Linee guida cliniche sull’epatite autoimmune. epatite autoimmune
(Il potere delle raccomandazioni.
Commenti. I farmaci di scelta sono il prednisolone o il metilprednisolone; l'utilizzo di questi ultimi può essere associato a minori effetti collaterali per la quasi assente attività mineralcorticoide. Per aumentare l'efficacia dell'immunosoppressione e ridurre la dose e, di conseguenza, gli effetti collaterali dei corticosteroidi, alla terapia viene spesso aggiunta l'azatioprina, che è un derivato della 6-mercaptopurina e possiede attività antiproliferativa.
Si raccomanda di iniziare la terapia immunosoppressiva nei bambini immediatamente dopo la diagnosi di EAI, indipendentemente dai sintomi clinici.
(Il potere delle raccomandazioni. 1; credibilità delle prove.
Attualmente sono raccomandati vari regimi terapeutici per l’AIH:
monoterapia con prednisolone ad una dose iniziale elevata di 60 mg / die con rapido declino entro 1 mese fino a 20 mg / giorno.
terapia di combinazione comprende la nomina di prednisolone alla dose di 30 mg / die e azatioprina alla dose di 50 mg / die con una rapida diminuzione della dose di prednisolone di 10 mg / die dopo la prima settimana e di 5 mg / die dopo la seconda settimana di terapia ad una dose di mantenimento di 10 mg/die.
(Il potere delle raccomandazioni. 1; credibilità delle prove.
Commenti. L'obiettivo del trattamento è raggiungere remissione completa non solo a livello biochimico, ma anche a livello morfologico. Allo stesso tempo, la diminuzione della gravità dei segni morfologici dell'attività è ritardata rispetto ai dati clinici e ai parametri di laboratorio. Secondo la letteratura, la completa scomparsa dei segni biochimici, sierologici e istologici della malattia, che consente di sollevare la questione della sospensione del farmaco, si osserva solo nel 30% dei pazienti.
La possibilità di annullare gli immunosoppressori è considerata nei pazienti non prima di 24 mesi dal raggiungimento della remissione biochimica. Prima di interrompere la terapia è consigliabile eseguire una biopsia epatica per accertare l'assenza di alterazioni necroinfiammatorie. Data l'elevata frequenza di recidiva della malattia, è obbligatorio il monitoraggio dinamico del paziente coinvolto nello studio. parametri biochimici(alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST)) 1 volta in 3 mesi, immunologico (γ-globuline, IgG) - 1 volta in 6 mesi.
La recidiva viene diagnosticata da un aumento dell'attività delle aminotransferasi, con o senza sintomi clinici, durante il trattamento, durante una diminuzione delle dosi di immunosoppressori o in un contesto di completa sospensione del farmaco. Secondo i dati generali della letteratura, la recidiva si verifica nel 50% dei pazienti entro 6 mesi dalla sospensione della terapia e nell'80% dopo 3 anni. La recidiva di AIH richiede il ritorno alle dosi iniziali di prednisolone e azatioprina, seguito dalla riduzione della dose alle dosi di mantenimento.
La resistenza primaria alla terapia immunosoppressiva si verifica nel 5-14% dei pazienti con diagnosi confermata di AIH. Questo piccolo gruppo di pazienti può essere chiaramente identificato già 2 settimane dopo l'inizio del trattamento: i loro test epatici non migliorano e il loro benessere soggettivo rimane lo stesso o addirittura peggiora, il che richiede un'attenta revisione della diagnosi iniziale per escludere altre cause di epatite acuta o cronica. Se la diagnosi di EAI viene confermata, tale paziente viene considerato candidato a terapie alternative o, in caso di progressione costante, al trapianto di fegato.
La mancanza di effetti sufficienti o la scarsa tolleranza del prednisolone e dell'azatioprina danno motivo di provare altri immunosoppressori. Terapia raccomandata con ciclosporina, budesonide, tacrolimus, ciclofosfamide per l'AIH, anche nei bambini.
Commenti. La ciclosporina A è un bloccante selettivo dei T. L'induzione di una remissione stabile dell'AIH durante il trattamento con ciclosporina è stata dimostrata sia nei bambini che negli adulti. In alcuni casi è stato combinato con prednisone e azatioprina. L'utilizzo rappresenta una possibile alternativa terapeutica per l'AIH resistente ad altri farmaci. La nomina della ciclosporina può essere presa in considerazione anche nei casi in cui si tratta di prevenire il ritardo della crescita nei bambini e negli adolescenti.
Il glucocorticosteroide sintetico budesonide è caratterizzato da metabolismo epatico attivo, elevata affinità per i recettori dei glucocorticoidi e bassa incidenza di effetti collaterali sistemici. Se assunto per via orale, il farmaco viene trattenuto per il 90% dal fegato, dove agisce ad alte concentrazioni sui linfociti patogeni. E gli studi hanno mostrato risultati contrastanti riguardo al tasso di raggiungimento della remissione dell’AIH. Apparentemente, il vantaggio principale della budesonide rispetto al prednisolone è la possibilità di una terapia di mantenimento a lungo termine nei pazienti in fase pre-cirrotica con esordio precoce effetto collaterale steroidi sistemici.
Il tacrolimus è un composto lattone macrolidico che ha un meccanismo d'azione simile alla ciclosporina, ma più pronunciato e mediato dal legame con un'altra immunofillina. Studi pilota ha dimostrato la possibilità di ottenere una remissione biochimica in un contesto di uso a lungo termine tacrolimus, anche nei pazienti resistenti agli steroidi affetti da AIH. Dosaggio: 0,05-0,1 mg / kg / giorno. Tra gli eventi avversi, si nota più spesso un moderato aumento della creatinina e dell'azoto ureico.
La ciclofosfamide viene somministrata con prednisone 1-1,5 mg/kg/die, solitamente nei pazienti intolleranti all'azatioprina. In alcuni pazienti è possibile una dose alternata (50 mg a giorni alterni). Trattamento a lungo termine indesiderabile a causa del rischio di effetti collaterali ematologici.
3.2 Trattamento chirurgico.
A causa della presenza attuale reale possibilità trapianto di fegato nei bambini, si raccomanda di puntare alla diagnosi più precoce di AIH e all'identificazione tempestiva delle indicazioni per il trapianto di fegato nei bambini con segni di cirrosi epatica (LC), scompenso epatocellulare e sviluppo di carcinoma epatocellulare.(Il potere delle raccomandazioni. 1; credibilità delle prove.
Ministero della Sanità della Federazione Russa
citopenia
tumore maligno
intolleranza all'azatioprina
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Competenza medica e sociale nell’epatite cronicaepatite cronica(hg)— polieziologico processo diffuso nel fegato, della durata di almeno 6 mesi senza miglioramento, caratterizzata da distrofia, necrosi e rigenerazione delle cellule epatiche nella fase attiva della malattia, infiammazione dei tratti portali, proliferazione di Kupffer e di altri elementi del tessuto connettivo del fegato.
Cirrosi epatica (LC)
- una malattia epatica polietiologica diffusa progressiva, che è lo stadio finale dello sviluppo di forme sfavorevoli di CG, conseguenza dell'ostruzione del deflusso della bile o del sangue dal fegato, difetti metabolici geneticamente determinati ed è caratterizzata da necrosi degli epatociti e rigenerazione nodulare del parenchima conservato, una pronunciata reazione fibrosante,
ristrutturazione del parenchima e dell'apparato vascolare del fegato. La LC differisce dagli stadi precedenti dell'epatite cronica per una diminuzione critica della massa delle cellule epatiche funzionanti e disturbi in varie aree del metabolismo, nonché per lo sviluppo della sindrome da ipertensione portale.
Epidemiologia.
L'epatite virale cronica (CVH) si sviluppa nel 10% dei pazienti con epatite B acuta. Distribuzione dei pazienti con CVH per eziologia: CVH B — 23,6%; CVH C-20,4%; CVH (mista B, C, D) - 55,7%; CVH non verificato - 3,3%. Allo stesso tempo, nella struttura di CVH B, il 70% è persistente (CPG) e il 30% attivo (CAH); CVH C 40-60% è CAG e 10-20% CP; CVH delta (D) nel 50% dei casi si manifesta con il quadro morfologico della CAH e nel 40% con la cirrosi. Nella struttura dell'invalidità primaria nelle malattie dell'apparato digerente, l'epatite cronica e la cirrosi incidono per il 46,2-52,5%, mentre sono riconosciuti disabili del gruppo I il 5-9%, del gruppo II il 60-65%, il 30-33% quelli esaminati appartengono al gruppo III.
Eziologia e patogenesi. Epatite reattiva e focale, in cui ci sono processi infiammatori nel mesenchima, o infiammazione focale (granulomatosa), sono secondarie, derivanti da malattie tratto gastrointestinale e dotti biliari infezioni croniche(tubercolosi, brucellosi, giardiasi, ecc.), alcuni malattie sistemiche(sarcoidosi, vasculite), e il loro decorso è determinato dall’evoluzione della malattia di base.
diffondere malattie infiammatorie fegato con coinvolgimento nel processo patologico del tessuto parenchimale, i tratti portali sono indipendenti e svolgono un ruolo nella loro origine:
1. Esposizione a epatotropi virus B, C, D(67-80% di tutto il CG); vengono descritti il virus dell'epatite E, i flavivirus GB-A, GB-B, GB-C 2. Il danno epatico alcolico è osservato più spesso negli uomini; la durata dell'abuso di alcol è variabile e dipende dalla sensibilità individuale del fegato all'etanolo;
3. Composti medicinali che causano danno epatico tossico-allergico in determinate condizioni: farmaci tubercolostatici, antidepressivi, antibiotici, farmaci antinfiammatori ormonali e non steroidei, farmaci, citostatici;
4. Agenti epatotossici industriali: idrocarburi clorurati e naftaleni, benzene, sali metalli pesanti;
5. Epatite autoimmune, soprattutto in giovani donne con una certa predisposizione genetica;
6. Violazioni del metabolismo del rame (malattia di Wilson-Konovalov), carenza di inibitore dell'a-proteasi.
7. Una combinazione di vari motivi.
8. Eziologia non stabilita (criptogenica).
Il virus entra nel corpo attraverso la via parenterale durante varie manipolazioni terapeutiche e diagnostiche, accompagnate da danni alla pelle o alle mucose, sessualmente e perinatalmente, nonché attraverso abrasioni, tagli, quando si applica un tatuaggio, contatto con saliva infetta su pelle danneggiata. Negli epatociti il virus danneggia l'apparato citoplasmatico cellulare e si integra nel genoma. Nel processo di replicazione del virus e morte delle cellule epatiche, compaiono antigeni: lipoproteine virali, specifiche del fegato, neoantigeni indotti da virus sulla superficie degli epatociti infetti, a cui si formano anticorpi. Pertanto, si forma un processo immunitario in cui certo ruolo giocano anche gli immunocomplessi circolanti.
Sotto l'influenza dell'etanolo, si verifica la degenerazione grassa del fegato, appare la necrosi, i processi di rigenerazione vengono inibiti, la collagenogenesi aumenta, appare la ialina alcolica (corpi di Mallory), a cui i linfociti T sono sensibilizzati e vengono innescate reazioni immunopatologiche. L'epatite da farmaci e quella tossica sono associate all'individuo risposta immunitaria sui farmaci e sui loro metaboliti, nonché sugli effetti tossici diretti sul parenchima epatico.
L'epatite autoimmune si basa su disturbi primari del sistema immunitario.
Nella patogenesi della LC (stadio cirrotico dell'epatite cronica), insieme alla progressione dei processi immunoinfiammatori, distrofici, necrobiotici e all'eccessiva fibrosi, si dovrebbe tenere conto della formazione di focolai di rigenerazione di cellule epatiche funzionalmente difettose, disturbi del sistema nervoso sistema vascolare del fegato - la formazione di un blocco intraepatico e di uno shunt portale del sangue,
provocando l'ingresso di sostanze tossiche nella circolazione sistemica e lo sviluppo di encefalopatia.
L'ipertensione portale caratteristica della cirrosi si sviluppa a seguito di un aumento della pressione idrostatica nel bacino della vena porta, di una diminuzione della pressione oncotica del sangue e di iperaldosteronismo secondario.
Classificazione dell'HCG. (Los Angeles, 1994).
Secondo criteri eziologici e patogenetici: epatite virale cronica B, C, D; epatite virale cronica non specificata; epatite cronica criptogenica; autoimmune (non associato a virus, eziologia poco chiara) di tre tipi: anti SMA di tipo I (anticorpi contro muscolo liscio), anti ANA (anticorpi antinucleari, più caratteristici della CVH C), anti LKM di tipo II (anticorpi contro i microsomi epatocellulari), tipo III anti SLA - positivo (anticorpi contro l'antigene epatico solubile); medicinale, in cui vengono spesso rilevati anticorpi di tipo I, II e III.
Per grado di attività:
minimo, debolmente espresso, moderatamente espresso, espresso.
Per fasi: 0 - nessuna fibrosi; 1 - fibrosi periportale lieve: II-fibrosi moderata con setti portoportali; III - fibrosi grave con setti portocentrali; IV - cirrosi epatica.
Per CVH si distinguono le fasi di replica e di integrazione; per le altre epatiti croniche, rispettivamente, le fasi di esacerbazione (attiva) e di remissione (inattiva). Questa classificazione nella pratica ITU dovrebbe essere integrata da una valutazione del grado di disfunzione epatica (lieve, moderata, grave) e della cirrosi, una caratteristica tipo morfologico(piccoli e grandi nodulari, biliari, misti), stadi dell'ipertensione portale, complicanze (sanguinamento, peritonite, trombosi della vena porta, sindrome epatorenale, ipersplenismo, cancro del fegato, ecc.).
Clinica HG.
1. CVG. Le sindromi da epatite virale più comuni sono: astenovegetativa e intossicazione - febbre, sbalzi d'umore, debolezza, affaticamento; dolore - con localizzazione del dolore al fegato, aggravato dopo l'esercizio o errori nella dieta; dispeitico: nausea, perdita di appetito, vomito; colestatico: ingiallimento della pelle e delle mucose, prurito cutaneo; insufficienza epatocellulare - sonnolenza, sanguinamento, disturbi neurologici.
C'è un fegato ingrossato, denso e doloroso, una milza bruscamente ingrossata; "asterischi" vascolari, eritema palmare, segni di una lesione sistemica - linfoadenopatia, miosite, artrite, miocardite, alveolite fibrosante, glomerulonefrite, nitopenia, lesioni del centro sistema nervoso a causa di vasculite, ecc. Gli indicatori degli esami del sangue biochimici stanno cambiando: AlAT, AsAT, bilirubina, frazioni proteiche, indice di protrombina, fosfatasi alcalina, immunoglobuline, ecc.
2. Epatite alcolica cronica. Non menzionato nella classificazione del 1994. Tuttavia, l'uso a lungo termine di etanolo alla dose di 40 g al giorno provoca epatosi grassa, grandi dosi(80 g o più) aumenta il rischio epatite alcolica e cirrosi. I pazienti spesso trovano marcatori di virus epatotropi. IN quadro clinico- sindromi dispeptiche, dolorose, colestatiche, astenovegetative; manifestazioni di ipogonadismo, polineuropatia,
distrofia miocardica alcolica, ipoavitaminosi, altre manifestazioni della malattia alcolica.
3. L'epatite cronica autoimmune è una delle forme più gravi di epatite cronica. Insieme a gravi manifestazioni epatiche, si notano febbre, sindrome da intossicazione, poliartralgia, mialgia, linfoadenopatia, disturbi del sistema endocrino, danni al cuore, ai polmoni e all'intestino, che indicano una lesione sistemica.
4. Epatite medicinale e tossica. Molto spesso, l'epatite indotta da farmaci è causata da farmaci tubercolostatici e psicotropi, immunosoppressori e citostatici, antibiotici e sulfamidici,
agenti ormonali. Sconfitta tossica epatica (necrosi) può essere dose-dipendente, obbligata e facoltativa, associata ad ipersensibilità al farmaco. Tra gli agenti tossici industriali, gli idrocarburi clorurati e i naftaleni, il benzene e i suoi omologhi, i metalli e i metalloidi hanno un effetto epatotropico. Le manifestazioni cliniche del CG in questi casi, insieme alla sindrome da dolore moderato, astenica, dispeptica e da intossicazione, sono caratterizzate dallo sviluppo della sindrome colestatica, nonché da manifestazioni di varia gravità. malattia medicinale O avvelenamento cronico industriale sostanze tossiche. Con la CG medicinale si formano disturbi immunologici, corrispondenti a quelli della CG autoimmune.
L'epatite cronica di stadio I (persistente) è caratterizzata dall'infiltrazione dei tratti portali da parte di istiociti e linfociti, dall'assenza o da una minima fibrosi; degenerazione degli epatociti; necrosi graduale nelle zone periportali dei lobuli epatici nella fase attiva della malattia, leggera proliferazione focale dei reticoloendoteliociti stellati. Le riacutizzazioni sono rare, i periodi di remissione sono lunghi, a volte a lungo termine. Nel 10% dei casi si verifica la progressione del processo.
Gli stadi CG II e III (attivi) sono morfologicamente caratterizzati da una violazione dell'integrità della placca marginale, dalla diffusione ("rottura") dell'infiltrato dai campi portali ai lobuli epatici, dal ponte e
necrosi multilobulare e rigenerazione delle cellule epatiche, proliferazione dei reticoloendoteliociti stellati. È caratterizzato da un decorso ricorrente con attività moderata o grave, lesioni polisindromiche, transizione alla cirrosi nel 20-25% dei casi.
L'epatite cronica allo stadio IV (cirrosi epatica) è caratterizzata dallo sviluppo di nodi parenchimali di rigenerazione (falsi lobuli epatici), circondati da tessuto fibroso; cambiamenti nel flusso sanguigno intraepatico dovuti alla ristrutturazione del pool vascolare. Segni istologici di CG II-III Art. Secondo le caratteristiche morfologiche, ci sono micronodulari, con nodi di rigenerazione con un diametro di 1-3 mm (non più di 1 cm), macronodulari - con un diametro di nodi rigenerati superiore a 1 cm; biliare, misto (micro-macronodulare ).
Ci sono 3 fasi
CPU I - fase iniziale: combinazione varie sindromi CG, clinicamente moderato, di laboratorio e ricerca biochimica sangue senza anomalie significative. Il fegato è ingrossato per entrambi i lobi, o solo per quello sinistro, splenomegalia, la vena porta è dilatata. Secondo Child-Pugh - stadio A: bilirubina sierica inferiore a 2 mg%, albumina sierica superiore a 3,5 g%, indice di protrombina 60-80%, lo stato nutrizionale è soddisfacente, no encefalopatia epatica e ascite.
II - fase estesa: manifestazioni cliniche nell'ambito di varie sindromi, teleangectasie, sanguinamento delle gengive, del naso; fegato denso ingrossato, splenomegalia, vene varicose del terzo inferiore dell'esofago e dello stomaco, espansione della vena porta, manifestazioni di ipersplenismo. Secondo Child-Pugh - stadio B: bilirubina sierica 2-3 mg%, albumina sierica 2,8-3,4 g%; indice di protrombina 40-59%, stato nutrizionale medio, encefalopatia di grado 1-XI, ascite - piccola, transitoria.Stadio III: una condizione grave con una sintomatologia clinica pronunciata, grave sindrome emorragica, progressiva diminuzione delle dimensioni del fegato, splenomegalia; vene varicose vene dell'esofago, dello stomaco, della vena porta, manifestazioni di ipersplenismo, indicatori bruscamente modificati ricerca di laboratorio. Secondo Child-Pugh - stadio C: bilirubina sierica superiore a 3 mg%, albumina sierica inferiore a 2,8 g%, indice di protrombina inferiore al 40%, stato nutrizionale - ridotto, encefalopatia di grado III-IV, ascite - ampia, torpida.
La cirrosi biliare (primaria e secondaria) è rara.
La cirrosi biliare primitiva (PBC) è una malattia cronica lesione autoimmune fegato derivante dall'infiammazione del tratto intraepatico dotti biliari; cirrosi biliare secondaria - una conseguenza dell'ostruzione prolungata del tratto extraepatico dotti biliari. Le manifestazioni cliniche di entrambe le forme coincidono in gran parte.
BCP si distingue per lo sviluppo avanzato della sindrome dell'ipertensione biliare e della colestasi (prurito cutaneo, grattamento, xantelasma, ittero, ecc.), quindi si uniscono l'insufficienza epatocellulare e l'ipertensione portale. La BCP, come la CP di un'altra eziologia, è un processo graduale. Manifestazioni sistemiche (vasculite, danno renale, neuropatia, insufficienza delle ghiandole endocrine, trombocitopenia, ecc.) Si osservano più spesso nel BCP primario.
Metodi diagnostici.
Laboratorio - vengono valutate le sindromi biochimiche: citolisi - aumento nel sangue degli indicatori (AcAT, AlAT, LDH5) e degli enzimi epatici specifici (aldolasi, sorbitolo deidrogenasi); infiammazione - iperproteinemia, ipergammaglobulinemia, diminuzione del titolo sublimato, aumento del test del timolo, livello di immunoglobuline, comparsa di anticorpi contro il DNA, muscolatura liscia, antinucleare, ecc.; colestasi: aumento dell'attività della fosfase alcalina, y - GTP, bilirubina, lipoproteine, colesterolo.
Pertanto I, II, III art. l'attività del processo è contrassegnata da un aumento rispetto alla norma degli indicatori: ALT in 2, 3-5 e più di 5 volte; bilirubina fino a 100, 100-200, oltre 200 µmol/l; y-globuline fino al 21%; 22-27%, più del 27%; test del timolo fino a 10; 11-20; oltre 20 sd; fosfatasi alcalina fino a 15, 15-30, più di 30 unità; y - GTP 81-100, 100-300, più di 300 unità; anticorpi contro la muscolatura liscia e le cellule del fegato +, ++, +++ La principale delle sindromi biochimiche elencate e la sua gravità possono riflettersi nella diagnosi di epatite cronica.
Virologico: rilevamento di marcatori di virus epatotropi. La fase di integrazione del virus nel genoma delle cellule epatiche è indicata dal rilevamento di HBsAg nel sangue, anticorpi contro l'antigene principale HBcAg nella frazione JgG, la fase di replicazione è caratterizzata dalla presenza di anticorpi contro l'antigene principale ( HBcAg) nella frazione JgM. CVH C è confermato dal rilevamento degli anticorpi contro il virus C (HCVAg), determinazione dell'RNA del virus mediante reazione a catena della polimerasi.
Strumentale - ultrasuoni, TAC, risonanza magnetica, scintigrafia; puntura e biopsia epatica laparoscopica mirata ed esame istologico della biopsia.
Il grado di insufficienza epatocellulare.
Le disfunzioni epatiche si manifestano clinicamente con astenovegetativa, dispepsia, disturbi endocrini, neuriti, encefalopatia, anemia, ecc.
Sindrome biochimica da insufficienza epatocellulare I, II, III st. manifestato, rispettivamente, da una diminuzione delle proteine totali a 60 g/l; 50 g/l; inferiore a 50 g/l; albumina 45-49%, 45-44%, meno del 40%; coefficiente albumina-gammaglobulina 2,5, 2,4-2,0, inferiore a 2,0; indice di protrombina 60-70%, 50-59%, inferiore al 50%; fibrinogeno plasmatico 1,5 g/l, 1,0 g/l, inferiore a 1,0 g/l; rilevamento di urobilinuria +, ++, +++.
Stadi dell'ipertensione portale nella cirrosi
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I St. - moderatamente pronunciato manifestazioni cliniche- pesantezza e dolore nell'ipocondrio destro, nella parte superiore dell'addome, disturbi dispeptici, flatulenza, epato- e splenomegalia; la pressione nella vasca della vena porta sale a 200-300 mm di acqua. Arte.
IIArt. - vene varicose dell'esofago, dello stomaco, del retto, parti anterolaterali della parete addominale ("testa di Medusa"), lieve ascite, raro sanguinamento esofageo (gastrico) lieve; pressione nel bacino della vena porta 350-450 mm di acqua. Arte.
IIIArt. - ascite pronunciata, scarsamente suscettibile alla terapia, massiccio sanguinamento ricorrente dalle vene varicose, il più delle volte dall'esofago e dallo stomaco; la pressione nel bacino della vena porta supera i 500 mm di acqua. Arte.
Epatite alcolica cronica allo stadio I. caratterizzato da un aumento del fegato, dispeptico e sindrome del dolore, nel II-III art. si verifica sullo sfondo di polineurite, miopatia, distrofia miocardica, è caratterizzato da ittero, anemia da carenza di vitamina B12, ipogonadismo. Adesione di un'infezione virale (virus dell'epatite B, C) - contribuisce a danni epatici più gravi, alla rapida progressione e alla transizione del processo allo stadio cirrotico.
Il decorso dell'epatite cronica farmaco-indotta e dell'epatite tossica dipende dal continuo contatto con i fattori causali. L'annullamento dei composti medicinali, la cessazione dell'esposizione ai veleni epatotropici può arrestare la progressione, altrimenti potrebbero verificarsi meccanismi autoimmuni e lo sviluppo grave lesione fegato fino alla cirrosi.
La CG nello stadio di cirrosi è un processo irreversibile, tuttavia, all'inizio, le manifestazioni cliniche e di laboratorio, nonché i segni morfologici di attività, sono moderatamente espressi, la malattia è latente; ipertensione portale, l'insufficienza epatocellulare aumenta lentamente, senza portare a disabilità nel 40-50% dei pazienti. La natura lentamente progressiva del decorso si verifica nel 30-32% dei pazienti e si distingue per segni morfologici e biochimici di attività in condizioni moderate sintomi clinici malattie. Un quadro dettagliato dell'insufficienza epatocellulare e dell'ipertensione portale si forma entro 10 anni o più dall'esordio della malattia. Nel 20-30% dei casi la cirrosi è caratterizzata da un decorso recidivante continuamente rapido o intermittente con aumento dell'insufficienza epatocellulare, ipertensione portale, encefalopatia e altre complicanze.
L'aspettativa di vita dei pazienti è di circa 5 anni.
Complicazioni: insufficienza epatica acuta, sindrome citopenica (ipersplenismo), anemia da carenza di BJ2; sviluppo del carcinoma epatocellulare; sindrome edemato-ascitica, sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago e del cardias dello stomaco; ascite-peritonite, trombosi della vena porta, sindrome epatorenale; Insufficienza epatica "grande" - aumento dell'encefalopatia epatica, ittero, sindrome emorragica, diminuzione dei procoagulanti del sangue, albumina, fibrinogeno, colinesterasi.
Previsione. HVG I st. - procede benignamente, la prognosi è favorevole. CVG II, III art. - la stabilizzazione del processo e la remissione a lungo termine sono possibili, anche spontanee, nel 30% dei pazienti si verifica una transizione allo stadio di cirrosi, nel 10-15% sullo sfondo della cirrosi si sviluppa il cancro al fegato. Epatite alcolica cronica: quando si rinuncia all'alcol, si verificano stabilizzazione clinica e diminuzione dei cambiamenti morfologici nel fegato. L'epatite medicinale e tossica si stabilizza e regredisce quando si interrompe il contatto con i farmaci e gli agenti tossici corrispondenti. Tuttavia, l'aggiunta di meccanismi autoimmuni contribuisce alla progressione dell'epatite alcolica anche in condizioni di astinenza, così come dell'epatite da farmaci e tossica dopo la cessazione dell'esposizione a stimoli appropriati. La CG autoimmune è caratterizzata da remissioni instabili e a breve termine, dalla formazione di grave insufficienza epatica e dallo sviluppo relativamente rapido della cirrosi; l'aspettativa di vita dei pazienti dal momento della diagnosi è in media di 5 anni. Nello stadio della cirrosi, la malattia nel 30% dei casi rimane latente per molto tempo. Con un decorso attivo, la causa della morte può essere un coma epatico, un massiccio sanguinamento esofageo-gastrico, lo sviluppo di carcinoma, complicanze infettive e settiche.
Diagnosi differenziale: L'HCG deve essere differenziato dall'epatite virale acuta, dall'epatosi ereditaria (morbo di Gilbert, sindrome di Dubin-Johnson), epatite reattiva. Il CG con transizione alla cirrosi dovrebbe essere distinto dall'insufficienza cardiaca congestizia con sviluppo di fibrosi epatica; lesioni metastatiche o cancro al fegato primario; echinococcosi multicamerale del fegato, pericardite costrittiva, processi che causano blocco sovraepatico e subepatico.
Esempi di diagnosi.
1. Epatite virale cronica B, fase di replicazione del virus, II grado di attività con sindrome citolitica principale, III stadio, insufficienza epatocellulare grado medio.
2. Epatite virale cronica C, fase di replicazione del virus, II grado di attività, con passaggio alla cirrosi epatica, micro-macronodulare, con funzionalità epatica compromessa di grado medio, ipertensione portale di III grado. (stadio B secondo Child-Pugh), sindrome di ipersplenismo.
Principi di trattamento.
Epatite virale cronica.
Terapia di base: tabella 5, vitamine C, B5, B6, B12, E; eubiotici per eliminare la disbatteriosi, gli enzimi pancreatici; epatoprotettori - riboxin, gsptral, Essentiale, ecc.; Erbe medicinali con azione antivirale (celidonia, calendula), coleretica e antispasmodica (menta, poligono), FTL, psicoterapia. terapia sindromica. Sindrome citolitica: introduzione di plasma, albumina, disintossicazione extracorporea; sindrome colestatica: la nomina di assorbenti degli acidi biliari (colestiramina), adsorbenti (polifepan, carbolen), farmaci insaturi acidi grassi(chenofalco); sindrome autoimmune - immunosoppressori, corticosteroidi, assorbimento plasmatico. Terapia antivirale e immunomodulante - nella fase di replicazione del virus SL-interferone 3-5 milioni UI i/m o p/k una volta al giorno, 3 volte alla settimana per 6 mesi; inibitori della trascrittasi inversa (retrovir, lamivudina) e inibitori della proteasi (crixivan) per 3-12 mesi.
HCG alcolico: astinenza da alcol, dieta, essenziali, silimarina.
HCG medicinale: sospensione del farmaco che ha causato l'epatite, Essentiale, silimarina, vitamine, nelle malattie autoimmuni - corticosteroidi.
Epatite cronica autoimmune: corticosteroidi e citostatici in dosi terapeutiche (2-3 mesi), poi di mantenimento (6-24 mesi).
Cirrosi epatica: dieta, evitamento dell'alcol; (betabloccanti, nitrati e calcioantagonisti per ridurre l'ipertensione portale, epatoprotettori; con gravi manifestazioni immunitarie sistemiche - glucocorticoidi; nello stadio ascitico - veroshpiron, diuretici dell'ansa, paracentesi seguita dall'introduzione di albumina o destrano o reinfusione del liquido ascitico. Chirurgico metodiche: imposizione di anastomosi vascolari, embolizzazione dell'arteria epatica. Cirrosi biliare fegato - dieta, grassi vegetali, gsptral; eliminazione della colestasi (colestiramina, bilignina, plasmaferesi). Con la progressione della cirrosi o manifestazioni sistemiche - citostatici.
normodotato in tipi accessibili e condizioni di lavoro fisico leggero, così come lavoro mentale con stress neuropsichico moderato, pazienti con epatite cronica I, meno spesso II st. con decorso stabile o lentamente progressivo con riacutizzazioni rare (1-2 volte l'anno) e di breve durata (2-3 settimane), funzionalmente compensate o con lieve disfunzione epatica, senza manifestazioni sistemiche, in assenza di segni di attività del processo, e stadio CG IV. (cirrosi epatica, stadio A secondo Child-Pugh) di un decorso stabile con la stessa frequenza e durata delle riacutizzazioni e dello stato delle funzioni epatiche, con ipertensione portale I st. senza manifestazioni di ipersplenismo. Le restrizioni necessarie possono essere stabilite dalla decisione della CEE delle istituzioni mediche.In questi casi, i pazienti mantengono
indipendenza fisica, mobilità, capacità di svolgere le normali attività domestiche, indipendenza economica e integrazione nella società.
Invalidità temporanea si verifica nella fase attiva della malattia, con lo sviluppo di complicanze. La durata dipende dallo stadio, dal grado di attività, dalla gravità della disfunzione epatica, dall'ipertensione portale, dalle manifestazioni sistemiche e dall'efficacia del trattamento. In media, con CVH (B, C, D) con attività moderata 15-28 giorni attività elevata 30-45 giorni (fino a 2-3 mesi), con esacerbazione nella fase iniziale della cirrosi 35-40 giorni; ampliato: 60 giorni. e altro ancora.
Tipologie e condizioni di lavoro controindicate: lavoro associato a grave stress fisico, ritmo elevato, posizione forzata del corpo, vibrazioni, guida di veicoli, traumatizzazione regione epigastrica; esposizione ad agenti tossici - sali di metalli pesanti, idrocarburi clorurati e naftaleni, benzene e suoi omologhi; alto o basse temperature. Ciò tiene conto dello stadio dell'epatite cronica, della natura del decorso, del grado di compromissione della funzionalità epatica, dello stadio dell'ipertensione portale, delle manifestazioni sistemiche, ecc.
Indicazioni per il rinvio dei pazienti all'ITU Bureau: natura progressiva del decorso della malattia; violazioni pronunciate funzionalità epatica e ipertensione portale, che causano limitazione della vita; bisogno di pazienti in un impiego razionale.
L'esame minimo necessario quando si indirizzano i pazienti all'ufficio ITU.
Analisi del sangue clinica, analisi delle urine per urobilina e pigmenti biliari; esami del sangue biochimici: ASAT, ALT, LDH, bilirubina, fosfatasi alcalina, y — GTP, colesterolo, proteine totali e frazioni, fibrinogeno,
indice di protrombina, zucchero, creatinina; Ultrasuoni degli organi cavità addominale, scintigrafia del fegato e della milza: biopsia epatica (se indicata).
Criteri di disabilità: stadio, natura del decorso, frequenza delle riacutizzazioni, grado di attività, qualità e durata delle remissioni, grado di disfunzione epatica, gravità delle lesioni extraepatiche (sistemiche), gravità dell'ipertensione portale e dell'ipersplenismo, grado di disabilità - capacità di autocontrollo servizio, movimento, professionalità attività lavorativa; fattori sociali.
III gruppo disabilitàè determinato in relazione alla limitazione della capacità di self-service, movimento, attività lavorativa di stadio I, pazienti con epatite cronica di stadio II con decorso lentamente progressivo con riacutizzazioni della durata di 4-6 settimane, che si verificano 2-3 volte l'anno, il attività del processo 1 stadio, disfunzione epatica lieve, raramente moderata e pazienti con epatite cronica IV Art. (cirrosi epatica, stadio A secondo Child-Pugh) con la stessa frequenza e durata delle riacutizzazioni, grado di attività e gravità della disfunzione epatica, con ipertensione portale di II grado, sindrome di ipersplenismo lieve senza manifestazioni emorragiche,
che lavorano in tipologie e condizioni di lavoro controindicate e, quindi, necessitano di trasferimento per lavorare in un'altra professione accessibile, o di una riduzione significativa del volume dell'attività produttiva.
II gruppo di disabilitàè determinato in relazione alla limitazione della capacità di self-service, movimento, attività lavorativa II stadio, pazienti con epatite cronica II e III stadio di decorso intermittente ricorrente con frequenti (fino a 4-5 volte l'anno) prolungati (6- 8 settimane) riacutizzazioni, attività II Art., compromissione della funzionalità epatica di grado moderato o grave, gravi manifestazioni extraepatiche (sistemiche), nonché pazienti con epatite cronica IV Art. (cirrosi epatica stadio B secondo Child-Pugh) con la stessa frequenza e durata delle riacutizzazioni, grado di attività e gravità della disfunzione epatica, con ipertensione portale stadio III, manifestazioni gravi
sindrome di ipersplenismo (anemia, leucopenia, trombocitopenia). IN singoli casi può essere raccomandato il lavoro in condizioni appositamente create (a casa).
I gruppo disabilitàè determinato in relazione alla limitazione della capacità di self-service, movimento, attività lavorativa dello stadio III, pazienti con epatite cronica allo stadio III con decorso rapidamente progressivo e continuamente recidivante, con attività dello stadio III, sviluppo di gravi insufficienza epatica, lesioni sistemiche Con grave violazione funzioni del pancreas, dei reni, di altri organi, esaurimento, nonché pazienti affetti da epatite cronica IV Art. (Cirrosi epatica di stadio C di Child-Pugh), con attività di stadio II-III, grave insufficienza epatica, ipertensione portale di stadio IV, intossicazione ed encefalopatia.
Causa di invalidità: la più comune è la “malattia generale”; con adeguati dati anamnestici documentati, si può stabilire la "disabilità fin dall'infanzia". Per il personale medico che lavora nei centri di emodialisi, preparazione di emoderivati; reparti per il trattamento di pazienti con epatite virale; persone che lavorano a contatto con agenti tossici epatotropi, se ci sono conclusioni rilevanti, l'Ufficio ITU ne determina il motivo " malattia professionale". In caso di infezione e successiva malattia con epatite virale acuta, chirurghi, ostetrici-ginecologi, urologi e altri specialisti che hanno subito lesioni accidentali nel processo trattamento chirurgico pazienti - portatori del virus dell'epatite, che è confermato dall'atto di un incidente sul lavoro sotto forma di H-1, causa di disabilità temporanea, e in caso di transizione all'epatite cronica, che ha causato disabilità e altre limitazioni della vita, la causa della disabilità sarà “infortunio sul lavoro”. La causa della disabilità può essere "una malattia acquisita durante il servizio militare".
Prevenzione e riabilitazione. Migliorare il sistema di sorveglianza epidemiologica, vaccinazione, registrazione di tutte le forme di epatite virale, efficace trattamento graduale dei pazienti volto a stabilizzare il processo, equalizzare le funzioni epatiche compromesse, decompressione portale, esame clinico; controllo sui donatori, uso di farmaci; rispetto delle condizioni sanitarie e igieniche nelle industrie che utilizzano agenti epatotossici, lotta contro l'alcolismo e la tossicodipendenza. La preparazione delle persone malate e disabili per espandere le possibilità delle attività domestiche, del lavoro in tipologie e condizioni di produzione accessibili, della formazione e della riqualificazione viene effettuata tenendo conto potenziale riabilitativo e previsioni.