. Эндемический флюороз связан с избыточным поступлением фтора в организм человека с

питьевой водой, продуктами питания. Часто встречается в зонах с
повышенной концентрацией фтора в питьевой воде. Особенно тяжелые его
проявления отмечены в США, Северной и Южной Африке, Индии, Италии,

Мексике. Нередко обнаруживается в зоне металлических и химических
предприятий, выбрасывающих в атмосферу фтор. Многочисленными
исследованиями отмечено, что концентрация фтора в питьевой иоде до 0,5
мг/л не вызывает изменений в тканях зубов. При концентрации фтора
0,8-1,0 мг/л легкие формы флюороза возникают у 10-12 % населения, при
концентрации 1,0-1,5 мг/л - у 20-30 %, при 1,5-2,5 мг/л - у 30-45 %,
свыше 2,5 мг/л - более чем у 50 % населения. Чем выше концентрация фтора
в питьевой воде, тем больше распространенность и интенсивность
флюороза. Вместе с тем известно, что наличие значительных количеств
кальция в воде уменьшает развитие флюороза.

Флюороз (в известной степени) - общее заболевание скелета человека и животных.

Считают, что фтор, поступая в организм, действует на
энамелобласты, что ведет к неправильному формированию эмали. Местное
действие его вряд ли имеет место, так как изменения наступают и при
парентеральном введении препаратов фтора. А. В. Войнар (1953) считал,
что фтор снижает активность щелочной фосфатазы, а это
отрицательно сказывается на минерализации эмали. Исследования показали,
что фтор при пероральном и даже местном применении быстро проникает в
кровь и влияет на функции щитовидной железы. Думается, что изменение
функции щитовидной железы является наиболее вероятным объяснением
неблагоприятного действия фтора на минерализацию эмали.

В зависимости от тяжести изменений зубов при эндемическом флюорозе различали следующие клинические формы флюороза зубов.

Штриховая форма характеризуется
слабозаметными меловидными полосками на эмали фронтальных зубов
(наиболее легкая форма). Белый цвет полосок от центра к периферии
становится менее ярким и незаметно переходит в нормальный цвет зубов.




Пятнистая форма проявляется в виде
меловых пятен, расположенных в различных участках коронки зуба.
Интенсивность белой окраски исчезает от центра к периферии. Поверхность
эмали в области пятна обычно гладкая, блестящая, иногда имеется
слабовыраженная светло-желтая пигментация.




Меловидно-крапчатая форма проявляется
в области всех, а не только передних зубов, клинически весьма
разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен
от светло- до темно-коричневого цветов. Пятна располагаются обычно на
вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Иногда встречаются
небольшие округлые дефекты эмали - крапинки.




Эрозивная форма - более тяжелое
поражение зубов, характеризующееся образованием дефектов - эрозий в
области измененной эмали. Наличие хотя бы одной эрозии уже
свидетельствует о качественно новом, более тяжелом, этапе развития
флюороза.




Деструктивная форма встречается в
эпидемических районах с содержанием фтора 10-12 мг/л и характеризуется
постепенным разрушением эмали зубов, их стиранием.

Распространенность флюороза зубов, даже при низком
содержании фтора в воде (0,3-0,7 мг/л), увеличилась за последние 16-18
лет с 1 до 8,3 %. При этом чаще встречается пятнистая форма (51,4 %),
несколько реже - меловидно-крапчатая (32,4 %) и достаточно редко
эрозивная форма флюороза.

Для очагов эндемического флюороза
характерно снижение распространенности и интенсивности кариеса зубов.
Однако исследования свидетельствуют о том, что на пораженность кариесом
влияют не только фтор, но, главным образом, другие макро- и
микроэлементы, содержащиеся в питьевой воде и пищевых продуктах. Вместе с
тем установлено, что некоторые микроэлементы (марганец, железо,
алюминий, магний и др.) способствуют появлению пигментации при флюорозе .

Bhussy обнаружил, что пигментация эмали обычно
отмечается в наружной трети коронки зуба. Ockerse и Wasserstein доказали
наличие марганца в пятнистой эмали (умеренной и тяжелой формах),
который отсутствует в нормальной эмали.

В организме детей фтор задерживается
значительно дольше, чем у взрослых. С возрастом содержание фтора в
организме человека увеличивается. Поступая в организм, фтор
откладывается в костях, зубах, паренхиматозных органах. Из организма
фтор выделяется в основном с мочой (76-79 %), фекалиями (16-19 %) и
потом (7-10 %). Обычные профилактические концентрации фтора не вызывают
изменений в тканях организма. Лишь в случаях больших концентраций (более
6-10 мг/л) наблюдаются склеротические явления в скелете, а также
изменения в стенках кровеносных сосудов. Некоторые исследователи
предполагают, что фтор обладает канцерогенным
свойством. Изменения и зубах, как уже указывалось, могут появиться даже
при незначительной концентрации фтора (0,5-0,7 мг/л), если вода мягкая,
без кальция, что характерно для климатических условий средней зоны. При
этом некоторые авторы относят пятнистую форму флюороза к гипоплазии.
Кроме того, флюороз зубов может появиться при потреблении фторсодержащих зубных паст в районах, где фтор в воде содержится в оптимальных концентрациях.

Профилактика флюороза может
проводиться коллективно и индивидуально. Коллективные мероприятия
сводятся обычно к замене питьевого источника или смешивания воды двух
источников с целью снижения концентрации фтора. Индивидуальные
мероприятии заключаются в исключении искусственного вскармливания и
прикорма детей. С началом прикорма следует заменить воду молоком,
фруктовыми соками, завезенными из других регионов. Пища должна быть
богата белками, витаминами группы В, а также С и D. Дополнительно вводят
соли кальция и фосфора в виде глицерофосфата кальция, глюконата
кальция, лактата кальция путем приема этих препаратов 2-недельными
курсами.

Желательно детей школьного и дошкольно возрастов
периодически, на время летних и зимних каникул, вывозить на отдых в
места, где источники не имеют повышенного содержания фтора. Имеются
способы очистки воды от фтора: замораживание, кипячение, фильтрование
воды через слой окиси магния, обработка ее серно-кислым глиноземом.

Лечение флюороза зубов зависит от
стадии их поражения и его распространенности в полости рта. Так,
согласно рекомендациям И. О. Новика (1951) и Г. Д. Овруцкого (1962), I
степень, характеризующаяся появлением меловых белых пятен, полосок,
волнистости, не нуждается в специальном лечении и считается обратимой.
II и III стадии характеризуются неблагоприятными поражениями эмали и
дентина, которые требуют врачебного вмешательства.

Электронно-микроскопические исследования пораженных
флюорозом зубов показали, что в области пятен в эмали расширены
межпризменные пространства, снижена связь между структурными
образованиями эмали, что свидетельствует об уменьшении ее прочности. При
более тяжелых формах поражения зубов отмечено снижение контуров
структурных единиц эмали, смазанность границ эмалевых призм и даже очаги
их распада, чередующиеся с аморфными образованиями, в которые вкраплены
отдельные кристаллы гидроксиапатита. Все это является свидетельством
нарушения прочности и резистентности эмали зубов (Патрикеев В. К.,
1959).

Вышеизложенное предопределяет пути лечения флюороза
зубов. Во-первых, оно должно быть направлено на реминерализацию тканей
зуба и носить общий и местный характер. Во-вторых, оно должно быть
реставрационным - восстанавливать форму и цвет зубов. В этом плане с
учетом имеющихся морфологических данных не следует начинать лечение
зубов, пораженных флюорозом, с использования даже современных
композитов. Покрытие ими зубов чревато большими разрушениями структуры
эмали и дентина и последующим выпадением пломбировочного материала.

Что касается непосредственно лечения флюороза
зубов, то большинство авторов рекомендуют проведение общего лечения:
назначение фосфорно-кальциевых препаратов и витаминов, устранение
избыточных количеств фтора из питьевой воды и пищи.

Большинство рекомендаций о местном лечении флюороза
зубов сводилось к отбеливанию пигментированной эмали разными кислотами,
перекисями и другими веществами с последующей нейтрализацией их действия
щелочными препаратами - 10% раствором глюконата кальция.

Были предложены специальные зубные пасты, содержащие
цитрат натрия (хелатирующий агент), лимонную кислоту (хелатирующий и
очищающий агент), протеолитический фермент, окись алюминия (полирующий
агент), а также монофосфат натрия и дикальций фосфат. Эти пасты
отбеливают зубы, особенно после профессиональной гигиенической очистки
зубов. К сожалению, в настоящее время в свободной продаже имеется много
различных средств, предназначенных якобы для эффективной очистки и
отбеливания зубов в домашних условиях. Эти препараты содержат сильные
перекисные соединения, вызывающие необратимую деминерализацию эмали,
поэтому пациенты не должны проводить отбеливание самостоятельно. Это
губительно и необратимо отразится на состоянии зубов. Таких примеров уже
вполне достаточно.

Имеются более современные и безопасные методы
отбеливания зубов, выполняемые дома, но контролируемые
специалистом-стоматологом. Для этого использовали индивидуальные
прозрачные пластические каппы и отбеливающие гели, в том числе 10%
перекись карбамида и некоторые другие патентованные составы. Некоторые
авторы отмечают хорошие результаты.

Пожалуй, лишь в начале 1990-х гг. появилась новая
концепция и технология удаления пигментированной эмали с помощью набора
материалов «ПРЕМА» - микроабразия эмали (Croll Т. Р., 1997). В его
состав входят соляная кислота слабой концентрации, мелкодисперсный
карборунд (абразия) и кремниевый гель. Технология работы предусматривает
удаление пятен этой смесью с помощью низкооборотного углового
наконечника (чтобы избежать разбрызгивания кислотного материала) и
специальных резиновых полирующих чашечек на держателе для нанесения
микроабразивного состава на зубы и проведения манипуляций. Т. P. Croll
рекомендует использовать средства защиты для пациента (очки и коффердам)
и врача (очки и резиновые перчатки). Обработка эмали проводится в
течение 15-30 с с последующим смыванием абразивного состава в течение 30
с. Наряду с этим рекомендуется проводить обработку зубов после
процедуры микроабразии фторсодержащим средством. По данным автора, с
помощью указанной технологии и состава можно добиться хороших и стойких
результатов.

Устранения пятен и слабой пигментации можно добиться
комплексной реминерализующей терапией по уже описанной схеме. Штриховую,
пятнистую, меловидно-крапчатую формы генерализованного флюороза
зубов следует лечить как пятнистую форму гипоплазии курсами комплексной
реминерализующей терапии в среднем в течение 6 мес-2 лет. Необходимо
отметить, что результаты наступают быстрее, чем при гипоплазии эмали.
Более сложные и тяжелые формы флюороза требуют пломбирования дефектов
эмали после предварительного месячного курса общей и местной
реминерализующей терапии, как было указано ранее. При этом пломбирование
зубов у детей в этих случаях следует проводить с использованием
стеклоиономерных цементов, затем они могут быть частично заменены на
композитные пломбировочные материалы.

Эндемический флюороз (флюороз зубов)

В 1900 г. итальянский врач Чийя обнаружил у жителей окрестностей Неаполя неизвестные до этого изменения зубов, в связи с чем назвал такие зубы крашеными, или черными. Это явление Чийя связывал с воздействием на зубы питьевой воды, загрязненной вулканическими выбросами. Спустя год подобное поражение зубов у итальянских эмигрантов наблюдал в США Эггер.

Впоследствии изменение цвета зубов было обнаружено у отдельных людей во многих странах и подобные зубы стали называть «испещренными», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Последнее название, данное Влеком в 1916 г., нашло наиболее широкое распространение в специальной литературе.

Почти три десятилетия причина подобного поражения зубов была неизвестна. Высказывались различные мнения. В частности, предполагалось, что этиологическим фактором является содержание в водоисточниках некоторых редких элементов. Лишь в 1931 г. было установлено, что в питьевой воде населенных пунктов, где наблюдается пятнистость эмали, было повышено содержание микроэлемента фтора. В 1931 г. Смит и сотр. экспериментально доказали связь подобных изменений в развивающихся зубах животных с наличием избытка фтора в питьевой воде. Учитывая латинское название фтора (fluor), данное заболевание зубов стали именовать флюорозом, точнее эндемическим флюорозом.

Клиническая картина.Фтористые соединения, действующие на зубы экзогенно, не способны вызвать флюороза.

У детей, потреблявших с раннего детства воду, содержащую повышенное количество фтора, наиболее часто на постоянных и очень редко на временных зубах имеются мелоподобные пятна. Эмаль зубов в пораженных участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы «неживой» белесоватый фон, что объясняют особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена из-за хронической фтористой интоксикации.

У больных с легкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). При той же концентрации фтора у других детей пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре коронок невооруженным глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна светло-желтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5--2 мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

Пятна темно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии «сливаются» между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид.

Та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не переходит в другую, независимо от насыщенности фтором нового водоисточника. !

Классификация. Клинические проявления эндемического флюороза зубов почти все авторы классифицируют по восходящим степеням.

I степень . Слабое поражение, при котором на? губной (язычной) поверхности резцов или бугров жевательной поверхности первых моляров образуются мелоподобные пятнышки небольшого размера, которые с трудом различаются невооруженным глазом.

II степень . Аналогичные меловидные или слегка пигментированные до светло-желтого цвета пятна (одиночные или множественные) охватывают до половины коронки зуба, поражая большое количество зубов.

III степень . Умеренное поражение коронок многих зубов в виде более крупных пятен, захватывающих большую часть их коронок при более выраженной (темно-желтой или темно-коричневой) пигментации. Зубы становятся более хрупкими и легко подвергаются стиранию.

IV степень . Сильное поражение. На фоне описанных выше изменений отмечается значительное количество мелких, точечных эрозий, иногда сливающихся между собой. Меловидно измененная эмаль создает «неживой» вид, а иногда шероховатую поверхность. Более резко выражены стертость и скалывание эмали зубов за счет повышенной хрупкости твердых тканей. Возможна потеря естественной формы отдельных зубов, что может нарушить нормальный прикус.

Различается пять степеней флюороза зубов.

Штриховая форма . Характерно появление слабозаметных меловидных полосок, которые локализуются в области перекимат эмали. Этой формой флюороза поражаются чаще центральные и боковые резцы верхней челюсти, несколько реже--нижней. Процесс захватывает премущественно вестибулярную поверхность зуба.

Пятнистая форма -- изменение эмали резцов, клыков, реже премоляров и моляров более выражено и проявляется в виде меловидных пятен, расположенных в различных участках коронки зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в Центральной его части;

к периферии пятно постепенно, без резких границ переходит в нормальную эмаль. Поверхность эмали в области меловидного пятна гладкая, блестящая. Иногда нерезко выражена светло-желтая пигментация отдельных участков коронки зуба.

Меловидно-крапчатая форма . Как правило, поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск, однако чаще она приобретает матовый оттенок. И в том, и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или темно-коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. В тех случаях, когда поверхность эмали утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой формы дефекты эмали--крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1--0,3 мм. Дно их светло-желтого или темного цвета.

Эрозивная форма -- более тяжелое поражение тканей зуба, при котором более резко выражена дистрофия (мелоподобное изменение эмалевого слоя) и пигментация эмали. Вместо небольших крапинок возникают более обширные и глубокие дефекты--эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. Выявляется стирание эмали вплоть до обнажения дентина.

Рис 3.

Деструктивная форма встречается в эндемических очагах флюороза с большим содержанием фтора в воде (10--20 мг/л). Помимо характерных, но более резко выраженных проявлений флюороза, наблюдается изменение формы коронок за счет эрозий, стирания и отлома отдельных участков зуба. При этой форме возникает поражение не только эмали, но и дентина.

Профилактика. С целью предотвращения поражения зубов флюорозом в населенных пунктах, где содержание фтора в воде превышает допустимые ГОСТом концентрации (от 0,8 до 1,5 мг/л), необходимо осуществлять комплекс профилактических мер как общественного, так и индивидуального характера.

Общественные меры сводятся к: 1) замене водоисточников с большим содержанием фтора на другие с меньшей (оптимальной) концентрацией его; 2) смешиванию вод (путем закольцовывания) нескольких водоисточников, богатых и бедных фтором, с доведением концентрации до необходимого уровня; 3) постройке водоочистных станций, способных осуществлять дефторирование питьевой воды.

В местностях, где по каким-либо причинам не может быть организовано обесфторивание воды, следует организовать подвоз в детские учреждения воды с нормальным содержанием фтора. Благоприятно сказывается вывоз дошкольников и школьников из очагов эндемического флюороза в летний период на дачи и в пионерские лагеря в местности, где не отмечается повышенное содержание фтора в водоисточниках.

Индивидуальные меры профилактики флюороза разнообразны. Ее следует начинать с момента рождения ребенка и до окончания сроков минерализации постоянных моляров.

Нежелательны искусственное вскармливание новорожденных и ранний прикорм детей в очагах эндемии. При необходимости прикорма следует избегать введения в пищу ребенка большого количества фторсодержащей воды следует по возможности заменять ее молоком (до 0,5--1 л в день) и фруктовыми соками.; В молоке коз и коров, даже потребляющих воду с повышенным уровнем фтора, содержится значительно меньше этого микроэлемента, чем в потребляемой детьми воде. Кроме того, в молоке животных имеются соли кальция, являющиеся своеобразным буфером по отношению к фтору, а также витамины и другие питательные вещества.

Полноценное питание способно ослабить отрицательное действие избытка фтора на организм детей. Важен умелый подбор продуктов (сбалансированный рацион питания). Пища детей должна быть богата белками, витаминами, особенно А, С и группы В (B1, B2, B6,). Установлено. что при флюорозе нарушается усвоение витамина С. Добавление к пищевому рациону витаминов группы В способствует снижению содержания фтора в твердых тканях (зубы, кости). В рацион детей должны быть включены овощи, фрукты, а в зимнее время и синтетические витамины в количествах, превышающих обычные нормы. Дополнительно вводят соли кальция и фосфора в виде кальция глюконата, кальция глицерофосфата, кальция лактата, фитина и др.

г Необходимо исключить из пищевого рациона детей или предельно ограничить потребление продуктов, содержащих много фтора (морская рыба, жирное мясо, топленое масло, крепкий чай и т. д.).

Необходим тщательный уход за полостью рта (систематическая чистка зубов с использованием паст, содержащих глицерофосфат кальция, но без фтористых добавок).

Лечение флюороза является задачей сложной и проводится стоматологом. Иногда дефекты эмали сошлифовывают. Большое значение в предупреждении флюороза приобретают профилактические мероприятия, направленные на исключение отрицательных влияний как внешней (избыток фтора), так и внутренней среды (нарушение обмена веществ).

I степень - очень слабое поражение, отдельные мелкие меловые пятнышки, полоски на одну треть зубной поверхности резцов или на жевательных буг­рах первых больших коренных зубов;

II степень - слабое поражение, меловые отде­льные или множественные пятнышки, полосы, ох­ватывающие половину коронки. Часто пятно имеет светло-желтый цвет.

III степень - умеренные поражения. Пятна занима­ют более половины коронки, наблюдается пигмен­тация интенсивного коричневого цвета. Зубы меловидно изменены, имеют неживой вид и шероховатую поверхность, более хрупки и больше стираются;

IV степень - сильное поражение. Все предыдущие явления сочетаются с эрозией эмали. Зубы приоб­ретают рябой, изъеденный вид, отличаются хруп­костью, легко стираются и крошатся.

В соответствии с классификацией В.К. Патрикеева выделяют 2 группы клинических проявлений флюороза:

Дисплазию

Гипоплазию

Различается пять форм флюороза зубов.

Штриховая форма. Характерно появление слабозаметных меловидных полосок, которые локализуются в области перекиматий эмали. Этой формой флюороза поражаются чаще центральные и боковые резцы верхней челюсти, несколько реже-нижней. Процесс захватывает премущественно вестибулярную поверхность зуба.

Пятнистая форма - изменение эмали резцов, клыков, реже премоляров и моляров более выражено и проявляется в виде меловидных пятен, расположенных в различных участках коронки зуба. Иногда нерезко выражена светло-желтая пигментация отдельных участков коронки зуба.

Меловидно-крапчатая форма. Как правило, поражаются зубы всех групп. Клиническая картина пораже­ния разнообразна. Иногда вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск, однако чаще она приобретает матовый оттенок. И в том, и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или темно-коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. В тех случаях, когда поверхность эмали утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой формы дефекты эмали-крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1-0,3 мм. Дно их светло-желтого или темного цвета.

Эрозивная форма - более тяжелое поражение тканей зуба, при котором более резко выражена дистрофия (мелоподобное изменение эмалевого слоя) и пигментация эмали. Вместо небольших крапинок возникают более об­ширные и глубокие дефекты-эрозии.

Деструктивная форма встречается в эндемических очагах флюороза с большим содержанием фтора в воде (10-20 мг/л). Помимо характерных, но более резко выражен­ных проявлений флюороза, наблюдается изменение формы коронок за счет эрозий, стирания и отлома отдельных участков зуба. При этой форме возникает поражение не только эмали, но и дентина.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить с учетом формы забо­левания. Легкие проявления флюороза имеют сходную клиническую картину с пятнистой формой гипоплазии эмали и с кариесом в стадии пятна. Более тяжелая форма флюороза сопровождающиеся образованием эрозии и других дефек­тов коронки зуба, подлежат дифференцированию от более обширного круга заболеваний кариозного и некариозного происхождения (с поверхностным карие­сом, эрозиями, некрозом).

Лечение

Зависит от степени поражения зубов. Косметическое лечение заключается в отбеливании зубов с помощью средств на основе перекиси водо­рода (перикисная мочевина, пергидроль и др.). До­пустимо только при начальных формах заболевания. При III-IV степени Ф.з., при выраженной деструкции эмали, отбеливающие средства могут ускорить про­цессы разрушения зуба. В таких ситуациях применя­ются реставрации и ортопедическое лечение.

Профилактика.

С целью предотвращения поражения зубов флюорозом в населенных пунктах, где содержание фтора в воде превышает допустимые ГОСТом концентрации (от 0,8 до 1,5 мг/л), необходимо осуществлять комплекс профилак­тических мер как общественного, так и индивидуального характера.

Общественные меры сводятся к:

1) замене водоисточников с большим содержанием фтора на другие с меньшей (оптимальной) концентрацией его;

2) смешиванию вод (путем закольцовывания) нескольких водоисточников, бога­тых и бедных фтором, с доведением концентрации до необходимого уровня;

3) постройке водоочистных стан­ций, способных осуществлять дефторирование питьевой воды.

В местностях, где по каким-либо причинам не может быть организовано общеефторивание воды, следует организовать подвоз в детские учреждения воды с нормальным содержа­нием фтора. Благоприятно сказывается вывоз дошкольников и школьников из очагов эндемического флюороза в летний период на дачи и в пионерские лагеря в местности, где не отмечается повышенное содержание фтора в водоисточниках.

Индивидуальная профилактика должна включать в себя:

Ограничение количества вводимого с водой фтора

Рациональное питание (ограничение пищевых продуктов, содержащих большое количество фтора);

Замена централизованной питьевой воды для при­готовления пищи, питья на бутилированную воду без содержания фтора;

Отказ от использования во время мероприятий по ИГПР фторсодержащих зубных паст; лечеб­но-профилактических ополаскивателей с фтором.

Гипоплазия эмали

Гипоплазия эмали расценивается как порок ее развития, наступающий в результате нарушения метаболических процессов в развивающихся зубах и проявляющийся в количественном и качественном нарушении эмали зубов. Некоторые исследователи считают, что при гипоплазии нару­шается формирование зубных тканей за счет изменения в образующих эмаль клетках - энамелобластах.

Различают системную, местную и очаговую гипоплазию эмали.

Системная гипоплазия эмали

Системная гипоплазия эмали (СГЭ). В этих случаях чаще всего наблюдается поражение группы зу­бов одного периода минерали­зации. При тяжелых неоднократ­ных заболеваниях беременной или ребенка возможна СГЭ всех зу­бов, как молочных, так и постоян­ных.

При СГЭ чаще отмечается пора­жение группы симметрично распо­ложенных зубов одного периода развития.

Различают 6 форм СГЭ: пятни­стую, ямочную, бороздчатую, чаше­образную, сочетанную, аплазию эмали.

Пятнистая форма СГЭ относит­ся к легкой степени поражения эмали и характеризуется изменени­ем цвета последней. При этой фор­ме заболевания на жевательной по­верхности и режущем крае или на вестибулярной и щечной поверхно­стях на группе зубов одного перио­да формирования или на всех зубах видны симметрично расположен­ные пятна на одном уровне. Эмаль пятен гладкая, блестящая, цвет ее молоч­но-белый, реже коричневый, с чет­кими границами. Метиленовым синим пятна не окрашиваются. Больные жалуются на косметический дефект.

Дифференциальную диагностику пятнистой формы СГЭ проводят с кариесом в стадии пятна, пятни­стой формой флюороза, аутосомно-доминантным гипоматурационным наследственным несовершенным амелогенезом «снежная шапка», очаговой одонтодисплазией, мест­ной гипоплазией эмали в виде пят­на. На рентгенограмме эта форма СГЭ не выявляется.

Ямочная форма. Вэтих случаях на группе зубов одного периода формирования видны углубления они более выражены на ве­стибулярной и щечной поверхно­стях, зондирование дна и стенок их, как правило, безболезненное. На небной и язычной поверхностях ямки выражены недостаточно чет­ко.

Больные предъявляют жалобы на косметический дефект, иногда на боль при воздействии температур­ных раздражителей.

Дифференциальную диагностику проводят с местной гипоплазией эмали в виде ямок, аутосомно-доминантным гипопластическим ямочно-бороздчатым наследствен­ным несовершенным амелогенезом, эрозивной формой флюороза.

На рентгенограмме на месте бо­лее глубоких ямок видны единич­ные темные небольшие пятна, име­ющие горизонтальное расположе­ние.

Бороздчатая форма. Для этой формы характерны углубления в виде борозды с одной или двумя стенками. При этом вследствие истон­чения режущего края и бугров со­здается впечатление, что как будто из одного более крупного зуба вы­растает другой - более мелкий.

Дифференциальную диагностику этой формы СГЭ следует проводить с циркулярным кариесом, аутосом-но-доминантным ямочно-бороздча­тым гипопластическим наследст­венным несовершенным амелогене­зом. У женщин эту форму СГЭ дифференцируют от Х-сцепленного доминантного гипопластического (полосато-бороздчатого) наследст­венного несовершенного амелогенеза, который встречается только у женщин.

На рентгенограмме в местах бо­розд видны единичные темные по­лосы, имеющие горизонтальное расположение, на фоне которых иногда видны более темные пят­нышки, указывающие на более тя­желый период в перенесенном за­болевании.

Чашеобразная форма. На группе зубов одного периода формирования или на всех зубах параллельно режущему краю, на одном уровне, в основном на вестибулярной и щеч­ной поверхностях, видны чашеоб­разные углубления.

Дети жалуются на косметиче­ский дефект, стираемость эмали, сколы бугров и режущего края, ги­перестезию от воздействия темпе­ратурных и химических раздражи­телей.

Дифференциальную диагностику проводят с клиновидным дефектом, кариесом поверхностным и сред­ним по плоскости, аутосомно-до-минантным местным гипопластиче­ским наследственным несовершен­ным амелогенезом, эрозивной фор­мой флюороза.

На рентгенограмме в местах ча­шеобразных углублений видны еди­ничные, овальной формы темные пятна, имеющие горизонтальное расположение.

Сочетанная форма СГЭ. Эта па­тология относится ко всем степе­ням тяжести поражения эмали, т.е. она может быть легкой и средней, средней и тяжелой, легкой и тяже­лой степени тяжести. Сочетанная форма СГЭ чаще наблюдается на постоянных зубах у детей, которые неоднократно в возрасте от 4,5 мес до 3 лет перенесли разной степени тяжести и длительности те или иные заболевания.

После более тяжелых заболеваний у детей на зубах могут появиться де­фекты в виде борозд и чашеобразных углублений, что ведет к развитию бороздчато-чашеобразной формы СГЭ.

Дифференциальную диагностику сочетанных форм СГЭ проводят с заболеваниями, имеющими сход­ную клиническую картину, в пер­вую очередь с сочетанной формой флюороза. На рентгенограмме в ме­стах имеющихся углублений видны горизонтально расположенные ме­нее или более темные пятнышки, пятна или полосы, что зависит от глубины и размера дефектов.

Аплазия эмали. Это тяжелая сте­пень поражения эмали, характери­зующаяся частичным или полным отсутствием эмали. Такая патоло­гия является или самостоятельным пороком развития эмали или след­ствием бороздчатой или чашеобраз­ной формы СГЭ.

При этом пороке развития дети жалуются на гиперестезию от хими­ческих и температурных раздражи­телей, косметический дефект, отлом бугров и режущего края коронок, патологическую стираемость зубов.

Дифференциальную диагностику аплазии эмали проводят с плос­костным кариесом, циркулярным кариесом, аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным гипоминерализованным наследственным несовершенным амелогенезом, де­структивной формой флюороза.

Лечение. Современная стоматоло­гическая помощь больным с систем­ной гипоплазией эмали зависит от выраженности клинической карти­ны. С косметической целью для устранения рассматриваемого де­фекта в зависимости от возраста широко используют стеклоиономерные цементы, компомеры, компо­зитные материалы химического и светового отверждения. При выра­женных изменениях эмали показано ортопедическое лечение. Дети с ги­поплазией эмали, за исключением ее пятнистой формы, относятся к группе риска по кариесу.

Разновидности СГЭ (зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера).

Местная гипоплазия эмали (МГЭ). При местной гипоплазии нарушается минерализация эмали одного, реже двух зубов. Этот по­рок развития возникает в результа­те механической травмы фолликула или под влиянием инфекции, про­никшей в зачаток.

МГЭ молочных зубов наблюдает­ся крайне редко, и только травма зачатка при переломе челюсти, проходящем через фолликул зуба, или остеомиелит челюсти могут привести к развитию такого поро­ка. МГЭ постоянных зубов встреча­ется достаточно часто.

Пятна раз­нообразной формы, с нечеткими границами, редко белой, чаще жел­той или коричневой окраски, без блеска, толщина эмали в местах пя­тен не изменена.

Иногда прорезываются зубы необычной ве­личины и формы, так называемые зубы Турнера. Нередко в местах глу­боких дефектов образуется кариес.

Дифференциальную диагностику МГЭ в виде пятна проводят с пят­нистыми формами СГЭ, флюороза, очаговой одонтодисплазией, карие­сом в стадии пятна, аутосомно-до­минантным гипоматурационным наследственным несовершенным амелогенезом «снежная шапка».

Дифференциальная диагностика МГЭ в виде ямки или бороздки про­водится с циркулярным кариесом, аутосомно-доминантным гипопластическим ямочно-бороздчатым на­следственным несовершенным аме­логенезом, ямочной или бороздча­той формой СГЭ, аутосомно-доми­нантным гипопластическим гранулообразным наследственным несо­вершенным амелогенезом.

Лечение. В зависимости от возра­ста форму и размер зуба восстанав­ливают с помощью гласиономеров, компомеров и композитных матери­алов.

Очаговая гипоплазия (одонтодисплазия, фантомные зубы, незавер­шенный одонтогенез). При очаговой одонтодисплазии всегда бывает за­держка прорезывания или ретенция рядом расположенных молочных или постоянных зубов одного или разных периодов развития. Эта па­тология встречается крайне редко у практически здоровых детей. Вследствие недораз­вития эмали коронки этих зубов уменьшены в размере, имеют жел­товатую окраску и шероховатую по­верхность, измененную форму. От­мечаются стираемость эмали, тремы между зубами.

Такое групповое поражение зу­бов может быть обусловлено челюстно-лицевой травмой, облучением, хроническим остеомиелитом челю­стей. Дети предъявляют жалобы на кос­метический дефект, боль при воз­действии температурных раздражи­телей.

Дифференциальную диагностику проводят с МГЭ, СГЭ, тетрацикли-новыми зубами, наследственным несовершенным амелогенезом и опалесцирующим дентином.

На рентгенограмме корни зубов укорочены, каналы широкие, по­лость зуба большая, слой твердых тканей очень тонкий. Плотность тканей зуба в различных участках коронок неодинакова, что свиде­тельствует о нарушении минерали­зации.

Лечение. С профилактической целью рекомендовано проведение курса реминерализующей терапии с последующим покрытием зубов фторсодержащим лаком. По эстети­ческим показаниям дефекты эмали в зависимости от возраста ребенка пломбируют гласиономерными це­ментами, компомерами, композит­ными материалами химического или светового отверждения. В более тяжелых случаях рекомендуется протезирование.

Тетрациклиновые зубы.

Тетрациклиновые зубы являются особой разновидностью гипоплазии зубов и относятся к некариозному поражению зубов.
Примене­ние препаратов тетрациклинового ряда в период формирования и ми­нерализации тканей зуба приводит к изменению цвета зубов. Введение больших доз тетрацикли­на вызывает недоразвитие эмали - гипоплазию и повреждение расту­щих костей. При прие­ме препаратов тетрациклинового ряда зубы окрашиваются в светло-или темно-желтый цвет, причем окрашивается не вся коронка, а то­лько та ее часть, которая в это вре­мя минерализуется.

Дети предъявляют жалобы на косметический дефект.

Дифференциальную диагностику проводят с гемолитической бо­лезнью новорожденных. Тетрациклиновые зубы дифференцируют также от наслед­ственного опалесцирующего денти­на, наследственного несовершен­ного амелогенеза, несовершенно­го остеогенеза (osteogenesis imper­fecta).

При жалобах на косметический дефект в зависимости от возраста используют гласиономерные це­менты, компомеры, композитные материалы, проводят отбеливание и протезирование.

Профилактика гипоплазии эмали
Для профилактики системной гипоплазии необходимо:

Заботиться о здоровье беременной женщины и новорожденного

Заниматься предупреждением инфекционных и неинфекционных заболеваний у детей;

Своевременно, качественно лечить возникшие заболевания;

Проводить санитарно-просветительную работу в женских консультациях, детских учреждениях, постоянно работать в контакте с педиатрами;

Назначать пpeпарат тетрациклин строго по показаниям.

Для профилактики местной гипоплазии важно своевременное лечение или удаление молочного зуба, чтобы воспаление от пораженного молочного зуба не распространилось на фолликул постоянного зуба.

Гиперплазия эмали

Гиперплазия эмали, или «эмалевые капли» (жемчужины), - это избыточное образование ткани зуба при его развитии. Диаметр «эмалевых капель» от 1 до 2-4 мм. Обычно они расположены в области шейки зуба на границе эмали и цемента, а иногда и в области бифуркации (трифуркации) корней. В отдельных случаях образование представлено в виде бугорка, но чаще «эмалевая капля» имеет округлую форму, отграничена от зуба шейкой и по форме действительно напоминает каплю.

Тестовые задания:

1.Профилактикой флюороза в эндемическом очаге является:

1. предупреждение заболеваний матери в период беременности

2. замена водоисточника

3. соблюдение гигиены полости рта

4. прием фторидсодержащих таблеток

5. все перечисленное

2. Некариозное поражение твердых тканей зуба, при котором прорезывается один зуб измененной формы:

1. флюороз

2.системная гипоплазия

3.местная гипоплазия

4. клиновидный дефект

5.эрозия зубов

3. Профилактикой местной гипоплазии постоянных зубов является:

1. реминерализирующая терапия

2. прием фторид и кальций содержащих таблеток

3.своевременное лечение кариеса временных зубов

4. полноценное питание ребенка на первом году жизни

5. все перечисленное

4.Поражение симметричных зубов характерно для:

1. системной гипоплазии

2. флюороза

3.местной гипоплазии

4.стирание твердых тканей зубов

5. клиновидного дефекта

5. При флюорозе пятна локализуются на поверхности зуба:

1. жевательной

2. вестибулярной

3. язычной

4. контактных

5. на всех поверхностях

6.Установите соответствие

Формы проявления флюороза зубов характеристика

1. Штриховая а) дистрофия и пигментация эмали

2. Пятнистая б) поражение эмали и дентина

3. Меловидно-крапчатая в) пятна светло-коричневого или темно-

коричневого цвета

4. Эрозивная г) меловидные полоски

5. Деструктивная д) меловидные пятна

7. Факторы, способствующие развитию гипоплазии:

1.несовершенный остеогенез

2.нарушение обмена вещества при болезнях раннего детского возраста

4.инфицирование фолликула при травме

5.все перечисленные

8.Установите соответствие

Разновидности системной гипоплазии эмали

1.зубы Гетчинсона

2.зубы Фурнье

3.зубы Пфлюгера

Описание

а) размер коронки первых больших коренных зубов у шейки зуба больше, чем у режущего края, а бугры недоразвиты

б) центральные резцы с коронкой отверткообразной формы

в) верхние центральные резцы имеют отвёрткообразную или бочкообразную форму коронки и полулунную выемку на режущем крае

9.Характерными жалобами при гипоплазии являются

1. жалобы отсутствуют

2.боль от химических раздражителей

3. повышенная чувствительность

4.+изменение цвета и формы зубов

5. все вышеперечисленное

10. Установите соответствие

поражение зубов флюорозом, от степени концентрации фтора в эндемической зоне:

концентрация фтора в воде (мг/л) пораженное население (%)

1. от 0,8 до 1,0 а) 10 - 12

2. от 1,0 до 1,5 б) более 50

3. от 1,5 до 2,5 в) 20 - 30

4. свыше 2,5 г) 30 - 40

11.Причиной флюороза зубов, является:

1. инфицирование фолликула при травме

3.нарушение обмена веществ при болезнях раннего и детского возраста

4.несовершенный дентиногенез

5.избыточный прием фторсодержащих средств

12.Типичные формы клинического проявления при флюорозе

1.пятнистая

2.бороздчатая

3.меловидно – крапчатая

4.деструктивная

5.штриховая

13.Профилактика местной гипоплазии состоит из:

1. проведения санитарно-просветительской работы в женских консультациях

2. своевременного лечения или удаления молочного зуба

3. заботе о здоровье беременной женщины и новорожденного

4.предупреждение инфекционных и неинфекционных заболеваний у детей

5. все перечисленное

14.Характерные жалобы больного при флюорозе:

1.боль от химических раздражителей

2.изменение цвета зубов

3.гиперестезия зубов

4.наличие дефектов эмали зубов

5.все перечисленное

15.Пятнистая форма флюороза зубов от аналогичной формы гипоплазии отличается:

1.поражением зубов молочных и постоянных

2.возникновением до прорезывания зубов

3.нетипичной локализацией для кариеса

4. возникает в местностях с повышенным содержанием фтора в питьевой воде

5. истончением эма­ли в измененных участках

1. Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова СВ. Стоматология детского возраста. - Изд. 5-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2006.

2.Л.А. Хоменко Терапевтическая стоматология детского возраста. – ООО «Книга плюс», 2007.

3.Энциклопедия профилактической стоматологии / Под ред. С.Б. Улитовского. -СПб.: Человек, 2004.

4. В.И. Куцевляка ДЕТСКАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ. - ИИК «Балаклейщина», 2002

Занятие № 15.

Тема: Профилактика повышенной чувствительности твердых тканей зубов. Выбор средств индивидуальной гигиены при повышенной чувствительности.

Цель занятия:

v Изучить причины и профилактику повышенной чувствительности зубов.

v Изучить методы лечения и выбор средств индивидуальной гигиены при повышенной чувствительности зубов.

СРС: Выбрать средства индивидуальной гигиены при повышенной чувствительности зубов.

Материальное оснащение: таблицы, наглядные пособия, «стоматологическое трио», лотки для инструментов.

Контрольные вопросы для усвоения темы:

1.Строение твердых тканей зубов.

2. Дать определение «гиперестезия твердых тканей зубов».

3.Причины возникновения повышенной чувствительности зубов.

4. Классификация повышенной чувствительности зубов.

5. Этиология и патогенез.

6. Применение индексов распространенности гиперестезии зубов (ИРГЗ) и интенсивности гиперестезии зубов (ИИГЗ).

7.Лечение гиперестезии твердых тканей зубов

8.Реминерализующая терапия как один из методов лечения гиперестезии зубов.

9. Применение десенситайзеров в лечении повышенной чувствительности зубов.

10.Профилактика повышенной чувствительности зубов.

ГИПЕРЕСТЕЗИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ - по­вышенная чувствительность зубов к внешним фак­торам окружающей среды, таким как механические, химические и температурные раздражители

Причины возникновения повышенной чувствительности делятся на местные и общие (Авраамова О.Г., Муравьева С.С, 2005).

К местным относятся:

Повышенная стираемость твердых тканей зубов;

Некариозные поражения (эрозии, клиновидные дефек­ты, гипоплазия);

Трещины эмали; – это функциональная недостаточность, истончённость зубной эмали, вызванная деминерализацией твёрдых тканей зуба и появлением трещин на его поверхности.

Но мы остановимся на более подробном рассмотрении гиперестезии дентина, так как эта проблема является основным источником острой боли и других неприятных ощущений в полости рта. Гиперчувствительность или гиперестезия дентина проявляется в резкой и острой (как удар током) боли, возникающей тогда, когда дентин зуба оголяется, и открываются, так называемые, дентинные канальца.

Классификация гиперестезии дентина (Ю.А. Фёдоров и соавт. (1981)).
А. По распространенности:

Ограниченная форма (проявляется обычно в области отдельных или нескольких зубов).

Генерализованная форма (проявляется в области большинства или всех зубов).
Б. По происхождению:
1. Гиперестезия дентина, связанная с потерей твёрдых тканей зуба:
–гиперестезия дентина в области кариозных полостей;
–гиперестезия дентина после препарирования тканей зуба под искусствен-ные коронки, вкладки и т.п.;
–гиперестезия дентина, сопутствующая патологическому стиранию твёрдых тканей зуба и клиновидным дефектам;
–гиперестезия при эрозии твёрдых тканей зубов.
2. Гиперестезия дентина, не связанная с потерей твёрдых тканей зуба:
–гиперестезия дентина обнажённых шеек и корней зубов при пародонтозе и других болезнях пародонта;
–гиперестезия дентина интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.

В. По клиническому течению:
-I степень - ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель; порог электровозбудимости дентина составляет 5–8 мкА.
-II степень - ткани зуба реагируют на температурный и химический (солёное, сладкое, кислое, горькое) раздражители; порог электровозбудимости дентина 3–5 мкА.
-III степень - ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильный); порог электровозбудимости дентина достигает 1,5–3,5 мкА.

Важно установить, какие раздражители вызывают реакцию зуба: температурные, химические (сладкое, кислое, солёное, горькое), все виды раздражителей, включая тактильный, а также носит ли гиперестезия генерализованный или локализованный характер.

Пользуясь этой классификацией, можно облегчить дифференциальную диагностику и определить выбор наиболее рациональных методов ликвидации гиперестезии дентина.

Этиология и патогенез.

Долгое время считалось, что в обызвествлённой части дентина нервных волокон нет, поэтому для объяснения болевой чувствительности дентина были предложены различные гипотезы:

1. По мнению Avery, Rapp (1959), отростки одонтобластов способны проводить болевые импульсы от дентино-эмалевой границы к нервным окончаниям, имеющимся в пульпе. Это свойство отростков одонтобластов авторы связывали с наличием в них холинестеразы, которая играет важную роль в передаче нервного импульса.

2. Sicher (1953) также полагал, что протоплазматические отростки одонтобластов способны воспринимать болевое раздражение, т. к. при их повреждении выделяется гистамин, который, в свою очередь, вызывает раздражение чувствительных волокон пульпы.

Таким образом, многие авторы предполагали, что одонтобласты являются как бы рецепторами боли. Одонтобластические теории подтверждались успешным лечением гиперестезии зубов препаратами, денатурирующими отростки одонтобластов, или обладающими противовоспалительным действием на пульпу.

3. Объяснение чувствительности дентина довольно убедительно с позиции гидродинамической теории Bramstrom (1963). Согласно этой гипотезе, при нанесении на поверхностные слои дентина механических, химических, осмотических раздражителей, жидкость дентинных трубочек перемещается и вызывает деформацию нервных окончаний пульпы в области одонтобластов и субодонтобластического сплетения.

Как правило, гипересте­зия твердых тканей зубов связана с гипер­естезией дентина в результате потери твердых тканей зуба: истончения эмали и оголения дентина коронковой части зуба; при оголении корней зубов, разрушении покрывающего их цемента и обнаже­нии дентина корня. Эти процессы сопровождаются большей проницаемостью или открытием входных отверстий дентинных канальцев (трубочек), что приводит к раздражению нейрорецепторного ап­парата дентина (чувствительных отростков одонтобластов), непосредственно воспринимающих внеш­ние раздражения. Гиперестезия может носить системный характер и являть­ся симптомом нервно-психических расстройств, эндокринной патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта и пр.

Диагностика

При осмотре, как правило, выявляют изменения в структуре твёрдых тканей зуба или состоянии пародонта. Во всех случаях обнажённый дентин твёрдый, гладкий, блестящий, иногда слегка пигментированный. При зондировании участка обнажённого дентина возникает болезненность, иногда очень интенсивная, но быстро проходящая. Воздействие холодного воздуха, а также кислого или сладкого вызывает болевую реакцию.

Клиническая картина

Основной признак гиперестезии твердых тканей зубов- резковыраженная интенсивная боль при воздействии на зуб (зубы) различных раздражителей: кислая, сладкая, соленая, холодная, горячая вода и пища, воздух, реакция на тактильные раздражители. Индекс распространения гиперестезии зубов (ИРГЗ) и индекс интенсивности гиперестезии зубов (ИИГЗ) дают возможность объективно определить у каждого больного объем (распространенность) и степень выраженность гиперестезии твердых тканей зуба.

ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Изменения наблюдаются в эмали, особенно в её поверхностном слое. Межпризменные пространства расширены, может быть резорбция эмалевых призм, а также межпризменного пространства, в результате чего призмы лежат тесно друг к другу.

При микроскопии шлифа зуба видно даже при слабой степени флюороза на периферии меловидную узкую полоску голубоватого цвета.

При более выраженных степенях на шлифе меловидная полоска занимает до? толщины эмали.

При микроскопии дентина особых изменений не видно

Флюороз на шлифе зуба (меловидно-крапчатая форма).

Однако при люминесцентном анализе светимость флюорозного зуба снижается, что объясняют изменениями именно дентина.

При тяжёлых формах флюороза границы призм размыты, эмаль чередует участки полного распада, участки аморфного строения с единичными кристаллами гидроксиапатита. На дне мелких эрозий выявлены участки с грубой зернистостью.

КЛИНИКА ФЛЮОРОЗА. КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация форм флюороза (по В. К. Патрикееву): Различают пять степеней выраженности заболевания, которые зависят от насыщенности организма фтором.

• · Штриховая форма
• · Пятнистая форма
• · Меловидно-крапчатая форма
• · Эрозивная форма
• · Деструктивная форма

Флюорозом поражаются в основном постоянные зубы детей (молочные редко), живущих с рождения в очаге эндемического флюороза или поселившихся там в возрасте до 3 - 4 лет. Флюороз зубов чаще всего проявляется на верхних резцах и премолярах, реже на нижних резцах и молярах.

При незначительном превышении содержания фтора в питьевой воде поражаются только резцы, при большом - все зубы.

Эмаль зубов в пораженных участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы неживой белесоватый тон, что объясняют особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена вследствие хронической фтористой интоксикации. У больных с легкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна светло-желтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5 - 2 мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

По наблюдениям Г. Д. Овруцкого (1976), та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не переходит в другую, независимо от насыщенности фтором нового водоисточника. Типичной особенностью выраженных стадий заболевания является поражение разных групп зубов одного и того же больного флюорозом различных степеней (форм). Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения ее минерализации (см. таблицу).

Таблица: Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов

Процессы
Закладка зачатка		8 мес. внутриут- робного развития	8 мес. внутриут- робного развития			5 мес. внутриут- робного развития
Начало минерализации						9 мес. внутриут- робного развития
Окончание формирования эмали
Прорезывание
Формирование корней								Не ограничены

флюороз зубной эмаль патогистилогия

Как правило, внешние изменения касаются зубов верхней челюсти: резцов и премоляров, иногда зубов тех же групп нижней челюсти, реже моляров. Отличительной чертой флюороза является симметричность поражений на зубах.

Любая стадия люороза возникает у детей до их прорезывания.

Штриховая форма флюороза характеризуется:

• 1. Появлением небольших меловидных полосок - штрихов, коротких тонких полосок меловидного оттенка, расположенных в подповерхностных слоях эмали. Полоски могут быть обозначены хорощо, но часто они выражены слабо и проявляются при высушивании поверхности зуба.
• 2. Утолщаясь, полосы могут сливаться с образованием пятна, в котором все же различимы полосы.
• 3. Эта форма флюороза чаще наблюдается на вестибулярной (щечной) поверхности резцов верхней челюсти, реже - на нижней.

Пятнистая форма флюороза характеризуется:

• 1. Наличием хорошо выраженных меловидных пятен без полос, сплошные. Пятна не единичны, иногда, соединяясь, могут образовать меловидный участок большего размера.
• 2. Меловидные белесые пятна множественные, расположены по всей поверхности зубов. Иногда они, сливаясь, образуют пятно большого размера.
• 3. Меловидно-измененный участок эмали постепенно переходит в нормальную эмаль.
• 4. Пятнистое поражение эмали наблюдается на многих зубах, но особенно выражено на резцах верхней и нижней челюстей.
• 5. С течением времени пятно из меловидного может превратиться в пятно светло-коричневого цвета, но не обязательно
• 6. Отличительная особенность данной формы изменения -- гладкость поверхности эмали.

Меловидно-крапчатая форма флюороза:

• 1. Эмаль всех поверхностей утрачивает природный блеск, имеет матовый оттенок и на этом фоне имеются чётко очерченные пигментированные пятна.
• 2. Иногда эмаль желтоватого цвета с наличием множественных пятен, точек.
• 3. В некоторых случаях вместо точек имеются поверхностные поражения с убылью эмали - крапинки (диаметром 1,0 - 1,5 мм и глубиной 0,1 - 0,2 мм). Дно крапинок светло-желтого или темного цвета.
• 4. Наблюдается достаточно быстрая деструкция и стирание эмали в области повреждения с обнажением пигментированного дентина, который к этому моменту обладает темно-коричневой окраской.

Эрозивная форма флюороза:

• 1. Выражается в виде очаговой деформации поверхности зубов.
• 2. На фоне выраженной пигментации эмали имеются значительные участки, на которых она отсутствует - эрозии.
• 3. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму.
• 4. Выражено стирание. Наличествуют участки, на которых отсутствует не только эмалевый слой, но и часть дентина.

Деструктивная форма флюороза:

• 1. Нарушение формы коронок зубов за счет прогрессирующего эрозивного разрушения и стирания твердых тканей.
• 2. Эта форма флюороза наблюдается в районах, в водоисточниках которых содержание фтора свыше 10 мг/л.
• 3. Ткани зуба хрупкие, наблюдаются сколы и нередко отлом коронковой части, но полость зуба не вскрывается - только за счет отложения заместительного дентина как ответной реакции организма.

Классификация по распространенности флюороза

• 1. Ограниченный флюороз - поражение отдельных зубов
• 2. Распространенный флюороз (генерализованный) поражаются все зубы или большинство из них. Именно генерализованному флюорозу свойственны желто-кортчневые пятна.

Классификация по степени тяжести флюороза

При первой степени (легкая форма поражения) на поверхности эмали единичных зубов появляются небольшие молочно-белые пятна, полосы, штрихи. При ультрафиолетовом облучении - светло-голубое свечение эмали (как и в норме). Это начальная стадия заболевания.

При второй степени (поражение средней степени тяжести) наряду с меловидными пятнами и полосами появляются пигментированные пятна желтого, светло-коричневого или коричневого цвета. При ультрафиолетовом облучении - красно-коричневое свечение эмали.

При третьей (тяжелой форме поражения) степени поражается большая часть коронки зуба, зубы быстро окрашиваются пигментами ротовой жидкости. Эмаль меловидная, выраженная пигментация сочетается со структурными нарушениями твердых тканей зуба. Коронка зуба деформируется, эмаль легко стирается, скалывается, зуб может стираться до края десны. При ультрафиолетовом облучении - красно-коричневое свечение эмали и полное тушение первичной флюоресценции эмали.

При тяжелых формах флюороза отмечается поражение костей скелета. Тяжесть заболевания обусловлена не только концентрацией фтора в воде, но и зависит от ряда факторов. Дети, перенесшие флюороз в период минерализации зубов, в большей степени поражаются флюорозом. При содержании фтора в питьевой воде выше 6 мг/л выявляются изменения костной ткани по типу остеопороза или остеосклероза.

Степень тяжести заболевания может быть связана не только с концентрацией фтора в воде, но и с возрастом пациента, с количеством выпиваемой воды, с климатом. В жаркой местности флюорозом можно заболеть и при концентрации фтора менее чем 1мг/л при обильном потреблении воды.

Поэтому, для местностей с жарким климатом предлагается снизить оптимальную концентрацию фтора до 0,7-0,8 мг/л.

Дети в период минерализации зубов переносят флюороз тяжелее.

Проявление флюороза

Флюороз зубов - стоматологическое хроническое заболевание, проявляющееся до и после прорезывания зубов, связанное с постоянным и избыточным попаданием фтора (от латинского «fluoro») в организм человека, оказывающего повреждающее действие на зубную эмаль. Признаками возникновения заболевания являются белесоватые, а затем желто-коричневые пятна или полосы на эмали, ее деструкция или эрозивные изменения. В тяжелых случаях регистрируется поражение костной ткани скелета.

Основным источником поступления фтора является обычная питьевая вода или продукты с его повышенным содержанием. Такое заболевание носит эндемический характер. Флюороз зубов также возникает при вдыхании воздуха с повышенной концентрацией фтора, например, у работников алюминиевой промышленности. Это заболевание носит название профессионального флюороза. При этом уменьшается подвижность суставов, возникают боли в костях, а при тяжелых формах страдают печень, нервная система, ощущается слабость в мышцах.

Причины возникновения флюороза

Как было сказано выше, основной причиной проявления флюороза является питьевая вода с повышенным содержанием фторидов (от 6 мг/л и выше). Оптимальной для организма человека считается вода с содержанием фтора 1 мг/л. Недостаток данного микроэлемента ведет к появлению кариеса зубов, переизбыток - к флюорозу.

Отмечено, что наиболее часто данное заболевание возникает при прорезывании постоянных зубов у детей, которые до четырех лет проживали в областях с повышенной концентрацией фтора в воде. Таким образом, избыток этого микроэлемента отрицательно влияет на процесс формирования зачатков постоянных зубов.

В настоящее время широкое распространение и применение получили различные гигиенические средства с содержанием фтора: зубные пасты, ополаскиватели ротовой полости, витаминизированные гели и прочее. Чрезмерное количество фтора в них провоцирует возникновение серьезных проблем, связанных с флюорозом. Необходимо тщательно и осторожно подходить к выбору подобных гигиенических средств.

Классификация флюороза

По причине возникновения врачи-стоматологи подразделяют флюороз зубов на следующие виды:

• профессиональный;
• эндемический.

По клиническим проявлениям заболевание различается по пяти формам:

• меловидно-крапчатой;
• деструктивной;
• эрозивной;
• штриховой;
• пятнистой.

Эрозивная и деструктивная формы определяются как имеющие тяжелую степень заболевания, меловидно-крапчатая - среднюю степень, пятнистая и штриховая - легкую.

Проявления флюороза

В процессе развития эндемического флюороза происходит появление полос белого цвета или пятен на щечной поверхности зубов, с течением времени приобретающих желтый или бурый оттенок. Как показывает практика, резцы верхней челюсти поражаются чаще, чем резцы нижней.

Штриховая форма флюороза проявляется полосами или меловыми штрихами. Они хорошо заметны, но наиболее четко различаются при высушивании поверхности зуба. Возможно слияние штрихов в единые пятна, но при этом в их структуре всегда можно различить отдельные полосы.

Пятнистая форма флюороза проявляется хорошо заметными пятнами без полос множественного характера, покрывающими всю поверхность зуба. Они имеют название «меловые» и могут сливаться в одно большое пятно белого цвета, имеющее гладкую и блестящую поверхность, постепенно сливающееся со здоровой эмалью. Цвет пятна с течением времени может приобрести светло-коричневый оттенок.

Для меловидно-крапчатой формы флюороза характерен матовый цвет всей эмали поврежденных зубов с находящимися на ней пигментированными пятнами и точками, имеющими четко очерченные границы. В некоторых случаях эмаль приобретает желтый цвет, а на ней заметны участки деструкции с выраженными крапинками диаметром 1,5 мм и глубиной до 0,2 мм с пигментированным дном. У пациентов, страдающих данной формой флюороза, фиксируется быстрое стирание эмали с обнажением темно-коричневого дентина, расположенного под ней.

При эрозивной форме флюороза эмаль зубов имеет деструктивные участки большого размера - эрозии. В их области эмаль вообще отсутствует и отмечается ее стирание на жевательной поверхности зубов.

Деструктивная форма флюороза характеризуется не только стиранием эмали, но и подлежащих тканей зуба, а также сопровождается эрозивными поражениями. Ткани зуба при этом довольно хрупкие, что влечет за собой обламывание и нарушение формы зубной колонки.

Данная форма заболевания наблюдается в регионах, где содержание фтора в воде превышает 10 мг/л.

Лечение флюороза

Методы лечения флюороза могут быть разными и зависят от наличия следующих степеней заболевания:

• незначительной;
• легкой (появляются полосы или пятна молочно-белого цвета на зубах, а площадь поражения не превышает 25%);
• умеренной (до 50%);
• средней (заметны коричневатые или желтоватые пятна, может возникнуть кариес);
• тяжелой (поражена большая часть зубов, пигментация выражена четко, а структура твердых тканей нарушена. Наблюдаются скалывание и стирание эмали, деформация коронки, часто поражаются кости скелета).

Если у пациента выявляется одна из степеней флюороза, ему рекомендуется сдать на анализ воду, употребляемую в пищу для определения количества содержащегося в ней фтора. При выявлении его повышенного содержания необходимо сменить источник питьевой воды или пить очищенную от фтора жидкость.

Чтобы лечение флюороза было максимально эффективным, пациенту корректируют режим питания, уменьшают в рационе количество фторсодержащих продуктов. Также необходимо выбирать средства по уходу за полостью рта, не содержащие фтор.

Пораженные участки зубов не удаляются с целью последующего пломбирования, так как пломбы выпадают, а разрушение не прекращается. Независимо от степени тяжести заболевания всем пациентам назначается прием препаратов с фосфором и кальцием.

При легкой степени лечение флюороза проводят способом отбеливания: лазерным, химическим, механическим или светодиодным. После процедуры осуществляют реминерализацию соединением, содержащим кальций и фосфор. Процедуру отбеливания выполняют при помощи электрофореза, ультрафонофореза или путем накладывания аппликации. Курс лечения составляет не менее 10-ти процедур.

Отбеливать зубы нельзя в случае наличия у пациента кариеса, оголенных корней и шейки, аллергии на используемые для отбеливания препараты, ощущении боли в деснах. Противопоказаниями к процедуре могут стать беременность и кормление грудью. Чувствительность после отбеливания повышается в несколько раз, потому пациент должен применять препараты, снижающие это ощущение, а также отказаться на некоторое время от ярко окрашенных продуктов и напитков.

Средняя и тяжелая степени заболевания отбеливанием не лечатся. В этом случае проводится реставрация зубов с использованием люминиров или виниров. Тяжелое поражение тканей лечат ортопедическими методами: используются коронки из металлокерамики или керамики.

Профилактика флюороза

Все профилактические мероприятия сводятся к снижению количества фтора, попадающего в организм. Для этого необходимо пить очищенную от фтора воду или с нормальным содержанием данного микроэлемента. Рекомендуется избегать применения зубных паст, ополаскивателей и гелей с фтором, ограничить употребление пищевых фторсодержащих продуктов (сливочного масла, морской рыбы, орехов, картофеля и пр.)

Вообще, в профилактике флюороза у детей и взрослых большую роль играет рациональное питание, богатое витаминами и молочными продуктами.

В дневном рационе необходимо увеличить количество продуктов, содержащих много витаминов C, D, группы B: киви, помидоров, петрушки, малины, слив, гороха и других. Может быть назначен прием лактата и глюконата кальция, глицерофосфата кальция в течение двух недель. Данный курс назначается с целью обогащения организма человека солями фосфора и кальция.

Чтобы снизить количество фтора в воде, ее замораживают, кипятят, фильтруют с окисью магния или производят обработку сернокислым глиноземом.

Сводить практически к нулю содержание фтора в употребляемых продуктах не следует без особых на то причин. Микроэлемент очень важен для организма, а его нехватка может вызвать кариес или пародонтоз, привести к выпадению зубов. Фтор оказывает влияние на устойчивость к кариесу, улучшает абсорбцию железа, ускоряет процесс заживления ран. Если потребление фтора не превышает допустимые нормы, крепость костей и способность человека противостоять дегенеративным процессам значительно повышается.