Puntura spinale: quando eseguita, procedura, interpretazione, conseguenze

Tutti i materiali presenti sul sito sono stati preparati da specialisti nel campo della chirurgia, dell'anatomia e delle discipline correlate.
Tutte le raccomandazioni sono di natura indicativa e non sono applicabili senza consultare un medico.

La puntura spinale è il metodo diagnostico più importante per una serie di malattie neurologiche e infettive, nonché una delle vie per la somministrazione di farmaci e anestesia. L'uso di moderni metodi di ricerca, come la TC e la risonanza magnetica, ha ridotto il numero di punture eseguite, ma gli specialisti non possono ancora abbandonarlo completamente.

I pazienti a volte chiamano erroneamente la procedura per la raccolta del liquido cerebrospinale una puntura del midollo spinale, sebbene il tessuto nervoso non debba in nessun caso essere danneggiato o entrare nell'ago da puntura. Se ciò accade, stiamo parlando di una violazione della tecnica e di un grave errore da parte del chirurgo. Pertanto, è più corretto chiamare la procedura una puntura dello spazio subaracnoideo del midollo spinale o una puntura spinale.

Il liquore, o liquido cerebrospinale, circola sotto le meningi e nel sistema ventricolare, fornendo trofismo al tessuto nervoso, sostegno e protezione al cervello e al midollo spinale. Con la patologia, la sua quantità può aumentare, provocando un aumento della pressione nel cranio; le infezioni sono accompagnate da cambiamenti nella composizione cellulare; in caso di emorragie vi si trova sangue.

Una puntura nella regione lombare può essere di natura puramente diagnostica, quando il medico prescrive una puntura per confermare o fare la diagnosi corretta, o terapeutica, se vengono iniettati farmaci nello spazio subaracnoideo. Sempre più spesso la puntura viene utilizzata per fornire l'anestesia per le operazioni sugli organi addominali e pelvici.

Come ogni intervento invasivo, la puntura spinale ha un chiaro elenco di indicazioni e controindicazioni, senza le quali è impossibile garantire la sicurezza del paziente durante e dopo la procedura. Un simile intervento non è prescritto proprio così, ma non è necessario farsi prendere dal panico prematuramente se il medico lo ritiene necessario.

Quando è possibile e perché non eseguire una rachicentesi?

Le indicazioni per la puntura spinale sono:

• Possibile infezione del cervello e delle sue membrane: sifilide, meningite, encefalite, tubercolosi, brucellosi, tifo, ecc.;
• Diagnosi di emorragie intracraniche e neoplasie, quando altri metodi (TC, MRI) non forniscono la quantità di informazioni richiesta;
• Determinazione della pressione del bagno;
• Coma e altri tipi di disturbi della coscienza senza segni di lussazione ed ernia delle strutture staminali;
• La necessità di somministrare citostatici e agenti antibatterici direttamente sotto le membrane del cervello o del midollo spinale;
• Somministrazione del contrasto durante la radiografia;
• Rimozione del liquido cerebrospinale in eccesso e riduzione della pressione intracranica nell'idrocefalo;
• Processi demielinizzanti e immunopatologici nel tessuto nervoso (sclerosi multipla, polineuroradicoloneurite), lupus eritematoso sistemico;
• Febbre inspiegabile, quando è esclusa la patologia di altri organi interni;
• Conduzione dell'anestesia spinale.

Tumori, neuroinfezioni, emorragie, idrocefalo possono essere considerate indicazioni assolute alla puntura del midollo spinale, mentre in caso di sclerosi multipla, lupus, febbre inspiegabile, non sempre è necessaria e può essere abbandonata.

In caso di danno infettivo al tessuto cerebrale e alle sue membrane, una puntura spinale non ha solo un importante valore diagnostico per determinare il tipo di agente patogeno. Permette di determinare la natura del trattamento successivo, la sensibilità dei microbi a specifici antibiotici, che è importante nel processo di lotta alle infezioni.

Quando la pressione intracranica aumenta, la puntura del midollo spinale è considerata forse l'unico modo per rimuovere il liquido in eccesso e alleviare il paziente da molti sintomi e complicazioni spiacevoli.

L'introduzione di farmaci antitumorali direttamente sotto le membrane del cervello aumenta significativamente la loro concentrazione nel focus della crescita neoplastica, il che consente non solo di avere un effetto più attivo sulle cellule tumorali, ma anche di utilizzare un dosaggio più elevato di farmaci.

Pertanto, il liquido cerebrospinale viene prelevato per determinarne la composizione cellulare, la presenza di agenti patogeni, miscele di sangue, identificare le cellule tumorali e misurare la pressione del liquido cerebrospinale nella sua circolazione e la puntura stessa viene eseguita quando vengono somministrati farmaci o anestetici.

In caso di una determinata patologia, una puntura può causare danni notevoli e causare anche la morte del paziente, pertanto, prima di prescriverla, è necessario eliminare eventuali ostacoli e rischi.

Le controindicazioni alla puntura lombare includono:

1. Segni o sospetto di dislocazione delle strutture cerebrali a causa di gonfiore, neoplasia, emorragia: una diminuzione della pressione del liquido cerebrospinale accelererà l'ernia delle sezioni del tronco cerebrale e può causare la morte del paziente direttamente durante la procedura;
2. Idrocefalo causato da ostacoli meccanici al movimento del liquido cerebrospinale (aderenze dopo infezioni, operazioni, difetti congeniti);
3. Disturbi emorragici;
4. Processi purulenti e infiammatori della pelle nel sito di puntura;
5. Gravidanza (controindicazione relativa);
6. Rottura dell'aneurisma con sanguinamento continuo.

Preparazione per una puntura lombare

Le caratteristiche della condotta e le indicazioni per la puntura spinale determinano la natura della preparazione preoperatoria. Come prima di qualsiasi procedura invasiva, il paziente dovrà sottoporsi a esami del sangue e delle urine, sottoporsi a uno studio della coagulazione del sangue, a una TAC e a una risonanza magnetica.

È estremamente importante informare il medico di tutti i farmaci assunti, delle reazioni allergiche pregresse e delle patologie concomitanti. Tutti gli anticoagulanti e gli agenti angiopiastrinici vengono interrotti almeno una settimana prima a causa del rischio di sanguinamento, così come i farmaci antinfiammatori.

Le donne a cui è prevista la puntura del liquido cerebrospinale e, soprattutto, durante gli studi con contrasto a raggi X, devono essere sicure di non essere incinte per escludere un effetto negativo sul feto.

Il paziente viene personalmente allo studio, se la puntura è pianificata in regime ambulatoriale, oppure viene portato nella sala di trattamento dal reparto in cui è in cura. Nel primo caso, dovresti pensare in anticipo a come e con chi dovrai tornare a casa, poiché dopo la manipolazione sono possibili debolezza e vertigini. Prima della puntura gli esperti consigliano di non mangiare né bere per almeno 12 ore.

Nei bambini, la ragione di una puntura spinale può essere le stesse malattie degli adulti, ma il più delle volte si tratta di infezioni o sospette neoplasie maligne. Prerequisito per l'intervento è la presenza di uno dei genitori, soprattutto se il bambino è piccolo, spaventato e confuso. Mamma o papà dovrebbero cercare di calmare il bambino e dirgli che il dolore sarà abbastanza sopportabile e che lo studio è necessario per il recupero.

In genere, una puntura spinale non richiede anestesia generale; gli anestetici locali sono sufficienti per mettere a proprio agio il paziente. In casi più rari (allergia alla novocaina, ad esempio), è consentita la puntura senza anestesia e il paziente viene avvertito del possibile dolore. Se esiste il rischio di edema cerebrale e lussazione durante una puntura spinale, è consigliabile somministrare furosemide mezz'ora prima della procedura.

Tecnica di puntura spinale

Per eseguire una puntura del liquido cerebrospinale, il soggetto viene posto su un tavolo rigido sul lato destro, gli arti inferiori sono sollevati verso la parete addominale e intrecciati tra le braccia. È possibile eseguire la puntura in posizione seduta, ma allo stesso tempo anche la schiena dovrebbe essere piegata il più possibile. Negli adulti, le punture sono consentite al di sotto della seconda vertebra lombare, nei bambini, a causa del rischio di danni al tessuto spinale, non al di sopra della terza.

La tecnica della rachicentesi non presenta alcuna difficoltà per uno specialista esperto e formato e la sua attenta osservanza aiuta ad evitare gravi complicazioni. La puntura del liquido cerebrospinale comprende diverse fasi successive:

L'algoritmo di azioni specificato è obbligatorio indipendentemente dalle indicazioni e dall'età del paziente. L’accuratezza delle azioni del medico determina il rischio di complicazioni pericolose e, nel caso dell’anestesia spinale, il grado e la durata del sollievo dal dolore.

Il volume di liquido ottenuto durante la puntura è fino a 120 ml, ma 2-3 ml sono sufficienti per la diagnosi, utilizzato per ulteriori analisi citologiche e batteriologiche. Durante la puntura è possibile che si avverta dolore nel sito della puntura, pertanto si consiglia ai pazienti particolarmente sensibili di sottoporsi ad antidolorifici e alla somministrazione di sedativi.

Durante l’intera procedura è importante mantenere la massima immobilità, quindi gli adulti vengono tenuti nella posizione desiderata dall’assistente del medico e il bambino viene tenuto da uno dei genitori, che lo aiuta anche a calmarsi. Nei bambini l'anestesia è obbligatoria e contribuisce a garantire la tranquillità del paziente, oltre a dare la possibilità al medico di agire con attenzione e lentezza.

Molti pazienti hanno paura della puntura perché sono sicuri che faccia male. In realtà la puntura è abbastanza tollerabile e il dolore si avverte nel momento in cui l'ago penetra nella pelle. Quando i tessuti molli si “saturano” con l'anestetico, il dolore scompare, appare una sensazione di intorpidimento o gonfiore, e quindi tutte le sensazioni negative scompaiono del tutto.

Se durante la puntura è stata toccata una radice nervosa, è inevitabile un dolore acuto, simile a quello che accompagna la radicolite, ma questi casi sono considerati complicazioni piuttosto che sensazioni normali durante la puntura. In caso di puntura spinale con aumento della quantità di liquido cerebrospinale e ipertensione endocranica, poiché il liquido in eccesso viene rimosso, il paziente noterà sollievo, una graduale scomparsa della sensazione di pressione e dolore alla testa.

Periodo postoperatorio e possibili complicanze

Dopo aver prelevato il liquido cerebrospinale, il paziente non viene sollevato, ma portato in posizione supina in reparto, dove giace a pancia in giù per almeno due ore senza cuscino sotto la testa. I bambini fino a un anno vengono messi sulla schiena con un cuscino sotto le natiche e le gambe. In alcuni casi, la testiera del letto viene abbassata, il che riduce il rischio di dislocazione delle strutture cerebrali.

Per le prime ore, il paziente è sotto attento controllo medico; gli specialisti monitorano le sue condizioni ogni quarto d'ora, poiché il flusso di liquido cerebrospinale dal foro di puntura può continuare fino a 6 ore. Se compaiono segni di edema e dislocazione delle regioni cerebrali, vengono adottate misure urgenti.

Dopo una puntura lombare è necessario un rigoroso riposo a letto. Se i livelli del liquido cerebrospinale sono normali, dopo 2-3 giorni puoi alzarti. In caso di alterazioni anomale del punto, il paziente rimane a letto fino a due settimane.

Una diminuzione del volume dei liquidi e una leggera diminuzione della pressione intracranica dopo una puntura lombare possono scatenare attacchi di mal di testa che possono durare circa una settimana. Può essere alleviato con analgesici, ma in ogni caso, se si manifesta un sintomo del genere, è necessario parlare con il medico.

La raccolta del liquido cerebrospinale per la ricerca può essere associata a determinati rischi e se l'algoritmo di puntura viene violato, le indicazioni e le controindicazioni non vengono valutate attentamente o le condizioni generali del paziente sono gravi, aumenta la probabilità di complicanze. Il più probabile, anche se raro, le complicanze di una puntura spinale sono:

1. Spostamento del cervello dovuto al deflusso di un grande volume di liquido cerebrospinale con dislocazione e incuneamento del tronco cerebrale e del cervelletto nel foro occipitale del cranio;
2. Dolore alla parte bassa della schiena, alle gambe, disturbi sensoriali dovuti a lesioni della radice del midollo spinale;
3. Colesteatoma post-puntura, quando le cellule epiteliali entrano nel canale del midollo spinale (utilizzando strumenti di bassa qualità, mancanza di un mandrino negli aghi);
4. Emorragia dovuta a lesione del plesso venoso, compreso quello subaracnoideo;
5. Infezione seguita da infiammazione delle membrane molli del midollo spinale o del cervello;
6. Se farmaci antibatterici o sostanze radiopache entrano nello spazio intratecale, si verificano sintomi di meningismo con forte mal di testa, nausea e vomito.

Le conseguenze dopo una puntura lombare eseguita correttamente sono rare. Questa procedura consente di diagnosticare e trattare efficacemente e, in caso di idrocefalo, è essa stessa una delle fasi nella lotta contro la patologia. Il pericolo durante la puntura può essere associato a una puntura che può causare infezioni, danni ai vasi sanguigni e sanguinamento, nonché disfunzioni del cervello o del midollo spinale. Pertanto, la puntura spinale non può essere considerata dannosa o pericolosa se le indicazioni e i rischi vengono valutati correttamente e se viene seguito l’algoritmo della procedura.

Valutazione del risultato della puntura spinale

Il risultato dell'analisi citologica del liquido cerebrospinale è pronto il giorno dello studio e se è necessaria la coltura batteriologica e la valutazione della sensibilità dei microbi agli antibiotici, l'attesa per una risposta può durare fino a una settimana. Questo tempo è necessario affinché le cellule microbiche inizino a moltiplicarsi nei mezzi nutritivi e mostrino la loro risposta a farmaci specifici.

Il liquido cerebrospinale normale è incolore, trasparente e non contiene globuli rossi. La quantità consentita di proteine ​​in esso contenute non è superiore a 330 mg per litro, il livello di zucchero è circa la metà di quello nel sangue del paziente. È possibile trovare leucociti nel liquido cerebrospinale, ma negli adulti la norma è considerata fino a 10 cellule per µl, nei bambini è leggermente superiore a seconda dell'età. La densità è 1.005-1.008, pH - 7,35-7,8.

Una miscela di sangue nel liquido cerebrospinale indica un'emorragia sotto le membrane del cervello o una lesione alla nave durante la procedura. Per distinguere questi due motivi, il liquido viene prelevato in tre contenitori: in caso di emorragia si colora di rosso in modo omogeneo in tutti e tre i campioni, mentre in caso di danneggiamento del vaso diventa più chiaro dal 1° al 3° tubo.

Anche la densità del liquido cerebrospinale cambia con la patologia. Quindi, nel caso di una reazione infiammatoria, aumenta per la cellularità e la componente proteica, mentre in caso di eccesso di liquidi (idrocefalo) diminuisce. La paralisi, il danno cerebrale dovuto alla sifilide e l'epilessia sono accompagnati da un aumento del pH e con la meningite e l'encefalite diminuisce.

Il liquido cerebrospinale può scurirsi con ittero o metastasi del melanoma, diventa giallo con un aumento del contenuto di proteine ​​e bilirubina, dopo una precedente emorragia sotto le membrane del cervello.

Anche la composizione biochimica del liquido cerebrospinale indica patologia. I livelli di zucchero diminuiscono con la meningite e aumentano con gli ictus, l'acido lattico e i suoi derivati ​​aumentano in caso di lesioni meningococciche, ascessi del tessuto cerebrale, alterazioni ischemiche e infiammazioni virali, al contrario, portano ad una diminuzione del lattato. I cloruri aumentano con le neoplasie e la formazione di ascessi e diminuiscono con la meningite e la sifilide.

Secondo le recensioni dei pazienti che hanno subito una puntura spinale, la procedura non provoca disagio significativo, soprattutto se eseguita da uno specialista altamente qualificato. Le conseguenze negative sono estremamente rare e la preoccupazione principale dei pazienti è nella fase di preparazione alla procedura, mentre la puntura stessa, eseguita in anestesia locale, è indolore. Dopo un mese dalla puntura diagnostica, il paziente può tornare al suo stile di vita abituale, a meno che il risultato dello studio non richieda diversamente.

Video: rachicentesi