Скрытые психические расстройства. Некоторые признаки психического заболевания

ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ?
Человеческое тело - живой организм, и жизнь его возможна только при условии, что все его органы и системы выполняют свои функции в достаточном объеме. Разумеется, каждый орган и каждая система имеют собственные резервы "функциональной прочности", а также способны в той или иной мере адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды и внутренней среды организма в целом. Если, однако, такая адаптация нарушается, то возникает особое состояние, характеризующееся своими причинами возникновения, развитием, проявлениями, исходом, называемое болезнью.
Болезнь - состояние всего организма в целом, значительно влияющее на функционирование всех его частей. Нелепо воспринимать организм как техническое устройство, в котором отдельные блоки независимы друг от друга и могут быть исправлены или заменены без последствий для других деталей.
В клинической медицине есть особое понятие - нозологическая форма. Когда говорят об определенной болезни, как о нозологической форме, подразумевают, что эта болезнь (это патологическое состояние) отличается от других патологических состояний по ряду критериев. Критериями выделения какого-либо состояния в самостоятельную нозологическую форму, как правило, служат: знание причины (этиологии) данной болезни, физиологических механизмов ее развития (патогенеза), внешних и внутренних проявлений (симптомов), которые, будучи связаны друг с другом патогенетически, объединяются в устойчивые симптомокомплексы - синдромы, совокупность которых, в свою очередь, формирует клиническую картину болезни, а также ее течения (времени появления и исчезновения симптомов и синдромов, закономерности их смены, изменения под влиянием сопротивляемости организма и лечения) и исхода (выздоровление, хронизация, смерть).
Таким образом, если болезнь - расстройство функционирования каких-либо систем или органов, например, легких или почек, то психическая болезнь - расстройство системы, отвечающей за психику, совокупность функций высшей нервной деятельности, свойственных наиболее высокоорганизованным существам, часть из которых, такие, как мышление и самосознание, возможно, присущи в полной мере только человеку. Таким образом, психическая болезнь является расстройством функционирования, в первую очередь, головного мозга. Распознавани-ем и лечением психических болезней и занимается психиатрия.
Справедливо замечание, что поскольку человек является существом с чрезвычайно сложно организованной психической деятельностью, очень трудно определить границу, которая строго разделила бы психическую норму со всеми разнообразными ее вариантами и психическую патологию. В отличие от большинства разделов клинической медицины, в большинстве случаев психиатрия не располагает убедительными данными об этиологии и патогенезе психических болезней. Основным критерием заболевания является в данном случае его клиническая картина. И не смотря на то, что психиатрия выделилась в самостоятельную клиническую дисциплину уже более 200 лет назад, и знания и опыт врачей-психиатров постоянно совершенствовались, в оценке ряда состояний психической деятельности возможен известный субъективизм. Именно поэтому в психиатрии особое значение приобретает клиническая практика.
Если заглянуть в медицинские справочники, станет очевидно, что выраженные психические расстройства встречаются у 2-5% населения. Разнообразие их весьма велико. Сегодня существует несколько конкурирующих классификаций психических болезней ("психических расстройств" в англоязычной литературе), основанных на различных принципах. Ниже мы будем стараться придерживаться традиционных представлений отечественной психиатрической школы, в основном потому, что большинство понятий, которыми нам придется оперировать, прочно вошли в обиход, став привычными и, порой, обыденными словами.

СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Клиническая картина психического страдания, душевной болезни складывается из наличествующих синдромов. В отличие от симптомов, которые можно сравнить с деталями, фурнитурой - синдромы - это крупные симптомокомплексы, симптомы которых, будучи связаны между собой, формируют устойчивые сочетания, имеющие непосредственное клиническое и диагностическое значение. Диагноз болезни устанавливается на основании последовательности смены синдромов, поддающейся определенному стереотипу. Современные классификации психических болезней избегают даже самого понятия " болезнь", подменяя его более точным и широким понятием "расстройство". В основу указанных классификаций положен не описанный нами нозологический, а синдромальный принцип. Синдром является не только основой для диагностики в современной психиатрии, его выявление служит для прогноза и лечения психического расстройства. Описывая синдромы, мы будем вводить по ходу повествования новые симптомы, описывать значение каждого симптома, развитие синдрома, его особенности в рамках различных нозологических форм. В качестве иллюстраций мы будем использовать уже не примеры из художественной литературы, а клинические истории болезни.

• Психоорганический синдром . Развивается в результате органического поражения головного мозга при травмах, атеросклерозе сосудов мозга, интоксикациях, опухолевых процессах в мозге. Синдром складывается из нарушений памяти (нарушение запоминания, рассеянность, выпадение воспоминаний недавнего прошлого), ослабления понимания (слабость суждения, персеверации), аффективной лабильности и недержания аффекта (повышенная раздражительность, вплоть до внезапных вспышек гнева, с возможными агрессивными действиями, или напротив, благодушие, эйфория). Возможны отдельные бредовые идеи малого размаха, направленные на ближайшее окружение, систематизированные, но примитивные, как правило, связанные с ущербом (украли ботинки), преследованием (подслушивает соседка). Возможны галлюцинации, обычно слуховые, вербальные. Как правило, очень трудно по клиническим проявлениям достоверно указать локализацию очага поражения. Всегда отмечаются неврологические симптомы.
• Припадки . Припадки - это внезапно возникающие, краткие состояния, протекающие с утратой сознания с судорожными или другими непроизвольными движениями. Существует большое разнообразие среди припадков, но классическим примером является большой эпилептический припадок. Припадку предшествует продром в виде головной боли, недо-могания, вялости, снижения работоспособности. Он длится несколько часов. Припадок начинается с ауры - галлюцинаций, дереализации с нарушением схемы тела и формы окружающих предметов, вегетативных расстройств (пот, покраснение кожи, сердцебиение, сухость во рту), длящейся несколько секунд (см. выше в истории болезни К.). Затем больной теряет сознание, происходит тоническое сокращение всех мышц, больной падает, испуская громкий крик. Часто при падении больной может получить травмы. Затем следует период тонических судорог: вытягиваются конечности, сжимаются челюсти, прикусывается язык, приостанавливается дыхание. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Непроизвольно происходит дефекация, мочеиспускание. Длится данное состояние около 1 минуты, переходя в фазу клонических судорог, с быстрыми перемежающимися сокращениями мышц. Изо рта появляется пена, нередко окрашенная кровью от прикуса языка. Клонические судороги длятся 2-3 минуты. Затем наступает коматозное состояние, переходящее в сон. Сознание восстанавливается через несколько часов. Воспоминания о периоде судорог и комы отсутствуют.
• Помрачение сознания . Сложные синдромы помрачения сознания связывает ряд общих черт: отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, порой с полным отсутствием восприятия реальности, дезориентировка, нарушение мышления в форме бессвязности с невозможностью суждений, затруднение запоминания происходящих событий. Как правило эти состояния возникают внезапно, требуют неотложной врачебной помощи. Выделяют оглушение - повышение порога для всех внешних раздражений, замедление всех процессов психической деятельности, делирий - сопровождающийся ложной ориентировкой в окружающем, иллюзиями, сценоподобными галлюцинациями, нередко - образным бредом, изменчивым аффектом, аменцию - однообразное, ограниченное в пространстве (например, в пределах постели) - возбуждение, со стереотипными подергиваниями, вздрагиваниями, заламыванием рук, бессвязным образным бредом, отрывочными галлюцинациями, онейроид - сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания с глобальными и вселенскими картинами (другие планеты, Ад и Рай, подземные царства, глобальные катастрофы), в которые вовлечено все окружающее. Больные, в отличие от делирия, где они реагируют на галлюцинаторные образы (спасаются от врагов, прячутся от чудовищ) остаются неподвижны и молча созерцают представляющиеся им сцены. Воспоминания об онейроиде довольно подробны. Сумеречное помрачение сознания - внезапное и кратковременное состояние. Часто сопровождается нелепыми или чрезвычайно опасными поступками. После окончания этого состояния свои поступки воспринимаются как чуждые. Выделяют бредовой вариант, когда внешне поведение больного выглядит упорядоченным, он молчаливо, сосредоточенно, с мутным взором совершает действия, производящие впечатление обдуманных, целенаправленных, воспоминания о них не сохраняются, зачастую они чужды личности больного; галлюцинаторный вариант - выраженное состояние возбуждения с агрессией, направленный на любые живые и неживые объекты. От-дельно выделяют фуги - состояния амбулаторного автоматизма, когда больные внезапно совершают стереотипные действия, о которых не помнят.
• Кататонические синдромы . Встречаются в двух полярных проявлениях - в форме кататонического возбуждения, протекающего на фоне растерянности с ярким проявлением манерности, бессвязной или вербигерированной речи, нарушений мышления, импульсивных движений, и в форме кататонического ступора с восковидной гибкостью, негативизмом или мышечным оцепенением.
• Гебефренический синдром . Двигательное и речевое возбуждение с нелепым, дурашливым, манерным поведением на фоне немотивированной веселости, нередко - антисоциальными поступками. Личность больного эмоционально опустошена, мышление разорвано, возможны фрагментарные галлюцинации и бред, часто присутствуют кататонические симптомы.
• Галлюцинаторно-бредовые синдромы . Включают галлюциноз, т.е. обильные галлюцинации, не сопровождающиеся помрачением сознания, паранойяльный синдром, исчерпывающийся первичным бредом (независимо от тематики бреда), иногда возникающий и заканчивающийся остро, когда бред возникает как озарение, параноидный синдром, складывающийся из первичного бреда, чаще с тематикой преследования, физического воздействия, вербальных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо) - псевдо-галлюцинации, бред преследования и воздействия, сопровождающиеся чувством овладения и открытости с отчуждением (утратой принадлежности себе собственных психических актов), парафренный синдром - систематизированный бред преследования и воздействия, фантастический бред величия, явления психического автоматизма, фантастические конфабуляции.
• Ипохондрические синдромы . Характеризуются чрезмерным вниманием к своему здоровью, сопровождающимися тревогой, страхом заболеть, страхом заболеть определенной болезнью (например, канцерофобия и т. д.), жалобах на здоровье, сопровождающееся обращением к врачам с нелепыми или возможными, но не связанными с реальным заболеванием симптомами, которые могут принимать форму ипохондрического бреда, бреда физического недостатка (дисморфомании) с требованием хирургического вмешательства для коррекции (например, формы носа). Часто такие больные имеют очень длинный список установленных им диагнозов.
• Аффективные синдромы . Включают маниакальный синдром, характеризующийся гипертимией, ускорением мышления, повышенной деятельностью, и депрессивный синдром, характеризующийся гипотимией, замедлением мышления и двигательной заторможенностью (в чистом виде).
• Невротические синдромы . Астенический синдром - сочетание слабости, раздражительности, повышенной чувствительности, истощаемости, возбудимости, навязчивости (см. выше), фобии (см. выше), истерические состояния - состояния с выраженной эмоциональной лабильностью, театральностью, внушаемостью, порой - вспышками бурного возбуждения со слезами, заламыванием рук и истерическими припадками, функциональными расстройствами, разнообразными по природе (истерические параличи, боли, слепота, немота, глухота и т. д.). Истерический припадок в классическом описании сегодня встречается очень редко. Больной постепенно опускается на пол, никогда не получает повреждений, непроизвольные движения представлены не судорогами, но разнообразными, выразительными движениями. В выраженных случаях больные образуют телом дугу, опираясь о пол пятками и затылком. Реакция зрачков на свет сохранена.
• Слабоумие . Слабоумие представляет собой обеднение психической деятельности (необратимое) во всех ее проявлениях. Выделяют его врожденную форму (недоразвитие психики) - олигофреническое слабоумие и приобретенную форму (распад правильно сформированной психики в результате болезни) - деменцию.

ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Ни одно из изменений, происходящих с нами, особенно, если это изменение доставляет нам неудобство, не проходит мимо нашего внимания. Если же данные изменения воспринимаются нами как посторонние, не имеющие отношения к нам (нашему телу, нашей душе), то мы так или иначе проявляем к ним свое отношение. Особенностью проявлений симптомов психических болезней является их субъективность, доступность только самому человеку, у которого они обнаруживаются. В зависимости от того, критически ли он относится к ним, они способны в боль-шей или меньшей мере проявляться в его поведении, которое мы можем оценить со стороны.
Важным критерием наличия симптома являются жалобы больного. Поскольку нам не приходится в настоящий момент говорить о симуляции психических болезней, мы будем пока a priori воспринимать поведение больного как естественное (с поправкой на его патологическое со-стояние). Порой больные не могут правильно сформулировать, что их беспокоит, они выражают свое состояние бытовым языком, и чтобы понять, с какими симптомами (синдромами) мы имеем дело, необходимо задать больному ряд уточняющих вопросов, стараясь подвести человека к точной формулировке. Нельзя задавать вопросы грубо, не стоит спрашивать больного так, чтобы он заподозрил, что вы насторожены. Разумеется нельзя проявлять невнимательность или бестактность. Проявите участие, спросите, когда возникли описываемые явления, можно ли их с чем-либо связать, как они изменились за этот период времени.

• Нельзя использовать психиатрических терминов , лучше называть явление так, как называет его больной.
  Часто люди, впервые испытавшие какие-либо психопатологические проявления, не сп1ешат обращаться к врачу, долгое время сосуществуют наедине с болезнью, и если и открываются, то не только самым близ-ким друзьям, родным, но и первым встречным, вызвавшим у них дове-рие. Возможно, это связано с желанием проверить, соответствуют ли испытываемые ими чувства, воспринимаемые ими образы и т. д. - тому, что воспринимают, ощущают, переживают окружающие. Порой случайный прохожий может оказать решающее влияние на дальнейшую судьбу человека. Оказавшись в ситуации, когда вы оказались человеком, на контакт с которым идет больной, избрав вас в толпе по каким-то особым субъективным критериям, оцените первым делом обстановку вокруг и примерьте ее на поведение незнакомца. Осмотритесь, постарайтесь оценить, если у вас пути к бегству, если на вас будет совершено нападение, оцените потенциальную (хотя бы на ваш взгляд) вероятность такого развития событий, постарайтесь понять, трезв ли ваш собеседник, понаблюдайте за его мимикой, жестами. Оцените, складно ли звучит его речь. Обратите внимание на его одежду.
• Если отмеченные вами детали в совокупности свидетельствуют, что ближайшее время вам не грозит опасность, можете вступить в беседу .
  Напротив, не стоит самому идти на контакт с человеком, поведение которого насторожило вас. В этом случае предсказать последствия оказывается намного труднее и вы подвергаете себя риску (впрочем, сказанное не значит, что этого нельзя делать, ибо в каждом случае этот вопрос решается нашей совестью). Если вы оказались свидетелем подобной ситуации, и на ваш взгляд, человек нуждается в помощи, необходимо обратиться к милиции.
  Кроме жалоб, которые предъявляет нам больной, о ряде симптомов можно судить косвенно по его поведению. Однако, надо помнить, что
• Одни и те же действия могут отражать совершенно разные состояния .
  Например, частое мытье рук может свидетельствовать как о боязни загрязнения (мизофобии), так и о бреде отравления (предметы, до которых я дотрагиваюсь, обработаны ядом), так, это может быть навязчивое действие или ритуал, может являться истерическим желанием подчеркнуть свою утонченность, либо воспитание, либо, наконец, любовь к чистоте. Поэтому любые проявления психической деятельности можно оценивать только в совокупности. В частности, обратите внимание на следующие детали:
  Оценив выражение лица вашего собеседника и его постоянство, вы сможете понять господствующий аффект. Если больной возбужден, в гневе, ведет себя агрессивно, либо его аффективные реакции быстро меняются, это должно вас насторожить. Следует помнить, что
• агрессию, направленную на вас, как правило, провоцирует ваше неправильное поведение .
  Расстройства ориентировки проявляются растерянностью, больной выглядит недоуменно, часто спрашивает, где он находится, как попасть в то или иное место, беспомощно озирается по сторонам.
  Расстройства мышления ярко проявляются в речи, хотя порой необходим довольно большой опыт, прежде чем удается распознавать негрубые расстройства мышления в беседе.
  Бред можно выявить не только послушав высказывания больного, но и проследив за его действиями, которые отражают его идеи, служат их воплощению. Например, больной, убежденный, что против него замышляется преступление (например, злоумышленники, которых он разоблачил, непременно попытаются расправиться с ним) будет предпринимать действия, которые могут обеспечить его безопасность: запасаться подручными средствами для самообороны, просить соседей быть начеку, если он позовет их на помощь и т. д. Больной будет обращаться в милицию, а когда его жалобы не найдут подтверждения, и их станут оставлять без внимания - в газеты, на телевидение, в различные инстанции.
• Переубеждать больного с бредом бесполезно .
  Это может только обидеть его ("мне не верят, а я страдаю"), вступать с ним в контакт рискованно: острый бред характеризуется быстрым развитием, и вы можете быть включены в фабулу бреда, например, в качестве именно того злоумышленника, который жаждет смерти больного, например, потому, что у вас короткая стрижка, а все наемные убийцы стрижены коротко (не пытайтесь найти здесь логику, у бреда "кривая логика"), хронический бред также может претерпевать постепенное развитие, и больной рано или поздно начинает "понимать", что именно вы - столь долго выслеживаемый им любовник его жены ("не случайно это его так заинтересовало").
  Расстройства восприятия вызывают соответствующие реакции у больных - они сосредоточенно наблюдают, прислушиваются, их мимика, жесты свидетельствуют о их реакции на видимые образы и слышимые звуки. Например, если человек видит устрашающие образы, которые воспринимаются им как реально существующие, его лицо будет отражать страх, он будет предпринимать попытки к бегству, к защите. Стараясь избавиться от надоевших голосов больной затыкает уши, либо напротив, ищет взглядом источник звука. При тактильных галлюцинациях, сопровождающихся чувством ползания по телу насекомых, появления на теле посторонних (определенных) предметов больной будет стараться избавиться от них, стряхнуть досаждающие ему предметы или животных. Следует помнить, что как правило, галлюцинации не возникают изолированно, это одно из проявлений психоза.
  Во всех случаях, когда вы сталкиваетесь с состоянием, сопровождающимся нарушением сознания (припадки, либо иные, сходные с ними по природе состояния, помрачение сознания) - воздействовать на больного словами невозможно.
  В качестве резюме данного раздела, обобщая сведения, содержащиеся в разделах, посвященных симптомам и синдромам психических расстройств, перечислим наиболее типичные состояния, когда больные могут совершить физическое насилие над окружающими и над собой, т.е.

представляют опасность
1. пожилые мужчины с параноидным бредом
2. лица с императивными (приказывающими совершать какие-либо действия) галлюцинациями
3. лица с бредом ревности
4. лица с опасным поведением на фоне депрессивного или маниакального аффекта
5. женщины в состоянии глубокой депрессии (насилие бывает направлено на детей)
6. сумеречные помрачения сознания
7. умственная отсталость с нарушениями личности и поведения
8. алкоголизм, особенно состояние абстиненции (отсутствия алкоголя)
9. наркотическое опьянение или состояние абстиненции (отсутствия наркотика)
10. лица с нарушениями влечения

ПОВЕДЕНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ
Под экстремальными ситуациями мы будем понимать такие совокупности условий, которые заключают в себе опасность для жизни и здоровья людей и в которых необходимо быстро принимать соответствующее решение, способное разрешить ситуацию, либо смягчить ее последствия. Спрогнозировать весь спектр подобных ситуаций маловероятно, однако наиболее типичные из них мы разделили на две категории:
Агрессия, направленная против вас.
Агрессия - это любая форма поведения, нацеленного на оскорбление или причинение вреда другому живому существу, не желающему подобного обращения. Ряд авторов, особенно психоаналитики, склонны расширять понимание агрессии, считая, что объектом агрессии может быть и любой неживой объект. В любом случае агрессия - нежелательное воздействие, направленное извне, которого, так или иначе, необходимо избежать. Давайте рассмотрим для примера следующий алгоритм:
Основные причины агрессии:
неагрессивная провокация со стороны лица , становящегося затем объектом агрессии, например, чересчур короткая юбка в сочетании с колготами (лучше чулками на бретелях) в сеточку (и обязательно с кружевами!), изящным топом (или это бюстгальтер?), тонкой сигариллой, ярким лаком на длинных ногтях, томным личиком и нахождением без определенных причин (лучше в одиночестве) возле ближайшей стоянки такси наведет, возможно, случайного прохожего на мысль, что девушку стоило бы проводить домой (вариант: к себе домой). Ситуация настолько стереотипна, что отказ в подобной ситуации принесет разочарование и обиду, которая может явиться стартовой точкой для запуска агрессивных действий.
агрессивное поведение лица , служащее запуском ответной агрессивной реакции, например, попытка пролезть без очереди.
агрессивное или провоцирующее поведение других лиц, в отношении которых агрессия невозможна, например, порка сына (разумеется, двоечника и лоботряса) папашей, которому сегодня влетело на работе от шефа.
внутреннее состояние агрессора, малозависящее от внешних обстоятельств, являющееся следствием сложного комплекса побудительных причин, на которые окружающие не в силах повлиять, либо наличие у агрессора психического расстройства.
Из вышеперечисленных пунктов следует вывод: не будьте провокатором!
Реализация агрессии:
медленная реализация в процессе развития конфликтной ситуации, например, когда вы продолжаете лезть без очереди, хотя вам уже трижды сделали довольно резкие замечания, либо вы вступили в спор, ссору, и инспирируете нарастание конфликта, распаляя собеседника (даже если вы ведете себя корректно). В данной ситуации напрашивается вывод:
если назревает конфликт , необходимо либо сознательно идти на конфликт, либо срочно искать выхода из ситуации (повода уйти, отложить разговор и т.д.).
медленная или внезапная агрессия (нападение) с четко осознаваемыми нападающим целями, например, ограбление. Здесь необходимо, оценив серьезность намерений противника, предпринять в зависимости от обстоятельств, следующее:
если соотношение сил заведомо не в вашу пользу , нападающий действует стремительно, помощи ждать неоткуда, пути для бегства нет, лучше выполнить его требование, если оно не угрожает вашим жизни, здоровью, чести, например, отдать кошелек или золотые украшения, если же есть угроза жизни, здоровью и чести - вступить с ним в борьбу
если нападающий не спешит действовать , можно завести беседу и попытаться приблизиться к возможному источнику помощи или пути к бегству, либо выждать время (возможно, что ситуация изменится сама) и позвать на помощь. Если вы решили кричать, то кричите оглушительно. Не предупреждайте нападающего о ваших намерениях (буду кричать, буду кусаться, ударю и т. д.), действуйте сразу.
если соотношение сил спорное (например, громила не ожидал, что хрупкая девушка мастер спорта по карате), оцените свои силы и вероятность успеха и вступайте в борьбу. Успех означает в данной ситуации расчистку себе пути к бегству либо бегство противника. Например, грамотно использованный газовый баллончик дает вам 20 секунд времени для бегства или поиска средства для защиты. Не преследуйте убегающего противника.
постарайтесь даже в случае удачного разрешения ситуации обратиться в милицию
внезапная агрессия (нападение) без видимой причины, когда действия нападающего недвусмысленно свидетельствуют о намерении причинить ущерб вашему здоровью и чести требует немедленных действий с вашей стороны. Разумнее всего в этом случае
попытаться освободиться любой ценой (бить туда, где больнее, кусаться, пустить в ход газовый баллончик и т.д.), затем предпринять попытку к бегству, звать на помощь, искать средства для защиты
Завершение агресии .
примирение . Попытка сгладить последствия конфликта.
на примирение следует идти только с человеком, который вам близок и дорог , однако с поправкой на степень конфликта. От незнакомца, конфликт с которым исчерпан, необходимо немедленно уйти.
временное примирение с видимым желанием продолжить конфликт в дальнейшем (при других обстоятельствах, при первой же встрече и т. д.) дает вам возможность уйти, воспользовавшись паузой.
вынужденное примирение чаще всего оказывается временным . Если конфликт серьезен, это дает вам возможность отреагировать на него таким образом, чтобы максимально обезопасить себя.
В случае сексуальной агрессии следует первоначально постараться оценить состояние насильника. (Изнасилование (лучше использовать термин "насильственные действия сексуального характера") т. е. половое сношение с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшему (потерпевшей) или к другим лицам либо с ис-пользованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей) (см. ст. 131-132 УК РФ)). Условно лиц, совершающих изнасилование, можно разделить на две категории: это обычные насильники, главными качествами которых являются уверенность, что объект, который они признали годным для совокупления, хочет того же, что и они (совершения полового акта) и остается пассивным ("хочет и молчит"), либо оказывает фиктивное сопротивление ("ломается для виду"), и психически нездоровые люди, из которых необходимо выделить группу серийных насильников, большинство из которых обнаруживают те или иные расстройства сексуального влечения. Рассмотрим для примера следующий алгоритм.

1. Первый контакт с потенциальным насильником (насильницей) .
знакомство . Как правило, жертвами изнасилования становятся случайные знакомые насильника. Большинство из них - не при первой встрече. В любом случае,
называть фамилию и адрес и оставлять телефон неблагоразумно при первой - второй встрече. Также опрометчиво приглашать к себе домой, особенно если там никого нет, и совершенно недопустимо принимать приглашение.
встреча со случайным знакомым на вечеринке, на прогулке практически безопасна, если вы не одни, даже если вы и не склонны доверять этому человеку. Часто знакомство происходит по случайному стечению обстоятельств. Однако, для возникновения серьезных (именно в том смысле, как это понимают бабушки) чувств и отношений необходимо время. Знакомства в метро и автобусе редко приводит к серьезным отношениям. Но обычно и лица, практикующие подобные знакомства, с легким сердцем воспринимают вежливый, но решительный отказ. Напротив,
если вы садитесь в лифт с подозрительным лицом , или, что еще хуже, в автомобиль, вы подвергаете себя риску.
внезапная сексуальная агрессия как правило, исходит со стороны психически нездоровых лиц.
В этом случае ваши действия таковы, как и при любой внезапной агрессии.
2.Собственно изнасилование .
Как правило, совершение насильственных сексуальных действий предваряется угрозами, силовым воздействием. Реже насильник переходит непосредственно к действиям сексуального характера, используя силу для подавления сопротивления жертвы. Обычный стиль действия насильника подразумевает первоначальное подавление сопротивления, а затем совершение полового акта. Ярким исключением являются садисты, т.е. лица, страдающие расстройством полового влечения, требующего для получения полового удовлетворения (достижения сексуальной разрядки) причинения половому партнеру страдания, боли, в том числе, и в ходе совершения полового акта, причем
сопротивление жертвы вызывает у садиста сексуальное возбуждение .
Но все же большинство насильников не ставит непосредственной целью избиения или запугивания жертвы. Особенностью серийных насильников является стереотипность действий, порой стереотип может быть отработан до мельчайших деталей, причем
нарушение стереотипа как правило, ведет к прекращению сексуальных действий.
Понять, что перед вами серийный насильник помогают следующие бросающиеся в глаза обстоятельства: он стремится отработать поведенческий стереотип, и, как правило, ряд его требований звучит странно, он старается обезличить жертву, либо, зафиксировать лишь те ее особенности, которые вписываются в стереотип, нападает, как правило, сзади, он возбужден, о чем свидетельствуют дрожь, цвет кожи - особенно бледный, застывший взор. Существуют гипотезы, согласно которым отработка стереотипного поведения осуществляется в состоянии транса, т.е. измененном состоянии сознания. Но, независимо ни от каких обстоятельств,
самым уязвимым местом насильника-мужчины являются половые органы, т.е. яички и эрегированный половой член. При попытке введения полового члена в рот сжатие челюстей жертвы приведет насильника в состояние болевого шока.
Сопротивление имеет смысл в любом случае. В распоряжении женщины обычно есть ряд предметов, которые просто превратить в эффективное оружие. Туфли, особенно если у них высокий каблук, мешают убегать, зато будучи сняты, облегчат и бегство, и защиту. Удар каб-луком, крепящимся к пружинящей подошве, очень болезненный. Зонт, особенно зонт-трость, снабжен металлическим наконечником. Удар им в лицо весьма чувствителен. Ремешок дамской сумочки - отличный рычаг, который увеличит силы защищающегося и позволит свалить противника. Ручка способна угодить в ноздри и в глаз. Зажигалка (или зажженная сигарета) также причиняет боль. Вязальная спица (стальная) сослужит роль шпаги. Однако, всегда следует помнить:
ваша задача обеспечить себе возможность бежать или позвать на помощь.
Насильственные действия в отношение мужчин встречаются значительно реже. Они, как правило, распространены в ограниченных мужских коллективах (армия, тюрьма) и несут скорее не сексуальный характер, но как мера воздействия с целью унижения и подчинения жертвы. В научной литературе встречаются единичные описания насилия гомосексуалистов над гетеросексуалами, из чего следует сделать вывод, что
посещать места, где специально собираются гомосексуалисты (как мужского, так и женского пола) - клубы, пляжи и т.д. не следует.

ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 1: НЕ ПРОВОЦИРОВАТЬ АГРЕССИВНЫХ ДЕЙСТВИЙ
ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 2: ВАША ЗАДАЧА - БЕЖАТЬ ИЛИ ЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ, В КРАЙНЕМ СЛУЧАЕ - ЗАЩИЩАТЬСЯ ЛЮБОЙ ЦЕНОЙ
ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 3: ЕСЛИ ВАС ПОЗВАЛИ НА ПОМОЩЬ, И ВЫ МОЖЕТЕ ЕЕ ОКАЗАТЬ, ПОМОГИТЕ ПОСТРАДАВШЕМУ, ЕСЛИ ВЫ НЕ В СИЛАХ ПОМОЧЬ САМИ, ПОМОГИТЕ ЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ
ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 4: ОБРАТИТЕСЬ В МИЛИЦИЮ

АУТОАГРЕССИЯ
Аутоагрессия - это агрессия, направленная на себя. С аутоагрессией мы встречаемся и стараемся ее предотвратить в первую очередь, когда речь идет о попытке самоубийства. Самоубийство противоестественно для человека. Следовательно, потенциальный самоубийца, предпринимающий попытку уйти из жизни, должен восприниматься как человек, страдающий (в данный момент) психическим расстройством. Необходимо, однако, сделать поправку на демонстративное поведение, однако эта поправка лишь позволяет оценить вероятность удачного суицида. Как правило,
суицид редко совершается в присутствии посторонних. У вас есть вероятность оказаться случайным свидетелем подготовки и осуществления самоубийства.
Если вы оказались невольным свидетелем подготовки к осуществлению самоубийства, ваш долг - попытаться его предотвратить. Рассмотрим в качестве примера следующий алгоритм:
Самоубийство требует длительной подготовки.
Если вы застали потенциального самоубийцу в процессе подготовки к суициду (надо привязать веревку, приготовить петлю и т. д.) то одно ваше вмешательство, как правило, предотвращает дальнейшие действия. Ваша задача - воспрепятствовать тому, чтобы человек, смерть которого вам удалось предотвратить, остался вновь в одиночестве, предоставленный самому себе. Длительная подготовка к суициду, как правило, свидетельствует о том, что агрессия не будет переориентирована на вас.
Импульсивное самоубийство.
Импульсивное самоубийство отличается тем, что для подготовки его не требуется никаких средств, либо они имеются всегда под рукой (нож, бритва). Надо тщательно оценить вероятность исполнения задуманного суицида, если вы не можете вмешаться сразу (например, самоубийца стоит на краю крыши, а вы находитесь внизу), но привлечете его внимание. Если такое вмешательство возможно, оцените свои силы. Сможете ли вы воспрепятствовать плану и избежать переориентации агрессии на вас? Будьте осторожны. Часто импульсивные попытки самоубийства (схватить нож и вонзить его в грудь) не повторяются, если вы воспрепятствуете действиям самоубийцы, вы тем самым сохраните ему жизнь.

Удивительно, но факт: тысячи семей в России проживают рядом с психически неуравновешенными людьми, которые не только портят жизнь окружающим своими выходками, но и представляют реальную угрозу для безопасности детей и взрослых. О том, что изолировать психа от нормальных людей сегодня попросту невозможно, врачи не говорят вслух, но это на самом деле так.
Раньше законом предусматривалось принудительное лечение больных шизофренией и прочими психическими расстройствами. Назначить пациенту медицинское освидетельствование могли по заявлению соседей или даже просто посторонних, которые заметили в поведении человека явные странности. В наши дни дело обстоит иначе. Любые видимые признаки слабоумия не являются основанием для принудительного лечения. Настоять на госпитализации могут только близкие родственники или сам больной. Разумеется, псих не торопится в лечебницу, ведь он считает себя абсолютно нормальным, да и близкие люди не спешат предпринимать никаких кардинальных действий: все-таки заболел не чужой человек и их по-человечески можно понять.
Чем опасны психически неуравновешенные люди? В первую очередь, своей непредсказуемостью. Такой человек может годами жить в обществе, практически ничем не проявляя себя, но затем у него сгорает какой-то внутренний предохранитель. Так произошло, например, с жителем Нью-Йорка Кендром Вебдэйлом, который столкнул под поезд незнакомого мужчину. Ярким примером служит и нашумевшая история с больной женщиной, которая вдруг взяла в руки молоток и напала на малышей, игравших на детской площадке. У нее были налицо все признаки слабоумия, но врачи отказались от принудительного лечения, поскольку это запрещено законом. Цена бюрократических проволочек – несколько детских жизней и поломанные судьбы родителей. Конечно же, если бы женщину изолировали от общества до того, как она увидела в невинных малышах злобных демонов, то ничего подобного бы не случилось.
При таком раскладе каждый человек должен знать, как вести себя с психически больными людьми. Особенно необходимо это тем гражданам, которые живут в непосредственной близости от психов и регулярно встречаются с ними на лестничной клетке.
В первую очередь, забудьте о логике и здравом смысле. Неуравновешенная личность живет по своим правилам, и мотивы агрессии у такого человека в корне отличаются от общепринятых норм. Вы можете случайно наступить на ногу нормальному члену общества, извиниться и спокойно пойти дальше. В случае с нездоровым человеком ситуация зачастую выходит из-под контроля. Больной нафантазирует себе что угодно и нападет на вас, дабы устранить воображаемую угрозу. Более того, агрессию может вызвать даже пристальный взгляд. Врачи не говорят об этом, но на самом деле даже они не всегда способны предсказать то, как поведет себя психически больной в той или иной ситуации. Говорите с больным человеком медленно, нараспев. При первой же возможности постарайтесь удалиться на безопасное расстояние.
Если конфликта избежать не удалось, то опять же рассчитывайте на самый худший поворот событий. Всегда будьте готовы к тому, что вежливые слова, извинения и уговоры, ровно как и оскорбительные высказывания, приведут к еще более агрессивному поведению. Помните о том, что шизофреники и люди, страдающие от маниакально-депрессивного психоза, практически не чувствуют боли. На них не действуют газовые баллончики, удары кулаком и прочие силовые методы воздействия. Поэтому, если дело дошло до прямого столкновения, следует либо убегать и звать на помощь, либо нейтрализовать агрессора с применением максимально жестких действий. Проявлять слабость – недопустимо, так как агрессивный псих при случае пустит в ход и обрезок трубы, и топор, и кухонный нож. Забудьте о морали и законах. Либо он, либо вы, и лучше вам выйти победителем из этой схватки, ибо психу ничего не будет даже в том случае, если он убьет несколько человек.
А теперь о том, какие признаки слабоумия отличают неуравновешенных людей. Это, к примеру, пустой взгляд, повышенная двигательная активность (человек вдруг ни с того ни с сего начинает размахивать руками) или, наоборот, явно различимая заторможенность, другие ненормальные реакции на самые обычные события и действия. Если с вами рядом находятся подобные люди, то знайте – в любом момент вы можете стать исчастием ада в их глазах. Поэтому как можно быстрее уходите из зоны возможного поражения и будьте готовы противостоять внезапной вспышке ярости.