Tipi di respirazione nei bambini piccoli. Respirazione dei bambini piccoli
La principale funzione vitale del sistema respiratorio è fornire ossigeno ai tessuti ed eliminare l'anidride carbonica.
Da questo articolo imparerai come si sviluppa il sistema respiratorio del bambino e quali caratteristiche del sistema respiratorio esistono nei bambini.
Sistema respiratorio dei bambini
Sviluppo del sistema respiratorio del bambino
Gli organi respiratori sono costituiti dalle vie aeree (respiratorie) e dalla sezione respiratoria stessa (polmoni). Le vie respiratorie si dividono in superiori (dall'apertura del naso alle corde vocali) ed inferiori (laringe, trachea, bronchi). Al momento della nascita del bambino la sua struttura morfologica è ancora imperfetta, a cui sono associate anche le caratteristiche funzionali della respirazione. La crescita intensiva e la differenziazione degli organi respiratori continuano durante i primi mesi e anni di vita. La formazione degli organi dell'apparato respiratorio termina in media all'età di 7 anni e solo successivamente le loro dimensioni aumentano.
Struttura delle vie respiratorie di un neonato:
Tutte le vie aeree di un bambino sono significativamente più piccole e hanno aperture più strette rispetto a quelle di un adulto. Le caratteristiche della loro struttura morfologica nei bambini dei primi anni di vita sono:
Mucosa secca sottile, dolente, facilmente ferita con sviluppo insufficiente delle ghiandole, con ridotta produzione di immunoglobulina A secretoria (SIgA) e carenza di tensioattivo;
Ricca vascolarizzazione dello strato sottomucoso, rappresentato prevalentemente da fibre lasse e contenente pochi elementi di tessuto elastico e connettivo;
La morbidezza e la flessibilità della struttura cartilaginea delle vie respiratorie inferiori, l'assenza di tessuto elastico in essi e nei polmoni.
Ciò riduce la funzione barriera della mucosa, facilita la penetrazione dell'agente infettivo nel flusso sanguigno e crea anche i presupposti per un restringimento delle vie aeree dovuto al rapido gonfiore o alla compressione dei tubi respiratori flessibili dall'esterno (ghiandola del timo , vasi localizzati in modo anomalo, linfonodi tracheobronchiali ingrossati).
Vie respiratorie superiori del neonato
Naso e spazio nasofaringeo
Nei bambini piccoli, il naso e lo spazio nasofaringeo sono piccoli, corti, appiattiti a causa dello sviluppo insufficiente dello scheletro facciale. Le conchiglie sono spesse, i passaggi nasali sono stretti, quello inferiore si forma solo a 4 anni. Anche una leggera iperemia e gonfiore della mucosa durante il naso che cola provoca l'ostruzione dei passaggi nasali, provoca mancanza di respiro e rende difficile l'allattamento al seno. Il tessuto cavernoso si sviluppa intorno agli 8-9 anni di età, quindi il sangue dal naso nei bambini piccoli è raro e è causato da condizioni patologiche. Durante la pubertà si osservano più spesso.
Cavità nasali accessorie
Alla nascita del bambino si formano solo i seni mascellari (mascellari); Il frontale e l'etmoide sono sporgenze aperte della mucosa, che prendono forma sotto forma di cavità solo dopo 2 anni; il seno principale è assente. Tutte le cavità nasali si sviluppano completamente entro i 12-15 anni, tuttavia la sinusite può svilupparsi anche nei bambini nei primi due anni di vita.
Condotto nasolacrimale
È corto, le sue valvole sono sottosviluppate, lo sbocco si trova vicino all'angolo delle palpebre, il che facilita la diffusione dell'infezione dal naso al sacco congiuntivale.
Gola di un neonato
Nei bambini piccoli la faringe è relativamente ampia; le tonsille palatine sono ben visibili alla nascita, ma non sporgono a causa degli archi ben sviluppati. Le loro cripte e i vasi sanguigni sono poco sviluppati, il che in una certa misura spiega le rare malattie del mal di gola nel primo anno di vita. Entro la fine del primo anno, il tessuto linfoide delle tonsille, compreso il rinofaringe (adenoidi), spesso presenta iperplasie, soprattutto nei bambini con diatesi. La loro funzione barriera a questa età è bassa, come quella dei linfonodi. Il tessuto linfoide invaso è popolato da virus e microbi e si formano focolai di infezione: adenoidite e tonsillite cronica. In questo caso si osservano frequenti mal di gola e infezioni virali respiratorie acute, la respirazione nasale viene spesso interrotta, lo scheletro facciale cambia e si forma una "faccia adenoidea".
Epiglottide del neonato
Strettamente correlato alla radice della lingua. Nei neonati è relativamente corto e largo. La posizione errata e la morbidezza della sua cartilagine possono causare il restringimento dell'ingresso della laringe e la comparsa di una respirazione rumorosa (stridore).
Vie respiratorie inferiori del neonato
Laringe del neonato
Questo organo dell'apparato respiratorio di un neonato si trova più in alto che negli adulti, si abbassa con l'età ed è molto mobile. La sua posizione non è costante nemmeno nello stesso paziente. Ha forma ad imbuto con un netto restringimento nella zona dello spazio sottoglottico, limitato dalla rigida cartilagine cricoide. Il diametro della laringe in questo luogo in un neonato è di soli 4 mm e aumenta lentamente (6-7 mm a 5-7 anni, 1 cm a 14 anni), la sua espansione è impossibile. Il lume ristretto, l'abbondanza di recettori nervosi nello spazio sottoglottico e il facile gonfiore dello strato sottomucoso possono causare gravi problemi respiratori anche con lievi manifestazioni di infezione respiratoria (sindrome della groppa).
Le cartilagini tiroidee formano un angolo smussato e arrotondato nei bambini piccoli, che diventa più acuto nei ragazzi dopo i 3 anni di età. Dall'età di 10 anni si forma la caratteristica laringe maschile. Le vere corde vocali dei bambini sono più corte di quelle degli adulti, il che spiega il tono e il timbro della voce di un bambino.
Trachea di un neonato
Nei bambini nei primi mesi di vita la laringe è spesso a forma di imbuto; in età più avanzata predominano le forme cilindriche e coniche. La sua estremità superiore si trova nei neonati molto più in alto che negli adulti (rispettivamente a livello delle vertebre cervicali IV e VI) e scende gradualmente, come il livello della biforcazione tracheale (dalla III vertebra toracica nel neonato alla V- VI a 12-14 anni). La struttura tracheale è costituita da 14-16 semianelli cartilaginei collegati posteriormente da una membrana fibrosa (invece di una placca terminale elastica negli adulti). La membrana contiene molte fibre muscolari, la cui contrazione o rilassamento modifica il lume dell'organo. La trachea del bambino è molto mobile, il che, insieme al cambiamento del lume e alla morbidezza della cartilagine, a volte porta ad un collasso a forma di fessura durante l'espirazione (collasso) ed è la causa della mancanza di respiro espiratorio o della respirazione russante (stridore congenito) . I sintomi dello stridore di solito scompaiono entro i 2 anni quando la cartilagine diventa più densa.
Albero bronchiale
Al momento della nascita si forma l'albero bronchiale. Man mano che il bambino cresce, il numero di rami e la loro distribuzione nel tessuto polmonare non cambiano. La dimensione dei bronchi aumenta rapidamente nel primo anno di vita e durante la pubertà. Si basano anche su semianelli cartilaginei della prima infanzia, che non hanno una placca elastica di chiusura e sono collegati da una membrana fibrosa contenente fibre muscolari. La cartilagine dei bronchi è molto elastica, morbida, elastica e facilmente spostabile. Il bronco principale destro è solitamente una continuazione quasi diretta della trachea, quindi è in esso che si trovano più spesso corpi estranei. I bronchi, come la trachea, sono rivestiti con epitelio cilindrico a più file, il cui apparato ciliato si forma dopo la nascita del bambino. Iperemia e gonfiore della mucosa bronchiale, il suo gonfiore infiammatorio restringe significativamente il lume dei bronchi, fino alla loro completa ostruzione. A causa dell'aumento dello spessore dello strato sottomucoso e della mucosa di 1 mm, l'area totale del lume bronchiale di un neonato diminuisce del 75% (in un adulto - del 19%). La motilità bronchiale attiva è insufficiente a causa dello scarso sviluppo dei muscoli e dell'epitelio ciliato.
La mielinizzazione incompleta del nervo vago e il sottosviluppo dei muscoli respiratori contribuiscono alla debolezza dell'impulso della tosse in un bambino piccolo; Il muco infetto che si accumula nell'albero bronchiale ostruisce i lumi dei piccoli bronchi, favorisce l'atelettasia e l'infezione del tessuto polmonare. Come segue da quanto sopra, la principale caratteristica funzionale dell'albero bronchiale di un bambino piccolo è l'esecuzione insufficiente della funzione di drenaggio e pulizia.
Polmoni di un neonato
Nei bambini, come negli adulti, i polmoni hanno una struttura segmentale. I segmenti sono separati l'uno dall'altro da stretti solchi e strati di tessuto connettivo (polmone lobulare). L'unità strutturale principale sono gli acini, ma i suoi bronchioli terminali non terminano in un grappolo di alveoli, come nell'adulto, ma in un sacco (sacculo). Nuovi alveoli si formano gradualmente dai bordi “pizzo” di questi ultimi, il cui numero in un neonato è 3 volte inferiore a quello di un adulto. Il diametro di ciascun alveolo aumenta (0,05 mm nel neonato, 0,12 mm a 4-5 anni, 0,17 mm a 15 anni). Allo stesso tempo aumenta la capacità vitale dei polmoni. Il tessuto interstiziale nel polmone di un bambino è lasso, ricco di vasi sanguigni, fibre e contiene pochissimo tessuto connettivo e fibre elastiche. A questo proposito i polmoni di un bambino nei primi anni di vita sono più puri e meno ariosi di quelli di un adulto. Il sottosviluppo della struttura elastica dei polmoni contribuisce sia alla comparsa di enfisema che di atelettasia del tessuto polmonare. L'atelettasia si verifica particolarmente spesso nelle regioni posteriori dei polmoni, dove si osservano costantemente ipoventilazione e ristagno del sangue a causa della posizione orizzontale forzata di un bambino piccolo (principalmente sulla schiena). La tendenza all'atelettasia è accentuata da una carenza di tensioattivo, una pellicola che regola la tensione superficiale alveolare ed è prodotta dai macrofagi alveolari. È questa carenza che causa un'espansione insufficiente dei polmoni nei neonati prematuri dopo la nascita (atelettasia fisiologica).
Cavità pleurica
Nel bambino è facilmente estensibile a causa del debole attaccamento degli strati parietali. La pleura viscerale, soprattutto nei neonati, è relativamente spessa, sciolta, piegata, contiene villi ed escrescenze, più pronunciate nei seni e nei solchi interlobari. In queste aree ci sono le condizioni per una più rapida comparsa di focolai infettivi.
Radice polmonare
È costituito da grandi bronchi, vasi e linfonodi (tracheobronchiali, biforcazioni, broncopolmonari e attorno ai grandi vasi). La loro struttura e funzione sono simili ai linfonodi periferici. Rispondono facilmente all'introduzione dell'infezione, creando un quadro di broncoadenite sia non specifica che specifica (tubercolare). La radice del polmone è parte integrante del mediastino. Quest'ultimo è caratterizzato da un facile spostamento ed è spesso il luogo di sviluppo di focolai infiammatori, da cui il processo infettivo si diffonde ai bronchi e ai polmoni. Il mediastino contiene anche la ghiandola del timo, che è grande alla nascita e normalmente diminuisce gradualmente durante i primi due anni di vita. Un ingrossamento della ghiandola del timo può causare la compressione della trachea e dei grandi vasi, compromettendo la respirazione e la circolazione sanguigna.
Diaframma
A causa delle caratteristiche del torace, il diaframma svolge un ruolo importante nel meccanismo respiratorio di un bambino piccolo, fornendo profondità di inspirazione.La debolezza delle sue contrazioni spiega in parte la respirazione estremamente superficiale di un neonato. Qualsiasi processo che impedisca il movimento del diaframma (formazione di una bolla di gas nello stomaco, flatulenza, paresi intestinale, ingrossamento degli organi parenchimali di intossicazione, ecc.) riduce la ventilazione dei polmoni (insufficienza respiratoria restrittiva).
Caratteristiche fisiologiche dell'apparato respiratorio nei bambini
Le principali caratteristiche fisiologiche funzionali del sistema respiratorio di un neonato sono:
- fiato corto;
- mancanza di respiro fisiologica (tachipnea);
- ritmo respiratorio spesso irregolare;
- intensità dei processi di scambio di gas;
- lieve insufficienza respiratoria.
La profondità della respirazione, i volumi assoluti e relativi di un atto respiratorio in un bambino sono significativamente inferiori a quelli di un adulto. Con l'età, queste cifre aumentano gradualmente. Quando si urla, il volume della respirazione aumenta di 2-5 volte. Il valore assoluto del volume minuto della respirazione è inferiore a quello di un adulto e il valore relativo (per 1 kg di peso corporeo) è molto maggiore.
Più piccolo è il bambino, maggiore è la frequenza respiratoria, compensa il piccolo volume di ogni atto respiratorio e fornisce ossigeno al corpo del bambino. L'instabilità del ritmo e le pause brevi (3-5 minuti) nella respirazione (apnea) nei neonati e nei neonati prematuri sono associate alla differenziazione incompleta del centro respiratorio e alla sua ipossia. L'inalazione di ossigeno solitamente elimina l'aritmia respiratoria in questi bambini.
Lo scambio di gas nei bambini avviene più vigorosamente che negli adulti, a causa della ricca vascolarizzazione dei polmoni, della velocità del flusso sanguigno e dell'elevata capacità di diffusione. Allo stesso tempo, la funzione della respirazione esterna in un bambino piccolo viene interrotta molto rapidamente a causa dell'insufficiente escursione dei polmoni e del raddrizzamento degli alveoli.
Rigonfiamento dell'epitelio degli alveoli o dell'interstizio polmonare, esclusione anche di una piccola area di tessuto polmonare dall'atto respiratorio (atelettasia, congestione delle parti posteriori dei polmoni, polmonite focale, alterazioni restrittive) riducono la ventilazione polmonare , causano ipossiemia e accumulo di anidride carbonica nel sangue, cioè lo sviluppo di insufficienza respiratoria, nonché acidosi respiratoria. La respirazione tissutale avviene nel bambino con costi energetici più elevati rispetto agli adulti e viene facilmente interrotta con la formazione di acidosi metabolica a causa dell'instabilità dei sistemi enzimatici caratteristica della prima infanzia.
Ricerca sul sistema respiratorio dei bambini
Metodi per studiare il sistema respiratorio di un neonato
Quando si valuta lo stato degli organi respiratori, vengono utilizzate domande (di solito la madre) e metodi oggettivi: esame e conteggio del numero di movimenti respiratori, palpazione, percussione, auscultazione, nonché ricerche di laboratorio e strumentali.
Interrogare. Alla madre viene chiesto come si è svolto il periodo perinatale e il parto, di cosa era malato il bambino, anche poco prima della malattia attuale, quali sintomi sono stati osservati all'esordio della malattia. Prestare particolare attenzione alla secrezione nasale e alla difficoltà nella respirazione nasale, alla natura della tosse (periodica, parossistica, abbaiare, ecc.) e alla respirazione (rauca, sibilante, udibile a distanza, ecc.), nonché ai contatti con pazienti con problemi respiratori. o altra infezione acuta o cronica.
Ispezione visuale. L'esame del viso, del collo, del torace e degli arti fornisce maggiori informazioni quanto più piccolo è il bambino. Presta attenzione a caratteristiche del sistema respiratorio nei bambini come urla, voce e tosse. L'esame aiuta a identificare, innanzitutto, i segni di ipossiemia e insufficienza respiratoria: cianosi e mancanza di respiro.
Cianosi può esprimersi in determinate aree (triangolo nasolabiale, dita) ed essere diffuso. Con disturbi avanzati della microcircolazione, si osserva un disegno cianotico (marmo) ruvido sulla pelle. La cianosi può comparire durante il pianto, il fasciare, l'allattamento o essere costante.
L'espansione della rete capillare superficiale nell'area della VII vertebra cervicale (sintomo di Frank) può indicare un ingrossamento dei linfonodi tracheobronchiali. Una vascolarizzazione pronunciata sulla pelle del torace è talvolta un ulteriore sintomo di ipertensione nel sistema arterioso polmonare.
Dispnea spesso accompagnato dalla partecipazione dei muscoli ausiliari e dalla retrazione delle aree cedevoli del torace.
La dispnea inspiratoria con inalazione difficile, sonora, talvolta sibilante si osserva con la sindrome della groppa e qualsiasi ostruzione delle vie respiratorie superiori.
La mancanza di respiro espiratorio con difficoltà e prolungamento dell'espirazione è caratteristica della bronchite ostruttiva, dell'asma bronchiale, della bronchiolite, dell'infezione virale respiratoria sinciziale e del significativo ingrossamento dei linfonodi tracheobronchiali.
La mancanza di respiro mista si osserva con polmonite, pleurite, disturbi circolatori, insufficienza respiratoria restrittiva (grave flatulenza, ascite). La mancanza di respiro di natura mista si osserva nel rachitismo grave.
La voce del bambino ci permette di giudicare le condizioni delle prime vie respiratorie. Una voce rauca, bassa o un'afonia completa sono caratteristiche della laringite e della sindrome della groppa. Una voce roca e bassa è caratteristica dell'ipotiroidismo. La voce acquisisce un tono nasale, nasale in caso di naso che cola cronico, adenoidi, paresi del velo palatino (a causa di traumi alla nascita, poliomielite, difterite), tumori e ascessi della faringe, difetti congeniti della mascella superiore.
Il pianto di un bambino sano a termine è forte, sonoro, contribuisce al raddrizzamento del tessuto polmonare e alla scomparsa dell'atelettasia. Un bambino prematuro e indebolito ha un pianto debole. Il pianto dopo i pasti, prima della defecazione, durante la minzione richiede, rispettivamente, l'esclusione dell'ipolattia, delle ragadi anali, della fimosi, della vulvite e dell'uretrite. Un forte grido periodico viene spesso osservato con otite media, meningite, dolore addominale, un grido "cerebrale" monotono e inespressivo - con danno organico al sistema nervoso centrale.
Tosse. Questo è un segno diagnostico molto prezioso. Per indurre artificialmente la tosse, puoi premere sulla cartilagine della trachea, sulla radice della lingua o irritare la faringe. Una tosse ruvida e abbaiante che perde gradualmente la sonorità è caratteristica della sindrome della groppa. Con la pertosse si osserva una tosse parossistica prolungata composta da successivi colpi di tosse, accompagnati da un'inspirazione forte e difficile (ripresa) e che termina con il vomito. La tosse bitonale è caratteristica dei linfonodi tracheobronchiali e intratoracici biforcati ingrossati. Una tosse breve e dolorosa con un'espirazione lamentosa si verifica spesso con la pleuropolmonite; secco, doloroso - con faringite, tracheite, pleurite; bagnato - per bronchite, bronchiolite. Va ricordato che il gonfiore della mucosa del rinofaringe, l'ingrossamento delle adenoidi e l'eccessiva formazione di muco possono causare una tosse persistente, soprattutto quando si cambia posizione, senza intaccare le vie respiratorie sottostanti.
Respiro. Il numero di movimenti respiratori deve essere contato all'inizio dell'esame a riposo (o nel sonno), poiché il bambino sperimenta facilmente la tachipnea sotto qualsiasi influenza, inclusa quella emotiva. La bradipnea è rara nei bambini (con meningite e altre lesioni cerebrali, uremia). In caso di grave intossicazione, a volte si osserva il respiro di un animale guidato: frequente e profondo. Il conteggio dei respiri si effettua entro un minuto, meglio se nei bambini che dormono e tramite i suoni respiratori, attraverso un fonendoscopio portato al naso. Nei bambini più grandi il conteggio si effettua con la mano appoggiata contemporaneamente sul petto e sulla pancia (sull'arco costale), poiché i bambini sono caratterizzati da respirazione addominale o mista. La frequenza respiratoria di un neonato è 40 - 60 al minuto, un anno - 30 - 35, 5 - 6 anni - 20 - 25, 10 anni - 18 - 20, adulto - 15 - 16 al minuto.
Palpazione. La palpazione rivela deformità del torace (congenite, associate a rachitismo o altri disturbi della formazione ossea). Inoltre, lo spessore della piega cutanea è determinato simmetricamente su entrambi i lati del torace e il rigonfiamento o la retrazione degli spazi intercostali, il ritardo di metà del torace durante la respirazione. Il rigonfiamento del tessuto, una piega più spessa su un lato e il rigonfiamento degli spazi intercostali sono caratteristici della pleurite essudativa. La retrazione degli spazi intercostali può essere osservata con atelettasia e processi adesivi nella cavità della pleura e del pericardio.
Percussione. Nei bambini, le percussioni hanno una serie di caratteristiche:
La posizione del corpo del bambino dovrebbe garantire la massima simmetria di entrambe le metà del torace. Pertanto, la percussione viene eseguita sulla schiena con il bambino in piedi o seduto con le gambe incrociate o distese, sulle superfici laterali del torace - in posizione eretta o seduta con le mani sulla parte posteriore della testa o estese in avanti, e sul torace - sdraiato ;
La percussione dovrebbe essere silenziosa - dito su dito o diretta, poiché il petto di un bambino risuona molto più di quello di un adulto;
Il dito del pessimetro è posizionato perpendicolare alle nervature, il che crea le condizioni per una formazione più uniforme del tono della percussione.
Il tono della percussione in un bambino sano dei primi anni di vita è solitamente alto, chiaro, con una tinta leggermente squadrata. Quando si urla, può cambiare - fino a timpanite distinta alla massima inspirazione e accorciamento durante l'espirazione.
Qualsiasi cambiamento stabile nella natura del tono della percussione dovrebbe allertare il medico. Con bronchite, bronchiolite, sindrome asmatica e asma, e spesso con broncopolmonite con piccoli focolai di compattazione del tessuto polmonare ed enfisema vicario, può verificarsi una scatola o un suono timpanico acuto. Con la polmonite, soprattutto prolungata e cronica, è possibile un suono “variegato” - alternando aree di accorciamento del tono e suono timpanico di percussione. Un significativo accorciamento locale o totale del tono indica una polmonite o una pleurite massiva (lobare, segmentale). L'ingrossamento dei linfonodi tracheobronchiali viene rilevato mediante percussione diretta lungo i processi spinosi delle vertebre, a partire dalle regioni toraciche inferiori. L'accorciamento del suono sotto la IV vertebra toracica indica una possibile broncoadenite (sintomo di Koranyi).
I confini dei polmoni sono determinati lungo le stesse linee degli adulti, in media 1 cm più alti a causa della posizione più alta del diaframma (nei bambini in età precoce e prescolare). La mobilità del bordo polmonare è determinata quando il bambino respira liberamente.
Auscultazione. Caratteristiche della tecnica:
Durante la percussione, la posizione strettamente simmetrica di entrambe le metà del torace è simile;
L'uso di uno stetoscopio speciale per bambini - con tubi lunghi e di piccolo diametro, poiché la membrana può distorcere il suono.
I suoni respiratori normali uditi dipendono dall'età: fino ad un anno in un bambino sano, la respirazione è vescicolare indebolita a causa della sua natura superficiale; all'età di 2-7 anni, si sente il respiro puerile (dei bambini), più distinto, con un'espirazione relativamente più forte e più lunga dall'inspirazione. Nei bambini e negli adolescenti in età scolare, la respirazione è la stessa degli adulti - vescicolare (il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione è 3:1). Quando un bambino piange, l'auscultazione non è meno preziosa che a riposo. Quando si urla, la profondità dell'ispirazione aumenta e la broncofonia, intensificandosi sulle aree di compattazione del tessuto polmonare, e vari sibili sono ben definiti.
I suoni respiratori patologici includono:
Respirazione bronchiale (il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione è 1:1) con infiltrazione del tessuto polmonare e sull'area del polmone pressata con liquido o aria; un'espirazione prolungata indica broncospasmo;
Respirazione vescicolare indebolita nei bambini di età superiore a un anno con pleurite, infiltrazione tubercolare del tessuto polmonare, inalazione dolorosa (con frattura costale, miosite, appendicite, peritonite), grave ostruzione bronchiale, corpo estraneo;
Respirazione anforica udibile su bollose (con polmonite distruttiva) e altre cavità nei polmoni.
Il respiro sibilante si sente durante vari processi patologici nei bronchi e nei polmoni, molto spesso alla profondità dell'ispirazione. Il respiro sibilante secco di natura conduttiva (ruvido, sonoro, sibilante) si sente durante laringite, faringite, tracheite, bronchite asmatica, corpo estraneo, attacco di asma bronchiale. In quest'ultimo caso possono essere ascoltati a distanza. Rantoli umidi - grandi e medi frizzanti - indicano danni ai bronchi: piccoli e sonori si formano nei bronchioli, crepitanti - negli alveoli. La prevalenza e la stabilità dell'auscultazione dei sibili sono di importanza diagnostica: sibili piccoli e crepitanti rilevati localmente per un lungo periodo di tempo hanno maggiori probabilità di indicare un focolaio polmonare. Rantoli umidi diffusi, intermittenti e di calibro variabile sono più tipici della bronchite o della bronchiolite.
La broncoadenite è caratterizzata dal sintomo di Despina: chiara auscultazione del discorso sussurrato sui processi spinosi nell'area delle vertebre VII cervicali - V toraciche. Il rumore di attrito pleurico viene rilevato nella pleurite ed è caratterizzato nei bambini dalla sua instabilità e natura transitoria.
L'orofaringe è l'ultimo posto da esaminare in un bambino. La testa e le mani del paziente vengono fissate saldamente dalla madre o da un'infermiera; innanzitutto, con una spatola, vengono esaminate la mucosa delle guance, delle gengive, dei denti, della lingua, del palato duro e molle. Quindi, con una spatola, premere sulla radice della lingua ed esaminare le tonsille palatine, gli archi e la parete posteriore della faringe. Nei bambini piccoli, spesso è possibile esaminare l'epiglottide.
Esame di laboratorio e strumentale dell'apparato respiratorio nei bambini
I seguenti studi sono di massima importanza diagnostica:
- Raggi X;
- broncologico;
- determinazione della composizione del gas, pH del sangue, equilibrio di acidi e basi;
- studio della funzione respiratoria esterna;
- analisi delle secrezioni bronchiali.
Le caratteristiche della ricerca strumentale e di laboratorio nella pratica pediatrica sono:
Difficoltà tecniche dell'esame broncologico legate alle piccole dimensioni delle vie aeree;
L'uso dell'anestesia generale, soprattutto nei bambini piccoli, per la broncoscopia e la broncografia;
Partecipazione obbligatoria all'esame broncologico di specialisti: pediatra, broncopulmonologo pediatrico, anestesista;
L'impossibilità di utilizzare la più comune determinazione spirografica della funzione respiratoria esterna nei bambini di età inferiore a 5 - 6 anni e l'uso della pneumografia e della pletismografia generale in questo gruppo di pazienti;
Difficoltà nella conduzione di studi analitici sui gas nei neonati e nei bambini di età inferiore a 3 anni a causa della respirazione rapida e di un atteggiamento negativo nei confronti dei metodi utilizzati.
La formazione del sistema respiratorio in un bambino inizia a 3-4 settimane di esistenza intrauterina. Entro la sesta settimana di sviluppo embrionale, il bambino sviluppa rami degli organi respiratori di secondo ordine. Allo stesso tempo inizia la formazione dei polmoni. Entro la 12a settimana del periodo intrauterino, nel feto compaiono aree di tessuto polmonare. Caratteristiche anatomiche e fisiologiche - Le AFO degli organi respiratori nei bambini subiscono cambiamenti man mano che il bambino cresce. Fondamentale è il corretto sviluppo del sistema nervoso, coinvolto nel processo respiratorio.
Tratto respiratorio superiore
Nei neonati, le ossa del cranio non sono sufficientemente sviluppate, per cui i passaggi nasali e l'intero rinofaringe sono piccoli e stretti. La mucosa del rinofaringe è delicata e crivellata di vasi sanguigni. È più vulnerabile di quello di un adulto. Le appendici nasali sono spesso assenti, iniziano a svilupparsi solo entro 3-4 anni.
Man mano che il bambino cresce, anche il rinofaringe aumenta di dimensioni. All'età di 8 anni, il bambino sviluppa un passaggio nasale inferiore. Nei bambini, i seni paranasali si trovano in modo diverso rispetto agli adulti, per cui l'infezione può diffondersi rapidamente nella cavità cranica.
Nei bambini si osserva una forte proliferazione del tessuto linfoide nel rinofaringe. Raggiunge il suo apice all'età di 4 anni e dall'età di 14 anni inizia a invertire lo sviluppo. Le tonsille sono una sorta di filtri che proteggono il corpo dalla penetrazione dei microbi. Ma se il bambino è spesso malato per molto tempo, il tessuto linfoide stesso diventa una fonte di infezione.
I bambini spesso soffrono di malattie respiratorie, dovute alla struttura degli organi respiratori e allo sviluppo insufficiente del sistema immunitario.
Laringe
Nei bambini piccoli, la laringe è stretta e a forma di imbuto. Solo successivamente diventa cilindrico. Le cartilagini sono morbide, la glottide è ristretta e le corde vocali stesse sono corte. All'età di 12 anni, le corde vocali dei ragazzi diventano più lunghe di quelle delle ragazze. Questo è ciò che provoca il cambiamento nel timbro della voce nei ragazzi.
Trachea
Anche la struttura della trachea differisce nei bambini. Durante il primo anno di vita è stretto e a forma di imbuto. All'età di 15 anni la parte superiore della trachea raggiunge la 4a vertebra cervicale. A questo punto la lunghezza della trachea raddoppia, è di 7 cm, nei bambini è molto morbida, quindi quando il rinofaringe è infiammato, spesso viene compresso, il che si manifesta come stenosi.
Bronchi
Il bronco destro è come una continuazione della trachea e quello sinistro si sposta lateralmente ad angolo. Ecco perché, se oggetti estranei entrano accidentalmente nel rinofaringe, spesso finiscono nel bronco destro.
I bambini sono soggetti a bronchite. Qualsiasi raffreddore può provocare infiammazione dei bronchi, tosse grave, febbre alta e disturbi delle condizioni generali del bambino.
Polmoni
I polmoni dei bambini subiscono cambiamenti man mano che invecchiano. La massa e le dimensioni di questi organi respiratori aumentano e si verifica anche una differenziazione nella loro struttura. Nei bambini, nei polmoni c'è poco tessuto elastico, ma il tessuto intermedio è ben sviluppato e contiene un gran numero di vasi e capillari.
Il tessuto polmonare è purosangue e contiene meno aria rispetto agli adulti. All'età di 7 anni, la formazione degli acini termina e fino all'età di 12 anni la crescita del tessuto formato continua semplicemente. All'età di 15 anni, gli alveoli aumentano 3 volte.
Inoltre, con l'età, la massa del tessuto polmonare nei bambini aumenta e in esso compaiono più elementi elastici. Rispetto al periodo neonatale, la massa dell'organo respiratorio aumenta di circa 8 volte entro i 7 anni.
La quantità di sangue che scorre attraverso i capillari dei polmoni è maggiore che negli adulti, il che migliora lo scambio di gas nel tessuto polmonare.
Gabbia toracica
La formazione del torace nei bambini avviene man mano che crescono e termina solo più vicino ai 18 anni. A seconda dell'età del bambino, il volume del torace aumenta.
Nei neonati lo sterno è di forma cilindrica, mentre negli adulti il torace è di forma ovale. Le costole dei bambini si trovano in un modo speciale; grazie alla loro struttura, un bambino può passare senza dolore dalla respirazione diaframmatica a quella toracica.
Peculiarità della respirazione in un bambino
I bambini hanno una frequenza respiratoria aumentata, con movimenti respiratori che diventano più frequenti quanto più piccolo è il bambino. Dall'età di 8 anni i ragazzi respirano più spesso delle ragazze, ma a partire dall'adolescenza le ragazze iniziano a respirare più spesso e questo stato di cose continua per tutto il periodo.
Per valutare la condizione dei polmoni nei bambini, è necessario considerare i seguenti parametri:
- Volume totale dei movimenti respiratori.
- Il volume di aria inalata al minuto.
- Capacità vitale degli organi respiratori.
La profondità della respirazione nei bambini aumenta man mano che invecchiano. Il volume relativo della respirazione nei bambini è doppio rispetto a quello degli adulti. La capacità vitale aumenta dopo l'attività fisica o gli esercizi sportivi. Maggiore è l'attività fisica, più evidente è il cambiamento nel modello di respirazione.
In uno stato calmo, il bambino utilizza solo una parte della capacità vitale dei polmoni.
La capacità vitale aumenta all’aumentare del diametro del torace. La quantità di aria che i polmoni possono ventilare in un minuto è chiamata limite respiratorio. Questo valore aumenta anche man mano che il bambino cresce.
Lo scambio di gas è di grande importanza per valutare la funzione polmonare. Il contenuto di anidride carbonica nell'aria espirata degli scolari è del 3,7%, mentre negli adulti questo valore è del 4,1%.
Metodi per studiare il sistema respiratorio dei bambini
Per valutare le condizioni degli organi respiratori del bambino, il medico raccoglie un'anamnesi. La cartella clinica del piccolo paziente viene studiata attentamente e i reclami vengono chiariti. Successivamente, il medico esamina il paziente, ascolta le vie respiratorie inferiori con uno stetoscopio e le picchietta con le dita, prestando attenzione al tipo di suono prodotto. Quindi l'esame avviene secondo il seguente algoritmo:
- Alla madre viene chiesto come è andata avanti la gravidanza e se ci sono state complicazioni durante il parto. Inoltre, è importante di cosa si è ammalato il bambino poco prima della comparsa di problemi alle vie respiratorie.
- Esaminano il bambino, prestando attenzione alla natura della respirazione, al tipo di tosse e alla presenza di secrezione nasale. Guardano il colore della pelle; la loro cianosi indica carenza di ossigeno. Un sintomo importante è la mancanza di respiro, la sua comparsa indica una serie di patologie.
- Il medico chiede ai genitori se il bambino sperimenta brevi pause nella respirazione durante il sonno. Se questa condizione è tipica, ciò potrebbe indicare problemi di natura neurologica.
- Le radiografie vengono prescritte per chiarire la diagnosi se si sospetta una polmonite o altre patologie polmonari. Le radiografie possono essere eseguite anche sui bambini piccoli, se ci sono indicazioni per questa procedura. Per ridurre il livello di esposizione alle radiazioni, si raccomanda di esaminare i bambini utilizzando dispositivi digitali.
- Esame mediante broncoscopio. Viene eseguito per bronchite e sospetto che un corpo estraneo entri nei bronchi. Utilizzando un broncoscopio, il corpo estraneo viene rimosso dagli organi respiratori.
- La tomografia computerizzata viene eseguita se si sospetta un cancro. Questo metodo, sebbene costoso, è il più accurato.
Per i bambini piccoli, la broncoscopia viene eseguita in anestesia generale. Ciò elimina le lesioni respiratorie durante l'esame.
Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'apparato respiratorio nei bambini differiscono da quelle dell'apparato respiratorio negli adulti. Gli organi respiratori dei bambini continuano a crescere fino a circa 18 anni di età. Le loro dimensioni, capacità vitale e peso aumentano.
indurimento dell'asma bronchiale respiratorio
Gli organi respiratori nei bambini non solo hanno dimensioni assolutamente più piccole, ma differiscono anche per una struttura anatomica e istologica incompleta. Il naso del bambino è relativamente piccolo, le sue cavità sono sottosviluppate e i passaggi nasali sono stretti; Il passaggio nasale inferiore nei primi mesi di vita è completamente assente o rudimentalmente sviluppato. La mucosa è tenera, ricca di vasi sanguigni, la sottomucosa nei primi anni di vita è povera di tessuto cavernoso; a 8-9 anni il tessuto cavernoso è già abbastanza sviluppato, e soprattutto durante la pubertà è abbondante.
Le cavità nasali accessorie nei bambini piccoli sono molto poco sviluppate o addirittura completamente assenti. Il seno frontale appare solo nel 2° anno di vita, a 6 anni raggiunge le dimensioni di un pisello e si forma definitivamente solo a 15 anni. La cavità mascellare, pur essendo già presente nei neonati, è molto piccola e solo a partire dai 2 anni di età comincia ad aumentare sensibilmente di volume; più o meno lo stesso va detto per il sinus ethmoidalis. Il seno sfenoidale nei bambini piccoli è molto piccolo; fino ai 3 anni il suo contenuto si svuota facilmente nella cavità nasale; dall'età di 6 anni, questa cavità inizia ad aumentare rapidamente. A causa dello scarso sviluppo delle cavità paranasali nei bambini piccoli, i processi infiammatori dalla mucosa nasale si diffondono molto raramente a queste cavità.
Il dotto nasolacrimale è corto, la sua apertura esterna si trova vicino all'angolo delle palpebre, le valvole sono sottosviluppate, il che rende molto facile l'ingresso dell'infezione nel sacco congiuntivale dal naso.
La faringe nei bambini è relativamente stretta e ha una direzione più verticale. L'anello di Waldeyer nei neonati è poco sviluppato; le tonsille faringee non si notano quando si esamina la faringe e diventano visibili solo entro la fine del 1o anno di vita; negli anni successivi, al contrario, gli accumuli di tessuto linfoide e le tonsille si ipertrofizzano leggermente, raggiungendo la massima crescita il più delle volte tra i 5 ed i 10 anni. Durante la pubertà, le tonsille iniziano a subire uno sviluppo inverso e dopo la pubertà è relativamente raro vedere la loro ipertrofia. L'ingrossamento delle adenoidi è più pronunciato nei bambini con diatesi essudativa e linfatica; in particolare soffrono spesso di disturbi respiratori nasali, catarrali croniche del rinofaringe e disturbi del sonno.
La laringe nei bambini in tenera età ha una forma a imbuto, successivamente cilindrica; si trova leggermente più in alto che negli adulti; la sua estremità inferiore nei neonati si trova a livello della quarta vertebra cervicale (negli adulti, 1-12 vertebre più in basso). La crescita più vigorosa delle dimensioni trasversa e anteroposteriore della laringe si osserva nel 1° anno di vita e all'età di 14-16 anni; Con l'età, la forma ad imbuto della laringe si avvicina gradualmente a quella cilindrica. La laringe nei bambini piccoli è relativamente più lunga che negli adulti.
La cartilagine della laringe nei bambini è delicata, molto flessibile, l'epiglottide è relativamente stretta fino ai 12-13 anni di età e nei neonati è facilmente visibile anche con un esame di routine della faringe.
Le differenze di genere nella laringe nei ragazzi e nelle ragazze iniziano ad emergere solo dopo 3 anni, quando l'angolo tra le placche della cartilagine tiroidea nei ragazzi diventa più acuto. Dall'età di 10 anni, i ragazzi hanno già caratteristiche abbastanza chiaramente identificate caratteristiche della laringe maschile.
Le caratteristiche anatomo-istologiche della laringe indicate spiegano la lieve insorgenza di fenomeni stenotici nei bambini, anche con fenomeni infiammatori relativamente moderati. La raucedine, spesso osservata nei bambini piccoli dopo il pianto, non dipende solitamente da fenomeni infiammatori, ma dalla letargia dei muscoli facilmente affaticabili della glottide.
La trachea nei neonati ha una lunghezza di circa 4 cm, all'età di 14-15 anni raggiunge circa 7 cm e negli adulti è di 12 cm Nei bambini dei primi mesi di vita ha una forma un po' a forma di imbuto e si trova più in alto in loro che negli adulti; nei neonati, l'estremità superiore della trachea si trova a livello della IV vertebra cervicale, negli adulti - a livello della VII.
La biforcazione della trachea nei neonati corrisponde alle vertebre toraciche III-JV, nei bambini di 5 anni - IV - V e 12 anni - vertebre V - VI.
La crescita della trachea è approssimativamente parallela alla crescita del tronco; Esiste un rapporto quasi costante tra la larghezza della trachea e la circonferenza del torace a tutte le età. La sezione trasversale della trachea nei bambini nei primi mesi di vita ricorda un'ellisse, nelle età successive ricorda un cerchio.
La mucosa tracheale è tenera, ricca di vasi sanguigni e relativamente secca a causa dell'insufficiente secrezione delle ghiandole mucose. Lo strato muscolare della parte membranosa della parete tracheale è ben sviluppato anche nei neonati, il tessuto elastico si trova in quantità relativamente piccole.
La trachea di un bambino è morbida e facilmente comprimibile; sotto l'influenza dei processi infiammatori si verificano facilmente fenomeni stenotici. La trachea è in una certa misura mobile e può essere spostata sotto l'influenza della pressione unilaterale (essudato, tumore).
Bronchi. Il bronco destro è come una continuazione della trachea, quello sinistro si estende ad ampio angolo; Ciò spiega l'ingresso più frequente di corpi estranei nel bronco destro. I bronchi sono stretti, la loro cartilagine è morbida, le fibre muscolari ed elastiche sono relativamente poco sviluppate, la mucosa è ricca di vasi sanguigni, ma relativamente secca.
I polmoni di un neonato pesano circa 50 g, a 6 mesi il loro peso raddoppia, a un anno triplica e a 12 anni raggiunge 10 volte il suo peso originale;
negli adulti i polmoni pesano quasi 20 volte di più che alla nascita. Il polmone destro è solitamente leggermente più grande del sinistro. Nei bambini piccoli, le fessure polmonari sono spesso debolmente espresse, solo sotto forma di solchi superficiali sulla superficie dei polmoni; Soprattutto spesso, il lobo medio del polmone destro si fonde quasi con quello superiore. La grande fessura obliqua, o principale, separa il lobo inferiore a destra dai lobi superiori e medi, e la piccola fessura orizzontale corre tra i lobi superiori e medi. C'è solo uno slot a sinistra.
La differenziazione dei singoli elementi cellulari deve essere distinta dalla crescita della massa polmonare. La principale unità anatomica e istologica del polmone è l'acino, che tuttavia ha un carattere relativamente primitivo nei bambini di età inferiore ai 2 anni. Dai 2 ai 3 anni i bronchi muscolari cartilaginei si sviluppano vigorosamente; dai 6 ai 7 anni l'istostruttura dell'acino coincide sostanzialmente con quella dell'adulto; I sacculi che talvolta si incontrano non hanno più lo strato muscolare. Il tessuto interstiziale (connettivo) nei bambini è lasso e ricco di vasi linfatici e sanguigni. Il polmone dei bambini è povero di tessuto elastico, soprattutto attorno agli alveoli.
L'epitelio degli alveoli nei nati morti che non respirano è cubico, nei neonati che respirano e nei bambini più grandi è piatto.
La differenziazione del polmone del bambino è quindi caratterizzata da cambiamenti quantitativi e qualitativi: diminuzione dei bronchioli respiratori, sviluppo degli alveoli dai dotti alveolari, aumento della capacità degli alveoli stessi, graduale sviluppo inverso degli strati di tessuto connettivo intrapolmonare e un aumento degli elementi elastici.
Il volume dei polmoni dei neonati che già respirano è di 70 cm3, all'età di 15 anni il loro volume aumenta di 10 volte e negli adulti di 20 volte. La crescita complessiva dei polmoni avviene principalmente per un aumento del volume degli alveoli, mentre il numero di questi ultimi rimane più o meno costante.
La superficie respiratoria dei polmoni nei bambini è relativamente più grande che negli adulti; La superficie di contatto dell'aria alveolare con il sistema capillare vascolare polmonare diminuisce relativamente con l'età. La quantità di sangue che scorre attraverso i polmoni per unità di tempo è maggiore nei bambini che negli adulti, il che crea in loro le condizioni più favorevoli per lo scambio di gas.
I bambini, soprattutto quelli piccoli, sono soggetti ad atelettasia e ipostasi polmonari, la cui insorgenza è favorita dalla ricchezza dei polmoni di sangue e dallo sviluppo insufficiente del tessuto elastico.
Il mediastino nei bambini è relativamente più grande che negli adulti; nella sua parte superiore contiene la trachea, i grandi bronchi, la ghiandola del timo e i linfonodi, le arterie e i grandi tronchi nervosi; nella sua parte inferiore si trovano il cuore, i vasi sanguigni e i nervi.
I linfonodi. Si distinguono i seguenti gruppi di linfonodi nei polmoni: 1) tracheale, 2) biforcazione, 3) broncopolmonare (nel punto in cui i bronchi entrano nei polmoni) e 4) nodi di grandi vasi. Questi gruppi di linfonodi sono collegati tramite vie linfatiche ai polmoni, ai linfonodi mediastinici e sopraclavicolari (Fig. 49).
Gabbia toracica. Polmoni, cuore e mediastino relativamente grandi occupano relativamente più spazio nel torace del bambino e ne determinano alcune caratteristiche. Il torace è sempre in uno stato di inspirazione, i sottili spazi intercostali vengono levigati e le costole vengono premute con forza nei polmoni.
Nei bambini molto piccoli, le costole sono quasi perpendicolari alla colonna vertebrale ed è quasi impossibile aumentare la capacità del torace sollevando le costole. Ciò spiega la natura diaframmatica della respirazione a questa età. Nei neonati e nei bambini nei primi mesi di vita i diametri anteroposteriore e laterale del torace sono quasi uguali e l'angolo epigastrico è molto ottuso.
Man mano che il bambino invecchia, la sezione trasversale del torace assume una forma ovale o a forma di rene.
Il diametro frontale aumenta, il diametro sagittale diminuisce relativamente e la curvatura delle costole aumenta notevolmente; l'angolo epigastrico diventa più acuto.
Questi rapporti sono caratterizzati dall'indice toracico (il rapporto percentuale tra i diametri anteroposteriore e trasversale del torace): nel feto del primo periodo embrionale è 185, in un neonato - 90, entro la fine dell'anno - 80, dagli 8 anni - 70, dopo il periodo della pubertà, aumenta nuovamente leggermente e oscilla intorno ai 72-75.
L'angolo tra l'arco costale e la sezione mediale del torace nel neonato è di circa 60°, entro la fine del 1° anno di vita - 45°, all'età di 5 anni - 30°, a 15 anni - 20° e dopo la fine della pubertà --circa 15°.
Anche la posizione dello sterno cambia con l'età; il suo bordo superiore, che giace in un neonato a livello della VII vertebra cervicale, all'età di 6-7 anni scende al livello delle vertebre toraciche II-III. La cupola del diaframma, che nei neonati raggiunge il bordo superiore della quarta costola, si abbassa leggermente con l'età.
Da quanto sopra è chiaro che il torace nei bambini si sposta gradualmente dalla posizione inspiratoria alla posizione espiratoria, che è un prerequisito anatomico per lo sviluppo del tipo di respirazione toracica (costale).
La struttura e la forma del torace possono variare in modo significativo a seconda delle caratteristiche individuali del bambino. La forma del torace nei bambini è particolarmente facilmente influenzata da malattie passate (rachitismo, pleurite) e da vari influssi ambientali negativi. Le caratteristiche anatomiche del torace legate all'età determinano anche alcune caratteristiche fisiologiche della respirazione dei bambini in diversi periodi dell'infanzia.
Il primo respiro di un neonato. Durante il periodo di sviluppo intrauterino nel feto, lo scambio di gas avviene esclusivamente a causa della circolazione placentare. Alla fine di questo periodo, il feto sviluppa movimenti respiratori intrauterini regolari, indicando la capacità del centro respiratorio di rispondere all'irritazione. Dal momento della nascita del bambino, lo scambio gassoso si interrompe a causa della circolazione placentare e inizia la respirazione polmonare.
L'agente eziologico fisiologico del centro respiratorio è la mancanza di ossigeno e anidride carbonica, il cui maggiore accumulo dal momento della cessazione della circolazione placentare è la causa del primo respiro profondo del neonato; è possibile che la causa del primo respiro sia da considerare non tanto un eccesso di anidride carbonica nel sangue del neonato, ma soprattutto una mancanza di ossigeno in esso.
Il primo respiro, accompagnato dal primo pianto, nella maggior parte dei casi appare immediatamente nel neonato, non appena termina il passaggio del feto attraverso il canale del parto della madre. Tuttavia, nei casi in cui un bambino nasce con un apporto sufficiente di ossigeno nel sangue o vi è un'eccitabilità leggermente ridotta del centro respiratorio, passano diversi secondi e talvolta anche minuti fino alla comparsa del primo respiro. Questa trattenuta del respiro a breve termine è chiamata apnea neonatale.
Dopo il primo respiro profondo, i bambini sani stabiliscono una respirazione corretta e per lo più abbastanza uniforme; Il ritmo respiratorio irregolare osservato in alcuni casi durante le prime ore e persino i primi giorni di vita di un bambino, di solito si stabilizza rapidamente.
La frequenza respiratoria nei neonati è di circa 40-60 al minuto; Con l'età, la respirazione diventa più rara, avvicinandosi gradualmente al ritmo di un adulto. Secondo le nostre osservazioni, la frequenza respiratoria nei bambini è la seguente.
Età dei bambini
Fino agli 8 anni i ragazzi respirano più frequentemente delle ragazze; Nel periodo prepuberale, le ragazze sono davanti ai ragazzi nella frequenza respiratoria e in tutti gli anni successivi la loro respirazione rimane più frequente.
I bambini sono caratterizzati da una lieve eccitabilità del centro respiratorio: lieve stress fisico ed eccitazione mentale, lievi aumenti della temperatura corporea e dell'aria ambiente causano quasi sempre un aumento significativo della respirazione e talvolta una certa interruzione del corretto ritmo respiratorio.
In media, un movimento respiratorio nei neonati corrisponde a 2"/2 -3 battiti, nei bambini alla fine del 1° anno di vita e oltre - 3--4 battiti e infine negli adulti - 4-5 battiti cardiaci contrazioni Questi rapporti vengono solitamente mantenuti quando il polso e la respirazione aumentano sotto l'influenza dello stress fisico e mentale.
Volume del respiro. Per valutare la capacità funzionale degli organi respiratori, vengono solitamente presi in considerazione il volume di un movimento respiratorio, il volume minuto della respirazione e la capacità vitale dei polmoni.
Il volume di ogni movimento respiratorio in un neonato in uno stato di sonno tranquillo è in media di 20 cm3, in un bambino di un mese aumenta a circa 25 cm3, entro la fine dell'anno raggiunge 80 cm3, entro 5 anni - circa 150 cm3, all'età di 12 anni - in media circa 250 cm3 e all'età di 14-16 anni aumenta a 300-400 cm3; tuttavia, questo valore, a quanto pare, può variare entro limiti individuali abbastanza ampi, poiché i dati di diversi autori differiscono notevolmente. Quando si urla, il volume della respirazione aumenta bruscamente: 2-3 o anche 5 volte.
Il volume minuto della respirazione (il volume di un respiro moltiplicato per il numero di movimenti respiratori) aumenta rapidamente con l'età ed è pari a circa 800-900 cm3 in un neonato, 1400 cm3 in un bambino di 1 mese e circa 2600 cm3 in un neonato. la fine del 1° anno. , all'età di 5 anni - circa 3200 cm3 e a 12-15 anni - circa 5000 cm3.
La capacità vitale dei polmoni, cioè la quantità di aria massimamente espirata dopo la massima inspirazione, può essere indicata solo per bambini a partire dai 5-6 anni, poiché la stessa metodologia di ricerca richiede la partecipazione attiva del bambino; a 5--6 anni la capacità vitale oscilla intorno a 1150 cm3, a 9-10 anni circa 1600 cm3 e a 14-16 anni circa 3200 cm3. I ragazzi hanno una capacità polmonare maggiore rispetto alle ragazze; La capacità polmonare maggiore si ottiene con la respirazione toraco-addominale, quella minore con la respirazione puramente toracica.
Il tipo di respirazione varia a seconda dell'età e del sesso del bambino; Nei bambini del periodo neonatale predomina la respirazione diaframmatica con scarsa partecipazione dei muscoli costali. Nei neonati viene rilevata la cosiddetta respirazione toraco-addominale con predominanza della respirazione diaframmatica; le escursioni del torace sono debolmente espresse nelle parti superiori e, al contrario, molto più forti in quelle inferiori. Man mano che il bambino passa da una posizione orizzontale costante a una posizione verticale, cambia anche il tipo di respirazione; a questa età (inizio del 2° anno di vita) è caratterizzata da una combinazione di respirazione diaframmatica e toracica, e in alcuni casi prevale l'una, in altri l'altra. All'età di 3-7 anni, a causa dello sviluppo dei muscoli del cingolo scapolare, la respirazione toracica diventa sempre più chiaramente visibile, cominciando a prevalere decisamente sulla respirazione diaframmatica.
Le prime differenze nel tipo di respirazione a seconda del sesso cominciano ad apparire chiaramente all'età di 7-14 anni; Durante i periodi prepuberale e puberale, i ragazzi sviluppano principalmente il tipo di respirazione addominale e le ragazze sviluppano il tipo di respirazione toracica. I cambiamenti legati all'età nel tipo di respirazione sono predeterminati dalle caratteristiche anatomiche sopra menzionate del torace dei bambini in diversi periodi della vita.
Aumentare la capacità del torace sollevando le costole nei neonati è quasi impossibile a causa della posizione orizzontale delle costole; diventa possibile in periodi successivi, quando le costole scendono leggermente verso il basso e anteriormente e quando si sollevano, aumentano le dimensioni anteroposteriori e laterali del torace.
Caratteristiche della regolazione della respirazione
Come è noto, l'atto respiratorio è regolato dal centro respiratorio, la cui attività è caratterizzata da automatismo e ritmo. Il centro respiratorio è situato nel terzo medio del midollo allungato su entrambi i lati della linea mediana. L'eccitazione, che si verifica ritmicamente nelle cellule del centro respiratorio, viene trasmessa attraverso le vie nervose centrifughe (efferenti) ai muscoli respiratori. Varie irritazioni che colpiscono gli estero e gli interorecettori del corpo umano viaggiano attraverso vie centripete fino al centro respiratorio e influenzano i processi di eccitazione e inibizione che si verificano in esso; Il ruolo degli impulsi provenienti dai polmoni stessi è particolarmente importante quando irritano numerosi recettori situati nei bronchioli e negli alveoli;
l'eccitazione che si verifica durante l'inspirazione in questi interocettori viene trasmessa lungo le fibre del nervo vago al centro respiratorio e ne inibisce l'attività; il centro inibito non invia impulsi eccitanti ai muscoli respiratori, che si rilassano e inizia la fase di espirazione; in un polmone collassato, le terminazioni afferenti del nervo vago non sono eccitate, quindi l'influenza inibitoria proveniente dalle sue fibre viene eliminata, il centro respiratorio viene nuovamente eccitato, gli impulsi risultanti vengono inviati ai muscoli respiratori e si verifica un nuovo respiro; si verifica l'autoregolazione: l'inspirazione provoca l'espirazione e quest'ultima provoca l'inalazione. Naturalmente anche la composizione dell'aria alveolare gioca un ruolo importante.
Di conseguenza, la regolazione della respirazione nei bambini viene effettuata principalmente attraverso la via neuro-riflesso. L'irritazione delle terminazioni dei nervi centripeti della pelle, dei muscoli, delle zone riflessogene vascolari, delle terminazioni del nervo sinocarotideo, ecc., Allo stesso modo riflesso, influenza il ritmo e la profondità della respirazione. La composizione del sangue, il contenuto di ossigeno e anidride carbonica in esso, la reazione del sangue, l'accumulo di acido lattico o vari prodotti metabolici patologici influiscono anche sulla funzione del centro respiratorio; queste irritazioni possono trasmettergli come risultato dell'influenza della composizione del sangue sui recettori incorporati nelle pareti dei vasi stessi, nonché come risultato dell'effetto diretto sul centro respiratorio della composizione del lavaggio del sangue esso (influenza umorale).
La funzione del centro respiratorio del midollo allungato è costantemente regolata dalla corteccia cerebrale. Il ritmo del respiro e la sua profondità cambiano sotto l'influenza di vari momenti emotivi; un adulto e i bambini più grandi possono modificare volontariamente sia la profondità che la frequenza del respiro e possono trattenerlo per qualche tempo. Esperimenti su animali e osservazioni sull'uomo hanno dimostrato la possibilità di effetti riflessi condizionati sulla respirazione. Tutto ciò parla del ruolo regolatore della corteccia cerebrale. Nei bambini molto piccoli è spesso necessario osservare disturbi del ritmo respiratorio, anche una cessazione completa della respirazione a breve termine, ad esempio nei neonati prematuri, che devono essere spiegati con l'immaturità morfologica del loro sistema nervoso centrale e periferico e, in particolare, la corteccia cerebrale. Un leggero disturbo del ritmo respiratorio durante il sonno e nei bambini più grandi deve essere spiegato dal rapporto unico tra la corteccia e la regione sottocorticale del cervello.
Il ruolo regolatore del sistema nervoso centrale garantisce l'integrità del corpo e spiega la dipendenza della respirazione dalla funzione di altri organi: il sistema circolatorio, la digestione, il sistema sanguigno, i processi metabolici, ecc. La stretta dipendenza della funzione di alcuni organi sulla funzione degli altri si riflette in modo particolarmente chiaro nei bambini con una regolazione meno perfetta delle connessioni cortico-viscerali.
I riflessi protettivi delle mucose delle vie respiratorie - starnuti e tosse - sono espressi, anche se meno chiaramente, già nei bambini del periodo neonatale.
Ci sono diverse fasi nello sviluppo del sistema respiratorio:
Stadio 1 – prima della 16a settimana di sviluppo intrauterino, avviene la formazione delle ghiandole bronchiali.
Dalla 16a settimana - la fase di ricanalizzazione - gli elementi cellulari iniziano a produrre muco e liquidi e, di conseguenza, le cellule vengono completamente spostate, i bronchi acquisiscono lume e i polmoni diventano cavi.
La fase 3 - alveolare - inizia dalla 22 alla 24a settimana e continua fino alla nascita del bambino. Durante questo periodo avviene la formazione degli acini, degli alveoli e la sintesi del tensioattivo.
Al momento della nascita, nei polmoni del feto sono presenti circa 70 milioni di alveoli. Dalle 22 alle 24 settimane inizia la differenziazione degli alveolociti, le cellule che rivestono la superficie interna degli alveoli.
Esistono 2 tipi di alveolociti: tipo 1 (95%), tipo 2 – 5%.
Il tensioattivo è una sostanza che impedisce il collasso degli alveoli a causa dei cambiamenti nella tensione superficiale.
Riveste gli alveoli dall'interno con uno strato sottile; durante l'inspirazione, il volume degli alveoli aumenta, aumenta la tensione superficiale, che porta alla resistenza respiratoria.
Durante l'espirazione, il volume degli alveoli diminuisce (più di 20-50 volte), il tensioattivo ne impedisce il collasso. Poiché nella produzione del tensioattivo sono coinvolti 2 enzimi, che vengono attivati in diverse fasi della gestazione (al massimo 35-36 settimane), è chiaro che quanto più breve è l'età gestazionale del bambino, tanto più pronunciata è la carenza di tensioattivo e tanto maggiore è l'età gestazionale del bambino. la probabilità di sviluppare patologia broncopolmonare.
La carenza di surfattante si sviluppa anche nelle madri con preeclampsia, durante la gravidanza complicata e durante il taglio cesareo. L'immaturità del sistema tensioattivo si manifesta con lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio.
La carenza di tensioattivo porta al collasso degli alveoli e alla formazione di atelettasie, a seguito della quale la funzione di scambio di gas viene interrotta, aumenta la pressione nella circolazione polmonare, che porta alla persistenza della circolazione fetale e al funzionamento del dotto arterioso pervio e dell'ovale finestra.
Di conseguenza, si sviluppano ipossia e acidosi, aumenta la permeabilità vascolare e la parte liquida del sangue con proteine suda negli alveoli. Le proteine si depositano sulla parete degli alveoli sotto forma di semianelli - membrane ialine. Ciò porta ad una ridotta diffusione dei gas e allo sviluppo di una grave insufficienza respiratoria, che si manifesta con mancanza di respiro, cianosi, tachicardia e partecipazione dei muscoli ausiliari all'atto della respirazione.
Il quadro clinico si sviluppa entro 3 ore dal momento della nascita e i cambiamenti aumentano entro 2-3 giorni.
AFO degli organi respiratori
2 palatini (tra il palatino anteriore e quello posteriore)
2 trombe (vicino alle trombe di Eustachio)
1 gola (nella parte superiore del rinofaringe)
1 linguale (nella zona della radice della lingua).
Quando nasce un bambino, il sistema respiratorio raggiunge la maturità morfologica e può svolgere la funzione di respirazione.
Nel neonato, le vie respiratorie sono piene di un liquido a bassa viscosità e con una piccola quantità di proteine, che ne garantisce il rapido assorbimento dopo la nascita del bambino attraverso i vasi linfatici e sanguigni. Nel primo periodo neonatale, il bambino si adatta all'esistenza extrauterina.
Dopo 1 inspirazione, si verifica una breve pausa inspiratoria della durata di 1-2 secondi, dopo di che avviene l'espirazione, accompagnata da un forte grido del bambino. In questo caso, il primo movimento respiratorio in un neonato viene eseguito come un sussulto ("flash" inspiratorio) - questo è un respiro profondo con espirazione difficile. Tale respirazione persiste nei neonati sani a termine fino alle prime 3 ore di vita. In un neonato sano, con la prima espirazione, la maggior parte degli alveoli si espande e allo stesso tempo si verifica la vasodilatazione. La completa espansione degli alveoli avviene entro i primi 2-4 giorni dopo la nascita.
Il meccanismo del primo respiro. Il principale punto scatenante è l'ipossia, che si verifica a seguito del clampaggio del cordone ombelicale. Dopo la legatura del cordone ombelicale, la tensione dell'ossigeno nel sangue diminuisce, la pressione dell'anidride carbonica aumenta e il pH diminuisce. Inoltre, un neonato è fortemente influenzato dalla temperatura ambiente, che è inferiore a quella del grembo materno. La contrazione del diaframma crea una pressione negativa nella cavità toracica, che consente all'aria di entrare più facilmente nelle vie aeree.
Un neonato ha riflessi protettivi ben espressi: tosse e starnuti. Già nei primi giorni dopo la nascita di un bambino, funziona il riflesso di Hering-Breuer che, alla soglia di stiramento degli alveoli polmonari, porta alla transizione dall'inspirazione all'espirazione. In un adulto, questo riflesso si verifica solo con uno stiramento molto forte dei polmoni.
Anatomicamente si distinguono le vie respiratorie superiore, media e inferiore. Il naso è relativamente piccolo al momento della nascita, le fosse nasali sono strette, la fossa nasale inferiore e la conca nasale, che si formano all'età di 4 anni, sono assenti. Il tessuto sottomucoso è poco sviluppato (matura entro 8-9 anni), il tessuto cavernoso o cavernoso è sottosviluppato fino a 2 anni (di conseguenza, i bambini piccoli non presentano sangue dal naso). La mucosa nasale è delicata, relativamente secca e ricca di vasi sanguigni. A causa della ristrettezza delle vie nasali e dell'abbondante afflusso di sangue alla mucosa, anche una lieve infiammazione causa difficoltà a respirare attraverso il naso nei bambini piccoli. La respirazione attraverso la bocca è impossibile nei bambini nei primi sei mesi di vita, poiché la grande lingua spinge indietro l'epiglottide. L'uscita dal naso - le coane - è particolarmente stretta nei bambini piccoli, il che spesso causa in loro un'interruzione a lungo termine della respirazione nasale.
I seni paranasali nei bambini piccoli sono molto poco sviluppati o completamente assenti. Man mano che le ossa facciali (mascella superiore) aumentano di dimensioni e i denti escono, aumentano la lunghezza e la larghezza dei passaggi nasali e il volume dei seni paranasali. Queste caratteristiche spiegano la rarità di malattie come sinusite, sinusite frontale, etmoidite nella prima infanzia. Un ampio dotto nasolacrimale con valvole sottosviluppate contribuisce al trasferimento dell'infiammazione dal naso alla mucosa degli occhi.
La faringe è stretta e piccola. L'anello linfofaringeo (Waldeyer-Pirogov) è poco sviluppato. È composto da 6 tonsille:
Le tonsille palatine non sono visibili nei neonati; entro la fine del 1° anno di vita cominciano a sporgere da dietro le arcate palatine. All'età di 4-10 anni, le tonsille sono ben sviluppate e la loro ipertrofia può verificarsi facilmente. Durante la pubertà, le tonsille iniziano a subire uno sviluppo inverso. Le trombe di Eustachio nei bambini piccoli sono larghe, corte, diritte, disposte orizzontalmente e quando il bambino è in posizione orizzontale, il processo patologico dal rinofaringe si diffonde facilmente all'orecchio medio, causando lo sviluppo dell'otite media. Con l'età diventano stretti, lunghi e tortuosi.
La laringe ha una forma ad imbuto. La glottide è stretta e situata in alto (a livello della 4a vertebra cervicale e negli adulti a livello della 7a vertebra cervicale). Il tessuto elastico è poco sviluppato. La laringe è relativamente più lunga e più stretta che negli adulti; la sua cartilagine è molto flessibile. Con l'età, la laringe acquisisce una forma cilindrica, si allarga e scende di 1-2 vertebre più in basso. Le false corde vocali e la mucosa sono delicate, ricche di vasi sanguigni e linfatici, il tessuto elastico è poco sviluppato. La glottide nei bambini è stretta. Le corde vocali dei bambini piccoli sono più corte di quelle dei bambini più grandi, motivo per cui hanno una voce acuta. A partire dai 12 anni le corde vocali dei ragazzi diventano più lunghe di quelle delle ragazze.
La biforcazione della trachea è più alta che in un adulto. La struttura cartilaginea della trachea è morbida e restringe facilmente il lume. Il tessuto elastico è poco sviluppato, la mucosa della trachea è tenera e ricca di vasi sanguigni. La crescita della trachea avviene parallelamente alla crescita del corpo, più intensamente nel 1° anno di vita e durante la pubertà.
I bronchi sono riccamente forniti di sangue, le fibre muscolari ed elastiche nei bambini piccoli sono sottosviluppate e il lume dei bronchi è stretto. La loro mucosa è riccamente vascolarizzata.
Il bronco destro è come una continuazione della trachea; è più corto e più largo del sinistro. Ciò spiega il frequente ingresso di un corpo estraneo nel bronco principale destro.
L'albero bronchiale è poco sviluppato.
Ci sono bronchi del 1o ordine - principali, 2o ordine - lobari (3 a destra, 2 a sinistra), 3o ordine - segmentali (10 a destra, 9 a sinistra). I bronchi sono stretti, la loro cartilagine è morbida. Le fibre muscolari ed elastiche nei bambini del 1° anno di vita non sono ancora sufficientemente sviluppate, l'afflusso di sangue è buono. La mucosa bronchiale è rivestita da epitelio ciliato, che garantisce la clearance mucociliare, che svolge un ruolo importante nella protezione dei polmoni da vari agenti patogeni del tratto respiratorio superiore e ha una funzione immunitaria (immunoglobulina secretiva A). La dolorabilità della mucosa bronchiale e la ristrettezza del loro lume spiegano la frequente insorgenza di bronchiolite con sindrome di ostruzione completa o parziale e atelettasia polmonare nei bambini piccoli.
Il tessuto polmonare è meno arioso, il tessuto elastico è sottosviluppato. Nel polmone destro ci sono 3 lobi, nel sinistro 2. Quindi i bronchi lobari sono divisi in segmentali. Un segmento è un'unità polmonare che funziona in modo indipendente, con l'apice diretto verso la radice del polmone e ha un'arteria e un nervo indipendenti. Ogni segmento è dotato di ventilazione indipendente, di un'arteria terminale e di setti intersegmentali costituiti da tessuto connettivo elastico. La struttura segmentale dei polmoni è già ben espressa nei neonati. Ci sono 10 segmenti nel polmone destro e 9 nel polmone sinistro. I lobi superiori sinistro e destro sono divisi in tre segmenti - 1, 2 e 3, il lobo centrale destro - in due segmenti - 4 e 5. Nel polmone sinistro, il lobo medio corrisponde al lobo lingulare, anch'esso costituito da due segmenti: il 4° e il 5°. Il lobo inferiore del polmone destro è diviso in cinque segmenti - 6, 7, 8, 9 e 10, il polmone sinistro - in quattro segmenti - 6, 7, 8 e 9. Gli acini sono sottosviluppati, gli alveoli cominciano a formarsi dalle 4 alle 6 settimane di vita e il loro numero aumenta rapidamente entro 1 anno, aumentando fino a 8 anni.
Il fabbisogno di ossigeno nei bambini è molto più elevato che negli adulti. Pertanto, nei bambini del 1° anno di vita, il fabbisogno di ossigeno per 1 kg di peso corporeo è di circa 8 ml/min, negli adulti - 4,5 ml/min. La natura superficiale della respirazione nei bambini è compensata da un'elevata frequenza respiratoria, dalla partecipazione della maggior parte dei polmoni alla respirazione
Nel feto e nel neonato predomina l'emoglobina F, che ha una maggiore affinità per l'ossigeno, e quindi la curva di dissociazione dell'ossiemoglobina viene spostata a sinistra e verso l'alto. Nel frattempo, nel neonato, come nel feto, i globuli rossi contengono pochissimo 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), il che provoca anche una minore saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno rispetto a un adulto. Allo stesso tempo, nel feto e nel neonato, l’ossigeno viene trasferito più facilmente ai tessuti.
Nei bambini sani, a seconda dell'età, si determinano diversi modelli respiratori:
a) vescicolare: l'espirazione è un terzo dell'inspirazione.
b) respirazione puerile - vescicolare potenziata
c) respiro affannoso: l'espirazione è superiore alla metà dell'inspirazione o uguale ad essa.
d) respirazione bronchiale: l'espirazione è più lunga dell'inspirazione.
È anche necessario notare la sonorità della respirazione (normale, aumentata, indebolita). Nei bambini dei primi 6 mesi. la respirazione è indebolita. Dopo 6 mesi fino a 6 anni la respirazione è puerile, e dai 6 anni - vescicolare o intensamente vescicolare (si sente un terzo dell'inspirazione e due terzi dell'espirazione), si sente uniformemente su tutta la superficie.
Frequenza respiratoria (RR)
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Frequenza al minuto |
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Precoce |
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Neonato |
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Test Stange - trattenere il respiro durante l'inspirazione (6-16 anni - da 16 a 35 secondi).
Test di Gench: trattenere il respiro mentre espiri (N - 21-39 secondi).