к задержке (стазу) ее содержимого. При дискинезиях нарушаются координация и последовательность движений двенадцатиперстной кишки, но задержка (стаз) ее содержимого не является обязательной.

Этиология и патогенез . Острое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки связано с попаданием в нее крупных желчных камней, сдавлением двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, аневризмой брюшной аорты.

Механические причины в развитии хронического дуоденостаза, который наблюдается значительно чаще острого, имеют меньшее значение. Они могут быть врожденными (аномалии развития) или приобретенными. Среди механических причин в развитии хронического дуоденостаза придается определенное значение сдавлению двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, которая может проявиться в любое время (Mansberger с соавт., 1968) при нарушении функции органа.

Наиболее частым этиологическим фактором при хронических дуоденостазах является функциональное нарушение моторной деятельности двенадцатиперстной кишки. Последняя, как известно, связана как с деятельностью вегетативной нервной системы, так и с интрамуральным нервным аппаратом самой кишки. Хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки встречается как самостоятельное заболевание довольно редко. Чаще данное патологическое состояние сопутствует другим заболеваниям органов пищеварения (язвенная болезнь, заболевания желчевыводящих путей, панкреатит или перенесенные операции на желудке). Механизм развития дуоденостаза в подобных случаях связан с дистрофическими изменениями в интрамуральном нервном аппарате двенадцатиперстной кишки. Возможно, что последние обусловлены длительными рефлекторными влияниями отрицательного характера со стороны патологически измененных органов пищеварения. По данным А. П. Мирзаева (1970), хронический дуоденостаз, обусловленный не механическими причинами, встречается в шесть раз чаще, чем при наличии механического препятствия в двенадцатиперстной кишке.

Следовательно, дуоденостаз - полиэтиологическое заболевание. Механическое препятствие двенадцатиперстной кишки, имеющее существенное значение для развития острого нарушения проходимости кишки, играет в этиологии хронического дуоденостаза меньшую роль. Последний может быть как основным (реже), так и сопутствующим (чаще) заболеванием. Наиболее вероятно, что образование хронического дуоденостаза связано с расстройством вегетативной иннервации или же с дистрофическими изменениями интрамурального нервного аппарата двенадцатиперстной кишки. Существенное значение при этом могут, иметь отрицательные рефлекторные влияния с патологически измененных органов пищеварения: желудка, желчных путей, поджелудочной железы.

Клиническая симптоматика. Диагноз . Развитие острой непроходимости двенадцатиперстной кишки идет весьма быстро (часы!) и сопровождается бурной клинической картиной (резкие боли в верхней половине живота и пупочной области, частая рвота, вздутие живота, коллаптоидное состояние).

Клиническая картина хронического дуоденостаза разнообразна. Особенности симптоматики зависят от длительности заболевания, наличия патологических процессов в смежных органах, патогистологических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (хронических дуоденитов). Наконец, течение хронического нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, как и других хронических заболеваний, характеризуется фазами обострения и ремиссии, которые отличаются друг от друга выраженностью и проявлением отдельных симптомов.

Для фазы обострения хронического дуоденостаза характерна следующая триада: боли, тошнота и рвота. Боли в большинстве случаев не связаны с приемом пищи. Они не имеют (в отличие от болей при язвенной болезни) четкой локализации, наиболее интенсивны в правом подреберье и в подложечной области. Нередко боли носят характер приступов с нарастающей интенсивностью. Нужно думать, что возникновение болей обусловлено двумя причинами: растяжением двенадцатиперстной кишки содержимым и сильной ее перистальтикой. Определенное значение имеет также и рефлекторный спазм привратника (А. Д. Ефремов и К. Д. Эристави, 1969). Аналогичные приступообразные боли могут возникать и при отсутствии дуоденостаза при дискинезиях кишки. Тошнота при дуоденостазах часто бывает постоянной, длительной и поэтому особенно мучительной. Рвота бывает по нескольку раз в день, нередко непосредственно после еды или независимо от нее. В рвотных массах, как правило, имеется примесь желчи. В связи с этим сразу же после рвоты или во время ее больные испытывают горький вкус во рту. После рвоты наблюдается кратковременное облегчение.

Помимо указанных основных симптомов, при обострении хронического дуоденостаза могут наблюдаться плохой аппетит, запоры, потеря в весе, иногда на высоте интенсивных болей возникает коллаптоидное состояние. У ряда больных бывают выражены общие симптомы интоксикации: головная боль, повышение температуры, общая слабость, нарушение сна, раздражительность, боли в икроножных мышцах (потеря хлоридов при частой рвоте).

При объективном исследовании отмечается умеренное или значительное исхудание. Живот может быть вздут в верхней половине. Пальпация его болезненна преимущественно в правом верхнем квадранте, иногда в этой области удается определить «шум плеска» (баллотирующей пальпацией).

Существенное значение имеет рентгеновское исследование. Основными рентгенологическими признаками дуоденостаза являются: задержка бариевой взвеси в двенадцатиперстной кишке свыше 40 секунд, расширение кишки в месте задержки контраста, сочетание спазма в одном отрезке и расширения в другом и забрасывание содержимого в проксимальные отделы (Н. А. Грязнова и М. М. Сальман, 1969). Последние два рентгенологических признака характерны также для дискинезии двенадцатиперстной кишки при отсутствии задержки ее содержимого.

Клинические и рентгенологические признаки дуоденостаза часто сочетаются с проявлениями других заболеваний органов пищеварения, с которыми хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки может быть связано генетически (язвенная болезнь, хронические дуодениты, холециститы, панкреатиты). В подобных случаях диагностика дуоденостаза бывает подчас весьма затруднительна, так же как и наслоение симптомов дуоденостаза на клиническую картину другого заболевания осложняет диагностику и течение последнего. Рентгенологические признаки дуоденостаза приобретают тогда еще большее значение.

И т. д.) и, не оценивая клинических признаков нарушения моторики двенадцатиперстной кишки, больного выписывают без обоснованных врачебных рекомендаций. В других случаях при выявлении выраженного дуоденального стаза со стойкой эктазией кишки, как правило, рекомендуют и применяют лишь операцию: дуоденоеюноанастомоз по типу бок в бок без учета причин, стадии эктазии, развившихся осложнений дуоденостаза. Однако динамическое наблюдение за больными с различными вариантами дуоденостаза свидетельствует о том, что многие из них, даже подвергшиеся операции, получили всего лишь временное облегчение или не получали его вовсе, а их состояние продолжало ухудшаться. Вследствие этого некоторых больных повторно оперируют уже не только по поводу нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, но и из-за осложнений, связанных с дуоденостазом.

Полученные непосредственные и отдаленные результаты различных способов лечения больных с дуоденостазом позволили выработать рациональную тактику консервативного и оперативного лечения таких больных с учетом варианта дуоденального стаза и связанных с ним осложнений.

Общим принципом лечения любого варианта дуоденального стаза является строго индивидуальный подход к каждому больному. Вопрос о рациональном плане лечения для каждого больного можно решить только с учетом причины, вызвавшей дуоденальный стаз, стадии его развития, наличия или отсутствия анатомических изменений стенки двенадцатиперстной кишки, ее тонуса, наступивших осложнений в органах, функционально с нею связанных.

На основании накопленного нами опыта и литературных данных была разработана методика лечения каждого варианта дуоденального стаза. При любой природе последнего важным является комплексное лечение, в котором ведущее место занимают консервативные меры. В консервативном лечении предусматривается следующее: 1) снятие обострения (если больной поступает в таком периоде), 2) ликвидация последствий нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, 3) создание благоприятных условий для прохождения пищевых масс по двенадцатиперстной кишке, 4) восстановление сил больного.

При поступлении больного в стационар в стадии острой непроходимости необходимо принять срочные меры для ее устранения. С этой целью целесообразно промывание желудка и кишечника, позиционное положение на животе или коленно-локтевое положение, при котором создаются оптимальные условия для улучшения транзита пищевых масс по двенадцатиперстной кишке. По показаниям больному назначают парентеральное введение жидкости. При неэффективности консервативных мер выполняют экстренную операцию.

В случаях госпитализации больных с дуоденальным стазом в периоде обострения, но без признаков острой высокой непроходимости следует назначать соответствующую полноценную диету (высококалорийную, легкоусвояемую, насыщенную витаминами, при небольшом содержании клетчатки). Пищу больной принимает 5-6 раз в день, небольшими порциями. Для улучшения тонуса кишечника определенное значение придается витамину B1. Важно, чтобы пища не содержала много шлаков и усваивалась.

В последнее время применяют кормление больных через интраназально проведенную в тощую кишку резиновую ниппельную трубку. Таким путем, минуя двенадцатиперстную кишку, пища проходит в тонкую кишку. Внутрикишечное питание больных с помощью зонда рационально при стадии обострения дуоденального стаза, а также при длительной задержке пищи в двенадцатиперстной кишке.

Для восстановления водного, минерального и белкового баланса в связи с плохой усвояемостью пищи и в случаях повторной рвоты следует наладить парентеральное введение солевых растворов, белковых препаратов, крови и витаминов. Все это способствует дезинтоксикации и восстановлению сил организма больного.

Одним из полезных методов консервативного лечения больных с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и при ремиссии является промывание двенадцатиперстной кишки с помощью введенного в нее дуоденального зонда. Промывание можно производить теплым дезинфицирующим раствором или раствором антибиотиков, после предварительной проверки чувствительности к ним кишечной флоры. Повторное дренирование двенадцатиперстной кишки с одновременным промыванием способствует ликвидации застоя инфицированного содержимого, обусловленного дуоденальным стазом, а также устранению воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Для улучшения транзита пищевой массы по двенадцатиперстной кишке следует применять слабые растворы сернокислой магнезии, очистительные клизмы, препараты, тонизирующие сократительную деятельность кишечника.

Е. В. Гритакевич при лечении дискинезии двенадцатиперстной кишки акинетического и гипокинетического типа рекомендует транскутанную электроимпульсную терапию модулированным синусоидальным током низкой частоты и дают положительную оценку данному методу. У больных, перенесших резекцию желудка для предупреждения дуоденального стаза, авторы проводили электростимуляцию двигательной функции двенадцатиперстной кишки с помощью проволочного электрода, который фиксировали к слизистой оболочке последней.

При плановом лечении для большинства больных полезна лечебная гимнастика (для укрепления мышц брюшного пресса и улучшения тонуса организма). При наличии висцероптоза рекомендуется ношение бандажа.

Комплексное консервативное лечение является эффективным у большинства больных с начальной стадией нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки (стадия компенсации), когда еще нет признаков вовлечения в болезненный процесс смежных органов и не наступили необратимые изменения со стороны самой кишки. Для проведения такого комплексного лечения требуется не менее одного месяца. К этому времени выявляются: причина нарушения проходимости, стадия развития последней и изменения в смежных органах.

Если после применения такого лечения будет установлено, что у больных имеется лишь начальная стадия дуоденостаза, без каких-либо механических причин и с обратимыми функциональными изменениями со стороны двенадцатиперстной кишки и смежных органов, больной может быть выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией придерживаться диеты и периодически применять послабляющие средства для нормализации деятельности кишечника.

В случаях, если при консервативном лечении улучшения в состоянии больного не наступает или оно бывает кратковременным, а нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки остается клинически отчетливо выраженным (стадия суб- или декомпенсации), показано оперативное вмешательство. Однако в качестве предоперационной подготовки должно проводиться комплексное консервативное лечение. Целью его является восстановление сил больного, устранение интоксикации, уменьшение воспалительных изменений со стороны двенадцатиперстной кишки.

Задачи операции: 1) устранение причины нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, 2) создание оптимальных условий для пассажа пищевых масс и соков по двенадцатиперстной кишке или освобождение последней от непосильной для нее миссии - транзита, 3) создание условий для нормализации деятельности органов, функционально связанных с двенадцатиперстной кишкой: билиарного тракта, поджелудочной железы, желудка.

Все это может быть уточнено во время операции. При выявлении анатомических проявлений дуоденостаза во время чревосечения производится тщательная ревизия желудка, всей подковы двенадцатиперстной кишки и смежных органов (по вышеописанной методике). Такое исследование преследует в первую очередь цель исключить (или подтвердить) локальное органическое поражение. Только после исключения локального поражения того или другого органа и подтверждения причины дуоденального стаза (механической или немеханической природы) решается вопрос о дальнейшей оперативной тактике.

Лишь изредка причиной нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки являются механические факторы врожденного или приобретенного характера. Следует помнить, что наличие спаечного процесса по ходу двенадцатиперстной кишки или в зоне дуоденоеюнального угла, если он не вызывает заметной перетяжки или четкого перегиба (в частности, в дуоденоеюнальном углу), в большинстве случаев не является причиной дуоденостаза. Мы неоднократно убеждались в том, что после разъединения спаек, которые мы считали виновными в нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки, не наступало улучшения. Многих из этих больных из-за продолжающегося ухудшения приходилось повторно оперировать.

Одной из ранних операций, примененных при дуоденальном стазе, является создание анастомоза между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и начальной петлей тощей, без межкишечного анастомоза или с таковым. При выполнении этой операции после верхнесрединного чревосечения приподнимается поперечная ободочная кишка. Справа от позвоночника из-под брыжейки кишки видна расширенная и провисающая нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Над нею рассекается брюшина. При создании дуоденоеюноанастомоза без межкишечного соустья начальную петлю тощей кишки подводят к нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и формируют дуоденоеюноанастомоз шириной 2-3 см с наложением двухрядного шва и последующим восстановлением целости париетальной брюшины. В случаях, если применяют дуоденоеюноанастомоз с межкишечным соустьем, начальную петлю тощей кишки берут длиной 12-14 см с таким расчетом, чтобы после выполнения дуоденоеюноанастомоза без натяжения можно было наложить межкишечное соустье. Следует иметь в виду, что в момент вскрытия двенадцатиперстной кишки из ее просвета под давлением выделяются желчь и пузырьки воздуха, поэтому важно предварительно хорошо отгородить операционное поле салфетками, а содержимое кишки эвакуировать с помощью отсоса.

По нашим данным, наиболее рациональным следует считать применение второго варианта дуоденоеюноанастомоза, так как при нем пищевая масса через межкишечное соустье будет легче эвакуироваться в каудальном направлении. Дуоденоеюноанастомоз является общепринятой операцией выбора при дуоденальном стазе. Однако изучение отдаленных результатов после этой операции свидетельствует о том, что далеко не у всех больных она приводит к выздоровлению. Дуоденоеюноанастомоз оправдал себя при механической причине нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, но только лишь в случае сохранения ее тонуса. При нарушении проходимости кишки немеханической природы (особенно сопровождающейся стойкой эктазией двенадцатиперстной кишки и ее атонией, а также в сочетании с нарушением функции билиарного тракта или поджелудочной железы) дуоденоеюноанастомоз в обычно рекомендуемом варианте не выполняет основной своей цели - не создает оптимальных условий для пассажа содержимого двенадцатиперстной кишки.

Queni и Jacguelin проанализировали группу больных, у которых по поводу дуоденального стаза был наложен дуоденоеюноанастомоз. По их данным, эта операция дала хорошие и удовлетворительные результаты у 2/3 числа больных и неудовлетворительные результаты - у 1/3. Удовлетворительные результаты оказались у больных, у которых дуоденоеюноанастомоз был применен при механическом дуоденальном стазе. При функциональном стазе дуоденоеюноанастомоз оказался неэффективным.

Л. Е. Константинова привела отдаленные результаты оперативного лечения 23 больных, у которых был применен дуоденоеюноанастомоз. При этом оказалось, что лишь у 11 больных эффект операции был стойким, у 9 - операция принесла только временное улучшение, но не привела к излечению, а у 3 - была неэффективной.

А. Н. Бакулев и Т. П. Макаренко считали отрицательной стороной дуоденоеюноанастомоза неустранение застоя в расширенном и опущенном желудке. Они привели схему операции, при которой, наряду с наложением анастомоза, между двенадцатиперстной кишкой и тощей, добавляется еще и гастроэнтероанастомоз. Считая эту операцию более эффективной по сравнению с одним лишь дуоденоеюноанастомозом, А. Н. Бакулев и Т. П. Макаренко все же отмечали, что рекомендуемая ими операция также не всегда достигает цели. Они считали, что последнего слова в выборе метода операции при дуоденостазе еще не сказано, так как неудачи еще встречаются при любом варианте.

Исходя из того, что в патогенезе интоксикации организма при дуоденостазе большую роль играет скопление застойного содержимого в эктазированной нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в виде «кармана», Shampeau рекомендовал иссекать этот «карман» с последующим применением дуоденоеюноанастомоза. По его данным, после иссечения выпячивающейся части двенадцатиперстной кишки ликвидируется возможность скопления токсического содержимого, и наложенный дуоденоеюноанастомоз будет функционировать эффективно.

Среди наших больных у 23 при операции был применен дуоденоеюноанастомоз между нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки и начальным отделом тощей. Повторное исследование этих больных (при сроке наблюдения до 10 лет) показало, что лишь у 9 больных с механической причиной дуоденального стаза при сохранении тонуса кишки наступало клиническое выздоровление. Приступы болей у них больше не повторялись, а при рентгенологическом исследований выявлялась удовлетворительная функция дуоденоеюноанастомоза. У 14 больных отмечалось лишь временное улучшение состояния или же улучшения не наступало вовсе. Вскоре после операции приступы болей стали повторяться, и состояние больных ухудшилось. В дальнейшем к признакам нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки присоединились симптомы холецистита и холецистопанкреатита. Это касалось больных со значительной эктазией и атонией двенадцатиперстной кишки. Ввиду неэффективности дуоденоеюноанастомоза и развития осложнений со стороны билиарного тракта и поджелудочной железы 7 больных были подвергнуты повторной операции, во время которой им произвели резекцию желудка по Бильрот II для отключения двенадцатиперстной кишки из акта пищеварения.

Ввиду того, что дуоденоеюноанастомоз по типу бок в бок не всегда является эффективным, хирургами стали разрабатываться и применяться другого типа операции. Bergeret считал, что при хронических формах дуоденального стаза применяемая модификация дуоденоеюноанастомоза (по типу бок в бок) не способна создать хорошие условия для эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки. Он предложил свой вариант дуоденоеюноанастомоза по типу конец в бок. С этой целью двенадцатиперстную кишку пересекают поперечно в нижнем горизонтальном отделе справа от верхних брыжеечных сосудов. Каудальный конец кишки зашивают наглухо, а оральный соединяют с начальной петлей тощей кишки по типу конец в бок. Хотя эта операция и имеет некоторые преимущества перед вариантом дуоденоеюноанастомоза бок в бок благодаря тому, что пассаж пищевых масс и пищеварительных соков осуществляется легче, она все же имеет и существенные отрицательные стороны. При ее выполнении имеется опасность повреждения крупных сосудов. Кроме того, зашивание каудального конца пересеченной кишки затруднительно, особенно если учесть, что задняя стенка кишки на этом уровне лишена брюшины.

Е. В. Смирнов считает, что операция дуоденоеюноанастомоза в обычной модификации не приводит в желаемому эффекту, и рекомендует соединение малодеятельной двенадцатиперстной кишки с начальной петлей тощей кишки по типу У-образного анастомоза. По мнению Е. В. Смирнова, активно перистальтирующая тощая кишка при этом будет «отсасывать» дуоденальное содержимое. При сочетании дуоденального стаза с холециститом или панкреатитом Е. В. Смирнов рекомендует также декомпрессионные операции. Соглашаясь с полезностью применения таких операций, мы должны отметить, что их следует сочетать с разгрузочной операцией на двенадцатиперстной кишке. В противном случае основная причина дискинезии билиарного тракта или поджелудочной железы, вызванная дуоденостазом, не будет устранена.

Strong полагал, что основной причиной дуоденального стаза является высокое расположение двенадцатиперстной кишки и сдавление ее между верхней брыжеечной артерией и аортой. Он рекомендовал операцию, при которой слева от верхних брыжеечных сосудов надсекают задний листок брюшины в зоне связки Трейца и двенадцатиперстную кишку мобилизуют в восходящем ее отделе и низводят. После низведения кишки целостность брюшины восстанавливается путем сшивания ее в поперечном направлении. Цель операции - путем низведения двенадцатиперстной кишки уменьшить ее сдавление между верхней брыжеечной артерией и аортой. Однако, даже по признанию самого автора, эта операция не во всех случаях гарантирует устранение дуоденального стаза, что и было отмечено в его наблюдениях.

Нами предложена операция, отличающаяся от вышеперечисленных тем, что предусматривает разгрузку не только двенадцатиперстной кишки, но и билиарного тракта. Выполняют ее следующим образом. Начальную петлю тощей кишки пересекают, отступя на 10-15 см от трейцевой связки, и создают трансплантат с хорошим кровообращением, длиной 25-30 см. Каудальный конец отключенной кишки зашивают наглухо и перитонизируют кисетным швом. Оральный конец пересеченной кишки анастомозируют с дистальной частью тощей кишки по типу конец в бок на расстоянии 30 см от каудального конца, т. е. образуют мобильный трансплантат тощей кишки длиной 25-30 см, отключенный из акта пищеварения, и восстанавливают нормальный пассаж пищевых масс по кишечнику. Создают дуоденоеюноанастомоз между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и отключенным из акта пищеварения трансплантатом тощей кишки по типу бок в бок. Свободный конец отключенной петли подводится к желчному пузырю либо через проделанное отверстие в правой 1/2 брыжейки поперечной кишки (в бессосудистом ее участке), либо спереди поперечной кишки (в случаях, когда поперечная кишка в правой 1/2 мало подвижна и не провисает). Формируют анастомоз между дном желчного пузыря и боковой стенкой трансплантата. В двенадцатиперстную кишку вставляют полиэтиленовый зонд, который выводится наружу. Он будет способствовать опорожнению содержимого кишки в первые послеоперационные дни.

При данном варианте операции создаются оптимальные условия для опорожнения содержимого двенадцатиперстной кишки с одновременной разгрузкой билиарного тракта. Выполнив у нескольких больных такого типа операцию, мы получили удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.

Неэффективность дуоденоеюноанастомоза в различных его вариантах как широко рекомендуемой операции у больных с хроническим нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки (особенно в выраженной стадии ее развития) вынуждает хирургов прибегать к более радикальному оперативному вмешательству - к резекции желудка по Бильрот II для отключения двенадцатиперстной кишки из акта пищеварения. Об успешном применении резекции желудка сообщали Е. В. Смирнов и К. Д. Эристави, давая оценку применяемым операциям при дуоденальном стазе, приходит к выводу, что резекция желудка по Бильрот II не всегда является эффективной, и в настоящее время он отказался от этой операции в пользу обходных анастомозов. Не возражая против такой рекомендации, мы считаем необходимым отметить, что в отдельных случаях запущенной стадии дуоденального стаза все же оправдана резекция желудка. Это будет касаться больных, у которых при наличии дуоденального стаза в запущенной стадии имеется зияние пилорического жома и пальпируется пастозность в пилородуоденальном отделе (из-за полипозного антрального гастрита).

Лечение больных с органическим заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и билиарного тракта при сопутствующем дуоденальном стазе зависит как от наступивших изменений в пораженном органе, так и от развившихся анатомических изменений в двенадцатиперстной кишке в связи с дуоденальным стазом. В случаях, когда дуоденальный стаз является временным, легко проходящим и не сопровождается анатомическими изменениями стенки двенадцатиперстной кишки, чаще всего при лечении основного заболевания моторно-эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки восстанавливается, а поэтому специального его лечения не требуется.

Стойкое нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, которое сопровождается ее эктазией и атонией, неблагоприятно отражается на течении основной болезни и в свою очередь может явиться причиной болезненных симптомов и различных осложнений. Поэтому у больных со стойкой формой дуоденостаза, сопровождающейся эктазией кишки, необходимо, наряду с лечением основной болезни (язвенная болезнь, гастрит, холецистит, панкреатит), предусмотреть восстановление моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. Эффективными консервативными мерами для улучшения моторной деятельности двенадцатиперстной кишки до операции будут: применение средств, тонизирующих функцию кишечника, физиотерапевтические процедуры, промывание двенадцатиперстной кишки теплым дезинфицирующим раствором с помощью дуоденального зондирования, контроль за регулярностью стула. Применяя комплексное консервативное лечение основной болезни и явлений нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, мы получили хорошие результаты. Подобная тактика имеет также большое практическое значение в качестве подготовки больных, подлежащих оперативному лечению.

Особо важное значение имеет учет состояния моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки у больных, для которых показана резекция желудка (осложнение язвенной болезни, опухоль желудка). При сочетании органического заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки с дуоденальным стазом, особенно при наличии анатомических изменений со стороны двенадцатиперстной кишки в виде ее эктазии и атонии, противопоказана резекция желудка по Бильрот I. При выполнении резекции желудка по Бильрот II необходимо предусмотреть хорошее опорожнение двенадцатиперстной кишки. В случаях нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, без анатомических изменений со стороны ее стенки или при умеренных изменениях, достаточно во время операции для разгрузки содержимого кишки ввести в ее просвет полиэтиленовую трубку (диаметром 5-6 мм), которая через нос выводится наружу. Трубка находится в просвете кишки в течение 7-8 дней. К этому моменту рана культи двенадцатиперстной кишки срастается, и налаживается перистальтика кишечника.

При стойкой эктазии двенадцатиперстной кишки с ее атонией и провисанием ее нижней горизонтальной ветви после выполнения резекции желудка, наряду с желудочно-кишечным анастомозом, необходимо применять дуоденоеюноанастомоз. В таких случаях лучше применять желудочно-кишечный анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Бальфуру с дополнительным дуоденоеюноанастомозом. При выполнении резекции желудка по Бальфуру для создания переднего желудочно-кишечного анастомоза начальную петлю тощей кишки берут длиной 18-20 см; желудочно-кишечный анастомоз не должен быть широким (3- 4 см), а межкишочное соустье не должно превышать 1,5-2 см.

Дуоденоеюноанастомоз лучше всего применять с приводящей петлей, так как это предупреждает попадание пищи в двенадцатиперстную кишку и создает лучшие условия для эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки в тощую, ибо давление в двенадцатиперстной кишке при таком варианте будет несколько выше, чем в приводящей петле. Кроме того, основная пищевая масса будет проходить по отводящей петле, что будет способствовать лучшему оттоку пищеварительных соков из приводящей петли. Для лучшего опорожнения содержимого двенадцатиперстной кишки в первые послеоперационные дни рекомендуется введение хлорвинилового зонда через нос, пищевод и культю желудка в культю двенадцатиперстной кишки и налаживание аспирации содержимого кишки по введенному зонду.

Правильно выполненная резекция желудка с формированием указанных анастомозов, по нашим данным, дает хорошие результаты. В этом мы смогли убедиться при изучении отдаленных результатов у 7 оперированных больных, у которых была выполнена резекция желудка по поводу дуоденального стаза в стадии декомпенсации и при наличии патологических изменений как со стороны желудка, так и органов, функционально связанных с двенадцатиперстной кишкой, а также у большой группы больных, страдающих органическим заболеванием желудка или двенадцатиперстной кишки в сочетании с дуоденальным стазом.

При оперативном вмешательстве по поводу холецистита или панкреатита в сочетании с дуоденальным стазом противопоказано применение анастомоза желчевыводящих путей с двенадцатиперстной кишкой. При необходимости выполнения анастомоза целесообразно его создавать с начальной отключенной петлей тощей кишки. Об этом неоднократно указывается в литературе.

В случаях операции у больных, страдающих синдромом приводящей петли, необходимо учитывать причины, приведшие к этому заболеванию, и в соответствии с этим решать вопрос о тактике. Если причиной болезни будет попадание пищевых масс из культи желудка в приводящую петлю и особенно в двенадцатиперстную кишку с застаиванием их там, то при наличии гастроэнтероанастомоза на короткой петле достаточно пересечь приводящую петлю у места соединения ее с желудком с последующим созданием у-образного анастомоза по Ру. При существовании межкишечного соустья необходимо резецировать приводящую петлю до межкишечного анастомоза с зашиванием обоих концов резецированной кишки. Содержимое двенадцатиперстной кишки будет опорожняться через существующее межкишечное соустье. Иногда отмечается наличие широкого межкишечного анастомоза. Предназначенный для опорожнения содержимого двенадцатиперстной кишки межкишечный анастомоз (в случаях его значительной ширины) может неблагоприятно отражаться на нормальной функции двенадцатиперстной кишки и приводящей петли, так как пищевая масса при этом из отводящей петли будет через анастомоз попадать в приводящую петлю и даже в двенадцатиперстную кишку. При повторной операции у таких больных, наряду с резекцией приводящей петли, следует частично сузить межкишечный анастомоз до ширины 1,5-2 см. Этого диаметра бывает достаточно для прохождения содержимого двенадцатиперстной кишки, и в то же время узкий анастомоз препятствует попаданию пищевых масс из отводящей петли.

У некоторых больных имеется сочетание синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом. Если нет еще необратимых изменений со стороны двенадцатиперстной кишки в виде значительной ее эктазии и наличия застойного содержимого в ее просвете, рациональной в таких случаях будет реконструктивная операция по Henley - Захарову с восстановлением пассажа пищевых масс по двенадцатиперстной кишке. В зависимости от наличия или отсутствия межкишечного анастомоза тактика выполнения этой операции будет различной. При отсутствии межкишечного анастомоза, когда желудочно-кишечный анастомоз бывает сформирован на короткой петле, после выделения желудочно-кишечного анастомоза из зоны брыжейки поперечной кишки пересекается приводящая петля у места ее фиксации к культе желудка. Отводящая петля пересекается на расстоянии 12-15 см от желудочно-кишечного анастомоза. Оральный конец отводящей петли анастомозируется с передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки по типу конец в бок. Приводящая петля соединяется с каудальным отделом отводящей петли по типу конец в конец. Дистальный конец приводящей петли зашивается наглухо. Таким образом, восстанавливается проходимость из желудка через двенадцатиперстную кишку. При наличии межкишечного анастомоза резецируется приводящая петля до межкишечного анастомоза, и оба ее конца зашиваются наглухо. Отводящая петля пересекается несколько выше межкишечного анастомоза. Оральный ее конец соединяется с передней стенкой двенадцатиперстной кишки по типу конец в бок, а дистальный зашивается наглухо. Таким образом, пища из культи желудка по отводящей петле поступает в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через существующий межкишечный анастомоз переходит в тонкую кишку.

У больных, страдающих синдромом приводящей петли, лишь изредка приходится ограничиваться паллиативными операциями, как, например, наложением межкишечного анастомоза или дуоденоеюноанастомоза, а еще реже - разъединением спаек. Первые две операции применяются при отсутствии межкишечного анастомоза или дуоденоеюноанастомоза, когда пищевые массы или соки задерживаются в двенадцатиперстной кишке или приводящей петле, являясь причиной болезненных симптомов.

Во всех случаях повторных операций мы в последние годы вводим в двенадцатиперстную кишку хлорвиниловый зонд, который через нос выводится наружу для эвакуации застойного содержимого двенадцатиперстной кишки в первые дни после операции.