Менструальный цикл (лат. menstrualis месячный, ежемесячный) - циклические изменения в органах репродуктивной системы женщины, основным проявлением которых являются ежемесячные кровянистые выделения из половых путей - менструации. Менструации начинаются в периоде полового созревания. Первая менструация (менархе) наступает, как правило, в возрасте 12-14 лет, значительно реже в 9-10 лет (раннее менархе) или в 15-16 лет (позднее менархе). Вначале менструального цикла носит ановуляторный характер (не происходит овуляции - разрыва фолликула яичника и выхода яйцеклетки в брюшную полость), менструации часто бывают не регулярными. В течение 1-1,5 лет после появления менархе (период становления цикла) менструальный цикл приобретает регулярный характер и из ановуляторного превращается в овуляторный с ритмичными процессами созревания фолликула, овуляции и образования желтого тела на месте лопнувшего фолликула. После 16 лет обычно устанавливается определенный ритм менструального цикла - от начала менструации до первого дня следующей менструации проходит 21-32 дня. У 75% женщин длительность менструального цикла составляет 28 дней, у 10% - 21 день, у 10% - 32 дня. Менструальное кровотечение продолжается в среднем 3-5 дней. В течение всего репродуктивного периода жизни женщины (в среднем с 18 до 45 лет) Менструальный цикл, как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. В периоде пременопаузы, который обычно наступает после 45 лет, менструальный цикл нарушается в связи с угасанием гормональной и репродуктивной функции яичников. Овуляция становится нерегулярной, затем развивается стойкая ановуляция, интервал между менструациями увеличивается и, наконец, наступает последняя менструация, часто обозначаемая термином "менопауза" (в среднем это происходит в возрасте 50 лет). Период, продолжающийся 6-8 лет после менопаузы, называют постменопаузой.

Циклические изменения в органах репродуктивной системы женщины в течение овуляторного менструального цикла :

В первую (фолликулярную) фазу менструального цикла в яичниках происходят рост и созревание фолликулов (рис. а), один из которых доминантный, или лидирующий, в его клетках вырабатываются эстрогены. В середине менструального цикла этот фолликул лопается, и зрелая яйцеклетка попадает в брюшную полость (овуляция). После овуляции наступает вторая (лютеиновая) фаза менструального цикла, во время которой на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое продуцирует прогестерон. К концу менструального цикла, если не произошло оплодотворение, желтое тело регрессирует. После 16 лет обычно устанавливается определенный ритм менструального цикла - от начала менструации до первого дня следующей менструации проходит 21-32 дня. У 75% женщин длительность менструального цикла составляет 28 дней, у 10% - 21 день, у 10% - 32 дня. Менструальное кровотечение продолжается в среднем 3-5 дней. В течение всего репродуктивного периода жизни женщины (в среднем с 18 до 45 лет) М.ц., как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. В периоде пременопаузы, который обычно наступает после 45 лет, менструальный цикл нарушается в связи с угасанием гормональной и репродуктивной функции яичников. Овуляция становится нерегулярной, затем развивается стойкая ановуляция, интервал между менструациями увеличивается и, наконец, наступает последняя менструация, часто обозначаемая термином "менопауза" (в среднем это происходит в возрасте 50 лет). Период, продолжающийся 6-8 лет после менопаузы, называют постменопаузой.

Рис. а. Циклические изменения в яичниках

Наиболее чувствителен к действию гормонов яичников эндометрий, благодаря наличию в его клетках большого числа рецепторов к эстрогенам и прогестерону. На протяжении менструального цикла происходит рост эндометрия (рис. б), толщина которого в конце второй фазы цикла увеличивается в 10 раз по сравнению с первой фазой цикла. По данным ультразвукового сканирования толщина предменструального эндометрия достигает 1 см. В конце лютеиновой фазы менструального цикла наступает менструация, во время которой отторгается верхний слой слизистой оболочки матки.

Рис. б. Циклические изменения в эндометрии

Гормоны яичников вызывают циклические изменения и в других отделах репродуктивной системы. В железах канала шейки матки в первую фазу менструального цикла увеличивается секреция слизи - с 50 мг до 700 мг в день к моменту овуляции, при этом меняется ее структура - в овуляторном периоде слизь жидкая, легко проницаемая для сперматозоидов. Во вторую фазу менструального цикла секреция желез канала шейки матки резко снижается, слизь становится вязкой и непрозрачной. В предменструальном периоде молочные железы слегка нагрубают вследствие задержки жидкости в соединительной ткани. У некоторых женщин нагрубание выражено значительно и сопровождается болезненными ощущениями (масталгия)

Методы исследования :

для уточнения наличия или отсутствия овуляции (чаще при выявлении причины бесплодия) применяют тесты функциональной диагностики; измерение базальной (рис. в), или ректальной, температуры, исследование симптома зрачка, определение длины натяжения шеечной слизи, и др. Иногда для установления овуляции используют гистологическое исследование соскоба эндометрия. С этой целью проводят полное или частичное ("цуг") выскабливание эндометрия за 3-4 дня до начала менструации. Обнаружение секреторных изменений в эндометрии свидетельствует о произошедшей овуляции с точностью до 90%. Диагностическое значение исследования соскоба эндометрия чрезвычайно важно при нарушениях менструального цикла, поскольку позволяет выявить атрофические, гиперпластические, диспластические и атипические изменения. Определение содержания эстрогенов и прогестерона в плазме крови для диагностики овуляции в амбулаторной практике нецелесообразно, т.к. эти методы сложны, дорогостоящи, а однократное исследование мало информативно.

Нарушения менструального цикла являются основным симптомом расстройства гормональной функции яичников и заболеваний матки. Они могут возникать также при соматических (эндокринных и др.), психических болезнях, употреблении некоторых лекарственных препаратов (например, гормональных). Нарушение менструального цикла не может являться диагнозом, поскольку сходные нарушения возникают при различной гинекологической и экстрагенитальной патологии. При любых нарушениях менструального цикла необходимо тщательное обследование для выявления их причин. Обследование проводится гинекологом с участием врачей других специальностей (эндокринолога, и др.).

Гигиена женщины

Во время менструации необходимо соблюдать личную гигиену. В период менструации не рекомендуются половые отношения, ограничиваются занятия спортом. Не рекомендуется принимать ванну, горячий душ, посещать сауну. Следует ограничить работу, связанную с физической нагрузкой и поднятием тяжестей.

Менструальным циклом называется промежуток времени от первого дня одной до первого дня следующей менструации. Продолжительность менструального цикла различна у разных женщин. Чаще всего в активном репродуктивном возрасте она составляет в среднем 28 дней.

Менструальный цикл - физиологический процесс, который контролируется деятельностью системы «гипоталамус - гипофиз» (так называются специальные отделы головного мозга) и яичниками, а точнее вырабатывающимися в этих структурах гормонами. Кульминацией каждого цикла являются менструальные кровотечения, первый день которых является началом цикла.

Первая менструация у девочки наступает в период ее полового созревания, примерно в 11- 15 лет. Время первой менструации у всех женщин различно и зависит от климато-географических условий проживания, особенностей питания, социальных условий и т.п., т.е. этот процесс очень индивидуален для каждой женщины. Ритм и характер менструации не всегда устанавливаются сразу и в течение первых 6-12 месяцев могут несколько меняться. Однако, если в течение года менструации не приобретут правильный ритм, повторяясь с одинаковым интервалом, характерным для каждой женщины, это повод для обращения к гинекологу, так как любое нарушение менструального цикла может в будущем стать причиной бесплодия и невынашивания беременности.

Для нормального менструального цикла характерны жесткие параметры:

• продолжительность кровотечения от 3 до 7 дней (при этом все дни наблюдаются именно кровяные выделения без сочетания с мажущими выделениями коричневого цвета);
• интервал между менструациями 21-35 дней;
• объем кровопотери за время всей менструации 50-80 мл.

Каждый нормальный менструальный цикл является подготовкой женского организма к зачатию к состоит из нескольких фаз.

В первую фазу в яичниках вырабатывается женский половой гормон эстроген, под действием которого происходит рост внутреннего слоя матки -эндометрия, а в самих яичниках в результате сложных гормональных взаимодействий растет фолликул (пузырек), в котором находится яйцеклетка. В конце первой фазы (при нормальном менструальном цикле это примерно 14-й день от начала менструации) происходит овуляция - разрыв ее зревшего фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость. С этого момента начинается вторая фаза менструального цикла, в течение которой готовая к оплодотворению яйцеклетка начинает свое движение по маточным трубам в матку. Продолжительность жизни здоровой яйцеклетки около суток (она редко варьируется от 12 до 72 часов). Если в течение этого времени оплодотворения (слияния мужской и женской половых клеток – сперматозоида и яйцеклетки) не произошло, яйцеклетка погибает. На месте лопнувшего фолликула образуется так называемое желтое тело, в котором вырабатывается гормон прогестерон. Он создает условия эндометрии для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки в том случае, если зачатие произошло.

Продолжительность второй фазы при нормальном менструальном цикле также составляет примерно 14 дней, однако также может варьировать в зависимости от особенностей менструального цикла той или иной женщины. Если зачатие не произошло, то желтое тело подвергается обратному развитию (регрессу), вследствие чего выработка прогестерона к концу второй фазы постепенно снижается, что приводит к отторжению внутреннего слоя матки (эндометрия). Возникает кровотечение из половых путей - менструация.

Способность яйцеклетки к оплодотворению в среднем составляет 24 часа. Современные виды диагностики (ультразвуковое исследование, лапароскопия) позволяют не только наблюдать за процессом овуляции, но и фиксировать этот процесс на фотопленке. Оплодотворяющая способность сперматозоидов держится до 3-5 суток после эякуляции (семяизвержения). На 6-7-й день после овуляции происходит успешная имплантация плодного яйца. Безусловно, процесс зачатия неразрывно связан с овуляцией, сроки возможного зачатия сопряжены с продолжительностью менструального цикла: зачатие приходится приблизительно на его середину. Чем короче менструальный цикл, тем меньше времени проходит от начала менструальных выделений до возможного зачатия.

Какие интимные выделения считаются нормальными?

Измерить объем менструальной крови достаточно сложно. Как правило, и женщина, и врач ориентируются на количество необходимых прокладок. Учитывая, что в настоящее время ассортимент гигиенических средств достаточно широк, то и этот показатель является очень индивидуальным. Можно сказать, что нормальными являются выделения, которые не требуют замены гигиенической прокладки менее чем через каждые 2 часа и самое главное - не приводят к снижению количества гемоглобина, как бывает при обильных кровотечениях.

Нарушения менструального цикла

Гиперменорея, или обильные менструации (меноррагия) - это продолжительное и обильное кровотечение в период менструации, часто приводящее к развитию анемии (снижению гемоглобина и содержания железа з крови). О диагнозе меноррагии стоит говорить, если продолжительность кровотечения составляет более 7 дней, при этом наблюдается обильное кровотечение со сгустками крови. Обильным можно считать кровотечение, которое требует замены гигиенической прокладки менее чем через 2 часа. Причинами таких обильных менструаций могут быть:

• заболевания слизистой оболочки матки (гиперплазия эндометрия - увеличение толщины эндометрия);
• эндометриоз (заболевание, при котором клетки внутренней оболочки матки - эндометрия разрастаются в не характерных для этого местах);
• миома матки (доброкачественная опухоль матки), расположенная под слизистой оболочкой (субмукозная миома);
• воспалительные заболевания половых органов, очаги хронических инфекций в организме женщины, нервное перенапряжение, тяжелые физические нагрузки (в том числе спортивные).

Следует также сказать, что одной из причин обильного кровотечения во время менструации может быть внутриматочный контрацептив - спираль, введенная в матку с целью предохранения от нежелательной беременности. Также обильные менструации могут быть связаны с нарушением процесса свертывания крови.

Альгоменорея (болезненные менструации) - нарушение менструальной функции, выражающееся в схваткообразных или ноющих болях внизу живота, в поясничной и крестцовой областях, нередко распространяющихся в область бедер. Альгоменорея сопровождается общим недомоганием.

Сочетание болезненных и нерегулярных менструаций называют альгодисменореей.

Альгоменорея - одно из наиболее частых расстройств менструальной функции. Болезненные ощущения могут носить интенсивный характер, существенно влияя на общее состояние женщины и ее трудоспособность, Боли начинаются за 1-2 дня до начала менструации или в первый ее день и, как правило, прекращаются на второй-третий день, нередко сопровождаются тошнотой, головной болью, повышением температуры тела, расстройствами функции желудочно-кишечного тракта. Альгоменорею подразделяют на первичную и вторичную.

Первичная альгоменорея может обусловливаться затрудненным оттоком из матки менструальных выделений и усилением в связи с этим ее сократительной деятельности. В ее возникновении ведущую роль играют умственное и физическое переутомление, сопутствующие заболевания внутренних органов, повышенная чувствительность к собственным половым гормонам (эстрогенам и прогестерону). Такие состояния чаще появляются при недоразвитии (инфантилизме) половых органов, при резком перегибе тела матки в области внутреннего зева шейки кпереди или кзади, что затрудняет отток менструальной крови, при рубцовых сужениях шейки матки после ее расширения при аборте, при пороках развития матки (двурогая, двухполостная матка).

Вторичная альгоменорея появляется при возникновении различных заболевании половой системы: чаще всего при эндометриозе, воспалительных процессах в малом тазу, при опухолях матки и придатков, воспалении нервов, проходящих в полости таза, и других заболеваниях.

Гипоменструальный синдром - это нарушение менструальной функции, выражающееся в ослаблении менструаций, сочетании скудных (гипоменорея), чрезмерно коротких, до 1-3 дней (олигоменорея), и редких (опсоменорея) менструаций с интервалом более 35 дней. Различают также первичный и вторичный гипоменструальный синдром. При первичном гипоменструальном синдроме скудные, короткие и редкие менструации имеются уже с начала полового созревания. Причина его - понижение функции яичников (гипофиза, надпочечников), наряду с общим инфантилизмом. Вторичный синдром развивается после определенного периода нормальных менструаций в результате воспалительных заболеваний, хронических инфекций, интоксикаций, чрезмерного выскабливания матки при аборте и диагностических манипуляциях.

Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Физиологическая аменорея наблюдается до полового созревания, в период беременности, лактации и в климактерическом периоде.

При истинной патологической аменорее отсутствуют циклические изменения в системе «гипоталамус - гипофиз - яичники - матка» и во всем организме женщины.

Истинная патологическая аменорея может быть результатом воздействия на организм ионизирующего излучения, инфекций, стресса, голода и др. Она возникает также при генетических нарушениях, заболеваниях центральной нервной и эндокринной систем, врожденном отсутствии матки и повреждении эндометрия, иногда - при длительном лечении цитостатическими препаратами (они используются для лечения онкологических заболеваний).

Различают первичную патологическую аменорею, если менструации не было ни разу в жизни, и вторичную, если в прошлом была хотя бы одна менструация. В основном аменорея сопровождается бесплодием, расстройствами психоэмоциональной сферы, снижением сексуальной функции.

Дисфункциональные маточные кровотечения у женщин в репродуктивном возрасте - это ациклические маточные кровотечения после периода задержки менструации от 1,5 до 6 месяцев.

Причиной нарушения циклической функции женского организма могут быть аборты, болезни эндокринных желез, в том числе яичников, эмоциональные и психические стрессы, инфекции, прием лекарственных препаратов (в частности, нейролептиков), а также воспалительные заболевания половых органов.

Следует сказать, что кровянистые выделения из половых путей между менструациями могут быть следствием патологии шейки матки.

Влияние нарушений менструального цикла на зачатие

Менструальный цикл и его внешние проявления -менструальные кровотечения - являются самым важным показателем работы репродуктивной системы, поэтому любое нарушение менструального цикла может отразиться на зачатии и возможности вынашивания беременности. При этом невозможность наступления беременности может определяться следующими механизмами.

Для различных патологий менструального цикла часто характерно нарушение процесса созревания яйцеклетки, выхода ее из яичника в брюшную полость, а затем в маточную трубу.

Кроме нарушений гормональной регуляции, причиной затруднения с зачатием может быть также наличие спаек в полости малого таза, препятствующих нормальному продвижению яйцеклетки. Нарушать механизмы зачатия могут также изменения внутреннего слоя матки - эндометрия.

Таким образом, все без исключения нарушения менструального цикла требуют обязательного обращения к врачу, обследования и лечения.

Диагностика нарушений менструального цикла

Для выявления причин нарушения менструального цикла необходимо углубленное обследование, включающее в себя первичный осмотр гинеколога, ультразвуковое исследование органов малого таза. Также может потребоваться УЗИ щитовидной железы и надпочечников с последующей консультацией смежных специалистов, исследование гормонального профиля (женские половые гормоны по фазам цикла, гормоны щитовидной железы, тестостерон и т.д.), исследование отделяемого из половых органов на наличие генитальных инфекций, обследование головного мозга и уточнение состояния гипофиза (рентгенография черепа, электроэнцефалография, магниторезонансная томография). Может быть назначена гистероскопия (осмотр полости матки с помощью специального оптического прибора) и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием полученного соскоба (исследование полученного материала - соскоба на клеточный состав) для исследования со-стояния внутреннего слоя матки - эндо-метрия. Алгоритм обследования определяется врачом с учетом конкретной ситуации.

Лечение

Поскольку нарушения менструального цикла отрицательно влияют на зачатие и на течение беременности, то лечение необходимо.

Тактика лечения различных нарушений менструального цикла у пациенток, планирующих зачатие, зависит от причины, приведшей к данным нарушениям. Среди них могут быть инфекции, передающиеся половым путем, различные гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, воспалительные заболевания). Проводится коррекция эндокринных нарушений с помощью гормональных препаратов, витаминотерапия; рекомендуются отказ от вредных привычек, рациональное питание, ведение здорового образа жизни.

Так, при воспалительных заболеваниях матки и придатков проводят антибактериальную, противовоспалительную терапию; при миоме матке и эндометриозе, в зависимости от распространенности и места положения опухолевых узлов или участков эндометриоза, - гормональную терапию, при необходимости - оперативное лечение. Чаще используются лапароскопические операции, во время которых оптическую технику и специальные хирургические инструменты вводят в полость малого таза через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке. С помощью таких операций можно удалить небольшие миоматозные узлы, расположенные на поверхности матки, убрать очаги эндометриоза. При наличии миоматозных узлов на внутренней поверхности матки возможно их удаление в ходе гистероскопии - оперативного вмешательства, при котором специальную оптику и инструменты вводят че-рез влагалище и шейку матки.

Если лечение основного заболевания не приводит к восстановлению нормальной овуляции, то проводят лечение, направленное на ее стимуляцию. С этой целью используют гормональные средства, восстанавливающие овуляторный менструальный цикл и стимулирующие овуляцию. К таким препаратам относятся КЛО-МИФЕН, ПЕРГОНАЛ, ХУМИГОН и др., содержащие в своем составе гормоны, способствующие наступлению овуляции. Данные препараты применяются с 5-го по 9-й день менструального цикла включительно. При их использовании необходим ультразвуковой контроль за скоростью созревания фолликула. Количество УЗ-исследований определяет лечащий врач. Когда фолликул достигает необходимой величины (примерно 18-20 мм), а толщина эндометрия - 8-10 мм, вводится хорионический гонадотропин (гормон, стимулирующий переход менструального цикла во вторую фазу, т.е. способствующий наступлению овуляции). Обычно стимуляцию овуляции проводят в течение 3 циклов, после чего в течение еще 3 циклов рекомендуют применение только препаратов прогестерона с 16-го по 25-й день менструального цикла включительно. Наступление овуляции контролируется измерением базальной температуры (ее измеряют в прямой кишке, утром после сна, не вставая с постели, в течение 10 минут; в день овуляции имеет место подъем температуры), а также ультразвуковым контролем размеров фолликула и толщины эндометрия. При восстановлении менструального цикла женщина может забеременеть и выносить ребенка.

При наступлении беременности требуется тщательное наблюдение с первых недель, которое поможет предотвратить осложнения.

Нарушения менструального цикла может на длительное время снижать работоспособность женщин, сопровождаться ухудшением репродуктивной функции (невынашиванием, бесплодием), как ближайшими (кровотечение, анемия, астения), так и отдаленными (рак эндометрия, яичника, молочных желез) последствиями и осложнениями.

Причины нарушения менструального цикла

Нарушение менструального цикла носит, в основном, вторичный характер, т. е. является следствием генитальной (поражение системы регуляции и органов-мишеней половой системы) и экстрагенитальной патологии, воздействия различных неблагоприятных факторов на систему нейрогуморальной регуляции репродуктивной функции.

К ведущим этиологическим факторам нарушения менструального цикла относятся:

• нарушения перестройки гипоталамо-гипофизарной системы в критические периоды развития женского организма, особенно во время полового созревания;
• заболевания женских половых органов (регуляторные, гнойно-воспалительные, опухолевые, травмы, пороки развития);
• экстрагенитальные заболевания (эндокринопатии, хронические инфекции, туберкулез, заболевания сердечно-сосудистой системы, кроветворения, ЖКТ и печени, болезни обмена веществ, нервно-психические заболевания и стресс);
• профессиональные вредности и экологическое неблагополучие (воздействие химических веществ, СВЧ-поля, радиоактивного излучения, интоксикация, резкая перемена климата и др.);
• нарушение режима питания и труда (ожирение, голодание, гиповитамипозы, физическое переутомление и др.);
• генетические заболевания.

Нарушения менструального цикла можетт быть вызвано и другими причинами:

• Дисбаланс гормонов. Снижение в организме уровня прогестерона часто является причиной гормонального дисбаланса в организме, что приводит к нарушению менструального цикла.
• Стрессовые ситуации. Нарушение менструального цикла, вызванное стрессами, часто сопровождается раздражительностью, головными болями, общей слабостью.
• Генетическая предрасположенность. Если у вашей бабушки или мамы были проблемы подобного рода, вполне возможно, что такое расстройство вам досталось по наследству.
• Нехватка в организме витаминов, минералов, истощение организма, болезненная худоба.
• Перемена климата.
• Приём каких-либо лекарственных препаратов может оказывать побочное явление в виде нарушения менструального цикла.
• Инфекционные заболевания мочеполовой системы.
• Злоупотребление алкоголем, табакокурение.

Следует подчеркнуть, что к моменту обращения больной к врачу. Действие этиологического фактора может исчезнуть, но останется его следствие.

Фазы менструального цикла

Фолликулярная фаза

Менструальная фаза включает в себя непосредственно период менструации, который в общей сложности может составлять от двух до шести дней. 1-й день менструации считается началом цикла. При наступлении фолликулярной фазы менструальные выделения прекращаются и начинают активно синтезироваться гормоны системы "гипоталамус-гипофиз". Происходит рост и развитие фолликул, яичники производят эстрогены, стимулирующие обновление эндометрия и подготавливающие матку к принятию яйцеклетки. Этот период длится около четырнадцати дней и прекращается при выбросе в кровь гормонов, которые угнетают деятельность фоллитропинов.

Овуляторная фаза

В этот период созревшая яйцеклетка покидает фолликул. Это связано со стремительным возрастанием уровня лютеотропинов. Затем она проникает в фаллопиевы трубы, где и происходит непосредственно оплодотворение. Если оплодотворения не наступило, яйцеклетка гибнет в течение двадцати четырёх часов. В среднем, овуляторный период наступает на 14-ый день МЦ (если цикл длится двадцать восемь дней). Небольшие отклонения считаются нормой.

Лютеинизирующая фаза

Лютеинизирующая фаза является последней фазой МЦ и обычно продолжается около шестнадцати дней. В этот период в фолликуле появляется жёлтое тело, продуцирующее прогестерон, который способствует прикреплению оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки. Если беременности не произошло, жёлтое тело перестаёт функционировать, количество эстрогена и прогестерона уменьшается, что приводит к отторжению эпителиального слоя, в результате усиления синтеза простагландинов. На этом менструальный цикл замыкается.

Процессы в яичнике, которые происходят в продолжение МЦ, могут быть представлены следующим образом: менструация → созревание фолликула → овуляция → выработка жёлтого тела → завершение функционирования жёлтого тела.

Регуляция менструального цикла

В регуляции менструального цикла принимает участие кора головного мозга, система "гипоталамус-гипофиз-яичники", матка, влагалище, маточные трубы. Прежде чем приступить к нормализации МЦ, следует посетить гинеколога и сдать все необходимые анализы. При сопутствующих воспалительных процессах и инфекционных патологиях, может быть назначено лечение антибиотиками, физиотерапия. Для укрепления иммунной системы необходим приём витаминно-минеральных комплексов, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.

Сбой менструального цикла

Сбой менструального цикла чаще всего встречается у лиц подросткового возраста в первые год-два с момента начала менструации, у женщин в послеродовой период (вплоть до завершения лактации), а также является одним из главных признаков наступления менопаузы и завершения способности к оплодотворению. Если сбой менструального цикла не связан ни с одной из этих причин, то такое расстройство может быть спровоцировано инфекционными патологиями женских половых органов, стрессовыми ситуациями, гормональными неполадками в организме.

Говоря о сбое менструального цикла, следует также учитывать продолжительность и интенсивность менструальных выделений. Так, чрезмерно обильные выделения могут сигнализировать о развитии новообразования в маточной полости, также могут быть результатом негативного воздействия внутриматочной спирали. Резкое снижение выделяемого во время месячных содержимого, а также изменение окраса выделений может говорить о развитии такого заболевания как эндометриоз. Любые аномальные кровянистые выделения из половых путей могут быть признаком внематочной беременности, поэтому при появлении каких-либо нарушений в месячном цикле, настоятельно рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Задержка менструального цикла

Если месячные не наступили в течение пяти дней с момента предполагаемого срока, это принято считать задержкой менструального цикла. Одной из причин ненаступления менструации является беременность, поэтому тест на определение беременности – это первое, что нужно сделать при задержке месячных. Если тест окажется отрицательным, следует искать причину в заболеваниях, которые, возможно, повлияли на МЦ и вызвали его задержку. Среди них как болезни гинекологического характера, так и эндокринной, сердечно-сосудистой системы, неврологические расстройства, инфекционные патологии, гормональная перестройка, недостаток витаминов, травмы, стрессы, перенапряжения, др. В подростковом возрасте задержка менструального цикла в первые год-два с момента наступления менструации – явление очень распространённое, так как гормональный фон в этом возрасте ещё недостаточно стабилен.

Симптомы нарушений менструального цикла

Гипоменапруальный синдром - нарушение менструального цикла, которое характеризуется уменьшением объема и продолжительности месячных вплоть до их прекращения. Встречается как при сохраненном, так и нарушенном цикле.

Выделяют следующие формы гипоменструального синдрома:

• Гипоменорея - скудные и короткие месячные.
• Олигоменорея - задержки месячных от 2 до 4 мес.
• Опсоменорея - задержки месячных от 4 до 6 мес.
• Аменорея - крайняя форма гипоменструального синдрома, представляет собой отсутствие менструации в течение 6 мес. и более в репродуктивном периоде.

Физиологическая аменорея встречается у девочек до полового созревания, у беременных женщин и кормящих грудью матерей и в постменопаузе.

Патологическая аменорея делится на первичную, когда месячные не появляются у женщин старше 16 лет, и вторичную - когда МЦ не восстанавливается в течение 6 мес. у ранее менструировавшей женщины.

Различные виды аменореи отличаются по вызвавшим их причинам и уровню поражения в репродуктивной системе.

Первичная аменорея

Нарушение менструального цикла, которое представляет собой недостаточность факторов и механизмов, обеспечивающих запуск менструальной функции. В обследовании нуждаются 16-летние (а возможно, и 14-летние) девушки, у которых к этому возрасту не наблюдается развития молочных желез. У девочек с нормальным МЦ молочная железа должна иметь неизмененную структуру, регуляторные механизмы (гипоталамо-гипофизарная ось) не должны быть нарушены.

Вторичная аменорея

Диагноз ставят при отсутствии месячных более 6 мес (кроме беременности). Как правило, это состояние обусловлено нарушениями деятельности гипоталамо-гипофизарной оси; яичники и эндометрий страдают редко.

Олигоменорея

Это нарушение менструального цикла встречается у женщин с нерегулярной половой жизнью, когда ие происходит регулярной овуляции. В репродуктивный период жизни причиной чаще всего служит синдром поликистоза яичников.

Меноррагия

Обильные кровопотери.

Дисменорея

Болезненные менструации. 50 % женщин в Великобритании жалуются на болезненные менструации, 12 % на очень болезненные.

Первичная дисменорея - болезненные менструации в отсутствие органической причины. Это нарушение менструального цикла возникает после начала овариального цикла вскоре после менархе; боли носят схваткообразный характер, иррадиируют в поясницу и пах, максимальная выраженность в первые 1-2 дня цикла. Чрезмерная выработка простагландинов стимулирует чрезмерное сокращение матки, что сопровождается ишемическими болями. К уменьшению выработки простагландинов и как следствие болей приводит прием ингибиторов простагландинов, например мефенамовой кислоты, в дозе 500 мг каждые 8 ч внутрь. Боль можно снять подавлением овуляции путем приема комбинированных контрацептивных средств (дисменорея может быть причиной назначения контрацептивов). Боли несколько уменьшаются после родов при растяжении канала шейки матки, однако хирургическое растяжение может быть причиной несостоятельности шейки матки и в настоящее время в качестве лечения не используется.

Вторичная дисменорея обусловлена патологией органов таза, например эндометриозом, хроническим сепсисом; возникает в позднем возрасте. Она более постоянна, наблюдается на протяжении всего периода и часто сочетается с глубокой диспареуиией. Лучший способ лечения - лечение основного заболевания. При использовании виутриматочных контрацептивных средств (ВМС) дисменорея усиливается.

Межменструальные кровотечения

Нарушение менструального цикла, которое возникает в ответ на выработку эстрогенов в середине цикла. Иные причины: полип шейки матки, эктропион, карцинома; вагинит; гормональные контрацептивы (местно); ВМС; осложнения беременности.

Кровотечения после коитуса

Причины: травма шейки матки, полипы, рак шейки матки; вагиниты различной этиологии.

Кровотечение после менопаузы

Нарушение менструального цикла, которое возникает через 6 мес после последней менструации. Причиной, пока не доказаны иные, считают карциному эндометрия. Иные причины: вагинит (часто атрофический); инородные тела, например пессарии; рак шейки матки или вульвы; полипы эндометрия или шейки матки; отмена эстрогенов (при гормонозамещающей терапии опухоли яичника). Больная может спутать кровотечение из влагалища и из прямой кишки.

Болевой синдром при сохраненном цикле

Болевой синдром при сохраненном цикле - циклические боли, наблюдающиеся в сроки овуляции, лютеиновую фазу МЦ и в начале менструации, может быть обусловлен рядом патологических состояний.

Синдром гиперстимуляции яичников - болевой синдром, встречающийся при гормональной медикаментозной стимуляции яичников, что в ряде случаев требует оказания неотложной помощи.

Виды нарушения менструальной функции

Степень нарушения менструального цикла определяется уровнем и глубиной нарушений нейрогормональной регуляции МЦ, а также изменениями органов-мишеней половой системы.

Существуют различные классификации нарушения менструального цикла: по уровню поражения половой системы (ЦНС - гипоталамус - гипофиз - яичники - органы-мишени), по этиологическим факторам, по клинической картине.

Нарушения менструального цикла делятся на следующие группы:

• Альгодисменорея, или болезненные месячные, встречается чаще других нарушений, может проявляться в любом возрасте и отмечается примерно у половины женщин. При альгодисменорее болезненность во время менструации сочетается с головной болью, общей слабостью, тошнотой, иногда – рвотой. Болевой синдром сохраняется обычно от нескольких часов до двух суток.
• Дисменорея. Такое нарушение характеризуется нестабильностью МЦ – месячные могут как существенно задерживаться, так и начаться раньше предполагаемого срока.
• Олигоменорея - это нарушение менструального цикла, которое характеризуется сокращением длительности менструации до двух и менее суток. Менструальные выделения, как правило, скудные, продолжительность межменструального периода может составлять свыше тридцати пяти дней.
• Аменорея – отсутствие месячных в продолжение нескольких циклов.

Лечение нарушений менструального цикла

Лечение нарушения менструального цикла многообразное. Оно может быть консервативным, хирургическим или смешанным. Нередко за хирургическим этапом следует лечение половыми гормонами, выполняющее вторичную, корригирующую роль. Это лечение может носить как радикальный, патогенетический характер, полностью восстанавливая менструальную и репродуктивную функцию организма, так и играть паллиативную, замещающую роль, создавая искусственную иллюзию циклических изменений в организме.

Коррекция органических нарушений органов-мишеней половой системы, как правило, достигается хирургическим путем. Гормональная терапия применяется здесь лишь в качестве вспомогательного средства, например, после удаления синехий полости матки. У этих пациенток применяют чаше всего оральные контрацептивы (ОК) в виде циклических курсов на протяжении 3-4 мес.

Хирургическое удаление гонад, содержащих мужские зародышевые клетки, показано в обязательном порядке у больных с дисгенезией гонад с кариотипом 46XY ввиду опасности малигнизации. Дальнейшее лечение проводится совместно с эндокринологом.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) половыми гормонами назначается по окончанию роста больной (закрытию зон роста костей) на первом этапе только эстрогенами: этинилэстрадиол (микрофоллин) 1 таблетка/сут - 20 дней с перерывом в 10 дней, либо эстрадиола дипропионат 0,1% раствор 1 мл внутримышечно - 1 раз в 3 дня - 7 инъекций. После появления менструальноподобных выделений переходят к сочетанной терапии эстрогенами и гестагенами: микрофотлин 1 таблетка/сут - 18 дней, далее норэтистерон (норколут), дюфастон, лютенил 2-3 таблетки/сут - 7 дней. Поскольку эта терапия проводится длительно, годами, допускаются перерывы на 2-3 мес. после 3-4 циклов лечения. Подобное лечение может проводиться и ОК с высоким уровнем эстрогенного компонента - 0,05 мг этинилэстрадиола (нон-овлон), либо препаратами ЗГТ климактерических расстройств (фемостон, циклопрогинова, дивина).

Опухоли гипофизарно-гипоталамической области (селлярные и супраселлярные) подлежат хирургическому удалению, либо подвергаются лучевой (протонной) терапии с последующей заместительной терапией половыми гормонами или аналогами дофамина.

Заместительная гормональная терапия показана больным с гиперплазией и опухолями яичников и надпочечников при повышенной продукции половых стероидов различного генеза изолированно или как послеоперационный этап лечения, а также при постовариоэктомическом синдроме.

Наибольшую трудность в терапии различных форм аменореи представляет первичное поражение яичников (яичниковая аменорея). Терапия генетической формы (синдрома преждевременного истощения яичников) носит исключительно паллиативный характер (циклическая ЗГТ половыми гормонами). До последнего времени подобная схема предлагалась и для яичниковой аменореи аутоиммунного генеза (синдрома резистентности яичников). Частота аутоиммунного оофорита составляет, по данным различных авторов, от 18 до 70%. При этом антитела к ткани яичника определяются не только при гипергонадотропной, но и у 30% больных с нормогонадотропной аменореей. В настоящее время для снятия аутоиммунного блока рекомендуется применение кортикостероидов: преднизолон 80-100 мг/сут (дексаметазон 8-10 мг/сут) - 3 дня, далее по 20 мг/сут (2 мг/сут) - 2 мес.

Ту же роль могут выполнять и антигонадотропные препараты (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), назначаемые сроком до 8 мес. В дальнейшем, при заинтересованности в беременности, назначаются стимуляторы овуляции (клостилбегит). У больных с гипергонадотропной аменореей эффективность подобной терапии крайне низкая. Для профилактики синдрома дефицита эстрогенов им показано применение препаратов ЗГТ климактерических расстройств (фемостон, циклопрогинова, дивина, трисеквенс и др.).

Заболевания важнейших эндокринных желез организма, вторично приводящие к нарушению половой функции, требуют лечения в первую очередь у эндокринолога. Терапия половыми гормонами чаще не требуется или носит вспомогательный характер. Вместе с тем, в ряде случаев параллельное назначение их позволяет добиться более быстрой и стойкой компенсации основного заболевания (сахарный диабет). С другой стороны, использование ТФД яичников позволяет на соответствующем этапе лечения подобрать оптимальную как для восстановления менструальной и репродуктивной функции, так и компенсации основного заболевания дозу препарата для патогенетического воздействия.

Терапия более легких, чем аменорея, стадий гипоменструалъного синдрома тесно связана со степенью гормональной недостаточности МЦ. Для консервативной гормональной терапии нарушений менструальной функции применяются следующие группы препаратов.

Нарушение менструального цикла: лечение

При нарушении менструального цикла, которое связано с гормональным дисбалансом и недостаточностью прогестерона, используют препарат циклодинон. Препарат принимают один раз в день с утра – одну таблетку или сорок капель единоразово, не разжёвывая и запивая водой. Общий курс лечения составляет 3 месяца. При лечении различных нарушений менструального цикла, таких как альгодисменорея, аменорея, дисменорея, а также при климаксе используют препарат ременс. Он содействует нормальному функционированию системы «гипоталамус-гипофиз-яичники» и выравнивает гормональный баланс. В первый и второй день препарат принимают по 10 капель или по одной таблетке восемь раз в день, а начиная с третьего дня - по 10 капель или по одной таблетке трижды в сутки. Длительность лечения составляет три месяца.

Современные препараты для лекарственной коррекции нарушений менструальной функции

Группа препаратов	Препарат
Гестагены	Прогестерон, 17-оксипротестерона капронат (17-ОПК), утерожестан, дюфастон, норэтистрон, норколут, ацетомепрегенол, оргаметрил
Эстрогены	Эстрадиол-дипропионат, этинилэстрадиол (микрофоллин), эстрадиол (эстрадерм-ТТС, климара), эстриол, конъюгированные эстрогены
Оральные контрацептивы	Нон-овлон, антеовин, триквилар
Антиандрогены	Даназол, ципротерона ацетат (Диане-35)
Антиэстрогены	Клостилбегит (кломифена цитрат), тамоксифен
Гонадотропины	Пергонал (ФСГ+ЛГ), метродин (ФСГ), профази (ЛГ) хориогонин
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона	Золадекс, бусерелин, декапептил, декапептил депо
Агонисты дофамина	Парлодел, норпролакт, достинекс
Аналоги гормонои других эндокринных желез	Тиреоидные и антитиреоидные препараты, кортикостероиды, анаболики, инсулины

У больных с бесплодием эндокринного генеза показано дополнительное применение стимуляторов овуляции.

В качестве первого этапа лечения больных бесплодием возможно назначение комбинированных ОК (нон-овлон, триквилар и др.) с целью достижения ребаунд-эффекта (синдрома отмены). ОК применяют по обычной контрацептивной схеме 2-3 мес. При отсутствии эффекта следует переходить к прямым стимуляторам овуляции.

• Антиэстрогены - механизм действия АЭ основан на временной блокаде рецепторов ЛГ-РГ гонадотрофов, накоплении ЛГ и ФСГ в гипофизе с последующим выбросом их повышенного количества в кровь со стимуляцией роста доминантного фолликула.

При отсутствии эффекта от лечения клостилбегитом возможна стимуляция овуляции гонадотропинами.

• Гонадотропины оказывают прямое стимулирующее влияние на рост фолликулов, продукцию ими эстрогенов и созревание яйцеклетки.

Нарушение менструального цикла не лечится гонадотропинами в следующих случаях:

• повышенная чувствительность к препарату;
• кисты яичников;
• миома матки и аномалии развития половых органов, несовместимые с беременностью;
• дисфункциональные кровотечения;
• онкологические заболевания;
• опухоли гипофиза;
• гиперпролактинемия.
• Аналоги Гн-РГ - золадекс, бусерелин и др. - применяются с целью имитации естественной импульсной секреции ЛГ-РГ в организме.

Следует помнить, что при наступлении искусственно вызванной, на фоне применения стимуляторов овуляции, беременности требуется обязательное назначение сохраняющей гормональной терапии на ее раннем, доплацентарном этапе (прогестерон, утерожестан, дюфастон, туринал).

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

Медико-психолого-социальный институт

Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии

5 курс.

Тема : «ПРОПЕДЕВТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ ».

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 1

Зав. кафедрой педиатрии,

акушерства и гинекологии

ГОУ ВПО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова», МПСИ

К.м.н., Гладкая В.С.

___________________

Составитель:

к.м.н., Гладкая В.С.

1. Тема занятия: Общая симптоматология гинекологических заболеваний. Методы обследования гинекологических больных. Диспансерное наблюдение гинекологических больных в женской консультации. Классификация основных клинических симптомов в гинекологии. Этиологические факторы. Характеристика основных методов диагностики в гинекологии. Показания к различным диагностическим мероприятиям в гинекологической практике. Схема истории болезни, курация больных.

2. Форма учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы (актуальность): Без знания современных исследовательских приемов, без умений применить их на практике невозможно поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику и соответствующее лечение гинекологической больной.

4. Цель занятия: изучить основные методы исследования в гинекологии. Диспансерное наблюдение гинекологических больных в женской консультации. Классификация основных клинических симптомов в гинекологии. Этиологические факторы. Характеристика основных методов диагностики в гинекологии. Показания к различным диагностическим мероприятиям в гинекологической практике. Схема истории болезни, курация больных.

5 . Студент должен знать:

1) схему сбора гинекологического анамнеза;

2) специальные методы исследования гинекологических больных;

3) дополнительные методы исследования;

4) виды обезболивания гинекологических манипуляций;

5) основные симптомы гинекологических заболеваний;

6) деонтологию общения с гинекологической больной;

7) систему исследования гинекологической больной.

6. Студент должен уметь:

1) собирать специальный гинекологический анамнез;

2) провести основные методы гинекологического обследования;

3) оценить данные общеклинического, специального гинекологического и дополнительного обследование больной;

4) применить на практике деонтологические навыки общения с гинекологической больной.

Базовые знания

1. Анатомия и физиология женских половых органов в разные возрастные периоды.

2. Менструальный цикл и основные функции женского организма.

3. Правила асептики и антисептики.

4. Сбор общего анамнеза.

5. Общий осмотр больной, исследование по органам и системами (пальпация, перкуссия, аускультация).

6. Интерпретация основных клинических и биохимических анализов (мочи, крови).

7. Студент должен иметь представление о дополнительных методах обследования в гинекологии и диагностической ценности этих методов.

7. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие специальные основные исследования гинекологических больных вы знаете?

2. На какие особенности обращают внимание при осмотре внешних половых органов, осмотре шейки в зеркалах, одноручном, бимануальном исследовании?

3. Какие дополнительные методы специального исследования применяют при обследовании гинекологических больных?

4. Методика проведения и диагностическое значение зондирования.

5. Методика проведения и диагностическое значение пункции через задний свод, прицельной пункции.

6. Методика проведения и диагностическое значение раздельного выскабливания

полости и шейки матки.

7. Методика проведения и диагностическое значение метросальпингографии, пневмопельвиографии, лимфографии.

8. Методика проведения и диагностическое значение эндоскопических методов исследования.

9. Какие инструменты необходимые для проведения малых гинекологических операций?

10. Какие методы обезболивания используют при малых гинекологических операциях?

8. Задачи для самостоятельной работы студентов

1. Соберите общий и специальный анамнез у гинекологической больной.

2. Возьмите анализ выделений на чистоту вагинальной флоры.

3. Проведите осмотр внешних половых органов.

4. Проведите осмотр шейки в зеркалах.

5. Проведите одноручное и бимануальное обследование больных.

6. Возьмите анализ выделений на посев с цервикального канала.

7. Возьмите анализ выделений на гонорею.

8. Возьмите мазок для кольпоцитологического исследования.

9. Возьмите мазок с цервикального канала для цитологического исследования.

10. Подберите инструменты для раздельного диагностического исследования, для биопсии, для пункции через задний свод.

11. Интерпретируйте данные рентгенограммы.

9. Ситуационные задачи

Задача 1. В гинекологическое отделение поступила больная 15 лет с кровотечением, которое началась в срок менструации. Какое обследование необходимо провести?

Ответ: собрать анамнез, провести осмотр, исследование органов и систем, ректальное и ректоабдоминальное исследование, осмотр внешних половых органов, измерить базальную температуру, определить гормоны в крови, мочи, сделать клинические анализы крови, мазок на чистоту вагинальной флоры.

Задача 2. В женской консультации при осмотре шейки в зеркалах у больной 25 лет выявленная гиперемия размером с пять копеек. Какие обследования необходимо провести больной?

Ответ: кровь на РВ, мазок на чистоту влагалищной флоры, на цитологию, кольпоскопию, при необходимости - прицельную биопсию.

Задача 3. У больной 60 лет началось кровотечение. Менопауза 10 лет. Какие инструментальные и дополнительные специальные методы исследования необходимо использовать для исключения опухоли матки?

Ответ: раздельное диагностическое выскабливание пустоты матки, УЗД.

Задача 4. У больной 30 лет с воспалением матки и придатки сделан мазок из заднего свода. В мазке выявленно небольшое количество палочек Дедерлейна, много лейкоцитов и эпителия, значительное количество кокковой флоры. Реакция слабокислая. Внешний вид слизистой - гнойный. Какая степень чистоты?

Ответ: 3.

Задача 5. В мазке у больной со значительными гнойными выделениями выявлены лейкоциты в большом количестве и значительное количество эпителия; флоры нет. Какая степень чистоты?

Ответ: 4.

10. Темы УИРС

1. Составить библиографическую справку о применении лапароскопии в гинекологической практике.

2. Оценить диагностическую ценность УЗД при гидротубации.

3. Провести сравнительную характеристику цитологического метода исследования из цервикального канала и гистологического исследования цервикального канала при выявлении рака шейки матки.

11. Тестовые задания по теме:

Цилиндрическим эпителием выстланы….

а) маточные трубы

б) яичники

*в) цервикальный канал

г) полость матки

д) бартолиновые железы

е) влагалище

Какие внутренние половые органы НЕ покрыты брюшиной ….

б) маточные трубы

*в) яичники

Кровоснабжение матки осуществляется за счет артерии …..

а) внутренняя срамная

*б) маточная

в) яичниковая

г) наружная подвздошная

Артерия, кровоснабжающая яичник проходит ….

а) в круглой связке матки

б) в параметральной клетчатке

*в) в вороно-тазовой связке

г) в собственной связке яичника

Бартолиновые железы находятся …..

*а) преддверие влагалища

б) в области наружного зева шейки матки

в) в парауретральной области

Оплодотворение яйцеклетки происходит …..

а) яичник

*б) маточные трубы

Гонадотропные гормоны, НЕ принимающие участие в регуляции менструальной функции:

В яичниках вырабатываются половые гормоны КРОМЕ …….?

а) эстрогены

б) андрогены

*в) кортизол

г) прогестерон

Гонадотропные гормоны синтезируется …..

а) в гипоталамусе

б) в задней доле гипофиза

*в) в передней доле гипофиза

г) в корковом слое яичников

К достоверным критериям овуляторных циклов относятся КРОМЕ …..

а) положительные шеечные феномены

*б) появление менструальной реакции

в) секреторные изменения в эндометрии

Наиболее чувствительна к изменению уровня эстрогенов ткань …..

а) миометрий

*б) эндометрий

в) паренхима молочных желез

г) корковый слой яичников

Особенностями нормального менструального цикла являются:

а) овуляция

б) образование желтого тела в яичнике

в) преобладание гестагенов во II фазе цикла

*г) все перечисленное

Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:

а) гонадотропины

б) эстрогены

в) гестагены

*г) релизинг-фактор

Гормональные изменения вызывающие овуляцию у женщин ….

а) высокая концентрация ХГ

б) резкое повышение уровня прогестерона

в) повышение уровня эстрогенов

*г) циклический выброс ЛГ

При взаимодействии гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла:

а) одно звено (вышележащее) стимулирует функцию другого (нижележащего) звена

б) нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего

в) функция звеньев синхронна

г) выключение одного звена нарушает всю систему в целом

*д) все перечисленное

ФСГ стимулирует:

*а) рост фолликулов в яичниках

б) продукцию кортикостероидов

в) продукцию ТТГ в щитовидной железе

г) все перечисленное

В своем действии на организм эстрогены:

а) блокируют рецепторы к окситоцину

б) прекращают (ослабляют) пролиферативные процессы в эндометрии

в) вызывают секреторные преобразования в эндометрии

*д) ничто из перечисленного

Эстрогены:

*а) способствуют перистальтике матки и труб

б) усиливают процессы окостенения

в) стимулируют активность клеточного иммунитета

г) все перечисленное

Гестагены:

а) снижают содержание холестерина в крови

б) определяют развитие первичных и вторичных половых признаков.

в) повышают тонус матки

*д) ничто из перечисленного

Гестагены:

а) обладают гипертермическим действием на организм

б) тормозят диурез

в) усиливают отделение желудочного сока

*в) все перечисленное

Андрогены образуются:

а) в яичнике, интерстициальных клетках, строме, внутренней теке

б) в сетчатой зоне коры надпочечников

*в) все перечисленное

Тесты функциональной диагностики /ТФД/ позволяют определить:

а) двухфазность менструального цикла

б) уровень эстрогенной насыщенности организма

в) наличие овуляции

г) полноценность лютеиновой фазы цикла

*д) все перечисленное

Повышение ректальной температуры во II фазу овуляторного менструального цикла обусловлено:

а) действием прогестерона яичника на центр терморегуляции в гипоталамусе

б) действием прогестерона, который снижает теплоотдачу

в) интенсификация биохимических процессов в матке

*г) все перечисленное

Фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если:

а) полноценна фаза пролиферации

б) произошла овуляция

в) функционирует полноценное желтое тело

*д) все ответы правильные

Пубертатный период характеризуется …..

а) повышением активности гипоталамических центров

б) повышение чувствительности яичников к гонадотропинам

в) повышение выработки гонадотропинов

г) появление вторичных половых признаков

*д) всё вышеперечисленное.

Физиологический климактерический период характеризуется ……

а) снижение продукции стероидов яичниками

б) увеличение выработки прогестерона

*в) исчезновение овуляторных пиков ЛГ

г) дисфункциональные маточные кровотечения

д) появление приливов и чувство жара верхней половины туловища.

Перечислите современные методы исследования в гинекологии:

а) гистероскопия;

б) пневмопельвиография;

в) лапароскопия;

г) УЗИ гениталий;

*д) всё вышеперечисленное.

Для исследования менструального цикла используют:

а) тесты функциональной диагностики;

б) исследование гипофизарных гормонов в сыворотке крови;

в) УЗИ гениталий на 7-9, 14-15, 21-22 дни цикла;

г) лапароскопию;

*д) всё вышеперечисленное.

12. Список литературы:

Основная:

Учебник по гинекологии под редакцией Г.М.Савельевой, М., 2008.

Справочник по акушерству и гинекологии /под ред. Г.М. Савельевой. Изд. 2.- М., 2008

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М.:МИА, 2001

Дополнительная:

Избранные лекции по акушерству и гинекологии. / Под редакцией А.Н. Стрижакова, Ростов н/Д.: «Феникс», 2000.

Руководство по эндокринной гинекологии / Под редакцией Е.М. Вихляевой. – М.:МИА, 2000

Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. – М.:ГЭОТАР- Медиа, 2000

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2001

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. – М., Медицина, 2000.

Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

1.1. Анамнез и осмотр

При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

Возраст;

Жалобы;

Семейный анамнез;

Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

Перенесенные заболевания;

Менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;

Гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Историю настоящего заболевания.

Общение с больными - неотъемлемая часть работы врача. Его умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогает понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне, как того требует клятва Гиппократа.

Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Больная должна принимать активное участие в выборе метода лечения, а также знать о возможных последствиях и осложнениях того или другого метода. Врачу нужно получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются

ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).

Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

На каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

Сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

Сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

Сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

Когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики.

Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

Оволосение и состояние кожных покровов.

Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.

Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-

ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.

Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.

Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки

матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

Собственным тонусом половых органов;

Взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Рис. 1.1. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Художник А.В. Евсеев

Рис. 1.2. Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование. Художник А.В. Евсеев

1.2. Специальные методы исследования

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой

Рис. 1 .3. Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле

Рис. 1.4. Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Рис. 1.5. Эксцизионная биопсия шейки матки. Художник А.В. Евсеев

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.

Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин ♠) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение

андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной активности гипофизарной зоны гипоталамуса и гипофиза.

Определение хорионического гонадотропина (ХГ) используют в диагностике как маточной, так и эктопической беременности.

Количественный метод заключается в определении уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа. Уровень β-ХГ наиболее интенсивно нарастает до 6-й нед беременности, достигая 6000-10 000 МЕ/л, в последующем скорость роста показателя уменьшается и становится непостоянной. Если уровень β-ХГ превышает 2000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке при УЗИ не определяется, следует думать о внематочной беременности.

Широкодоступным скрининговым методом является качественное определение ХГ с помощью одноразовых тест-систем. Они представляют собой полоски, пропитанные реактивом, при взаимодействии с которым ХГ, содержащийся в моче беременных, изменяет окраску полоски (появляется цветная полоса).

1.3. Инструментальные методы исследования

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.

При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты * или 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя * , метилтионинием хлоридом (метиленовый синий *), гемотоксили-ном, которые по-разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя*. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или коль-помикроскоп Хамо - тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии

Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).

Кровяные выделения в постменопаузе.

Подозрение на:

Внутриматочную патологию;

Аномалии развития матки;

Внутриматочные синехии;

Остатки плодного яйца;

Инородное тело в полости матки;

Перфорацию стенки матки.

Уточнение расположения внутриматочного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.

Бесплодие.

Привычное невынашивание беременности.

Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.

Осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно-му вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.

После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную - сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).

Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо-перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания к плановой лапароскопии:

Бесплодие (трубно-перитонеальное);

Синдром поликистозных яичников;

Опухоли и опухолевидные образования яичников;

Миома матки;

Генитальный эндометриоз;

Пороки развития внутренних половых органов;

Боли внизу живота неясной этиологии;

Опущение и выпадение матки и влагалища;

Стрессовое недержание мочи;

Стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

Внематочная беременность;

Апоплексия яичника;

Острые воспалительные заболевания придатков матки;

Подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;

Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

Геморрагический шок;

Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;

Некорригируемая коагулопатия;

Заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);

Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.

Относительные противопоказания к лапароскопии:

Поливалентная аллергия;

Разлитой перитонит;

Выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;

Поздние сроки беременности (более 16-18 нед);

Миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.

Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).

Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование

УЗИ внутренних гениталий является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования в гинекологии.

Эхограмма (визуальная картина) представляет собой изображение исследуемого объекта в определенном сечении. Изображение регистрируется в серо-белой шкале. Для правильной трактовки эхограмм нужно знать некоторые акустические термины. Основными понятиями, необходимыми для интерпретации результатов УЗИ, являются эхогенность и звукопроводимость.

Эхогенность - это способность исследуемого объекта отражать ультразвук. Образования могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также гиперэхогенными. За среднюю эхогенность принимают эхогенность миометрия. Анэхогенными называют объекты, которые свободно пропускают ультразвуковую волну (жидкость в мочевом пузыре, кистах). Препятствие для проведения ультразвуковой волны в жидкостных средах называют гипоэхогенным (кисты с взвесью, кровь, гной). Плотные структуры - такие, как кость, кальцинаты, а также газ, - ги-перэхогенны; на экране монитора они имеют эхопозитивное изображение (белые). Анэхогенные и гипоэхогенные структуры эхонегативны (черные, серые). Звукопроводимость отражает способность ультразвука распространяться на глубину. Наибольшей звукопроводимостью обладают жидкостные образования, они значительно облегчают визуализацию расположенных за ними анатомических структур. Этот акустический эффект используется при абдоминальном сканировании органов малого таза с наполненным мочевым пузырем. Помимо абдоминальных применяют вагинальные датчики. Они обладают большей разрешающей способностью и максимально приближены к объекту исследования, однако не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований. В детской гинекологии, кроме абдоминальных, применяют ректальные датчики.

Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. Размеры матки подвержены индивидуальным колебаниям и определяются рядом факторов (возраст, количество предыдущих беременностей, фаза менструального цикла). Размер матки определяют при продольном сканировании (длина и толщина), ширину измеряют при поперечном сканировании. У здоровых женщин детородного возраста средняя длина матки составляет 52 мм (40-59 мм), толщина 38 мм (30-42 мм), ширина тела матки 51 мм (46-62 мм). Длина шейки матки колеблется от 20 до 35 мм. В постменопаузе отмечается уменьшение размеров матки. Эхогенность миометрия средняя, структура мелкозернистая. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эха, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре. В норме при двухфазном менструальном цикле в течение 1-й нед менструального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью. На 11-14-й день цикла

толщина М-эха может увеличиваться до 0,8-1,0 см; при этом зона повышенной эхогенности приобретает губчатую структуру. В поздней секреторной фазе (последняя неделя перед менструацией) толщина эхогенной зоны увеличивается до 1,5 см.

Во время менструации М-эхо четко не определяется, обнаруживается умеренное расширение полости матки с гетерогенными включениями. В постменопаузе М-эхо линейное (3-4 мм) или точечное.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномо-ничные для полипа шейки матки. Помимо этого эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда - и тазовых лимфатических узлов.

Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2-3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. В зависимости от фазы менструального цикла объем яичников колеблется от 3,2 до 12,3 см 3 . С наступлением постменопаузы объем яичников уменьшается до 3 см 3 в 1-й год менопаузы, их структура становится гомогенной, а эхогенность повышается. О патологическом процессе в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема и изменение структуры.

В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4.

Преимущества трехмерного (3D) УЗИ - возможность получить изображение в трех плоскостях, что недоступно при обычном УЗИ. 3D-УЗИ позволяет более детально оценить в трех взаимно перпендикулярных проекциях внутреннюю структуру изучаемого объекта и его сосудистого русла.

Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросоногра-фия (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее

определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др.

Показания к применению метода

I. Бесплодие.

Трубный фактор бесплодия:

Уровень окклюзии трубы (интерстициальный, ампулярный, фимбри-альный отделы);

Степень окклюзии (полная окклюзия, стриктура);

Состояние стенки маточной трубы (толщина, внутренний рельеф).

Перитонеальный фактор бесплодия:

Характер спаек (дистанционные, паутинные, линейные и т.д.);

Степень спаечного процесса.

Маточный фактор:

Внутриматочные синехии;

Инородное тело (внутриматочный контрацептив - ВМК, кальцина-ты, шовный материал);

Пороки развития матки;

Гиперпластические процессы эндометрия (полипы, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия);

Аденомиоз;

Миома матки.

II. Внутриматочная патология.

Гиперпластические процессы эндометрия:

Полипы эндометрия;

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Аденомиоз:

Диффузная форма;

Очаговая форма;

Узловая форма.

Миома матки:

Оценка состояния эндометрия при невозможности отчетливо дифференцировать полость матки;

Дифференциальная диагностика небольших размеров миом матки и полипа эндометрия;

Уточнение типа субмукозной миомы матки;

Оценка проходимости интерстициального отдела маточной трубы при интерстициальных и интерстициально-субсерозных миомах матки;

Оценка топографии интерстициально-субсерозных миом матки относительно полости перед миомэктомией.

Внутриматочные синехии:

Локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб);

Характер (единичные или множественные, грубые или тонкие).

Пороки развития матки:

Седловидная матка;

Двурогая матка;

Полное удвоение матки;

Перегородки в матке (полные, неполные);

Рудиментарный рог в матке. Противопоказания

Возможная беременность (маточная и внематочная).

Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхогра-фические признаки гидросальпинкса).

Показатели III-IV степени чистоты мазка из влагалища.

ГСГ проводится амбулаторно или в стационаре с соблюдением условий асептики и антисептики.

У пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, как и при наличии маточного кровотечения, ГСГ проводится без учета фазы менструального цикла. Исследование с целью уточнения состояния проходимости маточных труб целесообразно рекомендовать не позднее 5-8-го дня менструального цикла.

Исследование осуществляется при наличии мазков I-II степени чистоты из влагалища и цервикального канала.

Премедикация перед ГСГ проводится пациенткам с бесплодием для снятия тревоги, уменьшения болезненности, а также исключения рефлекторного спазма маточных труб.

Внутриматочный катетер устанавливают после обнажения шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Для проведения катетера через внутренний зев матки требуется фиксация шейки матки пулевыми щипцами. Катетер проводят в полость матки до дна, при использовании баллонных катетеров баллон фиксируется на уровне внутреннего зева. После введения и установки внутриматочного катетера пулевые щипцы и зеркала удаляют; проводится трансвагинальная эхография.

В качестве контрастной среды возможно использование стерильных жидкостных сред (0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера * , раствора глюкозы* 5%) температуры 37 °C. Объем вводимой контрастной среды может варьировать в зависимости от вида используемого катетера (баллонный или небаллонный) и цели исследования. Для оценки внутриматочной патологии требуется 20-60 мл контрастного препарата. Для диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия при отсутствии обратного тока жидкости достаточно ввести 80-110 мл, а при использовании небаллонных катетеров объем вводимого 0,9% (изотонического) раствора натрия хлорида увеличивается многократно и может составлять 300-500 мл.

Автоматическая подача жидкости осуществляется с помощью эндомата (Storz, Германия), который обеспечивает ее непрерывную подачу со скоростью 150-200 мл/мин под постоянным давлением 200-300 мм рт.ст. При малых объемах вводимого изотонического раствор натрия хлорида можно использовать шприцы Жане.

Продолжительность исследования при внутриматочной патологии составляет 3-7 мин, для исследования проходимости маточных труб - 10- 25 мин.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования широко используются в гинекологии.

Гистеросальпингография применяется (в настоящее время - редко) для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла (это уменьшает частоту ложноотрицательных результатов).

Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - позволяет диагностировать опухоль гипофиза (ее признаки: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров). Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа.

Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.

В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в неврологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролакти-немии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на таком явлении, как ядерный магнитный резонанс, возникающий при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.

Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне.

По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает рядом преимуществ (отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа).

Цитогенетические исследования

Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания к таким исследованиям включают отсутствие и задержку полового развития, аномалии развития половых органов, первичную аменорею, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Показаниями к исследованию кариотипа являются отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.

Определение кариотипа - непременное условие обследования больных с дисгенезией гонад.

Зондирование матки

Это инвазивный метод диагностики (рис. 1.6), используемый для установления положения и направления полости матки, ее длины непосредственно перед выполнением малых операций. Зондирование матки проводят в условиях малой операционной. Исследование противопоказано при подозрении на желанную беременность.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Указанную пункцию (рис. 1.7) выполняют, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза. Манипуляцию производят в условиях операционной на гинекологическом кресле под местной анестезией 0,25% раствором прокаина (новокаин *) или внутривенным обезболиванием. Обработав наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим средством и обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами и подтягивают ее кпереди. Затем в задний свод строго под шейкой матки, строго по средней линии, в место, где пальпаторно определялись "пастозность", флюктуация, уплощение или выпячивание, вводят иглу длиной 10-12 см, плотно надетую на 5-10-миллилитровый шприц. Игла должна проникнуть на глубину 2-3 см параллельно задней поверхности матки. Медленно вытягивая поршень, насасывают в шприц содержимое пунктируемого пространства. Определяют характер, цвет, прозрачность по-

Рис. 1.6. Инвазивные методы диагностики. Зондирование матки. Художник А.В. Евсеев

Рис. 1.7. Пункция брюшной полости через задний свод. Художник А.В. Евсеев

лученного пунктата. Производят бактериоскопическое или цитологическое исследование мазков; иногда делают и биохимическое исследование.

В гинекологической практике пункция заднего свода используется при воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосаль-пинкс, гнойное тубоовариальное образование), ретенционных образованиях яичников. Эту манипуляцию целесообразно проводить под контролем УЗИ.

Аспирационная биопсия

Выполняется для получения ткани с целью микроскопического исследования. Отсасывают содержимое полости матки с помощью наконечника, надетого на шприц, или специальным инструментом "пайпель".

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отличается от обследования взрослых.

Дети, особенно при первом обращении к гинекологу, испытывают тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследованием. Прежде всего, нужно установить контакт с ребенком, успокоить, добиться расположения и доверия девочки и ее родственников. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка. Нужно дать матери возможность рассказать о развитии заболевания у дочери, затем задать дополнительные вопросы. После этого можно расспрашивать девочку.

Общее обследование девочек начинают с выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение у матери беременности и родов, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, в раннем и более позднем возрасте. Отмечают общую реакцию организма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т.д.). Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками.

Особое внимание следует уделить периоду полового созревания: становлению менструальной функции, выделениям из влагалища, не связанным с менструациями.

Объективное обследование девочки начинают с определения основных показателей физического развития (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза). Затем проводят общий осмотр по органам и системам. Оценивают внешний вид, массу тела, рост, половое развитие, обращают внимание на кожу, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.

Специальное обследование проводят по следующему плану: осмотр и оценка развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на беременность - аускультация; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопия; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала проводят ректально-абдоминальное исследование, а затем - вагиноскопию.

Перед обследованием необходимо опорожнение кишечника (очистительная клизма) и мочевого пузыря. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек более старшего возраста - на детском гинекологическом кресле, глубину которого можно изменять. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном

осмотре в стационаре необходимо присутствие матери или кого-либо из ближайших родственников.

При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу - горизонтальная линия роста волос; по мужскому типу - в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клитора, больших и малых половых губ, девственной плевы, их окраску, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме (АГС); рост клитора в период полового созревания - о неполной форме тестикулярной феминизации или вирилизирующей опухоли гонад. "Сочный" гимен, отечность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возрасте свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении наружные половые органы недоразвиты, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового созревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора.

Вагиноскопия - исследование влагалища и шейки матки с помощью оптического прибора, комбинированного уретроскопа, и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопию производят девочкам любого возраста; она позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома "зрачка", патологические процессы в области шейки матки и влагалища, наличие инородного тела, пороки развития.

Вагиноскопия девочкам в "нейтральном" периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических трубочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде влагалище и шейку матки осматривают детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строения девственной плевы.

Двуручное ректально-абдоминальное исследование производят всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование при осмотре детей младшего возраста надлежит проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста - указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной.

При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: присутствие инородного тела, опухоли, скопление крови; при бимануальном исследовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела матки и выраженность угла между ними.

Обнаружение одностороннего увеличения яичника, особенно накануне менструации, является показанием к обязательному повторному осмотру после окончания менструации.

У детей младшего возраста (до 3-4 лет) с травмами гениталий и у девочек более старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом.

При осмотре девочек необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее смазывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином.

Кроме того, в зависимости от характера заболевания применяют следующие дополнительные методы исследования.

Методы функциональной диагностики и гормональные исследования (описанные выше) используют у больных с ювенильными кровотечениями, при патологии периода полового созревания и при подозрении на гормонально-активные опухоли яичников.

Зондирование влагалища и полости матки показано для диагностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гематоили пиометру.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кровотечения, так и с диагностической целью при скудных длительных кровяных выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматической и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание делают под кратковременным масочным или внутривенным обезболиванием. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. В цервикальный канал вводят расширители Гегара до? 8-9, соскоб эндометрия делают маленькой кюреткой (? 2, 4). При правильном выполнении диагностического выскабливания целость девственной плевы не нарушается.

Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отличаются от таковых у взрослых.

Ультразвуковое исследование внутренних половых органов. УЗИ малого таза широко применяют в связи с безопасностью, безболезненностью и возможностью динамического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания.

У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхо-структурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 31 мм, от 9 до 11 лет - 40 мм, от 11 до 14 лет - 51 мм. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем 52 мм.

Яичники у здоровых девочек до 8-летнего возраста располагаются у входа в малый таз и только к концу 1-й фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см 3 , от 9 до 13 лет - 3,87 см 3 , у девушек старше 13 лет - 6,46 см 3 .

Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования

В детской гинекологии, как и у взрослых, применяются рентгенологическое исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) - ги-стеросальпингография. Ее проводят с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или при аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование кистей рук, которое проводится для определения костного возраста с его сопоставлением с паспортными данными. Существуют специально разработанные таблицы, в которых указываются сроки и последовательность появления ядер окостенения и закрытия зон роста в зависимости от возраста.

У детей, как и у взрослых, для дифференциальной диагностики используют КТ и МРТ. У детей раннего возраста исследования проводятся с применением парентерального медикаментозного сна.

На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТ и МРТ необходимо получить согласие родителей девочки, о чем следует сделать соответствующую запись в истории болезни.

Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний применяют цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, по показаниям - кариотипа). Оно показано при нарушениях соматического и полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и др.).

Лабораторные методы исследования

Материал для бактериоскопического исследования выделений из половых путей берут во время осмотра половых органов. Исследование отделяемого из влагалища следует проводить у всех обратившихся за помощью девочек, исследование выделений из смежных органов (уретры, прямой кишки) - по показаниям (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Отделяемое следует брать желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изотоническим раствором хлорида натрия, обтирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия выделений вводят в уретру на глубину примерно 0,5 см, в прямую кишку - на глубину около 2-3 см, а во влагалище - по возможности до заднего свода. Результаты исследования оценивают с учетом возраста девочки.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.