Portale di informazione medica "Vivmed". Epatite cronica attiva, sintomi e trattamento

(CAH) è una malattia epatica cronica causata dall'esposizione a tre tipi di virus epatotropi e che causa l'epatite cronica di tipo B, l'epatite cronica di tipo L (delta) e l'epatite cronica di tipo C.

Sintomi:

In un certo numero di pazienti con CAH ad eziologia virale, è possibile tracciare una connessione diretta con l'epatite virale acuta, ma nella maggior parte dei casi, la fase acuta dell'epatite e la comparsa dei sintomi clinici dell'epatite cronica sono separate da 3-5 anni o più . La malattia inizia gradualmente e si manifesta con episodi ripetuti di lieve ittero, ingrossamento del fegato e una serie di sintomi aspecifici.

La sindrome astenovegetativa è estremamente caratteristica: debolezza,

grave affaticamento, a volte così grave che i pazienti sono costretti a trascorrere dalle 5 alle 7 ore a letto durante il giorno. Spesso si lamentano scarse prestazioni, nervosismo e uno stato mentale depresso (ipocondria). Caratterizzato da una forte perdita di peso (5-10 kg).

Il dolore nella zona del fegato è un sintomo abbastanza comune della malattia; può essere costante, doloroso e talvolta molto intenso. Si intensifica bruscamente dopo l'attività fisica. Il dolore sembra essere associato ad una marcata infiltrazione infiammatoria nel tessuto connettivo (ricco di nervi), nelle zone portali e periportali, soprattutto nella capsula epatica. Alcuni pazienti no, ma si avverte una sensazione di pesantezza e di pienezza nell'ipocondrio destro, indipendentemente dall'assunzione di cibo; molti pazienti lamentano il sapore sgradevole dei prodotti alimentari.

La sindrome dispeptica raramente raggiunge una gravità significativa; è costante, dolorosa, aggravata dal cibo e dai farmaci e accompagna un'esacerbazione della malattia nella maggior parte dei pazienti. La sindrome dispeptica nei pazienti con CAH può essere associata a una compromissione della funzione di disintossicazione del fegato e a un concomitante danno al pancreas.

Le malattie virali del fegato sono classificate in base al grado di attività dell'epatite. Il quadro clinico di ciascun tipo e la definizione dei sintomi intrinseci sono determinati dall'attività replicativa del virus e dalla gravità dell'infiammazione nel fegato. In questo caso, è consuetudine distinguere tali fasi biologiche dello sviluppo del virus come replicazione e integrazione. Nella fase di replicazione l’aggressività immunitaria è più pronunciata che nella fase di integrazione, poiché durante questo periodo il virus si moltiplica. Nella prima fase il genoma del virus e il genoma delle cellule epatiche esistono separatamente l'uno dall'altro, mentre nella fase di integrazione il materiale genetico del virus viene integrato nel genoma delle cellule epatiche.

Nella seconda fase non è più possibile espellere il virus dal corpo e la malattia diventa cronica. La gravità del danno epatico e dei sintomi associati sono determinati dall’attività del virus.

La classificazione dell’epatite virale cronica (CVH) a seconda dell’attività del virus è la seguente:

• epatite con attività minima;
• epatite a bassa attività;
• epatite con attività moderata;
• CIH con un alto grado di attività;
• CIH con colestasi (processo patologico associato al ristagno della bile).

Molte persone pensano che nella forma inattiva dell’epatite C il virus non influisca sulla salute del paziente e non venga trasmesso ad altre persone. Questa opinione è sbagliata. Una persona portatrice di un virus inattivo diffonde lo stesso virus di un portatore di un virus attivo e può infettare altre persone. Per un portatore di un virus inattivo, la minima spinta è sufficiente affinché il virus dell'epatite si attivi. Potrebbe trattarsi di stress, raffreddore o qualsiasi altro fattore che porta a una diminuzione dell'immunità.

Pertanto, l'epatite C inattiva rilevata in una persona è un motivo per consultare immediatamente uno specialista e iniziare il trattamento. Poiché questa malattia è spesso asintomatica ed è molto difficile da individuare in una fase precoce, i pazienti vengono a conoscenza della diagnosi molto tardi. A quel punto, di regola, nel corpo si sono già verificati cambiamenti irreversibili e il trattamento non porta risultati positivi.

Epatite cronica con attività minima

L'epatite con un grado minimo di attività è caratterizzata da un decorso asintomatico. Lo stato generale di salute e benessere delle persone rimane praticamente invariato, praticamente non ci sono lamentele. Durante un'esacerbazione della malattia, è probabile che compaiano sintomi di danno epatico virale. Potrebbe essere:

Ancora meno comunemente possono verificarsi eruzioni cutanee caratteristiche della malattia epatica. Questi includono teleangectasie, dilatazione dei capillari, comparsa di un pattern vascolare o lividi su qualsiasi parte del corpo. Nella maggior parte dei casi, l’unico sintomo che indica che le cellule del fegato sono state danneggiate dal virus è l’aumento delle sue dimensioni e la compattazione della struttura. La milza si ingrandisce estremamente raramente, non c'è dolore.

Quando si esegue un esame del sangue, è possibile rilevare segni di citolisi (il processo di distruzione di alcune cellule) di grado moderato - (enzimi epatici) 1,5–2 volte. Un aumento della quantità di bilirubina è estremamente raro. Può essere presente un aumento del contenuto di proteine ​​totali - fino a 9 g/l.

CVH con bassa attività

L'epatite C a basso grado di attività presenta quasi le stesse manifestazioni cliniche dell'epatite a basso grado di attività. Ma quando si esegue un esame del sangue, vengono rilevati livelli elevati di ALT e AST, rispetto al precedente tipo di epatite, che sono circa 2,5 volte superiori ai valori normali.

Più spesso si verifica un fenomeno come l'ipergammoglobulinemia (rappresenta un aumento del livello di immunoglobuline nel sangue) e si nota un aumento del contenuto proteico. Circa un terzo dei pazienti presenta segni istologici di danno epatico.

CVH con attività moderata

Questo tipo di malattia è chiamata anche epatite cronica attiva con attività moderata ed è di gran lunga la forma più comune di epatite cronica. Il numero dei sintomi rispetto all’epatite di basso grado è in aumento. Questi includono:

Un segno costante di questo tipo di epatite è un aumento patologico delle dimensioni del fegato, chiamato epatomegalia. Alla palpazione il paziente avverte dolore; quasi sempre si osserva un aumento delle dimensioni della milza di 2-3 cm. Possono verificarsi eruzioni cutanee (artralgia) e problemi renali. I livelli di ALT e AST nel sangue sono già 5-10 volte più alti del normale. C'è anche un forte eccesso nella quantità di proteine ​​e immunoglobuline nel sangue del paziente.

CVH con un alto grado di attività

Questo tipo di epatite è caratterizzato dalla presenza di disturbi clinici e immunologici pronunciati. È inoltre caratterizzato da un numero crescente di reclami associati a un forte deterioramento del benessere del paziente. Si osservano spesso ingiallimento della pelle e degli occhi ed eruzioni cutanee. La dimensione del fegato aumenta notevolmente, diventa molto grande, anche la milza, che alla palpazione è dura e densa, aumenta notevolmente.

Alcuni pazienti manifestano reazioni cutanee, artralgia e febbre. I livelli di ALT e AST sono più di 10 volte superiori al normale, per questo motivo i livelli di bilirubina e immunoglobulina aumentano notevolmente e si verifica anche un disturbo nel metabolismo delle proteine ​​nel sangue.

CVH con colestasi

Questa è una forma abbastanza rara di epatite virale. Non c'è intossicazione del corpo con esso, la salute generale del paziente è generalmente soddisfacente. L'epatomegalia (dimensione del fegato ingrandita) è piccola, 5 cm, la milza è raramente ingrandita. C'è un pronunciato ingiallimento della pelle e un forte prurito, che appare molto prima della colorazione della pelle.

Con questo tipo di epatite attiva, l'attività degli enzimi epatici aumenta notevolmente e l'emocromo peggiora rapidamente. Nel corso del tempo si sviluppa la cirrosi biliare, il cui trattamento è inefficace; questa malattia ha una prognosi sfavorevole per la vita.

Fino a poco tempo fa l’epatite virale era considerata una malattia incurabile; oggi è già possibile curarla se viene diagnosticata in fase precoce.

Minore è l’attività del virus e minori sono i prerequisiti per lo sviluppo della cirrosi epatica, più favorevole è la prognosi per la vita del paziente.

Il termine “epatite cronica attiva” è stato introdotto in pediatria nel 1956. Corrisponde a quelle situazioni patologiche che in precedenza venivano designate come epatite lupoide, cirrosi giovanile attiva, epatite plasmocitica, epatite subacuta con o senza necrosi.

Sintomi. L'epatite cronica attiva colpisce principalmente le donne nei bambini, così come negli adulti. Nei bambini, secondo i nostri dati, si osserva a qualsiasi età, anche alla fine del primo semestre (primi 6 mesi) di vita. La sua insorgenza è spesso nascosta, quindi di solito è impossibile determinare con precisione la data della malattia. A volte, tuttavia, si sviluppa sotto le spoglie di una normale epatite acuta, ma questo episodio rappresenta solo un'esacerbazione più pronunciata della malattia. Quest'ultima va ipotizzata se è presente da tempo un precedente periodo di astenia, possibili manifestazioni extraepatiche, e soprattutto se la consistenza del fegato è già molto densa o dura.

L'epatite cronica attiva si manifesta con astenia, a volte grave, a volte isolata per lungo tempo, ricevendo una valutazione adeguata solo quando compaiono segni di danno epatico. In alcuni casi, meno spesso nei bambini che negli adulti, si può notare dolore nell'ipocondrio destro. La subictericità è spesso presente.

All'esame, il fegato appare ingrandito e ha una consistenza densa o dura. La milza è spesso ingrossata. All'esordio della malattia si osserva raramente lo sviluppo di ascite, collaterali venosi sulla parete anteriore dell'addome, vene varicose ed eritrosi palmare.

Ricerca di laboratorio. Gli esami di funzionalità epatica mostrano un moderato aumento della bilirubina, prevalentemente coniugata, ed un aumento particolarmente significativo delle transaminasi, 5-10 volte superiore al normale. Ciò è accompagnato da un marcato aumento delle gammaglobuline, superiore a 20 g/l, spesso 2 volte superiore al limite superiore della norma. Questa ipergammaglobulinemia riguarda principalmente le IgG e si riflette nel contenuto di proteine ​​sieriche totali, che può raggiungere o addirittura superare i 100 g/l. Il contenuto di albumina è normale o ridotto, così come diversi fattori del complesso protrombinico.

La laparoscopia rivela un fegato grande con bordo inferiore arrotondato, superficie liscia o solcata, di colore rosso e consistenza molto densa. Questo studio permette di chiarire se sono già presenti linfonodi superficiali che indicano lo sviluppo di cirrosi epatica e ipertensione portale, caratterizzata da splenomegalia e aumento dei collaterali venosi, soprattutto nella zona del legamento rotondo.

L'esame istologico del fegato nell'epatite è di primaria importanza, poiché solo esso può identificare con sicurezza gli elementi caratteristici dell'“aggressione”. Esistono tre tipi di cambiamenti: infiltrato infiammatorio, fibrosi e necrosi delle cellule epatiche. L'infiltrato infiammatorio è formato da cellule mononucleate, linfociti e plasmacellule; è più comune nella zona degli spazi portali, ma passa anche attraverso la placca marginale e si diffonde nel lobulo epatico; accumuli di cellule infiammatorie spesso circondano gli epatociti morti. La fibrosi è principalmente portale, ma spesso si estende oltre il bordo della lamina e nel lobulo; talvolta forma ponti tra due spazi portali o tra uno di essi e la vena centrolobulare. La necrosi ha un carattere nidificato, di solito predomina all'interno del lobulo, più vicino allo spazio portale e colpisce soprattutto gli epatociti della placca marginale.

In generale l'architettura del fegato è preservata oppure è già stata danneggiata con la formazione di vere e proprie cirrosi con nodi di rigenerazione. Tuttavia, la diagnosi istologica può essere molto difficile perché il frammento bioptico è troppo piccolo o non rappresenta sufficientemente la totalità delle lesioni epatiche. In questi casi, una biopsia epatica ripetuta dovrebbe essere eseguita subito, se c'è una chiara discrepanza tra l'esame istologico e i dati clinici di laboratorio, oppure dopo 3-6 mesi senza trattamento.

Ad un certo stadio del suo decorso, l'epatite cronica attiva può essere accompagnata da manifestazioni extraepatiche, artralgia semplice o mono o poliartrite, febbre più o meno pronunciata e prolungata, pericardite, pleurite, infiltrato polmonare, glomerulonefrite, varie eruzioni cutanee, amenorrea, tiroidite. , anemia emolitica con crollo di Coombs positivo. Queste manifestazioni possono portare a errori diagnostici.

La determinazione dell'antigene HBs nei bambini è molto raramente positiva: tra le nostre 25 osservazioni è stata rilevata solo 3 volte e in un'altra serie di 38 osservazioni - nessuna. Al contrario, è nell'epatite cronica attiva che si osserva un aumento dei livelli di anticorpi contro la muscolatura liscia o contro il reticolo endoplasmatico, e la presenza dell'uno esclude l'altro. Questi anticorpi non sono stati rilevati nei pochi bambini con antigene HBs. È ancora prematuro trarre conclusioni pratiche sul significato della presenza o assenza di anticorpi; Secondo i nostri dati, tuttavia, l'antigene HBs è stato rilevato più spesso nell'epatite cronica persistente e gli anticorpi contro la muscolatura liscia - nell'epatite cronica attiva con manifestazioni infiammatorie molto pronunciate.

Fluire. Il decorso dell'epatite è solitamente grave, dura diversi anni con frequenti esacerbazioni, durante le quali si intensificano varie manifestazioni cliniche e di laboratorio. A volte il processo può stabilizzarsi, sebbene sia sempre possibile una nuova riacutizzazione. Al contrario, in altri casi si assiste ad uno sviluppo abbastanza rapido della morte con un quadro di insufficienza epatica rapidamente progressiva: e, ciò che più spesso si osserva in presenza di aree di necrosi più o meno estese all'esame istologico. Tuttavia, molto spesso il decorso è caratterizzato dal graduale sviluppo della cirrosi, che può essere rilevata già durante l'esame iniziale del bambino. Pertanto, durante lo sviluppo, esiste il pericolo di insufficienza epatocellulare e ipertensione portale, che pone un difficile problema di trattamento chirurgico in caso di sanguinamento gastrointestinale. L'epatite cronica attiva, con o senza cirrosi, dopo l'epatite fulminante, è la causa di morte più comune nei bambini.

Diagnosi. La diagnosi a volte è semplice, a volte difficile. Le difficoltà possono essere di due tipi: o in connessione con un'epatite acuta non finita, in cui si può osservare un decorso prolungato e le alterazioni istologiche possono talvolta presentare segni di aggressività; o per il fatto che alcune altre malattie nei bambini, come negli adulti, possono avere manifestazioni simili all'epatite cronica, in particolare la malattia di Wilson e il danno epatico nella colite ulcerosa o nel morbo di Crohn. La necessità di riconoscerle è dovuta al fatto che ciascuna di queste malattie richiede un trattamento specifico.

Trattamento. Il trattamento dell'epatite cronica attiva dovrebbe iniziare solo dopo che la diagnosi sia stata stabilita con assoluta certezza, per non trattare inutilmente forme di epatite suscettibili di guarigione spontanea o trattare senza successo completamente altre malattie. Se si hanno dubbi sulla diagnosi è meglio attendere 3-6 mesi, effettuando osservazioni cliniche e di laboratorio, e poi effettuare un nuovo controllo istologico del fegato, poiché il trattamento iniziato spesso dura diversi anni e i suoi effetti collaterali non dovrebbe essere trascurato.

Gli elementi principali del trattamento sono i corticoidi e gli immunosoppressori. In pratica, il trattamento con i soli immunosoppressori è attualmente considerato inefficace. Pertanto, esiste una scelta tra il trattamento con soli corticoidi o una combinazione di corticoidi con immunosoppressori. L'esperienza degli ultimi 10 anni nei bambini e negli adulti ha portato alla conclusione che è preferibile il trattamento misto con prednisone e azatioprina. Questo metodo consente di prescrivere dosi più basse di ciascuno di questi farmaci e quindi sperare in una migliore tollerabilità. In pratica, le opzioni di trattamento variano tra i gruppi e dipendono dall’età. Abbiamo utilizzato un trattamento complesso e lo abbiamo iniziato con una dose elevata di prednisone, che è stata poi progressivamente ridotta dopo la 6-7a settimana di trattamento, non appena sono comparsi alcuni segni di regressione dei cambiamenti di laboratorio. Il prednisone è stato prescritto in una dose di mantenimento. Inizialmente l'azatioprina veniva prescritta alla dose di 1,5 mg/(kg al giorno); tale dose è stata successivamente modificata solo nei casi di scarsa tolleranza. Il trattamento misto è continuato così dai 18 mesi ai 2 anni sotto controllo clinico e di laboratorio, con il bambino rimasto a casa e frequentato la scuola. Durante il periodo delle prime dosi elevate di corticoidi, è importante limitare l'assunzione di sodio, aggiungere antiacidi, potassio, sali di calcio e vitamina D. Oltre al rischio iniziale e temporaneo di sintomi e strie cushingoidi, il pericolo maggiore nei bambini, soprattutto negli adolescenti in età prepuberale, si verifica lo sviluppo dell'osteoporosi della colonna vertebrale, che può complicarsi con la compressione di una o più vertebre, talvolta in completa assenza di dolore. La tollerabilità ematologica del trattamento con azatioprina deve essere controllata regolarmente.

Uno dei problemi più difficili è la questione della fine del trattamento. Infatti, esiste un alto rischio di recidiva se il trattamento viene interrotto prima della completa scomparsa di tutte le manifestazioni laboratoristiche e istologiche dell'attività del processo. Pertanto non abbiamo mai interrotto il trattamento finché tutti i parametri di laboratorio non fossero stati completamente normalizzati per almeno 1 anno, a condizione che l'esame istologico del fegato mediante laparoscopia mostrasse la completa scomparsa di tutti i segni di infiammazione e necrosi. Ma nonostante tutte queste precauzioni, può verificarsi una ricaduta entro diversi mesi dall’interruzione del trattamento. In questi casi, l'intero programma originale dovrebbe essere ripetuto nella sua interezza.
trattamento. Alcuni dei nostri bambini sono stati trattati in questo modo per 4-10 anni finché la malattia non si è stabilizzata e la sua progressione è stata fermata.

Le informazioni sui risultati del trattamento dell'epatite cronica nei bambini sono ancora insufficienti a causa del numero limitato di osservazioni. In un gruppo di 38 bambini, 8 sono morti, in 14 è stata ottenuta una remissione a lungo termine dopo l’interruzione del trattamento. Nel gruppo blu di 25 bambini, uno è morto, 12 bambini hanno avuto una remissione a lungo termine dopo l’interruzione del trattamento, un bambino hanno avuto un decorso stabile con remissione senza trattamento e 11 bambini stanno ancora ricevendo cure. In tutti i casi, i bambini considerati guariti da un trattamento lungo e difficile dell'epatite cronica attiva potevano sviluppare una cirrosi epatica cicatriziale nodulare di grandi dimensioni. Una ricaduta è sempre possibile. Apparentemente questi bambini, da adulti, rimarranno vulnerabili a qualsiasi nuovo effetto dannoso sul fegato: virale, farmacologico o tossico. La cirrosi può infine essere complicata in qualsiasi momento dall'ipertensione portale, i cui problemi particolari sono descritti altrove.

– una malattia infiammatoria caratterizzata da alterazioni fibrotiche e necrotiche nel tessuto e nelle cellule del fegato senza alterazione della struttura dei lobuli e segni di ipertensione portale. Nella maggior parte dei casi, i pazienti lamentano disagio nell'ipocondrio destro, nausea, vomito, perdita di appetito e di feci, debolezza, riduzione delle prestazioni, perdita di peso, ittero e prurito cutaneo. Le misure diagnostiche comprendono l'esecuzione di un esame del sangue biochimico, un'ecografia degli organi addominali e una biopsia epatica. La terapia ha lo scopo di neutralizzare la causa della patologia, migliorare le condizioni del paziente e ottenere una remissione stabile.

informazioni generali

Diagnostica

La diagnosi di epatite cronica dovrebbe essere tempestiva. Tutte le procedure vengono eseguite nel reparto di gastroenterologia. La diagnosi finale viene effettuata sulla base del quadro clinico, dell'esame strumentale e di laboratorio: esame del sangue per marcatori, ecografia degli organi addominali, reoepatografia (studio dell'afflusso di sangue al fegato), biopsia epatica.

Un esame del sangue consente di determinare la forma della patologia grazie al rilevamento di marcatori specifici: si tratta di particelle virali (antigeni) e anticorpi che si formano a seguito della lotta contro il microrganismo. L'epatite virale A è caratterizzata da un solo tipo di marcatore: IgM anti-HAV o IgM anti-HEV.

Nell'epatite virale B possono essere rilevati diversi gruppi di marcatori, il loro numero e il loro rapporto indicano lo stadio della patologia e la prognosi: antigene di superficie B (HBsAg), anticorpi contro l'antigene nucleare Anti-HBc, Anti-HBclgM, HBeAg, Anti- HBe (appare solo dopo il completamento del processo), Anti-HBs (formato quando l'immunità si adatta al microrganismo). Il virus dell'epatite D viene identificato sulla base dell'Anti-HDIgM, dell'Anti-HD totale e dell'RNA di questo virus. Il principale marcatore dell’epatite C è l’anti-HCV, il secondo è l’RNA del virus dell’epatite C.

La funzionalità epatica viene valutata sulla base dell'analisi biochimica o, più precisamente, determinando la concentrazione di ALT e AST (aminotransferasi), bilirubina (pigmento biliare) e fosfatasi alcalina. Sullo sfondo dell'epatite cronica, il loro numero aumenta notevolmente. Il danno alle cellule del fegato porta ad una forte diminuzione della concentrazione di albumina nel sangue e ad un aumento significativo delle globuline.

L'ecografia degli organi addominali è un metodo diagnostico indolore e sicuro. Ti consente di determinare la dimensione degli organi interni e di identificare i cambiamenti che si sono verificati. Il metodo di ricerca più accurato è una biopsia epatica; consente di determinare la forma e lo stadio della patologia, nonché di selezionare il metodo di terapia più efficace. Sulla base dei risultati si può valutare l’entità del processo e la sua gravità, nonché il probabile esito.

Trattamento dell'epatite cronica

Il trattamento mira ad eliminare la causa della patologia, alleviare i sintomi e migliorare le condizioni generali. La terapia deve essere completa. Alla maggior parte dei pazienti viene prescritto un corso base volto a ridurre il carico sul fegato. Tutti i pazienti con epatite cronica devono ridurre l'attività fisica, viene mostrato loro uno stile di vita sedentario, riposo a letto, una quantità minima di farmaci, nonché una dieta nutriente arricchita con proteine, vitamine e minerali (dieta n. 5). Le vitamine sono spesso utilizzate nelle iniezioni: B1, B6, B12. È necessario escludere cibi grassi, fritti, affumicati, in scatola, spezie, bevande forti (tè e caffè) e alcol.

Se si verifica stitichezza, sono indicati lassativi blandi e vengono utilizzati preparati enzimatici senza bile per migliorare la digestione. Per proteggere le cellule del fegato e accelerare i processi di recupero, vengono prescritti epatoprotettori. Dovrebbero essere assunti per un massimo di 2-3 mesi, è consigliabile ripetere il corso di assunzione di tali farmaci più volte all'anno. Per la sindrome astenovegetativa grave vengono utilizzati multivitaminici e adattogeni naturali.

L’epatite cronica virale è difficile da trattare; un ruolo importante svolgono gli immunomodulatori che influenzano indirettamente i microrganismi, attivando l’immunità del paziente. È vietato utilizzare questi farmaci da soli, poiché presentano controindicazioni e caratteristiche.

Gli interferoni occupano un posto speciale tra questi farmaci. Sono prescritti come iniezioni intramuscolari o sottocutanee fino a 3 volte a settimana; In questo caso è possibile un aumento della temperatura corporea, quindi è necessario assumere farmaci antipiretici prima dell'iniezione. Un risultato positivo dopo il trattamento con interferone si osserva nel 25% dei casi di epatite cronica. Nell'infanzia, questo gruppo di farmaci viene utilizzato sotto forma di supposte rettali. Se le condizioni del paziente lo consentono, viene eseguita una terapia intensiva: farmaci interferone e farmaci antivirali vengono utilizzati in grandi dosaggi, ad esempio l'interferone è combinato con ribavirina e rimantadina (soprattutto per l'epatite C).

La costante ricerca di nuovi farmaci ha portato allo sviluppo degli interferoni pegilati, in cui la molecola di interferone è combinata con il polietilenglicole. Grazie a ciò, il medicinale può rimanere più a lungo nel corpo e combattere i virus per lungo tempo. Tali farmaci sono altamente efficaci; possono ridurre la frequenza del loro utilizzo e prolungare il periodo di remissione dell’epatite cronica.

Se l'epatite cronica è causata da intossicazione, è necessario eseguire una terapia di disintossicazione ed escludere la penetrazione di tossine nel sangue (interrompere i farmaci, l'alcol, abbandonare la produzione chimica, ecc.).

L'epatite cronica autoimmune viene trattata con glucocorticoidi in combinazione con azatioprina. I farmaci ormonali vengono assunti per via orale; dopo l'inizio dell'effetto, la loro dose viene ridotta al minimo consentito. Se non ci sono risultati, viene prescritto un trapianto di fegato.

Prevenzione e prognosi

I pazienti e i portatori di virus dell'epatite non rappresentano un grande pericolo per gli altri, poiché è esclusa l'infezione attraverso goccioline trasportate dall'aria e il contatto domestico. Puoi contrarre l'infezione solo dopo il contatto con sangue o altri fluidi biologici. Per ridurre il rischio di sviluppare patologie, è necessario utilizzare contraccettivi di barriera durante i rapporti sessuali e non portare articoli per l'igiene di altre persone.

Per la prevenzione d'emergenza dell'epatite B, l'immunoglobulina umana viene utilizzata il primo giorno dopo la possibile infezione. È indicata anche la vaccinazione contro l'epatite B. Non è stata sviluppata una prevenzione specifica di altre forme di questa patologia.

La prognosi dell'epatite cronica dipende dal tipo di malattia. Le forme di dosaggio sono quasi completamente curabili, anche le forme autoimmuni rispondono bene alla terapia, le forme virali raramente si risolvono, il più delle volte si trasformano in cirrosi epatica. La combinazione di diversi agenti patogeni, ad esempio i virus dell'epatite B e D, provoca lo sviluppo della forma più grave della malattia, che progredisce rapidamente. La mancanza di una terapia adeguata nel 70% dei casi porta alla cirrosi epatica.

L'epatite cronica è una malattia infiammatoria del fegato di varia eziologia (virus, agenti tossici, processi autoimmuni, ecc.) che dura più di 6 mesi. Secondo le caratteristiche cliniche e morfologiche, si distinguono 3 tipi principali di epatite cronica: epatite cronica persistente (CPH), epatite lobulare cronica (CLH), epatite cronica attiva (CAH). Di questi, CPG e CHL sono caratterizzati da un decorso non progressivo. Non si sviluppa un'insufficienza epatica grave e l'ipertensione portale, di regola, non viene osservata.

Molto raramente si trasformano in cirrosi; molto probabilmente in questi casi è stata osservata CAH (vedi sotto) in remissione, erroneamente confusa con CPH o CLH. La CAH progredisce in modo diverso; in alcuni casi si sviluppano grave insufficienza epatica e ipertensione portale. Le forme altamente attive della malattia spesso progrediscono fino alla cirrosi.

Classificazione Nel 1956, J. R. Mackay, J.

J. Tafl e D. S. Coweing scoprirono nelle giovani donne una malattia particolare, basata sull'epatite cronica con passaggio alla cirrosi epatica.

La malattia somigliava al LES e veniva chiamata epatite lupoide. Successivamente, questo tipo di epatite cronica divenne nota come epatite autoimmune o epatite cronica immunitaria. L'emergere di metodi per la determinazione delle aminotransferasi sieriche e l'uso diffuso della biopsia epatica a partire dalla fine degli anni '50 hanno portato all'accumulo di nuove informazioni. Queste circostanze resero possibile l'intervento di un gruppo di epatologi nel 1967-1968.

Distinguere l'epatite cronica, in cui il fegato è colpito principalmente nell'area dei tratti portali, designandoli come epatite cronica persistente. Sono stati confrontati con l'epatite cronica, che si manifesta sia con danni ai tratti portali che al lobulo stesso. Si propose che queste epatiti venissero chiamate “aggressive” e successivamente “epatite cronica attiva”. Agli inizi degli anni '70 N.

Popper et al. La CLH si aggiunge alle due principali forme di epatite cronica, in cui il processo patologico nel fegato è localizzato principalmente nel lobulo stesso, sebbene si trovino infiltrati cellulari anche nei tratti portali. Pertanto, la moderna classificazione dell'epatite cronica copre tre forme principali: CPH (epatite portale cronica) è una malattia epatica infiammatoria cronica con danno predominante ai tratti portali, che, di regola, si manifesta senza una pronunciata tendenza alla progressione spontanea senza lo sviluppo di insufficienza epatica grave e di ipertensione portale. In assenza di danni epatici ripetuti, l'osservazione a lungo termine nella maggior parte dei pazienti rivela un cedimento o una tendenza al cedimento del processo patologico.

L'HLH è una malattia infiammatoria cronica del fegato con danno predominante al lobulo epatico stesso, parzialmente ai tratti portali, con frequente tendenza alla regressione spontanea del processo patologico. Non sono state osservate insufficienza epatica grave e ipertensione portale. In termini patogenetici è come un'epatite acuta “congelata”. Questa caratteristica della malattia è così pronunciata che, secondo alcuni autori, può essere collocata tra l'epatite acuta e l'epatite cronica.

La CAH (epatite cronica aggressiva, epatite cronica periportale, epatite lupoide, epatite cronica immunitaria) è una malattia infiammatoria sistemica relativamente rara che si manifesta con un danno epatico predominante (sia il lobulo epatico che i tratti portali e gli spazi periportali), caratterizzata da gravi disturbi immunitari e attività spesso spontaneamente persistente del processo patologico nel fegato. Spesso evolve in cirrosi e può provocare la morte a causa dello sviluppo di una grave insufficienza epatica o di manifestazioni di ipertensione portale. È consuetudine distinguere due varianti principali della malattia: altamente attiva (progressiva) e poco attiva (lentamente progressiva). Oltre a queste opzioni principali, si distinguono solitamente due forme cliniche relativamente rare (meno del 10-15% dei pazienti con CAH): l'epatite lupoide, o epatite cronica immunitaria, e la CAH con sindrome colestatica.

Eziologia

La maggior parte delle epatiti croniche sono malattie virali. Nel 40-50% dei pazienti con CPH, nel 70-80% dei pazienti con CLH e nel 35% dei pazienti con CAH, la malattia esordisce con il quadro tipico dell'epatite virale acuta. La scoperta di marcatori del virus dell'epatite B ha ampliato le possibilità di diagnosi eziologica dell'epatite virale. In molti pazienti affetti da epatite cronica, precedentemente classificata come criptogenica, sono stati trovati nel siero del sangue marcatori del virus dell'epatite B (vedi anche epatite) HBeAg, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe. Nei pazienti affetti da CAH si distinguono due fasi lungo il decorso. Il primo, della durata di 2-10 anni (di solito 2-4 anni), è caratterizzato da segni clinici e di laboratorio di elevata attività del processo patologico nel fegato e replicazione dell'infezione virale (vedi sopra). Quando la malattia passa al secondo stadio, di solito c'è una tendenza alla normalizzazione degli indicatori clinici e di laboratorio dell'attività del processo patologico nel fegato. I segni di replicazione sono sostituiti da segni di infezione virale persistente; al momento della sieroconversione, un piccolo numero di pazienti sviluppa necrosi epatica acuta. Nei pazienti con CPH e CHL, di regola, ci sono segni di infezione persistente. Nello sviluppo di forme a bassa attività di epatite virale cronica, un ruolo importante è giocato dalla persistenza a lungo termine del virus dell'epatite B, che si verifica in stretto contatto con l'apparato genetico dell'epatocita. Nello sviluppo e nella progressione delle forme altamente attive di epatite virale cronica, un ruolo importante è svolto dalla replicazione virale, che supporta costantemente il processo immunoinfiammatorio. Più spesso si osserva una lunga fase di replicazione del virus con vari difetti sia nell'immunità cellulare che umorale. In particolare, nei pazienti con CAH, il danno agli epatociti si verifica con la partecipazione dei linfociti T. Il tessuto epatico contiene antigeni superficiali e nucleari dell'epatite B. Nel siero sanguigno di questi pazienti circolano vari autoanticorpi: muscoli lisci, mitocondriali, tiroide, ecc., nonché complessi immunitari. Il ridotto complemento dovuto all'epatosoppressione rende gli immunocomplessi particolarmente aggressivi. Un certo numero di pazienti con epatite virale cronica B sperimentano una superinfezione con il virus dell’epatite D (o virus delta). In genere, queste malattie sono particolarmente attive e gravi. Spesso si osserva anche l'epatite cronica di origine alcolica. Nello sviluppo dell'epatite alcolica cronica, la massima importanza è attribuita all'effetto tossico diretto dell'alcol e dei suoi prodotti di degradazione sul fegato. Le reazioni immunopatologiche sono in parte associate alla formazione di ialina alcolica nel fegato. Questa proteina conferisce costanza e permanenza al processo patologico nel fegato nella malattia alcolica cronica. L'epatite cronica indotta da farmaci è causata da dopegit, tubazide, PAS, nitrofurani, metotrexato, farmaci citostatici, peleytan, ecc.

Epidemiologia

Non esistono ancora dati completi sull’epidemiologia dell’epatite cronica. Queste malattie colpiscono circa 1 milione di persone negli Stati Uniti. L'incidenza della CAH in Svezia è di 1,6 ogni 100.000 abitanti all'anno. Si presume che l'epatite cronica persistente ad eziologia virale si sviluppi 3-4 volte più spesso della CAH. L'epatite cronica di origine alcolica occupa un piccolo posto nella struttura della malattia epatica alcolica. Meno comuni dell'epatite virale e alcolica sono l'epatite cronica ad eziologia farmacologica. L’epatite cronica colpisce più spesso gli uomini. Solo alcuni tipi (epatite cronica autoimmune) si osservano prevalentemente nelle donne. Indagini biochimiche e immunochimiche di massa sulla popolazione condotte nell'ultimo decennio hanno dimostrato che quasi il 50% delle epatiti croniche sono clinicamente asintomatiche o con sintomi clinici minimi. Pertanto, in almeno la metà dei pazienti, la malattia viene scoperta in modo relativamente casuale durante gli esami di massa. L'epatite cronica viene rilevata attraverso un esame approfondito dei sopravvissuti all'epatite virale acuta o dei portatori di HBsAg, nonché nelle persone che soffrono di alcolismo o sottoposte ad esame per malattie di altri organi.

Clinica

Epatite portale cronica. Durante i periodi di esacerbazione, il dolore moderato e sordo nell'ipocondrio destro e l'aumento dell'affaticamento sono fastidiosi. Al di fuori dell'esacerbazione della malattia, lo stato di salute dei pazienti è soddisfacente.

In alcuni pazienti viene rilevato eritema palmare. Il fegato è moderatamente ingrossato e leggermente compattato, il suo bordo è liscio.

In una piccola percentuale di pazienti la milza è leggermente ingrandita. Più della metà dei pazienti presenta una moderata iperaminotransferasi durante una riacutizzazione.

Gli indicatori altamente sensibili dell'epatodepressione (bromsulfaleina, indocianina, test antipirina, ecc.) sono stati modificati in più della metà dei pazienti, gli indicatori di sensibilità media (colinesterasi, indice di protrombina, ecc.)

) sono deteriorati in meno di un terzo. Spesso viene rilevato anche un moderato aumento dei livelli sierici di globulina Y.

Il test del timolo era moderatamente alterato in 2/3 dei pazienti. Durante un'esacerbazione della malattia, il livello della bilirubina sierica nel 50% dei pazienti aumenta, ma moderatamente e instabile (1 1/2-2 volte rispetto alla norma).

In non più del 7%, l'aumento del livello di bilirubina non coniugata è persistente e significativo (2-4 volte superiore al normale). In questi casi si parla della cosiddetta forma iperbilirubinemica dell'IPC, che può essere una combinazione dell'IPC con la malattia di Gilbert.

Le malattie ad eziologia virale (epatite virale B) sono caratterizzate dalla presenza nel siero di IgG HBsAg, anti-HBs, anti-HBc; in piccola parte viene rilevato anche anti-HBe. La scintigrafia del fegato con radionuclidi è leggermente modificata; questi cambiamenti sono spesso indistinguibili dalle varianti normali.

Tipicamente, l'IPC deve essere differenziato dalle forme iniziali di cirrosi epatica, una variante a bassa attività della CAH, e dal fegato grasso con una reazione mesenchimale. Criteri per escludere CPH: 1.

Splenomegalia persistente e significativa. 2.

Presenza di altri segni di ipertensione portale. 3.

Sindrome citolitica grave e stabile: un aumento persistente dell'attività delle aminotransferasi sieriche di 5 volte o più. 4.

Ipergammaglobulinemia elevata e stabile (oltre il 30%). 5.

Sindrome epatodepressiva grave: diminuzione del 40% o più dell'indice di protrombina e dell'attività della colinesterasi rispetto al normale. HLG.

Durante una riacutizzazione, solo alcuni pazienti lamentano un leggero dolore sordo nell'ipocondrio destro e un aumento dell'affaticamento. Al di fuori di un'esacerbazione della malattia, i pazienti di solito non si lamentano.

I segni epatici sono assenti nella maggior parte dei pazienti. Il fegato è spesso moderatamente ingrossato, leggermente compattato e il suo bordo è liscio.

La milza solo in 1/5 dei pazienti è leggermente ingrandita. Il contenuto di bilirubina sierica, così come gli indicatori di sindromi epatodepressive e mesenchimali-infiammatorie, sono molto vicini a quelli della CPH (vedi.

Più alto). Il principale, e talvolta l'unico, segno della malattia è un aumento dell'attività delle aminotransferasi sieriche di 4-5 volte o più.

In alcuni, l'attività aumenta costantemente, mentre in altri si osservano fluttuazioni ondulatorie spontanee nell'attività enzimatica. Le malattie ad eziologia virale (epatite virale B) sono caratterizzate dalla presenza di IgG HBsAg, anti-HBs, anti-HBc nel siero.

L'anti-HBe viene rilevato in pochi pazienti. La scintigrafia è leggermente modificata; la maggior parte dei pazienti presenta un moderato aumento delle dimensioni del fegato e un lieve accumulo irregolare di radionuclidi.

Occasionalmente si osserva un lieve ingrossamento della milza con un lieve aumento dell'accumulo di radionuclidi. Il decorso della malattia è favorevole.

Di solito dopo 6-36 mesi. dall'inizio del processo patologico si nota il suo cedimento e l'attività delle aminotransferasi sieriche diminuisce.

Il miglioramento si verifica senza trattamento farmacologico. Più spesso, l'HLH deve essere differenziata dall'epatite virale acuta e dalla CAH.

L'epatite virale acuta è indicata dalla durata dell'iperaminotransferasi per più di 6 mesi, dall'assenza di cambiamenti pronunciati nel test del timolo e dalla tendenza alla colestasi.

La diagnosi differenziale con la CAH è riportata di seguito. STREGA.

Più spesso, la malattia si sviluppa gradualmente nell'arco di 6-24 mesi, meno spesso inizia in modo relativamente acuto, avvicinandosi al quadro dell'epatite virale acuta.

I sintomi clinici generali delle forme altamente attive (progressive) sono caratterizzati da un polimorfismo significativo. Le sindromi febbrile, itterica, artralgica e pancitopenica vengono alla ribalta più spesso di altre.

In una piccola percentuale di pazienti predominano dolore addominale e pesantezza nell'ipocondrio destro. ittero ondulato e debole, sintomi di aumento del sanguinamento.

A volte, molto prima delle solite manifestazioni della malattia, vengono rilevate lesioni extraepatiche: tiroidite di Hashimoto, anemia emolitica autoimmune, danno articolare con sintomi simili all'artrite reumatoide, sindrome di Raynaud, neuropatia periferica. In un certo numero di pazienti, le stesse malattie vengono rilevate sullo sfondo di chiari segni di CAH.

Un esame obiettivo di solito rivela segni epatici, di cui il più importante dal punto di vista diagnostico è l'individuazione delle "vene del ragno" - teleangectasie cutanee. Il fegato diventa spesso e spesso ingrossato.

Spesso appare la smerlatura del bordo inferiore del fegato. La splenomegalia è osservata nel 90% dei pazienti, di cui nel 65% l'ingrossamento della milza viene determinato mediante metodi di palpazione e percussione, e in un altro 25% mediante scintigrafia con radionuclidi, tomografia computerizzata e celiacografia.

Quando si esamina il sangue periferico, la VES aumenta, c'è una tendenza alla leucocitopenia e spesso alla trombocitopenia. L'anemia associata direttamente alla malattia (autoimmune) viene rilevata raramente, nei casi avanzati.

Anche l’anemia postemorragica è rara. Quando si esegue uno studio funzionale del fegato, il 70% dei pazienti riscontra una corrispondenza tra le caratteristiche cliniche e funzionali della malattia.

Nel 30% non è possibile stabilire tale correlazione. Il livello di bilirubina sierica totale è incoerentemente elevato nell'80% dei pazienti (1,2-2,5 volte rispetto alla norma).

Raramente si osserva un aumento di 4 volte o più. L'iperbilirubinemia elevata e stabile è caratteristica solo di rare forme colestatiche della malattia.

Gli indicatori della sindrome citolitica sono significativamente aumentati: nel 90% dei pazienti l'attività delle aminotraisferasi sieriche è aumentata. A metà si osserva un aumento dell'attività enzimatica di 2-5 volte rispetto alla norma, nell'altra metà di 5,1-10 volte.

Raramente si osserva un aumento sostenuto dell'attività superiore a 10 volte. L’iperaminotransferasi non ha solo un importante valore diagnostico, ma viene utilizzata anche per stabilire la prognosi e scegliere la terapia (vedi.

Sotto). Altri enzimi, indicatori di citolisi (ad esempio, glutammato lattato-sorbitol deidrogenasi) generalmente ripetono fluttuazioni nell'attività delle aminotraisferasi, sebbene l'iperenzimemia sia meno pronunciata.

Gli indicatori di epatodepressione di sensibilità media (colinesterasi, albumina, indice di protrombina, ecc.) Sono modificati nel 50-60% dei pazienti, altamente sensibili (bromsulfaleina, indocianina, test antipirina, ecc.)

) - nel 75-90%, Gli indicatori della sindrome mesenchimale-infiammatoria sono chiaramente modificati: test del timolo e del sublimato in media nell'80% dei pazienti, test della γ-globulina - nel 90%. Un aumento significativo del livello di γ-globulina nel siero del sangue è un segno molto caratteristico delle forme altamente attive della malattia.

Questo aumento in alcuni pazienti è così significativo da portare ad iperproteiemia. Oltre al suo valore diagnostico diretto, il test viene utilizzato anche per determinare la prognosi e scegliere la terapia.

Durante l'esame endoscopico (se impossibile, può essere sostituito in una certa misura dai raggi X) dell'esofago, dello stomaco, del duodeno nel 25-30% dei pazienti, viene rivelata una moderata dilatazione nodulare delle vene dell'esofago, meno spesso - le vene della parte cardiaca dello stomaco. Nel 15% di questi studi si riscontrano segni di ulcera peptica, principalmente nelle parti iniziali del duodeno e nello sbocco dello stomaco.

Cambiamenti evidenti nella scintigrafia epatica con radionuclidi sono registrati nell'80% dei pazienti. La maggior parte presenta un moderato aumento delle dimensioni del fegato, una diminuzione dell'intensità dell'accumulo di radionuclidi e una distribuzione non uniforme nel fegato.

Con il progredire della malattia, la deformazione della normale configurazione del fegato diventa più pronunciata: il fegato tende a diventare a forma di nastro o trapezoidale. Con il progredire della malattia, aumentano anche la dimensione e l’intensità dell’accumulo di radionuclidi nella milza.

L'ecografia del fegato rivela cambiamenti nelle dimensioni e nella densità dell'organo e spesso l'espansione iniziale della vena porta. La CAH con attività moderata si manifesta spesso con sintomi minori e talvolta in modo asintomatico.

La maggior parte dei pazienti è disturbata da una leggera debolezza generale, talvolta da una sensazione di leggera pressione nell'ipocondrio destro, da una leggera artralgia e da un lieve prurito cutaneo periodico. Non vi è alcun aumento della temperatura corporea, ittero o aumento del sanguinamento.

I segni epatici si osservano nel 50-70% dei pazienti, ma le vene a ragno si osservano solo in 1/3 (con varianti altamente attive - in 2/3). Le grandi vene dei ragni luminose si verificano come eccezione.

Nel 70-80% dei pazienti si osserva un moderato ingrossamento e ispessimento del fegato; la smerlatura del bordo inferiore di solito non è chiaramente definita. Un leggero ingrossamento della milza si osserva nel 70% dei pazienti, nel 30% dei quali viene rilevato utilizzando metodi di ricerca strumentale.

L'iperbilirubinemia è solitamente assente, l'attività dell'aminotransferasi è aumentata nel 70-85% dei pazienti (non più di 3-4 volte), il contenuto di γ-globulina è aumentato nell'80%, ma solo in pochi casi l'aumento raggiunge il 32-35% . Durante l'esame endoscopico, nel 10-20% dei pazienti viene rilevata una dilatazione nodulare delle vene dell'esofago, nel 50-60% dei pazienti vengono rilevati chiari cambiamenti nello scintigramma epatico.

Nel siero dei pazienti con varianti sia ad alta attività che a bassa attività della CAH, l'HBsAg viene rilevato nel 55-60%, l'HBeAg, l'HBV DNA nel 20-25% e in alcuni pazienti insieme ai marcatori del virus dell'epatite B. , vengono rilevati anche i marcatori dell'infezione delta: anti-HDV. Se combinata con l’infezione delta, la malattia è spesso particolarmente grave.

Le varianti uniche della CAH sono relativamente rare: lupoide e colestatica. Le caratteristiche dell'epatite lupoide solitamente includono: sesso femminile, giovane età (meno comunemente, menopausa).

Alta frequenza di manifestazioni sistemiche extraepatiche (poliserosite, tiroidite di Hashimoto, anemia emolitica autoimmune, glomerulonefrite acuta e cronica, sindrome di Raynaud, miosite, ecc.), iperproteinemia (90-100 g/l), grave ipergammaglobulinemia, raro rilevamento di marcatori del virus dell'epatite B .

Spesso si osserva un decorso progressivo continuo, sebbene sotto l'influenza della terapia immunosoppressiva in alcuni pazienti sia possibile ottenere remissioni a lungo termine. I principali sintomi della CAH con sindrome colestatica sono vicini alle forme altamente attive della malattia, differendo da esse solo per la colestasi pronunciata e persistente.

I pazienti sperimentano un ittero ondulatorio, che spesso non scompare completamente. Il contenuto di bilirubina totale nel siero del sangue è aumentato rispetto alla norma di 3-10 volte, principalmente a causa della bilirubina coniugata.

Gli indicatori di colestasi sono chiaramente modificati: l'attività della fosfatasi alcalina, 5-nucleotidasi, GGTP nel siero del sangue è aumentata, così come le concentrazioni di componenti sierici come coleglicina, colesterolo, beta-lipoproteine, ecc. La diagnosi differenziale si basa su un insieme dei segni più significativi della CAH ("vene a ragno") ", compattazione del fegato, smerlatura del bordo inferiore, splenomegalia, aumento persistente dell'attività delle aminotransferasi sieriche, ipergammaglobulinemia significativa, cambiamenti evidenti nella scintigrafia epatica).

Più spesso, le forme altamente attive di CAH devono essere differenziate dall'epatite acuta (virale, alcolica o indotta da farmaci) e dall'HLH. L'epatite acuta virale e indotta da farmaci è indicata dalla durata della malattia, teleangectasia, significativo ispessimento del fegato, smerlatura del bordo inferiore, ingrossamento e indurimento della milza, grave ipergammaglobulinemia e cambiamenti evidenti nello scintigramma del fegato e milza.

La splenomegalia, la tendenza alla leucocitopenia e l'assenza di iperlipidemia e iperuricemia parlano contro l'epatite alcolica acuta. L'esclusione affidabile dell'epatite virale acuta e alcolica spesso richiede l'osservazione per almeno un mese e talvolta 2-3 mesi.

Le "vene del ragno", un significativo ispessimento del fegato, smerlatura del bordo inferiore, ingrossamento e indurimento della milza, significativa ipergammaglobulinemia e aumento del test del timolo, cambiamenti evidenti nello scintigramma del fegato e della milza indicano contro l'HLH. Le differenze rispetto a KhPG sono indicate sopra.

Diagnosi differenziale

Per stabilire la diagnosi finale, vengono utilizzati i dati degli studi morfologici del fegato, nonché speciali test di laboratorio (determinazione del livello di immunoglobuline, anticorpi contro la muscolatura liscia e i mitocondri). In questa fase diagnostica viene effettuata la differenziazione anche con malattie più rare. Epatite portale cronica. A causa della variabilità e dell'insufficiente gravità dei disturbi clinici e funzionali, nonché dei cambiamenti nella scintigrafia epatica, i dati della biopsia tramite puntura svolgono un ruolo decisivo nello stabilire la diagnosi finale. L'esame istologico rivela infiltrati di cellule linfoidi localizzati prevalentemente o esclusivamente nei tratti portali.

Nella stessa zona si nota un ingrossamento dello stroma. La necrosi focale fine nel lobulo stesso è molto rara. La struttura lobulare del fegato è preservata. La membrana limite non è rotta.

A questa caratteristica generalmente accettata A.S. Loginov e L.I.

L'aruina è aggiunta dall'assenza di necrosi graduale e di leggera fibrosi. Spesso sorge la domanda: se un paziente con CPH non ha nemmeno bisogno di un trattamento farmacologico, è consigliabile eseguire una procedura così complessa come una biopsia epatica con puntura? Ciò è necessario poiché lo studio consente di confermare la diagnosi di CPH attuale relativamente benigno ed escludere CAH o cirrosi epatica a bassa attività. HLG. A causa dell'insufficiente gravità dei disturbi clinici e funzionali, nonché dei cambiamenti nella scintigrafia epatica, questi test non possono sempre servire come argomento decisivo nella diagnosi differenziale.

Un ruolo importante, e spesso principale in questo senso, è dato ai risultati degli studi istologici sulla puntura del fegato. L'esame istologico rivela un quadro di distrofia proteica con necrosi prevalentemente di piccoli focolai sparsi in varie parti del lobulo, denominata necrosi a macchie. Nel lobulo stesso, così come nei tratti portali, vengono determinati gli infiltrati di cellule linfoidi. La membrana limite è intatta.

Epatite cronica attiva. Un aumento della concentrazione di immunoglobuline nel siero del sangue, osservato in oltre il 90% dei pazienti con forme altamente attive e manifestato da iperimmunoglobulinemia policlonale, cioè. un aumento di tutti i principali cloni di immunoglobuline - A, M, G, di cui la concentrazione di un clone è aumentata in modo particolarmente significativo.

I livelli sierici di ammoniaca sono elevati nel 70% dei pazienti. Le concentrazioni sieriche di a-fetoproteina solitamente non aumentano. Nonostante il peso delle caratteristiche cliniche e funzionali, il serio significato dei risultati degli studi endoscopici e dei radionuclidi, i metodi morfologici, principalmente i dati dell'esame istologico della puntura epatica, svolgono un ruolo decisivo nella diagnosi della CAH. La conferma istologica della diagnosi è necessaria in caso di sospetta terapia immunosoppressiva (corticosteroidi, azatioprina), nonché antivirale (interferone, adenina arabinoside, ecc.)

) terapia. Acquisisce la stessa importanza quando si risolvono problemi di travaglio o visita medica militare. Durante l'esame istologico del fegato vengono determinati vari tipi di necrosi: 1) la necrosi a gradini colpisce solitamente un'area relativamente limitata adiacente al tratto portale; 2) la necrosi a ponte si estende da un tratto portale all'altro o dal tratto portale alla vena centrale; 3) la necrosi multilobulare è la più massiccia: coinvolge un intero lobulo o un gruppo di lobuli. Insieme alla necrosi sono caratteristici anche gli infiltrati prevalentemente linfoidi, presenti sia nei tratti portali che negli spazi periportali e nel lobulo stesso.

La placca marginale è solitamente rotta. Sulla base delle caratteristiche morfologiche, di solito si distinguono 3 gradi di attività della malattia. Con un'attività minima, la necrosi graduale è limitata a piccole aree della zona periportale, solo una parte dei tratti portali è interessata. L'attività moderata è caratterizzata dalla stessa necrosi graduale dell'attività minima; quasi ogni tratto portale è interessato.

Con attività pronunciata, oltre alla necrosi graduale, ci sono anche necrosi a ponte e, in alcuni casi, necrosi multilobulare. L'epatite lupoide è inoltre caratterizzata dal frequente rilevamento di anticorpi contro la muscolatura liscia, dal raro rilevamento di marcatori del virus dell'epatite B e dalla natura prevalentemente plasmacellulare degli infiltrati nel fegato. Nella diagnosi differenziale tra CAH ed epatite virale acuta, un ruolo importante è giocato dalla marcata iperimmunoglobulinemia policlonale e, naturalmente, dalla presenza di significativi infiltrati linfocitici e di necrosi abbastanza diffusa, poiché si tratta di confrontare solo le forme più attive di CAH. Una significativa iperimmunoglobulinemia dovuta a IgM e IgG (nell'epatite alcolica, il livello di IgA è aumentato) e la presenza di infiltrati di cellule linfoidi nel fegato (nell'epatite alcolica, i neutrofili predominano negli infiltrati) parlano contro l'epatite alcolica acuta.

La più difficile è la diagnosi differenziale della CAH con il linfoma maligno e con le forme iniziali di malattie sistemiche del tessuto connettivo. Le "vene a ragno" e l'iperimmunoglobulinemia policlonale sono utilizzate contro il linfoma maligno con danno epatico predominante (con il linfoma si osserva iperimmunoglobulinemia monoclonale). La biopsia epatica talvolta non facilita la diagnosi differenziale. Contro le forme iniziali di malattie sistemiche del tessuto connettivo (LES, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, ecc.

), che si verifica con danno epatico, è evidenziato dalle "vene del ragno", dai dati della biopsia puntura, principalmente dalla presenza di necrosi a ponte.

Trattamento

Dopo aver stabilito la diagnosi, durante il primo anno, gli esami di controllo vengono effettuati da 6 (CAG) a 3 (CHP) volte. Nel secondo e terzo anno rispettivamente 4 e 2 volte l'anno. Quindi 1-2 volte l'anno, a condizione che non vi siano segni di peggioramento delle condizioni del paziente, nonché indicazioni particolari (terapia immunosoppressiva, ecc.).

). L'esame comprende la familiarità con le condizioni generali del paziente (assenza di debolezza immotivata, dolore nell'ipocondrio destro, sintomi di aumento del sanguinamento, scurimento del colore delle urine, ecc.

), oltre a determinare le dimensioni del fegato, della milza e la gravità dei segni epatici. I test biochimici comprendono la determinazione del livello di bilirubina, aminotransferasi, test del timolo (o gamma globulina), colinesterasi (o indice di protrombina), HBsAg, HBeAg, anti-HBe.

La misura terapeutica e preventiva più importante per i pazienti affetti da epatite cronica è la prevenzione dell'infezione da epatite virale B, non-A, non-B, nonché dall'epatite D. A questo proposito, le iniezioni di farmaci devono essere eseguite con siringhe che sono state sottoposte a sterilizzazione centralizzata, oppure con siringhe e sistemi monouso.

La sterilizzazione centralizzata di siringhe e aghi in tutte le cliniche e negli ospedali è una delle principali misure per prevenire l'infezione da epatite virale B, epatite non A non B ed epatite D. Le trasfusioni di sangue dovrebbero essere effettuate solo per motivi di salute.

Si sconsiglia la trasfusione della maggior parte dei componenti del sangue (plasma, ecc.).

Se ci sono indicazioni, a questi scopi è adatta l'albumina, apparentemente esente dal virus dell'epatite B. Va evitato il consumo di alcolici in qualsiasi quantità e di qualsiasi tipo.

Tua moglie (marito) o i tuoi figli adulti dovrebbero essere invitati a una conversazione con il paziente sul divieto di bere alcolici. In assenza di indicazioni vitali è vietato l’uso di farmaci epatotossici (vedi.

Più alto). Epatite cronica persistente, epatite lobulare cronica.

Durante i periodi di esacerbazione, la modalità motoria è alquanto limitata. Si consiglia la dieta n. 5.

I pazienti non necessitano di un trattamento farmacologico speciale. In un certo numero di pazienti con CPH e CHL in primavera si osservano sintomi cancellati di ipovitaminosi endogena-esogena.

A questi pazienti viene prescritto un ciclo di terapia vitaminica tra marzo e maggio: ascorutina (2 compresse al giorno) e undevit (1 compressa al giorno). Con astenia grave, aggiungere lipamide 0.

025 g 3 volte al giorno e Riboxin 0,2 g 3 volte al giorno. Epatite cronica attiva.

Durante il periodo di esacerbazione della malattia è indicato il ricovero in ospedale del paziente. Febbre, ittero evidente, pancitopenia grave, dolore addominale intenso richiedono inizialmente che il paziente rimanga a riposo a letto e quindi, quando le condizioni del paziente si stabilizzano, vengono trasferiti al regime generale.

I pazienti con forme inattive della malattia seguono un regime generale. Di solito viene utilizzata la dieta n. 5.

Terapia immunosoppressiva. La scelta del trattamento è legata principalmente alle caratteristiche cliniche e funzionali della malattia.

A questo proposito, distinguiamo tre gruppi di pazienti con CAH. Alle caratteristiche riportate di seguito, va aggiunto che l'esame istologico del fegato nei pazienti del gruppo I rivela spesso necrosi multilobulare e a ponte, II - necrosi graduale diffusa, III - necrosi graduale limitata.

Il gruppo I di pazienti che necessitano di terapia immunosoppressiva immediata, secondo i nostri dati, comprende circa il 30%, 1/3 di loro sono donne affette da epatite lupoide. Il gruppo II comprende anche circa il 30% dei pazienti.

Durante il primo ricovero solitamente non viene prescritta alcuna terapia immunosoppressiva. Gli studi ambulatoriali di controllo vengono effettuati dopo 6 mesi.

I pazienti vengono nuovamente ricoverati in ospedale. In assenza di bruschi cambiamenti negativi nelle condizioni generali e nei risultati dei test funzionali in circa il 50% dei pazienti, di norma, l'emissione della terapia immunosoppressiva viene posticipata di altri sei mesi.

L'altra metà dei pazienti non presenta cambiamenti positivi e vengono prescritti corticosteroidi e (o) azatioprina. Infine, circa il 40% dei pazienti appartiene al gruppo III; non hanno indicazioni dirette alla terapia immunosoppressiva.

Tuttavia, necessitano esattamente della stessa osservazione dei pazienti dei gruppi I e II. Durante il successivo follow-up ambulatoriale e ospedaliero, si osserva un aumento dell'attività del processo patologico in circa 1/4 dei pazienti di questo gruppo.

Controindicazioni tradizionali alla terapia con corticosteroidi: fase terminale della malattia (piccolo volume di massa epatica funzionante), ascite intensa, vene varicose pronunciate dell'esofago, che coinvolgono 2/3 della sua lunghezza o più, ulcere gastroduodenali, forme gravi di diabete mellito, osteoporosi , forme gravi di ipertensione arteriosa, sindrome di Cushing, presenza di focolai di infezione cronica. L'azatioprina non è controindicata nell'osteoporosi, nell'ipertensione arteriosa, nella sindrome di Cushing, ma è controindicata in caso di diminuzione significativa della funzionalità epatica, trombocitopenia (meno di 80.000 in 1 ml) e leucopenia (meno di 2500 in 1 ml).

La prescrizione di una terapia immunosoppressiva per un'infezione virale (epatite virale B) viene affrontata con cautela, K. Lam et al.

Sh. Sherlock et al.

La rilevazione di HBeAg, HBV DNA e DNA polimerasi nel siero del sangue è considerata una controindicazione relativa alla terapia immunosoppressiva. Secondo loro, il prednisolone sopprime la produzione dell'interferone naturale (la base della protezione antivirale) e promuove la replicazione virale.

L'uso del prednisolone per la CAH nelle prime settimane di trattamento comporta un certo miglioramento delle condizioni del paziente a causa dell'effetto antinfiammatorio, ma in futuro, in alcuni pazienti, l'attivazione del processo virale può portare ad una forte progressione della malattia . Tuttavia, esiste un altro modo di considerare questo problema.

In particolare Z.G.

Aprosina e colleghi hanno ottenuto risultati positivi nel trattamento dei pazienti affetti da CAH con prednisolone e azatioprina se avevano HBsAg nel siero del sangue. L'HBeAg non è stato testato nella maggior parte di questi pazienti.

Negli ultimi anni, è stato notato che un breve ciclo di terapia con corticosteroidi (della durata di 3-4 settimane) spesso non causa un'esacerbazione di un'infezione virale, e ci sono proposte per effettuare tale trattamento prima di un ciclo di terapia antivirale (vedi.

Sotto). Il metodo di trattamento più comune è il seguente: la terapia inizia con 30-40 mg di prednisolone o 24-32 mg di metilprednisolone (cioè

E. 6-8 compresse) al giorno.

Dopo aver raggiunto l'effetto iniziale o dopo 3-4 settimane. ridurre gradualmente la dose di 1 compressa (es.

E. 5 mg di prednisolone o 4 mg di metilprednisolone) ogni 4-5 giorni.

Al momento della dimissione dall'ospedale, la dose giornaliera di solito non supera le 2-3 compresse. I pazienti con forme di CAH a progressione estremamente rapida vengono trattati come segue: 60 mg di prednisolone nella prima settimana di trattamento, 40 mg al giorno nella seconda settimana, 30 mg durante la terza e la quarta settimana, quindi 20 mg al giorno fino alla remissione.

L'aggiunta di 50 mg di azatioprina consente di ridurre la dose di prednisolone rispettivamente a 30, 20, 15, 10 mg. Esistono proposte per il trattamento con la sola azatioprina alla dose di 50-150 mg/die.

Tuttavia, abbastanza spesso quando si utilizza l'azatioprina si osservano gravi effetti collaterali del trattamento che richiedono la sua interruzione. L'azatioprina è solitamente preferita quando l'uso del prednisolone è impossibile o altamente pericoloso.

Ciò vale principalmente per i pazienti con osteoporosi e sindrome simil-Cushing. Secondo le nostre osservazioni, l’azatioprina integra la terapia con corticosteroidi nel 15% dei pazienti.

Valuta in modo abbastanza accurato i risultati della terapia immunosoppressiva per la CAH: nel 25-30% i risultati sono molto buoni - la remissione persiste dopo la sospensione dell'uso di immunosoppressori, nel 50% i risultati sono soddisfacenti - la remissione persiste solo con l'uso costante o periodico di immunosoppressori e infine, nel 20-25% dei pazienti il ​​trattamento risulta inefficace e non è possibile ottenere la remissione. Negli ultimi anni, soprattutto a seguito dell’uso di dosi relativamente elevate di immunosoppressori in soggetti resistenti alle dosi medie convenzionali, dell’aggiunta di azatioprina, dell’uso di penicillamina (vedi.

Sotto) siamo riusciti a ottenere risultati leggermente migliori. I depressori mesenchimali includono la penicillamina (cuprenil, metalcaptasi).

Inoltre accelera la rimozione del rame dal corpo in caso di maggiore deposizione. Viene utilizzato più spesso per la malattia di Wilson-Konovalov, meno spesso per la cirrosi biliare primitiva e ancor meno spesso per la CAH.

La dose iniziale è di 150 mg al giorno. In assenza di effetti collaterali, la quantità di farmaco somministrato viene gradualmente aggiustata a 600-1200 mg/die.

Tali dosi vengono utilizzate per 4-10 settimane, dopo aver ottenuto l'effetto terapeutico iniziale, la dose viene ridotta.La durata del ciclo di trattamento è di 1 1/2-2 mesi.

E ancora, con la distrofia epatocerebrale - 12-18 mesi. Quando si utilizza la penicillamina, si osservano spesso dispepsia e dermatite da farmaci.

Lo sviluppo di proteinuria, anemia e neutropenia è motivo di interruzione del trattamento. A questo proposito, nel primo mese di terapia è necessario esaminare l'urina e il sangue settimanalmente, poi una volta al mese.

La complicazione più grave - lo sviluppo della sindrome nefrosica - si osserva nel 10% dei pazienti sottoposti a trattamento a lungo termine. La colchicina, utilizzata anche per una serie di epatopatie alcoliche e per la cirrosi biliare primitiva, ha un'azione simile ai farmaci per la terapia depressiva mesenchimale.

I preparati della serie 4-aminochinolina - delagil, resokhin, hingamine, ecc. - hanno un'azione simile ai farmaci immunosoppressori e depressivi mesenchimali. Considerando la loro mancanza di efficacia nel trattamento delle forme altamente attive di CAH, la maggior parte degli epatologi consiglia di utilizzare delagil solo in in combinazione con piccole dosi di prednisolone e vengono utilizzati solo per mantenere la remissione della malattia, precedentemente ottenuta con grandi dosi di prednisolone.

La dose giornaliera di delagil in questi casi è di 0,25-0,5 g in combinazione con 7,5-15 mg di prednisolone. La terapia con delagil-prednisolone è consigliata anche per il trattamento delle fasi attive della malattia.

Terapia antivirale. La presenza di marcatori di infezione virale attiva nel siero del sangue (HBeAg, HBV DNA, DNA polimerasi) in combinazione con ipertransaminemia e ipergammaglobulinemia funge da indicazione per la terapia antivirale.

Tuttavia, va notato che anche il farmaco di maggior successo, l'interferone, non ha ancora lasciato la fase degli studi clinici. La questione della terapia antivirale può essere discussa solo in caso di conferma morfologica della diagnosi.

L'interferone (IF) è rappresentato da tre tipi di farmaci: a-IF da linfociti e monociti B, beta-IF da fibroblasti, γ-IF da linfociti CD-4. L’α-IF è ampiamente utilizzato nel trattamento della CAH B.

È preferibile la seconda opzione. La cessazione spontanea dell'attività del processo patologico e la conversione spontanea dell'HBeAg in anti-HBe si osservano entro un anno nel 5-15% dei pazienti con CAH B.

Quando si utilizza a-IF, le dinamiche positive vengono rilevate 2-3 volte più spesso rispetto al gruppo di controllo. Risultati positivi della terapia con interferone si osservano più spesso con una bassa concentrazione di DNA dell'HBV nel siero del sangue, ma con un'elevata attività dell'aminotransferasi.

Risultati positivi si osservano principalmente nei pazienti eterosessuali e nelle donne. Nelle persone precedentemente esposte alla terapia immunosoppressiva, così come nelle persone con infezione perinatale dal virus, il trattamento dà risultati peggiori.

Effetti collaterali: febbre, malessere generale, diminuzione del numero di neutrofili e piastrine. Il farmaco ha proprietà epatotossiche moderate.

Negli ultimi anni sono apparsi rapporti sull'efficacia del trattamento con interferone della CAH post-trasfusionale, né A né B. L'uso di altri farmaci antivirali non ha ancora prodotto un chiaro effetto terapeutico.

Questa valutazione riguarda principalmente aciclovir, ribavirina e chinacrina. L'adenina arabinoside (vidarabina) e il suo sale di fosforo hanno proprietà antivirali.

Tuttavia, la vidarabina stessa è molto poco solubile in acqua e il suo sale di fosforo provoca spesso danni al sistema nervoso. Pertanto, in realtà, per sopprimere l’infezione virale nei pazienti affetti da CAH vengono utilizzati solo preparati a base di interferone.

La mancanza di efficacia della terapia immunosoppressiva e soppressiva mesenchimale e le possibilità particolarmente limitate del suo utilizzo in pazienti con segni di replicazione dell’infezione virale dell’epatite B hanno spinto alla ricerca di nuovi trattamenti. Le violazioni dell'immunità cellulare e umorale nei pazienti servono come giustificazione per l'uso di agenti immunocorrettivi.

Il trattamento è indicato per i pazienti con forme attive della malattia (gruppi I e II - vedi tabella), in cui vengono costantemente rilevati marcatori di epatite virale, principalmente HBeAg, HBV DNA e DNA polimerasi.

Il levamisolo (Decaris) viene utilizzato per via orale, solitamente 150 mg 1-3 volte a settimana per 2-5 settimane. È possibile utilizzare le dosi di sostegno - 2-4 volte al mese, 150 mg/giorno.

Controindicazioni: tutti i tipi di ipofunzione del midollo osseo. Effetto collaterale: inibizione dell'ematopoiesi del midollo osseo, meno spesso - effetto epatotossico diretto (aumento dell'attività dell'aminotransferasi e del livello di bilirubina sierica).

Il miglioramento dei parametri immunologici non porta sempre ad un miglioramento delle condizioni generali e ad una diminuzione della citolisi. La Timalin (timarina) è un preparato della ghiandola del timo.

Applicare per via intramuscolare a 10-20 mg per 5-20 giorni (100-400 mg per ciclo). I risultati del trattamento sono valutati in modo controverso.

Gli indicatori dell'immunità cellulare migliorano nella maggior parte dei pazienti. Si osserva spesso un miglioramento soggettivo, la citolisi diminuisce solo in alcuni pazienti e gli indicatori della sindrome infiammatoria mesenchimale migliorano molto raramente.

L’uso di epatoprotettori nei pazienti con CAH non è sufficientemente documentato. Pertanto, la maggior parte degli epatologi li usa raramente o non li usa affatto.

Quest'ultima disposizione è applicabile soprattutto all'epatite lupoide. D'altra parte, alcuni usano Essentiale abbastanza ampiamente, principalmente internamente in capsule da 175 mg 3 volte al giorno, la durata del trattamento è di 30-45 giorni.

Ancora più limitato è l’uso di epatoprotettori come Legalon e Katergen. Gli effetti collaterali del katergen, in particolare, sono tutt'altro che rari.

I loro rappresentanti relativamente nuovi - aik-fosfato e flakozid - non cambiano la valutazione complessiva di questo gruppo di farmaci. L'uso di vitamine (principalmente per via orale) quando si identificano segni di ipovitaminosi è abbastanza giustificato, soprattutto in primavera, estate calda e anche in caso di sviluppo di malattie intestinali (diarrea).

Più spesso vengono utilizzati l'ascorutina, la vitamina K, l'undevit e l'acido lipoico. Risultati a lungo termine del trattamento dei pazienti con CAH.

La diagnosi precoce e il trattamento razionale hanno portato al fatto che la prognosi della malattia è notevolmente migliorata negli ultimi anni. Negli ultimi anni solo il terzo-sesto paziente affetto da CAH ha sviluppato cirrosi epatica.

Il tasso di sopravvivenza a cinque anni nei pazienti prevalentemente affetti da forme altamente attive ha raggiunto l'86%. In un gruppo composto da 204 pazienti con CAH, la prognosi rimane severa per le malattie che si verificano con necrosi a ponte; la sopravvivenza a 5 anni in assenza di trasformazione cirrotica è stata osservata nel 95% e la sopravvivenza a 12 anni nel 92%.

Con lo sviluppo della cirrosi, queste cifre erano rispettivamente del 63 e del 48%.

Attenzione! Il trattamento descritto non garantisce un risultato positivo. Per avere informazioni più attendibili consultare SEMPRE uno specialista.