Фолликулярная опухоль: симптомы, лечение, диагностика. Инфильтрирующий рак молочной железы

К группе злокачественных новообразований организма человека относится рак кости грудной клетки. Различают первичную и вторичную онкологию. Первичное заболевание бывает при развитии ракового процесса непосредственно в области ребер и грудины. Вторичная раковая опухоль - это результат метастазирования злокачественных новообразований из других органов. Довольно часто эта патология поражает людей молодого возраста.

Грудная клетка человека состоит из 12 пар ребер, которые спереди соединяются грудиной, а сзади - примыкают к грудному позвонку. Вместе они образуют каркас для легких и сердца, а также благодаря окружающему мышечному слою, могут двигаться и участвовать в дыхании.

Первичные опухоли могут развиваться в:

• хрящевой части ребер;
• костной части;
• красном костном мозге грудины.

Также часто встречаются метастатические поражения грудной клетки. В этом случае первичная опухоль может находится в соседних или отдаленных органах и тканях. Попадают метастазы в кости по кровотоку или напрямую, когда опухоль прорастает мягкие ткани.

Рак кости грудной клетки: лечение и прогноз

Рак грудной клетки растет довольно быстро и незаметно. По мере роста новообразование, которое, например, развилось в одном ребре, распространяется на другие ребра или грудину. Также в процесс может вовлекаться позвоночник, что сопровождается дополнительными осложнениями. Наиболее опасными считаются метастазы в лимфоузлы и ткани средостения.

Кроме того, рак костей грудной клетки может затронуть нервы и кровеносные сосуды, которые расположены в большом количестве в бороздах ребер. При метастазировании, в первую очередь, страдают легкие.

Причины рака кости грудной клетки

С точностью нельзя определить причины этого заболевания. Но учеными доказано, что:

• травма в анамнезе больного может быть предшественником начала образования опухолевого процесса;
• наследственность является предрасполагающим фактором в развитии данной болезни;
• мутации ДНК под влиянием воздействия радиоактивного излучения и канцерогенов могут стать причиной рака;
• нарушения в период эмбрионального развития грудины влияют на формирование опухолей в этом месте во взрослом возрасте;
• есть болезни не злокачественного характера, на фоне которых может появиться рак. К ним относится болезнь Педжета, эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия.

Виды новообразований

В костях грудной клетки могут появиться несколько типов новообразований:

• – развивается непосредственно в костных клетках. Это агрессивный вид раковой опухоли, может метастазировать в другие органы (легкие и т.д.). Немного чаще это заболевание встречается у мужчин;
• – поражает клетки хрящевой ткани. Чаще болеют мужчины. Заболевание может давать метастазы во внутренние органы (лимфоузлы, легкие и т.д.). Среди злокачественных новообразований грудины хондросаркома стоит на первом месте и занимает 85%.

Редко встречаются:

• ретикулосаркома.

Кроме сарком, в костном мозге грудины могут возникать , в частности, .

Симптомы рака кости грудной клетки (клиника)

Поначалу клинические симптомы могут быть слабовыраженными. Основным признаком заболевания является боль, которая часто иррадиирует в межреберье. Она может быть разной интенсивности. На начальных болевой синдром выражен слабо, сравнимый с ушибом. Он наблюдается в основном ночью или после больших нагрузок. На более поздних стадиях боль усиливается и становится постоянной.

Время первого обращения к врачу зависит от тяжести симптомов заболевания и может варьировать от пары недель до многих лет. Развитие новообразования ведет к ослаблению костей. Участок тела в области развития опухоли может деформироваться со временем. Мягкие ткани вокруг отекают и меняют свой цвет, кровеносные сосуды выпячиваются. Хотя, в случае, если опухоль растет от периферии внутрь, то видимых проявлений может не быть.

Новообразование можно определить с помощью пальпации. Опухоль представляет собой болезненное образование, спаянное с соседними тканями. О наличии воспалительного процесса свидетельствует горячая кожа над больным участком.

На ранних стадиях некоторые опухоли растут очень интенсивно, впоследствии же может наблюдаться замедление или прекращение роста ракового образования.

Такие симптомы, как повышение температуры, озноб, слабость, ночное потение, могут развиваться после метастазирования болезни в другие органы и ткани.

Диагностика рака кости грудной клетки

Из-за того, что порой единственным симптомом поражения грудной клетки является боль, врачам тяжело диагностировать онкологию. Такой признак характерен для многих других недугов. По этим причинам правильный диагноз зачастую ставят поздно, когда процесс развит настолько, что возникают осложнения.

Пациентов, у которых подозревают развитие ракового процесса, необходимо полностью обследовать. В первую очередь назначают рентгенологическое обследование. Часто оно помогает но иногда требуется применять более точные методы, чтобы обнаружить опухоль. К таким относятся компьютерная томография и сцинтиграфия скелета.

После их прохождения у врача будет вся необходимая информация об опухоли: ее размер, локализация, степень распространенности. Также будет видно состояние кости: возможны очаги деструкции, оссификация, истончение. В некоторых случаях удается установить тип образования. Злокачественная опухоль, как правило, не имеет четких границ и проникает в соседние мягкие ткани, а иногда - и в органы. Доброкачественная имеет четко очерченные границы.

Дополнительно человеку нужно сдать анализы крови и мочи, чтобы определить наличие онкомаркеров, если такие имеются, а также проверить состав крови. Отклонения в анализе мочи могут свидетельствовать о проблемах с почками. По анализу крови можно выявить лимфому.

При подозрении на метастазы применяется ультразвуковое исследование органов средостения и брюшной полости, могут назначить МРТ или ПЭТ.

Обязательным пунктом диагностики рака является биопсия (взятие материала опухоли для микроскопического исследования). Ее проводят с помощью пункционной иглы, которую вводят пациенту под кожу, или во время открытой операции. Биопсия дает возможность поставить точный диагноз, с указанием гистологичексого типа опухоли, а также наметить план лечения.

Лечение рака кости грудной клетки

Хирургическое вмешательство - основной метод . С помощью этого метода удаляют участок кости, пораженный раком, или всю кость целиком. Потом на место удаленного промежутка вставляют имплантаты, которые могут быть исскуственными или натуральными.

Перед хирургами стоит непростая задача - восстановить каркас грудной клетки таким образом, чтобы она смогла выполнять свои прежние функции. Это тем более тяжело, если были удаленны несколько ребер или вся грудина. Опухоли, которые успели сильно распространиться не оперируют вообще по причине больших трудностей в реконструировании грудной клетки и опасности легочных и сердечных осложнений.

Если опухоль дала одиночные метастазы во внутренние органы, их тоже подвергают хирургическому удалению. Если операция была проведена на начальных этапах развития болезни, то прогноз довольно благоприятный.

Лучевая терапия также с успехом применяется при лечении рака кости грудной клетки. Иногда этот метод является главным. Он может применяться перед проведением операций или после хирургического вмешательства. Основой этого метода является облучение, в результате которого раковые клетки разрушаются.

Химиотерапия также применяется для лечения этого тяжелого заболевания. Пациенту вводят внутривенно или перорально химиопрепараты, которые способствуют замедлению роста раковых клеток и их уничтожению. Часто химиотерапия проводится после хирургической операции с целью удаления оставшихся метастазов. В настоящее время врачи применяют химиотерапию и в предоперационном периоде для того, чтобы способствовать уменьшению опухоли.

Химиотерапия и облучения могут применяться в паллиативных целях для неоперабельных больных.

Информативное видео:

СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ

подходы к определению интимности в зарубежной психологии

Горельцева В.В.

Научное определение феномена интимности позволяет глубже проникнуть в механизмы и процессы общения и межличностных отношений. На сегодняшний день интимность как термин не имеет четких содержательных границ и зачастую смешивается с другими понятиями, описывающими межличностное взаимодействие. В статье представлен обзор зарубежных концепций интимности. Выделены уровни, ключевые компоненты и временные аспекты феномена.

Ключевые слова: интимность, близость.

Понятие интимности включает в себя сексуальные и личные отношения, характеризуемые близостью и открытостью. Латинский корень intimus, означает «самый внутренний». Следовательно, интимность касается самых внутренних качеств человека. Интимная близость связана с пониманием одним человеком глубинных внутренних качеств Другого. Это понимание конфиденциально и обычно скрывается от публики . Поэтому научное определение феномена интимности позволяет глубже проникнуть в механизмы и процессы общения и межличностных отношений. Однако как дать строгое научное определение тому, что характеризует глубоко внутренние процессы межличностных отношений? К. Прэгер обращает внимание на то, что в попытках определения интимности проблемой является отнесение этого феномена либо к индивидуальному качеству личности, либо к качеству ее системы отношений . Интимность часто смешивают с понятиями любви, близости, самораскрытием, поддержкой, связью, привязанностью и сексуальностью.

К. Прэгер выделяет четыре функции, которые должно выполнять научное определение интимности: 1) интеграция различных перспектив в понимании того, что есть интимность; 2) определение отношения между различными компонентами близости; 3) различение собственно интимности от соотносящихся понятий; 4) признание недостижимости абсолютного определения феномена интимности.

Интимность обычно характеризуется широким диапазоном эмоций, включая доброту, нежность, сексуальную привлекательность, удовольствие в удовлетворении желаний и потребностей Другого, и радость в разделении значимых моментов, действий, и проектов. По Э. Гидденсу, интимность, прежде всего, предполагает эмоциональную связь с собой

и другими в контексте равенства, причем доверие должно побеждать и активно поддерживаться . Э. Берн полагает интимность в качестве особого -искреннего - отношения партнеров, находящихся в Эго-состоянии «Ребенок», которое характеризуется акцентом на чувственности . Э. Эрон с коллегами рассматривают интимность как эмоциональный опыт психологической близости, сопрягающийся вовлечением в личность партнеров ресурсов (материальных благ, знаний (концептуальных, информационных, процедурных), объектов социальной сферы), перспективы и идентичности Другого .

Р. Бергнер и Э. Бриджс выделяют следующие черты, характерные для интимности, понимаемой как эмоциональная близость: 1) инвестиции в благополучие любимого, 2) связи, 3) восхищение, 4) сексуальное желание, 5) близость, 6) обязательства, 7) исключительность, 8) понимание .

В результате феноменологического исследования интимности Л. Реджистер и Т. Хенли выделили семь компонентов, которые составляют центральную структуру интимности: 1) невербальное общение; 2) существование; 3) время; 4) границы (стирание границ между людьми); 5) тело (повышение значимости тела и телесных прикосновений); 6) судьба и сюрприз (описание опыта как необычного и очень естественного; предначертанность); 7) преобразование, трансформация (что-то новое через движение или слияние) .

Опыт ранжирования испытуемыми категорий описывающих отношения интимности, выделенных в процессе аналогичного исследования показал, что самораскрытие определяется в качестве основного аспекта интимности в межличностных отношениях. Выражение любви, совместимости, сплоченности, идентичности, и умение разрешать конфликты были

также выделены как важные аспекты интимности. Сексуальное удовлетворение считается менее важным, чем предыдущие компоненты близости .

K. Прэгер и Л. Робертс предлагают разделять интеракционную интимность (interactional intimacy/ intimate interactions) и интимные отношения (intimate relationships) . Интеракционная интимность связана с поведением самораскрытия, положительной причастностью к Другому и общими соглашениями. Тогда как интимные отношения характеризуются степенью и качеством близости. Поведение самораскрытия заключается в показе персональных, частных аспектов личности Другому или в приглашении Другого в зону приватности, которое может репрезентироваться через вербальное и невербальное поведение. Положительная причастность во взаимодействии заметна через вербальное и невербальное поведение, которые показывают положительную непосредственность свидетельства. В интимном взаимодействии оба партнера испытывают ощущение знания или понимания некоторых аспектов внутреннего опыта Другого, частные мысли, чувства, или верования, характерные ритмы, привычки, или установившиеся практики, частные сексуальные фантазии и предпочтения. Интимные отношения, согласно К. Прэгер и Л. Робертс, складываются на основе длительной интеракционной интимности. Они характеризуются взаимным, накопленным, разделенным личностным знанием. Критерием определения отношений в качестве интимных является континуум относительной близости, ее степень и качество. Интимные отношения развиваются под воздействием двух факторов: полноты и точности личностной информации, получаемой друг о друге близко взаимодействующими партнерами.

Для развития интимных отношений необходимо, чтобы пары использовали скоординированные стратегии перемещений в континууме интимных взаимодействий (от личностного сближения до личностного отдаления). Цитируемые авторы выделяют три основных типа последовательностей регулирования интимности, определяющие частоту и содержание интимных интеракций, а также связывающих предсказуемые последствия с уместным поведением.

Первый тип определяет последовательность взаимного обмена личностной информацией, последовательность сближения и отдаления в динамике развития интимных отношений. Второй тип определяет последовательность действий по прекращению интимных отношений, их свертыванию через согласие на отдаление или сопротивление ему. Третий тип определяет шаги по уменьшению степени близости. Динамика в функционировании интимных отношений неизбежна, потому что потребность в близости

с Другим находится в «диалектическом напряжении» с другими потребностями (например, в автономии).

Э. Коунески и Д. Олсон утверждают, что интимность связана с паттернами гибкости и психологической близости в отношениях . Близость в паре означает эмоциональную связанность, возможность полагаться друг на друга, поддержку, наслаждение отношениями и принятие друг друга. Для оценки близости в паре, указанными исследователями были выделены следующие категории: связь, решение конфликтов, семейство и друзья, досуг, сексуальные отношения, духовность и вера, дети и воспитание, финансовое управление, проблемы индивидуальности и эгалитарные роли. При этом интимность измеряется как степень позитивного восприятия отношений.

Джэмисон выделила шесть ключевых характеристик интимности: 1) сходные ассоциации; 2) общее знание; 3) знание о тайных, сокровенных сторонах личности друг друга; 4) знание и понимание любви и доверия; 5) забота; 6) соучастие в жизни друг друга .

Близкие отношения могут быть успешно поняты с помощью анализа теории взаимозависимости. К. Расбалт совместно с коллегами предложила матричную репрезентацию ситуационной структуры отношений интимности (на основании разработок Тибо и Келли) . Теория взаимозависимости представляет логический анализ структуры межличностных ситуаций и предлагает концептуальную основу для анализа ситуаций взаимозависимости, в терминах вышеперечисленных свойств. Авторы предположили, что близость существует в случае, если хотя бы один из партнеров зависим. Комбинация зависимости и других структурных свойств определяет характер близкой взаимозависимости, представляя партнеров с определенного рода проблемами и возможностями, позволяя логически оценить вероятность тех или иных мотивов, найти допустимые способы их выражения. Уровень зависимости описывает степень, в которой индивидуум «полагается» на партнера взаимодействия, в этом его, или ее результаты - под влиянием действий партнера. Структуры взаимозависимости определяются следующими компонентами: 1) управление субъекта - воздействие каждого субъекта на собственные действия; 2) управление партнером - воздействие каждого субъекта на результаты партнера; 3) совместное управление -влияние совместных действий субъекта и партнера на результаты партнера; 4) ковариация интересов - мера, в которой результаты субъекта и партнера коррелируют положительно (согласованные интересы) или отрицательно (конфликт интересов).

Вышеперечисленные компоненты определяют четыре структурные свойства интимности: уровень зависимости, обоюдность зависимости, базис за-

СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ

висимости и ковариация интересов. Уровень зависимости определяет степень, в которой результаты субъекта зависят от действий партнера. Обоюдность зависимости определяет степень равноценности зависимости партнеров. Базис зависимости описывает способ влияния партнеров на результаты друг друга, применяя либо управление партнером, либо совместное управление. Ковариация интересов описывает меру, в которой соответствуют друг другу результаты партнеров.

Д. Беннет подчеркивает темпоральную и динамическую составляющие интимной связи и выделяет четыре формы уравнений «интимность-время» Первая, определяемая автором как наиболее популярная, показывает, что реальная близость требует затрат времени: для подлинной близости два человека должны быть готовы дать или проводить время друг с другом. Первая форма предполагает, что близость приравнивается к взаимным обменам самораскрытия, уязвимости или сексуальности. Вторая форма: более глубокий опыт близости влечет за собой переживание некоторой трансцендентности временного мира. Третья форма состоит в чувствительности к естественным временным качествам, таким как циклы, ритмы, периоды сближения и отдаления - определяет способность к интимности. Именно в языке чувственности и сексуального диалога можно видеть это уравнение наиболее часто. Четвертая форма заключается в переживании времени во всех его личностных аспектах и даже в смысле смертности зависит от приоритетов интимности и проведения времени с другими людьми. То есть, наши социальные отношения, особенно те, которые мы считаем самыми интимными, определяют время в самой экзистенциальной и личной манере. Автор также считает, что время проходит быстрее в приятном или интимном контакте. Опыт четвертого уравнения переживается наиболее остро, когда мы ждем, или ждали, интимности с Другим или когда мы выкупаем прошлое через прощение. Близкие отношения часто заставляют развивать добродетели трезвости, терпения, смирения и спокойствия; атти-тюды, которые требуют более глубокого отношения ко времени.

Опыт интимности может формировать отношения и отличить их от других отношений. С другой стороны, различные формы отношений могут стимулировать и формировать интимный опыт. Д. Беннет также утверждает, что именно опыт переживания интимности катализирует трансформацию отношений, через изменение в их характере, в дружеские, эксклюзивные, партнерские, семейные или сексуально совершенные .

Г. Рейс и П. Шевер определяют интимность как межличностный процесс, который включает в себя

сообщение личных чувств и информации другому лицу, которое отвечает тепло и сочувственно . Такой процесс также является последовательным развертыванием соответствующих мыслей, чувств и поведения, каждое из которых зависит от предшествующих условий и ожидаемых последствий. Авторы выделяют два принципиальных компонента интимности: самораскрытие и живой отклик партнера. Самораскрытие категоризируется как принадлежащее одному из типов: а) фактическому, или описательному (сообщение персональных фактов, информации) и Ь) эмоциональному, или оценочному (связь персональных чувств и мнений). Авторы также описывают интимность как тип близости, подчеркивая необходимость подтверждения правильности и заботу. Другие типы близости включают скорее поведенческие формы взаимозависимости, в которых партнеры влияют на поведение друг друга. Чувство близости и поведение близости представляют собой независимые формы близости.

У. Айкес совместно с коллегами в контексте модели Г. Рейс и П. Шевер расширил определение интимности, включив в нее эмпатическую точность -способность точно вывести определенное содержание мыслей и чувств партнера по взаимодействию . Эмпатическая способность, или точность, может влиять на степень верности интерпретации самораскрытия другого и, в свою очередь, соответствия пути, который показывает верность понимания, заботы, и принятия партнера. Слишком высокий уровень эмпатической точности может производить негативный эффект в виде повышения конфликтности в отношениях в случаях, когда (а) эмоциональные и познавательные способности партнеров включают противоречивые различия, которые должны остаться нерешенными; (Ь) их эмпатическую точность изменяет или даже уничтожает иллюзии, которые помогали поддерживать отношения; и (с) эмпатическая точность одного партнера интерпретируется другим как навязчивая и прямолинейная.

Процесс восприятия партнера в процессе взаимодействий может влиять на интерпретацию раскрываемой личностной информации. Г. Рейс и коллеги осмысливают роль социального восприятия в близости как интерпретирующие фильтры, используемые индивидами для регистрации и интерпретации поведения партнера во взаимодействии, включая мотивы и цели, которые затрагивают виды интерпретаций и оценок, которые уже сделаны .

Центральная характеристика интимности - взаимодействие. Интимность осмысляется как динамический процесс, разворачивающийся через какое-то время. Исследователи признают, что хотя устойчивые характеристики могут делать отношения близкими, степень близости может существенно изменяться.

Описываемая модель предоставляет теоретический механизм, отражающий опосредование и регулирование процесса интимности, посредством которого она развивается, находясь под влиянием индивидуальных факторов различия. Эта модель подтверждает, что близкие отношения состоят из повторных близких взаимодействий с течением времени, которые вносят свой вклад в более глобальные оценки качества отношений. Методологическое значение рассмотренной модели заключается в возможности изучения процесса близости через оценку самораскрытия и живого отклика партнера неоднократно, через определенные промежутки времени в пределах отношений.

Таким образом, интимность может быть концептуализирована множеством способов, основанных на различных измерениях, относимых к интимности, и включает уровни анализа (например, уровень индивидуальности или взаимодействия), центральный компонент (например, раскрытие информации и отклик партнера) и временные аспекты (статичность против процессуальности).

ЛИТЕРАТУРА

1. Берн Э. Секс в человеческой любви / пер. с англ. М.П. Папуша. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2001.

2. Гидденс Э. Трансформация интимности. Сексуальность, любовь и эротизм в современных обществах / пер. с англ. В. Анурин. - СПб.: Питер, 2004.

3. Aron A.P., Mashek D.J., Aron E.N. Closeness as Including Other in the Self // Handbook of Closeness and Intimacy. - Mahwah, New Jersey, London: Lawrence Erlbaum Associates, 2004. - P. 27-42.

4. Bennett Joel B. Time and Intimacy: A New Science of Personal Relationships. - Mahwah, NJ/London: Lawrence Erlbaum Associates, 2000. - P. 349.

5. Bergner R., Bridges A. The significance of heavy pornography involvement for romantic partners: Research and clinical implications // Journal of Sex and Marital Therapy. - 2002. - № 28. - Р. 198-206.

6. Ickes W., Hutchison J., Mashek D. Closeness as Intersubjectivity: Social Absorption and Social

Individuation. Handbook of Closeness and Intimacy. -Mahwah, New Jersey, London: Lawrence Erlbaum Associates, 2004. - P. 357-174.

7. Jamieson L. Intimacy: Personal relationship in modern societies. - Cambridge, MA: Polity Press, 1999.

8. Kouneski E.F., Olson D.H. A Practical Look at Intimacy: ENRICH Couple Typology. Handbook of Closeness and Intimacy. - Mahwah, New Jersey, London: Lawrence Erlbaum Associates, 2004. - P. 117-136.

9. Prager K.J., Roberts L.J. Deep Intimate Connection: Self and Intimacy in Couple Relationships Handbook of Closeness and Intimacy. - Mahwah, New Jersey, London: Lawrence Erlbaum Associates, 2004.

10. Prager K.J. The psychology of Intimacy. - New York: The Guilford Press, A Division of Giulford publications, 1995.

11. Reis H.T., & Shaver P.T. Intimacy as interpersonal process. In S. Duck (Ed.), Handbook of personal relationships: Theory, relationships, and interventions. - Chichester, England: Wiley, 1988. -P. 367-389.

12. Reis H.T., Clark M.S., Holmes J.G. Perceived Partner Responsiveness as an Organizing Construct in the Study of Intimacy and Closeness Handbook of Closeness and Intimacy. - Mahwah, New Jersey, London: Lawrence Erlbaum Associates, 2004. -P. 201-228.

13. Register L.M., Henley T.B. The Phenomenology of Intimacy // Journal of Social and Personal Relationships. - 1992. - Volume 9. - Issue 4. -P. 124-151.

14. Rusbult C.E., Kumashiro M., Coolsen M.K., Kirchner J.L. An Attachment Theory Perspective on Closeness and Intimacy Handbook of Closeness and Intimacy. -Mahwah, New Jersey, London: Lawrence Erlbaum Associates, 2004. - P. 137-163.

15. Sexton R., Sexton B. Intimacy: A historical perspective // Fisher M., & Stricker, G. (Eds.). I ntimacy. -New York: Plenum Press, 1982. - P. 1-20.

16. Waring E.M., Tillman M.P., Frelick L., Russell L., Weisz G. Concepts of intimacy in the general population // Published as a separate and in The Journal of Psychology. - 1980. - № 104. - P. 221-231.

Инфильтрирующий рак молочной железы развивается из внутри протокового неинфильтрируюшего рака и характеризуется различной степенью тканевого и клеточного атипизма, что позволило выделить различные степени его злокачественности. К этому типу рака относят, в частности, инфильтрирующий протоковый и дольковый рак, который обычно имеет строение скирра, а также болезнь Педжета.

УЗИ при диагностировании рака молочной железы:

Основной маммографический признак инвазивного рака молочной железы - это наличие объемного образования неправильной формы, без четких границ, неоднородной структуры, с тяжами в окружающие ткани, высокой плотности (выше плотности МЖ), с наличием микрокальцинатов в самой опухоли или в смежных областях.

Протоковые раки, составляющие большинство опухолей молочной железы, характеризуются время зависимыми прогностическими факторами (размер опухоли, статус лимфатических узлов), свидетельствующими о возможной эффективности скрининга (например, при минимальном размере опухоли и отсутствии регионарных метастазов).
Ультразвуковая картина рака молочной железы вариабельна, что не позволяет представить себе усредненный «портрет» опухоли и ведет к появлению диагностических ошибок.

Ультразвуковая картина, наиболее характерная для инвазивного протокового рака, скиррозной карциномы, долькового рака, представлена гипоэхогенным образованием с нечетким контуром, неровными краями, с гетерогенной внутренней эхоструктурой, дающим дорсальную акустическую тень или без неё. Иногда вокруг опухоли выявляется эхонегативная кайма (зона инфильтрации).

Точность ультразвуковой диагностики рака молочной железы , поданным литературы, колеблется от 78% до 94%. Нечеткие и неровные контуры при инвазивных формах опухолей с инфильтрирующим типом роста в большинстве случаев не позволяют эхографически разграничить край опухоли и окружающие ткани.

Чувствительность УЗИ в выявлении рака молочной железы колеблется от 63% до 100% при специфичности от 76% до 97%.
При этом для непальпируемых и малых раков точность не превышает 25-89%, а чувствительность - 56% при специфичности в 55%. Важную информациюдля диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований молочной железы может предоставить цветное допплеровское картирование. Для выявления кровотока и его направления при ЦДК используются два основных цвета: красный и синий.

Измеряют следующие параметры: максимальную скорость, минимальную скорость, индекс пульсационности, индекс резистивности. Частота допплеровского частотного сдвига кодируется цветом в зависимости от направления движения крови по отношению к датчику.

Ряд авторов в своих работах отмечают следующие эхографические параметры злокачественности:
выявление артерио-венозных шунтов;
пиковая систолическая скорость кровотока до 35 см/сек;
конечная диастолическая скорость кровотока до 10 см/сек;
выявление более трех питающих сосудов;
извитость хода и колебание калибров сосудов;
отсутствие конечной диастолической составляющей в сосудах, располагающихся внутри опухолевого узла;
разность индексов резистентности при сравнении сосудов одной опухоли > 0,2;
индекс резистентности s 0,8.

В наших исследованиях злокачественное поражение МЖ характеризовалось увеличением количества питающих сосудов, пиковая систолическая скорость кровотока до 34 см/сек, определялось отсутствие конечной диастолической составляющей в сосудах, располагающихся внутри опухолевого образования.
При этом пульсационный индекс и индекс резистентности были выше (IP = 1,48±0,03; 1R = 0.78±0,02), чем при доброкачественных образованиях (IP = 1,20±0,06; 1R = 0,60±0,02).

Смешанный тип васкуляризации при котором отмечалось распределение сосудов как по периферии, так и в центре опухолевого образования, был выявлен в 55.07 случаев, в периферической зоне - 25.0%, отсутствие кровотока в опухолевом образовании - в 20,0% наблюдений. Чувствительность цветной допплерографии для злокачественных опухолей составила 75,4%, специфичность - 86,2%, точность - 82,1%. УЗДГ дополняет данные УЗИ в В-режиме и повышает возможности специалиста в диагностике РМЖ.

При проведении МСКТ-маммографии без внутривенного контрастирования (нативная фаза) денситометрические показатели железистой ткани при фиброзно-кистозной мастопатии не имеют различий с РМЖ, что вызывает трудности в дифференциальной диагностике.

При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием обнаруживаются «новые» признаки злокачественной опухоли: пик контрастирования наиболее четко определяется в венозную фазу; денситометрические показатели в зоне расположения опухоли диаметром даже менее 1 см увеличиваются в 2 раза и более по отношению к данным исходного измерения. Накопление контрастного вещества в доброкачественных образованиях (фиброаденомы, липомы, кисты, узловая мастопатия) отсутствует.

При проведении дифференциальной диагностики узловых образований МЖ оценивают следующие МСКТ-маммографические признаки: контуры образований, однородность или неоднородность структуры, их взаимоотношение с окружающими тканями, характер контрастирования новообразований.

Для узловой формы рака молочной железы при МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием характерны следующие признаки: неправильная форма (78,5%), округлая форма (21,5%), неровные контуры (90,8%), нечеткие контуры (15,3%), неоднородная структура (92,3%). Возникновение двух и более очагов рака, независимых друг от друга, в одной или обеих МЖ, а также сочетание РМЖ и других органов относят к первичной множественности злокачественных новообразований.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что использование методики МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием позволяет преодолеть ограничение возможностей рентгеновской маммографии при обследовании МЖ с плотной железистой тканью, значительным её отеком, фиброзом и состоянием после оперативного лечения.

МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием помогает точно локализовать и оценить степень распространенности роста раковой опухоли. Накопление контрастного вещества в злокачественных образованиях позволяет выявить опухоли диаметром менее 1 см. Применение тонких срезов не более 1 мм в нативную фазу при МСКТ-маммографии и анализ изображения в костном электронном окне позволяет также выявить микрокальцинаты, которые являются одним из ранних и очень важных признаков злокачественного поражения МЖ.

Приводим клиническое наблюдение - пациентка П., 45 лет:

Пациентка П., 45 лет, обратилась с жалобами на наличие узлового образования в правой МЖ.
При рентгеновской маммографии в правой МЖ на границе верхних квадрантов были выявлены два тяжистых уплотнения размером от 2 до 1,5 см, с микрокальцинатами. В левой МЖ явления фиброзно-кистозной мастопатии на фоне жировой инволюции. Периферические лимфатические узлы не определяются.
Заключение: рак правой МЖ.

При УЗИ в правой МЖ, в верхне-наружном квадранте определяется гипоэхогенное образование 17x16 мм с неровными контурами, неоднородной структуры. Кровоток в узле смешанный. В левой МЖ явления фиброзно-кистозной мастопатии на фоне инволюции. Аксиальные лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: узловое образование в правой МЖ, подозрение на злокачественное.
На серии аксиальных томограмм, полученных при МСКТ до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконструкции, в правой МЖ в верхних квадрантах, преимущественно в центральных отделах, определяется накопление контрастного вещества в узловых образованиях неправильной формы, с нечеткими тяжистыми контурами. Размеры образований составляют: максимальный - 3,0x1,5 см, минимальный - 0,6x0,9 см.

Градиент контрастирования составляет около 70 ед. H.U. В выявленном узловом образовании определяются сгруппированные микрокальцинаты. В левой МЖ на фоне явлений фиброзно-жировой инволюции в центральных отделах определяется участок накопления контрастного вещества с градиентом контрастирования 75 ед. H.U. Пик контрастирования наблюдается в венозную фазу. Таким образом, выявленные при МСКТ-маммографии с внутривенным контрастированием изменения были расценены как первично-множественный синхронный рак - мультицентрическая форма рака правой и левой МЖ.

При плановом гистологическом исследовании, проведенном после двусторонней радикальной мастэктомии: внутрипротоковый инфильтрирующий рак правой и левой МЖ. Одним из проявлений ракового лимфангита на МСКТ-маммограммах является симптом раковой «дорожки» в виде тяжистых структур от опухолевого узла в сторону грудной стенки или коже.

При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием определяется увеличение денситометрических показателей данных структур, что позволяет провести дифференциальную диагностику с участками фиброза. Ощутимым недостатком рентгеновской маммографии в ряде случаев является невозможность изучения ретромаммарного пространства.

При исследовании в прямой (верхне-нижней) и в боковой проекциях может не определяться верхне-задний участок МЖ, прилегающий к передней грудной стенке. При исследовании в косой проекции может не просматриваться нижне-задняя часть железе. При локализации опухоли в ретромаммарном пространстве МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием является основным методом диагностики. Вместе с тем возможна оценка степени распространенности опухоли на ткани передней грудной стенки. Так, наличие узкой полоски жировой ткани между опухолью и передней грудной стенкой доказывает отсутствие инвазии рака в подлежащие мышцы.

Приводим клиническое наблюдение - больная С, 70 лет:

Больная С, 70 лет. Поступила в стационар с жалобами на потерю аппетита, похудение. При проведении клинического обследования и УЗИ в правой аксиллярной области обнаружены увеличенные лимфатические узлы. После проведения цитологического исследования пункционного материала из лимфатических узлов № 04/04810 поставлен диагноз: метастазы в правую аксиллярную область из невыявленного первичного очага. При проведении рентгеновской маммографии и УЗИ: двусторонние явления жировой инволюции, узловых образований в МЖ не выявлено.

При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием в правой аксиллярной области определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов, однородной структуры, с четкими ровными контурами, размером 18,6x13,5x14,0 мм. После введения контрастного вещества плотность выявленного образования достигает 110 ед. H.U., пик контрастирования определяется в венозную фазу.

В нижне-наружном квадранте правой МЖ ближе к грудной стенке определяются два узловых образования с неровными, тяжистыми контурами, неоднородной структуры. Их размеры составляют 10,0x9,7x8,7 мм и 5,0x5,0 мм соответственно. Прослеживается связь между этими образованиями в виде тонкого тяжа. Градиент контрастности составляет около 80 ед. H.U. Пик контрастирования определяется в венозную фазу. Заключение: МСКТ-картина узловых образований правой МЖ, требующих морфологической верификации.

Лимфаденопатия:

При цитологическом исследовании пункционного материала из опухоли МЖ № 830 - картина рака.
Клинический диагноз: T1N1M0 2а ст.
Выполнена операция: радикальная мастэктомия справа с сохранением обеих грудных мышц.
Заключение гистологического исследования № 7410: опухолевый узел в МЖ имеет строение инфильтративного протокового рака, 2-ой степени злокачественности, тубулярно-криброзного строения. В 2-х лимфоузлах из 6-ти исследованных имеются метастазы с полным замещением лимфоидной ткани.

Дольковый рак молочной железы:

Дольковый РМЖ отличается особой структурой, выраженным инвазивным ростом, мультицентричностью (в том числе двусторонней), а при наличии региональных метастазов - наихудшим прогнозом в сравнении с другими гистологическими формами рака данной локализации. Макроскопически дольковая карцинома нередко состоит из нескольких сливающихся очагов уплотнения и не имеет четких границ.

При микроскопическом исследовании отличительной особенностью дольковой карциномы является рост в виде цепочек, полос тяжей относительно мономорфных клеток с небольшим ядром и светлой цитоплазмой. При этом дольковая карцинома, не обладая деструктивным ростом, не разрушает предшествующую ткань МЖ, а инфильтрирует ее, образуя скопления раковых клеток, чередующиеся с участками нормальной ткани органа.

Дольковый рак или смешанные опухоли, включающие дольковые структуры, как правило, являются более крупными с нередким поражением лимфатических узлов ко времени их маммографического выявления. Поэтому идентификация РМЖ с дольковым компонентом в скрининге не приносит существенной пользы с точки зрения снижения смертности.

На рентгеновских маммограммах инвазивный дольковый РМЖ в большинстве случаев имеет плотность, сравнимую с плотностью окружающих тканей, что не позволяет на основе маммографии и клинического осмотра однозначно диагностировать опухоль.

В рентгенологическом отображении наиболее характерно наличие неоднородного малоинтенсивного узла с нечетко сформированными контурами, с множественными линейными и полосовидными выростами, что соответствует особенностям гистологического строения опухоли, а также отсутствие микрокальцинатов и конвергенции окружающих структур. При наличии четко пальпируемого опухолевого узла отсутствие его рентгенологического отображения также может наводить на мысль о наличии рака долькового строения.

При проведении МСКТ-маммографии без внутривенного контрастирования (нативная фаза) денситометрические показатели железистой и соединительной тканей не имеют различий с дольковой карциномой, что вызывает трудности в дифференциальной диагностике. При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием в венозную фазу денситометрические показатели в зоне расположения опухоли увеличиваются в 2 раза и более по отношению к данным исходного измерения. Дооперационное распознавание долькового рака может способствовать уточнению прогноза и выработке оптимального плана лечения.

Медуллярный рак молочной железы:

Медуллярный рак молочной железы относится к редким гистологическим формам и обычно выявляется у женщин моложе 50 лет. Частота медуллярного рака, по данным различных авторов, составляет от 0,4 до 16%, в среднем 5-7%. Впервые он выделен в самостоятельную группу F.W. Stewart.

Медуллярный рак следует отличать от инфильтративного протокового рака солидного строения низкой дифференцировки, иногда от веретено-клеточного рака молочной железы, карциноида и злокачественных лимфом.

Основными критериями при постановке морфологического диагноза этой формы являются практически полностью отсутствующая органоидность строения, слабое развитие стромы с лимфоидной инфильтрацией в ней и по периферии узла, четкие границы опухоли, крупные ядра со светлыми четкими полиморфными ядрышками.

При макроскопическом исследовании определяется четко очерченный опухолевый узел с ровными контурами, плотно связанный с окружающими тканями МЖ. В клинической картине медуллярного рака молочной железы благоприятным прогностическим признаком является то, что при пальпации регионарные лимфоузлы определяются крайне редко.

Морфологически благоприятными прогностическими признаками можно с уверенностью назвать четкие границы опухоли, редкое регионарное метастазирование, выраженную круглоклеточную инфильтрацию и отсутствие прорастания капсулы пораженного узла метастазом. Менее благоприятными, но значительными факторами -отсутствие инвазии опухолевых клеток в сосуды, наличие крупных полиморфных клеток с гиперхроматозом ядер, отсутствие фиброза, гиалиноза, эластоза стромы и отсутствие некрозов в опухоли.

Медуллярный рак молочной железы на рентгеновских маммограммах представлен округлым или овальным образованием с четким полициклическим контуром. По своим клиническим и рентгенологическим проявлениям медуллярный РМЖ нередко ошибочно принимают за фиброаденому.

При медуллярном РМЖ ультразвуковая картина представлена гипоили изоэхогенным образованием правильной (овальной или шаровидной) формы, с достаточно четкими контурами, умеренно гетерогенной внутренней эхоструктурой, не изменяющей ультразвуковой сигнал при прохождении через заднюю стенку или с дистальным усилением позади злокачественных опухолей. Опухоли медуллярного строения на МСКТ-маммограммах имеют округлую или овальную форму, четкие, неровные контуры, пик контрастирования определяется в венозную фазу.

Слизистый рак (коллоидный, муцинозный):

Слизистый рак (коллоидный, муцинозный) на маммограммах имеет также округлую форму с четкими границами, что затрудняет дифференциальную диагностику с доброкачественными образованиями. При микроскопическом исследовании определяются обширные скопления слизи с опухолевыми клетками в ней.

При слизистом раке ультразвуковая картина не имеет различий с медуллярным РМЖ и представлена гипо- или изоэхогенным образованием правильной (округлой) формы, с достаточно четкими контурами, умеренно гетерогенной внутренней эхоструктурой. МСКТ-маммография с внутривенным контрастированием позволяет дифференцировать слизистый рак от узловых образований доброкачественной природы.

Инфильтративно-отечный рак:

Отечные формы рака молочной железы являются прогностически неблагоприятными и составляют около 15% в структуре данного заболевания. Различают первичную и вторичную отечные формы РМЖ.

Первичная отечная форма (инфильтративно-отечная) характеризуется наличием раковой инфильтрации ткани МЖ без наличия узла опухоли. Вторичную отечную форму диагностируют при наличии опухолевого узла в ткани МЖ и отека железы. Первичная инфильтративно-отечная форма встречается чаще всего у женщин в возрасте 43-56 лет и составляет 4-5% в структуре данной патологии. Остальные случаи отека приходятся на долю вторичной отечной формы РМЖ.

Вторичная отечная форма не имеет возрастных особенностей. Отличием от первичной отечной формы является наличие узла опухоли в железе, остальные клинические признаки совпадают, однако часто они менее выражены.

Молочная железа при инфильтративно-отечной форме увеличена, уплотнена, кожа ее отечна, гиперемирована, подкожные вены расширены, определяется положительный симптом «апельсиновой корки». Часто отмечаются местное повышение температуры и болевой синдром. Опухоль в МЖ не пальпируется, может определяться инфильтрат без четких границ. Вместе с тем не всегда можно точно провести грань между первичным и вторичным отеком, так как в ряде случаев затруднительно исключить или подтвердить наличие узла опухоли в МЖ. Обе отечные формы рака характеризуются большой местной распространенностью злокачественного процесса.

По данным различных авторов, особенностями клинического течения данного заболевания являются частое (до 40% случаев) массивное локорегиональное рецидивирование, в том числе в виде ракового лимфангита в течение ближайших месяцев после выполнения традиционной радикальной мастэктомии, а также продолженный рост опухоли в процессе консервативного лечения. Инфильтративно-отечная форма РМЖ не имеет специфических эхографических или маммографических особенностей, что не позволяет дифференцировать ее с диффузной формой мастита.

При рентгеновской маммографии опухолевый узел не дифференцируется, как правило, определяется диффузное затемнение неопределенной формы без четких границ. Все структурные элементы железы утолщены, пре- и ретромаммарное пространства плохо дифференцируются. При УЗИ определяются утолщение кожных покровов, повышение эхогенности паренхимы МЖ с невозможностью дифференциации ее составных частей. Дистальные акустические тени маскируют подлежащие образования. Использование МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием позволяет локализовать и оценить степень распространенности роста раковой опухоли при инфильтративно-отечной форме рака молочной железы.

Приводим клиническое наблюдение - больная П., 60 лет:

Больная П., 60 лет. Поступила в стационар с жалобами на отек, гиперемию кожи и увеличение размеров правой МЖ.

При маммографии определятся диффузное утолщение кожи, снижение прозрачности подкожно-жирового слоя и премаммарного пространства, уменьшение четкости изображения всей железы. Узловых образований на этом фоне не выявлено. При сонографии отмечается утолщение кожи, повышенная эхогенность жировой клетчатки, повышение обшей эхогенности паренхимы МЖ без дифференцировки отдельных структурных элементов.

Заключение: подозрение на инфильтративно-отечную форму РМЖ. С целью уточнения диагноза и определения распространенности процесса была произведена МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием.

На серии аксиальныхтомограмм, полученных при МСКТ до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконструкции, в правой аксиллярной области определяются увеличенные лимфатические узлы однородной структуры, с четкими ровными контурами, размером 15,5x14,5 мм. В выявленныхузлах определяется накопление контрастного вещества.

В правой МЖ за ареолой определяется узловое образование округлой формы с тяжистыми контурами 16x15 мм, ареола утолщена до 14 мм, кожа - до 10 мм. Градиент контрастности - 65 ед. H.U. При цитологическом исследовании пункционного материала из опухоли правой МЖ - картина рака. При плановом патогистологическом исследовании, проведенном после радикальной мастэктомии справа, выявлен инвазивный протоковый рак с выраженной инфильтрацией лимфатических сосудов дермы опухолью. Во всех удаленных лимфатических узлах имеются метастазы. Таким образом, дифференцирование отечной формы рака от других заболеваний, сопровождающихся отеком, по данным клиникорентгено-сонографических исследований, не всегда представляется возможным.

Отек и гиперемия кожи нередко заставляют предполагать воспалительную природу заболевания. Поэтому при отрицательных результатах цитологического исследования целесообразно в сомнительных случаях назначать МСКТ-маммографию с болюсным внутривенным контрастированием. Большие трудности вызывает диагностика раковой опухоли в рубце, особенно в раннем периоде, когда нет никаких достоверных рентгенологических признаков, с помощью которых можно было бы отличить плотные участки фиброза, стягивающие ткани МЖ, от скиррозного рака звездчатой формы. При длительно существующем рубце в измененной ткани могут откладываться соли кальция, что еще больше усложняет дифференциальную диагностику рубца и РМЖ.

Приводим клиническое наблюдение - больная С, 63 года:

Больная С, 63 года. Поступила с жалобами на боли, отек, увеличение объема правой МЖ, гиперемию кожи, повышенную плотность правой МЖ по сравнению с левой, повышенную местную температуру. Из анамнеза известно, что в 2003 году выполнена широкая секторальная резекция правой МЖ с подмышечно-подлопаточной, подключичной лимфаденэктомией. При гистологическом исследовании операционного материала - тубуллярная аденокарцинома. Больная получила курс лучевой терапии.

При рентгеновской маммографии в левой МЖ определяются явления фиброзно-жировой инволюции с небольшим участком фиброза в верхнем отделе. В правой МЖ кожа резко утолщена до 0,8 см. В верхне-наружном квадранте выявляется распространенное интенсивное затемнение, на фоне которого определяется неоднородное уплотнение с неровными, местами тяжистыми контурами, размером 3,0x2,2 см. По контуру верхне-наружного квадранта определяется грубая рубцовая деформация. Природу вышеописанного образования в верхне-наружном квадранте только по рентгенограммам уточнить было затруднительно.

Заключение: подозрение на инфильтративно-отечную форму рака правой МЖ.

При УЗИ: кожа правой МЖ утолщена до 5 мм. В верхне-наружном квадранте определяется послеоперационный рубец. Ближе к подмышечной области определяется участок 42x24 мм, с четкими ровными контурами, с анэхогенным содержимым (скопление жидкости объемом 20 куб. см. Кроме того, определяются два гипоэхогенных образования размерами 1,0x1,5 см с неровным, нечетким контуром, одно из которых имеет вертикальный рост. Заключение: рецидивный рак правой МЖ. Абсцесс. Жировая инволюция левой МЖ.

На серии аксиальных томограмм, полученных при МСКТ-маммографии до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконструкции, контур правой МЖ резко деформирован в верхне-наружном квадранте за счет рубцовых изменений. Кожа неравномерно утолщена по всему контуру железы, максимально до 1,5 см в зоне послеоперационного рубца. По латеральному контуру грудных мышц справа на уровне 3-го ребра определяется объемное образование жидкостной плотности, овальной формы, размерами 6,3x2,8x3,0 см.

Образование окружено зоной фиброзных изменений, имеющей достаточно четкие, неровные, тяжистые контуры. Прослеживается связь между «нижним полюсом» вышеописанного образования и крупными (до 1,5 см) участками фиброза в зоне послеоперационных изменений в верхне-наружном квадранте правой МЖ, расположенными ближе к грудной стенке. Накопление контрастного вещества в выявленных образованиях не определяется. Последующее цитологическое исследование пунктата показало отсутствие атипичных клеток в участке, подозрительном на злокачественное образование. Контрольная МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием, проведенная через 6 месяцев после курса противовоспалительной терапии, подтвердила отсутствие злокачественного процесса.

Таким образом, рубцовые и воспалительные изменения в МЖ значительно затрудняют обследование больной, так как они, с одной стороны, могут симулировать наличие опухоли, с другой стороны - опухолевый узел может быть пропущен на фоне рубцовой ткани. Данные результаты позволили выявить определенную закономерность, имеющую важное дифференциально-диагностическое значение. Закономерность заключается в следующем: если при пальпации МЖ выявляется участок уплотненной структуры, имеющий отображение на мам-мограмме и сонограмме, сходный с проявлением злокачественного процесса, а при МСКТ-маммографии с внутривенным контрастированием данных о накоплении контрастного вещества в выявленном образовании не получено, то с большей долей вероятности это доброкачественное образование.

Изучение сравнительных возможностей маммографии, УЗИ и МСКТ-маммографии с выполнением различных реконструкций позволили оценить возможности применения МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием для получения дополнительных данных, которые оставались за рамками возможностей традиционных методов диагностики заболеваний МЖ. Чувствительность и специфичность МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием при злокачественных новообразованиях 1 стадии составила 98,4 и 98,1%, в то время как маммографии - 70,1 и 78,1%, а УЗИ - 70,8 и 82,6% соответственно.

Рак Педжета:

Среди различных проявлений рака молочной железы встречается своеобразная форма, протекающая обычно в виде поражения соска и ареолы молочной железы. В 1874 г. английский хирург J. Paget впервые отметил связь между хроническим поражением кожи соска и ареолы и карциномой молочной железы. Рак Педжета - это внутрипротоковый эпидермотропный РМЖ, возникающий в устье выводных млечных протоков соска.

По статистическим данным различных авторов, рак Педжета молочной железы среди первично операбельных опухолей этой локализации составляет 0,4-4,1%. При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием чешуек, корочек, поверхностных кровоточащих язвочек. Обнаруживают также втяжение соска или его деформацию, пальпируемую опухоль в железе и серозные выделения из соска. Рентгенологическая картина заболевания без наличия опухолевого узла неспецифична. Диагноз ставится на основании обнаружения специфических светлых клеток Педжета в утолщенном и несколько разрыхленном эпидермисе при гистологическом исследовании операционного препарата.

Клетки Педжета не внедряются в дерму, лишены межклеточных мостиков, расположены в средних отделах росткового эпидермиса, но могут достигать и рогового слоя. Рак развивается из эпителия как крупных, так и мелких протоков и имеет строение скирра или криброзного рака.

В некоторых клинических дисциплинах под термином опухоль (tumor) понимают любое уплотнение, затвердение, припухлость самого разнообразного происхождения, часто не имеющие никакого отношения к раку. Например, в гинекологии tumor придатков матки гораздо чаще обозначает воспалительную, чем злокачественную опухоль. Поэтому столь широкое понятие как "tumor" используют для обозначения целой группы разнообразных "истинных" и "неистинных" опухолей, когда речь идет о предварительном диагнозе и природу их еще предстоит установить.

Онкология (наука об опухолях), исходя из практической важности, для обозначения истиных опухолей имеет достаточно обширную и точную терминологию.

Доброкачественная опухоль - растет медленно, имеет четкие границы и нередко окружена капсулой. При своем росте и развитии доброкачественная опухоль сдавливает и оттесняет окружающие ткани. Поэтому при операции она легко удалима.

Злокачественные опухоли, наоборот, растут агрессивно с разной скоростью. Такие опухоли не имеют четких границ, врастают в окружающие ткани, напоминая лучистую корону, называемую злокачественной короной (corona maligna).

Злокачественная опухоль связана с появлением одной или несколько собственных клеток того или иного органа, которые под влиянием ряда факторов перестают подчиняться потребностям организма и начинают бесконтрольно и неограниченно делиться. Вновь появившиеся клетки ведут себя также как предыдущие по принципу "яблоко от яблони недалеко падает". Однако в отличии от "яблони" злокачественная опухоль может прорастать стенки сосудов и ее дочерние клетки могут отделяться и переноситься на далекие расстояния по кровеносным и лимфатическим путям, давая уже в других местах новые (дочерние) очаги роста - метастазы. Лечение таких распространенных опухолей представляет значительную сложность.

Поскольку злокачественные опухоли могут возникнуть во всех органах и тканях, то каждая из них несет в себе "печать" этих исходных тканей, свое особенное "лицо" и свой "стиль поведения".

С появлением микроскопа и развитием на этой основе замечательной науки, называемой гистологией, стало возможным не только подтвердить наличие опухоли или псевдоопухоли, но и установить является ли опухоль злокачественной, а также наглядно "разложить все опухоли по полочкам", "по их роду и племени".

В частности, злокачественные опухоли, возникшие из эпителиальной ткани (кожного эпителия и слизистых, выстилающих внутреннюю поверхность полых органов) называются канцеромами или раком. Это и есть тот самый "рак", которым в простонародии нарекают все злокачественные опухоли. Рак действительно наиболее часто встречающаяся опухоль, поскольку эпителиальные покровы выстилают все наше тело снаружи и органы внутри, являются первым барьером, встречающим и "отражающим" атаки вредных факторов внешней и внутренней среды, образуемых в процессе метаболизма. Однако и сам рак многолик, так как у каждого органа свои особенности структуры эпителиальной ткани.

Название других опухолей чаще всего исходит от их тканевой принадлежности с добавлением окончания " - ома" или "саркома" соответственно для обозначения доброкачественных или злокачественных опухолей:

*Термин лимфома нередко для краткости используют для обозначения некоторых видов злокачественных лимфом.

И это не все. Существуют и другие опухоли, которые не дают отдаленных метастазов, однако "местно" они ведут себя как "злокачественные". Эти опухоли относят в рубрику "пограничных" (например, часто встречающиеся базалиомы кожи и др.).

При вскрытии умерших и изучении опухолей, медики установили, что опухоль имеет свою сеть сосудов, по которым течет кровь от тела к опухоли и обратно. Ткань опухоли бывает плотная, мягковатая или неоднородная, ее цвет белесовато-серый, желтый, коричневый или красный разных оттенков. Иногда в опухолях (тератомахэмбрионального происхождения) находили разные ткани и включения (остатки зубов, волос или ногтей). Hекоторые опухоли в сильной степени насыщены кровью и переплетены кровеносными сосудами (гемангиомы, опухоли плаценты), другие перенасыщены пигментом (пигментные невусы, меланомы).

Таким образом, мир опухолей веcьма велик. Оставим все многообразие, включающее редкие формы для специалистов, и остановим свой взор на часто встречающихся и "малых" формах рака.

Hа поверхности кожных покровов и слизистых "малые" формы рака на первых этапах (до 1-2 см) наблюдаются в основном два типа роста:

I тип (бляшковидный рак) - опухоль небольшой величины, слегка выступает над поверхностью со сферической или неровной поверхностью, в виде площадки или углубления в центре. Опухоль почти всегда более плотной и хрупкой консистеции, чем окружающие ткани. Иногда опухоль располагается в толще тканей (см рис. Клинико - морфологические формы рака).

II тип (язвенный рак) - опухоль представляет собой язвочку или трещину с неровными и чаще с возвышающимися, серовато - розовыми краями. Раковая язва обычно - неоднородной плотности, обладает хрупкостью и склонностью к кровоточивости при контакте, без тенденции к заживлению.

В паренхиматозных или неполых (железисто - тканных) органах "малые" формы рака (до 1 - 2 см) обычно бывают округлой (правильной или неправильной) формы с не совсем четкими границами, плотной консистенции. Этот тип опухолей может быть установлен с помощью современной рентгенологической, компьютерной и ультразвуковой аппаратуры и даже пальтаторно (например, в молочной железе). Hа рентгенограммах выявляются характерные для злокачественной опухоли лучистые контуры (corona maligna - корона озлокачествления), напоминая солнечную корону.

При микроскопии можно наблюдать структуру опухоли (на тканевом уровне - гистологическое исследование), отдельные клетки (на клеточном уровне - цитологическое исследование) и клеточные структуры (при электронной микроскопии), используя различные красители. Благодаря микроскопии с большой достоверностью можно не только отличить опухолевые клетки от нормальных, но и установить в большинстве случаев породившую их ткань.

Как известно, основными структурами клетки являются: ядро, цитоплазма и клеточная оболочка (цитоплазматическая мембрана). Они имеются как в нормальных, так и опухолевых клетках. В чем же их различие?

Опухолевые клетки имеют:

Различия нормальных и опухолевых клеток можно найти не только в величине и форме, но и на субклеточном уровне.

У человека имеется стабильный набор 46 хромосом. В опухолевых клетках может быть больше или меньше хромосом, которые иногда отличаются конфигурацией. В некоторых клетках наблюдается смещение одного локуса (фрагмента) на другую хромосому. Хромосомные сдвиги наблюдаются и при некоторых врожденных дефектах.

Главной составляющей ядра является дезоксирибонуклеиновая кислота (ДHК), носительница наследственности. В ДHК запрограммировано все, что было и что будет. ДHК связана с белками, называемыми хромосомами. Они бережно хранят генетическую информацию, передают ее, а также отвечают за все ее изменения. ДHК разделена на зоны, представляющие собой отдельные гены. За перенос информации от ДHК в другие структуры клетки отвечает второй тип нуклеиновой кислоты, а именно рибонуклеиновая кислота (РHК), находящаяся в цитоплазме в нескольких видах. Матричная (информационная) РHК принимает информацию прямо от ДHК и переносит ее в цитоплазму. При содействии РHК из аминокислот на рибосомах при активном участии ферментов составляются молекулы белка.

Как установлено в последнее десятилетие, за возникновение злокачественных опухолей несут ответственность онкогены. Откуда же они появились? Одни считают, что онкогены внесены туда извне вирусом, другие они находились там всегда. Ясно одно, что присутствие этого гена в нормальной клетке, у каждого из нас - явление обычное. Однако в нормальной клетке они находятся внеактивной фазе в виде протоонкогенов.

Первоначальные сведения о различиях поведения клеток были собраны при их выращивании в тканевых культурах. Hормальные клетки растут в определенном порядке одним слоем, а опухолевые, наооборот, растут хаотично: слои перекрываются и переплетаются и их размеры различны. Рост нормальных клеток останавливается, как только они покрывают все дно сосуда. Это свойство нормальных клеток называется контактным торможением.

Кроме того, нормальные клетки, проделав несколько делений в культуре погибают, тогда как опухолевые - продолжают безудержный, не контролируемый рост, обладая большой конкуренцией. При недостаточном поступлении кислорода раковые клетки переходят на бескислородный путь освобождения энергии.

Hе случайно, появилась теория Варбурга "О бескислородном и малокислородном развитии рака". Рак чаще у тех, кто никогда не занимался спортом, не напрягался, не снимал "застойные" явления тела, редко "вентилирует" свои легкие и чаще замещает кислород табачным дымом.

Таким образом, как бы мы не рассматривали опухолевые клетки и не сравнивали их с нормальными, сущность злокачественного процесса и основные отличия скрываются в ядре клетки и ее ДHК.

Границу по континенту провести очень непросто. Между Азией и Европой она постоянно изменяла свои очертания. Происходило это из-за постепенного освоения гор и земель Сибири.

Официальное разделение одного континента на два (по направлению Север-Юг) было осуществлено в 1964 году. На 20-м конгрессе Международного географического союза ученые провели четкую линию-границу между Азией и Европой. По этим данным было зафиксировано следующее положение.

Начало граница берет в Карском море, в Байдарацкой губе. Далее линия раздела проходит по восточной части Уральских гор и следует вниз по востоку Пермского края. Таким образом, и Челябинск, и Екатеринбург оказываются расположенными в Азии.

Дальше граница идет вдоль реки Урал, переходит в Оренбургскую область и спускается к северной части Казахстана. Там ее «подхватывает» река Эмба и спускает прямиком в Каспийское море. Оставляя северное побережье Каспия в Европе, граница доходит до реки Кума и вместе с ней пересекает северную часть Кавказских гор. Далее путь проходит по Дону к Азовскому морю, а, затем, и к Черному. Из последнего граница между Азией и Европой «вытекает» в пролив Босфор, где и заканчивается.

Заканчиваясь в Босфорском проливе, граница разделила на два материка Стамбул. В результате, в нем существует две части: европейская и азиатская (восточная).

На пути границы встречается несколько государств, которые она благополучно «делит» на два континента. Это относится к России, Украине, Казахстану, Турции. Необходимо отметить, что последней «досталось» больше всех: граница разделила на две части ее столицу.

Однако после проведения официальной границы, споры и рассуждения нее не утихли. Ученые уверяют в невозможности четкого проведения линии по каким-либо внешним/внутренним параметрам. Например, по растительности, климату или почвам. Единственное реальное мерило – геологическая история местности. Поэтому Урал и Кавказ оказались главными пограничными ориентирами.

Сегодня Кавказ и Урал не разделяются границей на части. Она проходит лишь по их подножиям, оставляя горы нетронутыми. Такой подход значительно упростил работу геологов.

Но такая ситуация сказалась сложностями в работе картографов. Воспроизводя один , ученым приходилось разделять горные массивы на неравные части. Провести такую процедуру точно практически невозможно. Данная ситуация негативно сказалась на работе геологов, часто использующих карты: части гор были «раскиданы», хотя исторически являлись едиными массивами.