Морганьи ларрея. Грыжа ларрея

Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2% от всех видов грыж. Это заболевание встречается в 5-7% у больных с желудочными жалобами во время рентгенологического исследования.

Первое описание диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре (1579). Под диафрагмальной грыжей следует понимать проникновение внутренних органов через дефект в диафрагме из одной полости в другую.

Следует напомнить, что развитие диафрагмы происходит за счет соединения с двух сторон плевроперитонеальной мембраны, поперечной перегородки и мезоэзофагуса.

Нарушения, возникающие при осложненном эмбриональном развитии, могут привести к возникновению у новорожденного частичного или полного дефекта диафрагмы. Когда нарушения развития происходят до формирования мембраны диафрагмы, то тогда грыжа не имеет грыжевого мешка (правильнее говорить об эвентрации). При более поздних сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только задерживается развитие мышечной части, через не содержащие мышцу грыжевые ворота происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок.

Местом проникновения грудинно-реберных грыж (стернокостальных) является лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной частью. Это место носит название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят название грыж треугольника Ларрея. При отсутствии серозного покрова имеется стернокостальное отверстие Морганьи.

В связи с анатомическими особенностями расположения передних и задних мышц в пределах пояснично-реберного треугольника Бохдалека в этом месте может возникнуть грыжевое выпячивание.

Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому:

I. Травматические грыжи:

• истинные;
• ложные.

II. Нетравматические:

• ложные врожденные грыжи;
• истинные грыжи слабых зон диафрагмы;
• истинные грыжи атипичной локализации;
• грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;

Б) редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм - истинные и ложные.

При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная - дефект диафрагмы, вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Из слабых зон диафрагмы - это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника (щель Богдалека). Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительно-тканной пластинкой между плеврой и брюшиной.

Область слаборазвитой грудинной части диафрагмы - ретростернальные грыжи

Редкие (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) , они составляют 98% всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Анатомические особенности. Пищевод переходит из грудной полости в брюшную через hiatus oesophagcus, сформированный из мышц, входящих в состав диафрагмы. Мышечные волокна, образующие правую и левую ножки диафрагмы, формируют также переднюю петлю, которая в большинстве случаев образуется из правой ножки. Позади пищевода ножки диафрагмы не соединяются интимно, образуя V-образный дефект. В норме пищеводное отверстие имеет достаточно широкий диаметр, приблизительно около 2,6 см, через которое свободно проходит пища. Пищевод идет через это отверстие косо, над отверстием он лежит перед аортой, ниже отверстия несколько левее ее. Описано 11 вариантов анатомий мышц в области пищеводного отверстия. В 50% случаев пищеводное отверстие образуется из правой ножки диафрагмы, в 40% имеются включения мышечных волокон из левой ножки. Обе диафрагмальные ножки начинаются от боковых поверхностей с I -IV поясничных позвонков. Эзофагеальное кольцо несколько сокращается при вдохе, в результате чего увеличивается изгиб пищевода в пищеводном отверстии. Абдоминальный отрезок пищевода небольшой, длина его вариабельна, в среднем около 2 см. Пищевод входит в желудок под острым углом. Дно желудка располагается выше и слева от пищеводно-желудочного соединения, занимая почти всё пространство под левым куполом диафрагмы. Острый угол между левым краем абдоминального отдела пищевода и медиальным краем дна желудка называется углом Гиса. Складки слизистой оболочки пищевода, спускающиеся в просвет желудка с вершины угла, (клапан Губарева), играют роль дополнительного клапана. При подъеме давления в желудке, особенно в области его дна, левая половина полукольца пищеводно-желудочного соединения смещается вправо, перекрывая при этом вход в пищевод. Кардиальный отдел желудка в месте соединения с пищеводом представляет узкое кольцо около 1 см в диаметре. Структура этого отдела очень похожа на строение пилорического отдела желудка. Подслизистая оболочка рыхлая, париетальные и главные клетки отсутствуют. На глаз можно видеть место соединения слизистой оболочки пищевода со слизистой желудка. Место соединения слизистых находится рядом с соустьем, но не обязательно соответствует ему.

Анатомически выраженного клапана в этой области нет. Нижняя часть пищевода и пищеводно-желудочное соединение удерживаются в пищеводном отверстии френоэзофагиальной связкой. Она состоит из листков поперечной фасции живота и внутригрудной фасции. Диафрагмо-эзофагеальная связка прикрепляется по окружности пищевода в диафрагмальной его части. Прикрепление связки происходит на довольно широком участке - от 3 до 5 см в длину. Верхний листок френоэзофагеальной связки обычно прикрепляется на 3 сантиметра выше места перехода плоского эпителия в цилиндрический. Нижний листок связки на 1,6 сантиметра ниже этого соединения. Прикрепление мембраны к стенке пищевода осуществляется через тончайшие трабекулярные перемычки, соединяющиеся с мышечной оболочкой пищевода. Это прикрепление обеспечивает динамическое взаимодействие между пищеводом и диафрагмой во время акта глотания и при дыхании, когда абдоминальный отдел пищевода удлиняется или сокращается.

Замыкательный механизм пищевода. Анатомически выраженного сфинктера в области кардиального отдела нет. Установлено, что диафрагма и ее ножки не принимают участия в замыкании кардии. Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод нежелателен, поскольку эпителий пищевода чрезвычайно чувствителен к переваривающему действию кислого желудочного сока. В норме давление, казалось бы, предрасполагает к его появлению, поскольку в желудке оно выше атмосферного, а в пищеводе - ниже. Впервые работами Code и Ingeifinger было доказано, что в нижнем отрезке пищевода на 2-3 сантиметра выше уровня диафрагмы существует зона повышенного давления. При измерении давления баллоном было показано, что давление в этой зоне всегда выше, чем в желудке и в верхних отделах пищевода, вне зависимости от положения тела и дыхательного цикла. Этот отдел обладает выраженной моторной функцией, которая убедительно доказывается физиологическими фармакологическими и радиологическими исследованиями. Эта часть пищевода действует как пищеводно-желудочный сфинктер, смыкание производится полностью на всем участке, а не в виде сокращения отдельных сегментов. При приближении перистальтической волны он полностью расслабляется.

Имеется несколько вариантов грыж пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы. Б.В. Петровским предложена следующая классификация:

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Без укорочения пищевода. С укорочением пищевода.

• кардиальная;
• кардиофундальная;
• субтотальная желудочная;
• тотальная желудочная.

II. Параэзофагеальные грыжи.

• фундальная;
• антральная;
• кишечная;
• кишечно-желудочная;
• сальниковая.

Следует различать:

1. Врожденный "короткий пищевод" с интраторакальным расположением желудка.

2. Параэзофагеальную грыжу , когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода.

3. Скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы , когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в грудную полость.

Скользящая грыжа называется так потому, что задне-верхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишка при паховой грыже. При параэзофагеальной грыже орган или часть органа брюшной полости проходит в пищеводное отверстие слева от пищевода, а кардиальный отдел желудка остается фиксированным на месте. Параэзофагеальные грыжи, так же как и скользящие, могут быть врожденными и приобретенными, но врожденные грыжи встречаются намного реже, чем приобретенные. Приобретенные грыжи чаще встречаются в возрасте старше 40 лет. Имеет значение возрастная инволюция тканей, которая приводит к расширению пищеводною отверстия диафрагмы, ослаблению связи пищевода с диафрагмой.

Непосредственными причинами грыжеобразования могут быть два фактора. Пульсационный фактор - повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, беременности, постоянном ношении тугих поясов. Тракциоиный фактор - гипермоторика пищевода, связанная с частыми рвотами, а также нарушением нервной регуляции моторики.

Параэзофагеальная грыжа

Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть различной величины - до 10 сантиметров в диаметре. Часть желудка выпадает в грыжевой мешок, выстланный фиброзно измененной диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы завертывается в дефект по отношению к фиксированному в отверстии пищеводно-желудочному соединению. Степень заворота может быть различной.

Клиника. Клиническая симптоматика при параэзофагеальной грыже обусловлена главным образом скоплением пищи в желудке, частично расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Сначала они избегают приема пищи в больших количествах, затем в обычных дозах. Наблюдается потеря веса. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей.

При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка вплоть до разрыва. Быстро развивается медиастинит с сильными болями, признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Грыжа может быть причиной развития пептической язвы желудка, поскольку пассаж пищи из деформированного желудка нарушается.

Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. Диагноз ставится в основном при рентгенологическом исследовании, если обнаруживается газовый пузырь в грудной полости. Исследование с барием подтверждает диагноз.

Для того, чтобы выяснить тип грыжи, очень важно определить локализацию пищеводно-желудочного соустья. С помощью эзофагоскопии можно диагностировать сопутствующий эзофагит.

Клиника. Наиболее типичными признаками являются: боль после еды в подложечной области, отрыжка, рвота. При длительном пребывании желудка в грыжевом отверстии диафрагмы может возникнуть расширение вен дистального отдела пищевода и кардии, проявляющееся кровавой рвотой.

Лечение. Консервативная терапия заключается в особом режиме питания. Пища должна приниматься часто и малыми порциями. Диета в общих чертах сходна с противоязвенной. После еды рекомендуется делать прогулки и ни в коем случае не лежать. Для предотвращения возможных осложнений - ущемления и разрыва стенки показано хирургическое лечение. Оптимальный доступ - трансабдоминальный. Осторожным потягиванием желудок низводится в брюшную полость. Производится ушивание грыжевых ворот с дополнительным ушиванием угла Гиса или эзофагофундопликацией. Рецидивы редки. После операции уменьшается клиническая симптоматика, улучшается питание.

Скользящая грыжа

Причиной возникновения этой грыжи является патология френоэзофагеальной связки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается вверх в грудную полость. Френоэзофатеальная связка истончается и удлиняется. Пищеводное отверстие в диафрагме расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную и наоборот. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, сглаживаются складки слизистой оболочки. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией, хорошо выраженный грыжевой мешок бывает только при больших грыжах. Фиксация и сужение рубцами могут привести к укорочению пищевода и постоянному нахождению пищеводно-желудочного соустья выше диафрагмы. В запущенных случаях наступает фиброзный стеноз. Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если наступает сдавление смещенной в грудную полость кардии, то нарушение кровообращения не наступает, поскольку отток венозной крови осуществляется по пищеводным венам, содержимое может опорожниться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом.

Смещение кардиального отдела вверх приводит к сглаживанию угла Гиса, нарушается деятельность сфинктера, создается возможность гастропищеводного рефлюкса. Однако эти изменения не являются закономерными, и у значительного числа пациентов рефлюкс-эзофагит не развивается, поскольку физиологическая функция сфинктера сохраняется. Поэтому одного смещения кардии недостаточно, чтобы развилась недостаточность сфинктера, кроме того, рефлюкс может наблюдаться и без скользящей грыжи. Неблагоприятное соотношение между величиной давления в желудке и в пищеводе способствует проникновению желудочного содержимого в пищевод. Эпителий пищевода очень чувствителен к действию желудочного и дуоденального содержимого. Щелочной эзофагит вследствие влияния дуоденального сока протекает даже тяжелее, чем пептический. Эзофагит может становиться эрозивным и даже язвенным. Постоянный воспалительный отек слизистой оболочки способствует легкой ее травматизации с кровоизлияниями и кровотечением, что иногда проявляется в виде анемии. Последующее рубцевание приводит к образованию стриктуры и даже полному закрытию просвета. Наиболее часто рефлюкс-эзофагит сопровождает кардиальную грыжу, реже кардиофундальную.

Клиника. Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастро-эзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Больные могут жаловаться на изжогу, отрыжку, срыгивания. Появление этих симптомов обычно связано с изменением положения тела, боли усиливаются после еды. Наиболее частый симптом жжения за грудиной наблюдается у 90% больных. Боли могут локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи, особенно мучительные после обильной еды. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке. Регургитация наступает в половине случаев, особенно после приема обильной пищи, часто ощущается горечь в гортани. Дисфагия является поздним симптомам и наблюдается в 10% случаев. Она развивается вследствие спазмов воспаленного дистального конца пищевода. Дисфагия периодически возникает, периодически исчезает. Если воспалительные изменения прогрессируют, дисфагия наблюдается чаще и может стать постоянной. Из образовавшихся изъязвлений пищевода могут возникать кровотечения, которые протекают скрыто.

Синдром Кастена - сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Диагностика трудна. Больные чаще всего трактуются как страдающие язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом. Известный случаи ошибочной пункции плевральной полости и прокола или даже дренирования полого органа (в своей практики наблюдали, как дважды дренажная трубка была установлена в дно желудка) в связи с подозрением на наличие экссудативного плеврита.

Триада Сента: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки

Диагностика сложна. Больные чаще трактуются как страдающие желчнокаменной болезнью или хроническим колитом. Выявляется чаще во время операции по поводу острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости при ущемлении толстой кишки в грыже.

Помочь может рентгенологическое исследование. Но помогло нам поставить правильный диагноз и избрать оптимальную тактику у больной, поступившей с клиникой острого деструктивного холецистита. Больной выполнена холецистэктомия, устранение невправимой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с резекцией поперечно-ободочной и нисходящей кишок, ушиванием грыжевых ворот с эзофагофундопликацией по Ниссену.

Решающую роль в постановке диагноза играет рентгеновское исследование. В диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы основной диагностический метод - рентгенологический. Положение Квинке (ноги выше головы). К прямым симптомам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относят отек кардии и свода желудка, повышенную подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода ("танец глотки"), выпадение слизистой пищевода в желудок. Грыжи до 3 см в диаметре расценивают как малые, от 3 до 8 - как средние и более 8 см - как крупные.

На втором месте по информативности стоят эндоскопические методы, которые в сочетании с рентгенологическими исследованиями позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%. Характерны:

1) уменьшение расстояния от передних резцов до кардии;

2) наличие грыжевой полости;

3) наличие "второго входа" в желудок;

4) зияние или неполное смыкание кардии;

5) транскардиальные миграции слизитой оболочки;

7) признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита (РЭ);

8) наличие контрактильного кольца;

9) наличие очагов эктомии эпителия - "пищевод Баррета".

Внутрипищеводная рН-метрия позволяет выявить РЭ у 89% больных. Манометрический метод определения состояния НПС. При параэзофагеальном типе грыж предлагается диагностическая торакоскопия.

Лабораторные исследования играют подсобную роль. Значительное количество, больных с пищеводной грыжей и эзофагитом страдают также дуоденальной язвой или желудочной гиперсекрецией, характерной для язвенной болезни. Чем тяжелее эзофагит и вызванные им расстройства, тем чаще у больных бывает сопутствующая язва 12-перстной кишки. В целях уточнения диагностики в сомнительных случаях проводится тест Бернштейна. В нижний конец пищевода вводится желудочный зонд и через него вливается 0,1% раствор соляной кислоты, чтобы больной не мог этого видеть. Введение соляной кислоты вызывает у больного симптомы эзофагита.

Лечение. Консервативное лечение при скользящей грыже с эзофагитом обычно не приносит большого успеха. Необходимо исключить табак, кофе, алкоголь. Принимать пищу следует небольшими порциями, она должна содержать минимальное количество жира, остающегося в желудке в течение длительного времени. Подъем головного конца кровати уменьшает возможность наступления рефлюкса. Медикаментозная противоязвенная терапия целесообразна, хотя эффективность ее невысока. Антисептики противопоказаны, поскольку они увеличивают застой в желудке. Показаниями к операции служат: неэффективность консервативной терапии и осложнения (эзофагит, нарушение проходимости пищевода, резкая деформация желудка и др.).

Существует множество хирургических методов лечения ГПОД. К ним предъявляются в основном два требования:

1) репозиция и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода;

2) восстановление постоянного острого кардиофундального угла.

Интересна операция антелатерального перемещения ПОД с ушиванием грыжевых ворот наглухо.

R . Belsey в 1955 г. впервые сообщил о трансторакальной эзофагофундопликации с последующей фиксацией к диафраме V - образными швами. Рецидив в 12% наблюдений. Многие хирурги обычно подшивали желудок к передней брюшной стенке. В 1960 году L . Hill разработал операцию задней гастропексии с "калибровкой" кардии. Некоторые хирурги для восстановления клапанной функции кардии применяют эзофагофундорафию (сшивание дна желудка с терминальным отделом пищевода).

Чрезбрюшинный доступ предпочтительнее при неосложненных грыжах. Если грыжа сочетается с укорочением пищевода за счет стеноза, лучше применить трансторакальный. Трансабдоминальный доступ заслуживает внимания еще и потому, что часть больных с ээофагитом имеют поражения желчных путей, которые нуждаются в хирургической коррекции. Приблизительно 1/3 больных с эзофагитом страдают дуоденальной язвой, поэтому устранение грыжи целесообразно сочетать с ваготомией и пилоропластикой. Распространенным хирургическим методом лечения является операция Ниссена в сочетании с закрытием угла Гиса. В 1963 г. Ниссен предложил фундопликацию для лечения пищеводной грыжи, осложненной эзофагитом. При этой операции дно желудка завертывается вокруг абдоминального отдела пищевода, края желудка сшиваются вместе со стенкой пищевода. При особенно широком пищеводном отверстии сшиваются ножки диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардио-эзофагеальный рефлюкс и при этом не препятствует прохождению пищи из пищевода. Фундопликция по Ниссену одинаково хороша и для лечения грыжи и для предупреждения рефлюкса. Рецидивы заболевания наблюдаются редко, особенно в незапущенных случаях. Восстановление анатомических взаимоотношений при скользящей грыже приводит к излечению от рефлюкс-эзофагита. При грыжах, сочетающихся с укорочением пищевода вследствие эзофагита, лучшие результаты дает операция Б.В. Петровского. После фундопликации производится рассечение диафрагмы впереди, желудок подшивается отдельными швами к диафрагме и остается фиксированным в средостении (медиастинолизация кардии). После этой операции рефлюкс исчезает ввиду наличия клапана и не происходит ущемления желудка, так как отверстие в диафрагме становится достаточно широким. Фиксация к диафрагме предупреждает дальнейшее его смещение в средостение. Ниссен при расположении кардии в средостении выше 4 см над уровнем диафрагмы рекомендует применять у таких больных фундопликацию трансплевральным, доступом, оставляя верхний отдел кардии в плевральной полости. Б.В. Петровский в этих случаях применяет клапанную гастропликацию, которую можно произвести трансабдоминально, что очень важно для пожилых больных.

Травматические диафрагмальные грыжи. Особо следует различать диафрагмально-межреберные грыжи, когда разрыв диафрагмы происходит в месте прикрепления ее волокон к нижним ребрам или в области запаянного плеврального синуса. В этих случаях грыжевое выпячивание попадает не в свободную плевральную полость, а в одно из межреберий, как правило, слева.

Клиническая картина. Различают симптомы острого перемещения органов, возникающего вслед за травмой и хронической диафрагмальной грыжи.

Характерны:

1) расстройства дыхания и сердечной деятельности;

2) симптомы нарушений со стороны брюшной полости (рвота, запоры, вздутие живота)

Осложненния. Невправимость и ущемление (30-40% всех ДГ). Грыжи после ранений более склонны к ущемлению.

Факторы способствующее ущемлению: малые размеры дефекта, ригидность кольца, обильный прием пищи, физическое напряжение. Клиническая картина при ущемлениях - соответствует клинике кишечной непроходимости. При ущемлении желудка не удается установить желудочный зонд.

Дифференциальная диагностика между диафрагмальной грыжей и релаксацией диафрагмы. Пневмоперитонеум

Лечение оперативное. Чрезплевральным или трансабдоминальным доступами.

Задачи врача общей практики:
- при появлении жалоб характерных для гастроинтестинальных проявлений (дисфагия, тошнота, рвота, перистальтические шумы в грудной клетке и пр., в особенности после приема пищи, подъема тяжестей) или кардиореспираторных (цианоз, одышка, приступы, асфиксии при тех же условиях) следует направить больного на обследование.

Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость (или средостение) через естественные или приобретенные слабые отверстия или дефекты в диафрагме врожденного либо травматического происхождения.

Классификация. По происхождению различают травматические и нетравматические диафрагмальные грыжи. Нетравматические грыжи делят на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы. Грыжу называют ложной, когда при ней отсутствует грыжевой мешок, при наличии его грыжа называется истинной.

При истинной грыже грыжевой мешок образован пристеночной брюшиной, сверху покрытой пристеночной плеврой. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий (пищеводное) диафрагмы.

К истинным грыжам слабых зон диафрагмы относятся парастернальные грыжи («передняя диафрагмальная грыжа», «реброксифоидальная», «субстернальная», «грыжа Морганьи», «грыжи Ларрея»). Парастернальная грыжа бывает ретростернальной, когда выходит через грудино-реберный треугольник Ларрея или через дефект недоразвитой грудинной части диафрагмы (Ю.М. Панцырев, 1988).

Содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах обычно бывает сальник или поперечная ОК. В грыжевом мешке часто оказываются парастернальные липомы. При них через грыжевые ворота в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека) встречаются редко.

Еще реже встречаются истинные грыжи атипичной локализации.

При подобных грыжах нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления. При этом брюшные органы перемещаются через указанные пространства. Ложные врожденные грыжи диафрагмы возникают в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Клиническая картина истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера переместившихся в грудную клетку брюшных органов и от степени их сдавления и перегиба в грыжевых воротах, а также от выраженности коллапса легкого и смешения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Нередко даже большие диафрагмальные грыжи протекают без каких-либо клинических симптомов и обнаруживаются случайно при РИ. Жалобы больных при парастернальных грыжах весьма нехарактерные, особенно при небольших грыжах. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области и грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи. Одышка усиливается в горизонтальном положении и уменьшается в вертикальном положении. При завороте желудка развивается парадоксальная дисфагия (твердая пиша проходит лучше жидкой).

Ущемление диафрагмальной грыжи проявляется резкими болями в соответствующей половине грудной клетки или в надчревной области, иррадиирующими в спину, лопатку.

О наличии диафрагмальной грыжи может свидетельствовать перенесенная раньше травма, перечисленные выше жалобы, а также такие симптомы, как уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника; выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне и одновременное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, смещение тупости средостения в противоположную поражению сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при РИ. При перемещении желудка в грудную полость выявляется большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. Для перемещения петель тонкой кишки характерно появление на фоне легочного поля отдельных участков просветления и затемнения. Для перемещения селезенки или печени характерно затемнение в соответствующем отделе легочного поля. В отдельных случаях виден купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше его.

При контрастном РИ ЖКТ определяют характер переместившихся в грудную полость органов, уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот. Для уточнения диагноза в отдельных случаях накладывают пневмоперитонеум.

Лечение истинных грыж диафрагмы оперативное. При правостороннем расположении грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальном расположении лучшим доступом считают верхнюю срединную лапаротомию, при левосторонних грыжах используют трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. При ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, применяют трансторакальный доступ.

После разделения спаек, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших дефектах диафрагмы производят аллопластику с замещением дефекта протезами из капрона, нейлона, тефлона и др.

При парастернальных грыжах низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально с образованием дупликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка и вправляют в брюшную полость при жизнеспособности выпавших органов, а при необратимых изменениях их резецируют. Восстанавливают дефект диафрагмы.

Диафрагмальная грыжа (hernia diaphragmatica) – это смещение органов брюшной полости в грудную через врожденные щели, физиологические отверстия или дефекты травматического происхождения (рис. 2.54).

Среди внутренних грыж брюшной полости по частоте возникновения диафрагмальные грыжи занимают первое место и второе – среди всех гастроэнтерологических заболеваний; чаще встречаются у женщин пожилого возраста (у молодых – в 10% случаев). Таким образом, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последние годы перестали быть редким

Рис. 2.54. Диафрагмальная грыжа. Толстая кишка находится высоко в грудной полости

заболеванием: они выявляются у 10–12 % населения.

Анатомо-физиологические сведения о диафрагме

Диафрагма – это тонкая мышечно-сухожильная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости (рис. 2.55). Так как в брюшной полости давление выше, чем в грудной, купол диафрагмы направлен вверх, вследствие чего при дефектах диафрагмы органы брюшной полости обычно смещаются в полость грудной клетки, а не наоборот.

Мышечная часть диафрагмы делится на 3 части:

■ грудинная часть (pars sternalis);

■ реберная часть (pars costalis);

■ поясничная часть (pars lumbalis).

Между грудинной и реберными частями диафрагмы находится щель треугольной формы (треугольник Ларрея). В этом месте серозные оболочки брюшной и грудной полости соединяются между собой. Между мышечными частями поясничной и реберных частей также находится треугольной формы отверстие (щель Бохдалека). Эти щели являются слабыми места-

Рис. 2.55. Вид диафрагмы из брюшной полости. Слабые места диафрагмы обозначены пунктиром:

1 – щель и грыжа Морганьи; 2 – щель и грыжа Ларрея; 3 – пищевод; 4 – грыжа сухожильного центра диафрагмы; 5–пищеводно-аортальная грыжа; б–грыжа Бохдалека; 7 – апоневроз поперечной мышцы живота; 8 – позвоночник; 9–аорта; 10 – щель Бохдалека; 11 – нижняя полая вена; 12–сухожильный центр диафрагмы

ми диафрагмы и могут служить местом обра- зования внутренних грыж. Сухожильная часть диафрагмы имеет форму треугольника и расположена несколько справа от срединной линии. В сухожильной части находятся три отверстия, черев которые проходят пищевод, аорта, нижняя полая вена и грудной лимфатический проток, а также щели для сосудов и нервов. Через эти отверстия и щели также могут выходить грыжи. Самым частым местом формирования грыж является пищеводное отверстие диафрагмы (до 70 %).

Лапароскопическая анатомия диафрагмы и пищевода При осмотре спереди диафрагма представляется в виде двух куполов (правый выше левого) и более низкого центрального сердечного плато (рис. 2.56).

Рис. 2.56. Диафрагма. Вид спереди

Рис 2.57. Диафрагма. Вид снизу (по Ф. Неперу):

1 – грудинная часть диафрагмы; 2 – левая диафрагмальная вена; 3 – правый блуждающий нерв; 4 – пищевод; 5 – левый диофрогмальный нерв; 6 – реберная дуга; 7 – левый блуждающий нерв; 8 – сухожильный центр диафрагмы; 9 – верхние надпочечные артерии и вена; 10–нижняя левая диафрагмальная артерия; 11 – левая ножка диофрогмы; 12 – чревный ствол; 13–брюшноя часть аорты; 14– квадратная мышца поясницы; 15 – большая поясничная мышца; 16–малая поясничная мышца; 17– симпатический ствол; 18 – малый и большой висцеральные нервы; 19–палунепорная артерия; 20 – грудной лимфатический проток; 21 – непарная вена; 22 – правая ножка диофрогмы; 23 – нижняя провая диафрагмальная артерия; 24 – медиальная пояснично-грудная дуга; 25 – правая диафрагмальная дуга; 26 – пояснично-реберный треугольник; 27 – поясничная часть диафрагмы; 28 – сухожильный центр диафрагмы; 29 – правая диафрагмальная вена; 30 – реберная часть диафрагмы; 31 – правый диафрагмальный нерв; 32 – нижняя полая вена; 33 – прямая мышца живота; 34 – внутренние межреберные артерия ивено; 35–грудинно-реберный треугольник

Отверстие нижней полой вены находится на уровне Т9 и является самым высоким из трех диафрагмальных отверстий; пищеводное отверстие расположено на уровне Т 10, аортальное – на уровне Тц. Аортальное отверстие образовано за счет мышечной перемычки между правой и левой ножками диафрагмы, кпереди от аорты, и фиброзного тяжа (срединной дугообразной связки), заполняющего V-образное пространство дуги аорты. Сосуды, питающие диафрагму, хорошо видны снизу. Это нижние диафрагмальные артерии, которые могут иметь разнообразное строение (рис. 2.57).

Венозный отток из левой половины диафрагмы осуществляется в нижнюю полую вену, которая может повреждаться при рассечении пищеводно-диафрагмального кармана брюшины.

В задней проекции видно расстояние между аортальным и пищеводным отверстиями. Верхняя половина диафрагмы кровоснабжается нижними и верхними диафрагмальными артериями. Непарная и полунепарная вены

Рис. 2.58. Диафрагма. Задняя проекция:

1 – грудной лимфатический проток; 2 – непарная вено; 3 – нервы, иннервирующие органы брюшной полости; 4 – симпатический ствол; 5 – полунепарная артерия; б – верхняя диафрагмальная артерия

Рис. 2.59. Топографическая анатомия органов грудной клетки (поперечный распил):

1 – medulla spinalis; 2 – esophagus; 3 – v. hemiazygos accessoria; 4 – ductus thoracicus; 5 – costae; 6 – a. subclavia sinistra; 7 – n. vagus sinister; 8 – n. phrenicus sinister; 9 – a. carotis communis sinistra; 10 – v. brachiocephalica sinistra; 11 – bifurcatio tracheae; 12 – truncus brachiocephalicus; 13 – v. brachiocephalica dextra; 14 – clavicula; 15 – о. et v. thoracicae internae; 16 – n. phrenicus dexter; 17 – nodi lymphatici; 18 – n. vagus dexter; 19 – v. azygos ; 20 – ganglion trunci sympathici; 21 – corpus vertebrae ThiV

проходят по обеим сторонам аорты, а грудной лимфатический проток, начинаясь от лимфатической цистерны, поднимается справа от аорты. Нижний отдел средостения сразу кзади от правой ножки близко граничит с левой плевральной полостью, что создает опасность развития пневмоторакса при мобилизации пищевода. Слишком глубокие манипуляции между конечными отделами правой ножки могут привести к повреждению грудного лимфатического протока (рис. 2.58).

Опускаясь к отверстию диафрагмы, пищевод проходит правее дуги аорты, а в самом низу у диафрагмы – впереди нисходящего отдела грудной аорты (рис. 2.59,2.60).

Внутрибрюшной отдел пищевода занимает центральное положение, располагаясь сразу же впереди аорты (рис. 2.60, вид спереди).

Желудочное устье пищевода отграничено от конечного внутригрудного отдела аорты слоем мышечных волокон диафрагмальных

Рис. 2.60. Топографическая анатомия пищевода.

Рис. 2.61. A.

1 – блуждающий нерв; 2 – нижний шейный сердечный нерв; 3 – дуга аорты; 4 – возвратный гортанный нерв; 5 – оностомозирующие ветви между блуждающим нервом и симпатическим стволом; 6 – грудной отдел аорты; 7 – пищевод; 8 – межреберный нерв; 9 – симпатический ствол (грудной отдел); 10 – X грудной узел симпатического ствола; 11 – передние желудочные ветви; 12 – желудок; 13 – поджелудочная железа; 14 – чревное сплетение; 15 – передний блуждающий ствол; 16 – нижняя полая вена; 17 – диафрагма; 18 – большой внутренностный нерв; 19 – пищеводное сплетение; 20 – легочное сплетение (пп. vagi); 21 – грудные сердечные ветви (п. vagus)

Рис. 2.61. Б.

Блуждающие нервы (схема):

1 – желудочно-диафрагмальная связка; 2 – передний блуждающий нерв; 3 – задний блуждающий нерв; 4 – печеночные ветви блуждающего нерва; 5 – чревные ветви блуждающего нерва; 6 – левая желудочная артерия; 7 – чревное сплетение; 8 – общая печеночная ортерия; 9 – правая желудочная артерия; 10 – гастродуоденальная артерия; 11 – правая желудочно-сальниковая артерия; 12 – желудочно-селезеночные артерии; 13 – селезеночная артерия; 14 – нервы Латерже; 15 – "воронья лапка"; 16 – левая желудочно-сальниковая артерия ножек. Рассечение круговых волокон правой ножки открывает доступ к нижнему отделу заднего средостения. При повреждении тонкого слоя медиастинальной плевры с любой стороны пищевода и аорты может развиться пневмоторакс. В области пищеводного отверстия диафрагмы видны два основных ствола блуждающих нервов, которые чаще всего лежат правее срединной линии; задний ствол отделен от пищевода более толстым слоем тканей, чем передний (рис. 2.61).

Физиология диафрагмы

Диафрагма выполняет две основные функции:

1. Статическая (опорная, барьерная):

■ разделение грудной и брюшной полости;

■ опора для прилежащих органов грудной и брюшной полости.

• 2. Динамическая:
  • респираторная (участие в дыхании);
  • кардиоваскулярная;
  • моторно-пищеварительная;
  • лимфодинамическая.

Диафрагма – основная мышца, обеспечивающая вдох. В покое диафрагмой обеспечивается до 90 % дыхательного объема.

Классификация диафрагмальных грыж:

1. По времени возникновения:

■ врожденные;

■ приобретенные.

2. По причинам возникновения:

■ грыжи слабости диафрагмы;

■ травматические.

3. По строению:

■ истинные (имеют все элементы грыжи – грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое);

■ ложные (грыжевой мешок отсутствует).

4. По локализации:

■ грыжи слабых мест диафрагмы (грудинно-реберного треугольника – щель Ларрея; реберно-поясничного треугольника – щель Бохдалека и т. д.);

■ грыжи естественных отверстий диафрагмы – пищеводного отверстия;

■ редкие грыжи других естественных отверстий (аортального и др.).

5. По клиническому течению:

■ неосложненные;

■ осложненные.

В основу классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы положено расположение кардии по отношению к диафрагме.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Петровский Б. В., Каншин Н. И.):

■ скользящие (аксиальные);

■ параэзофагеальные (околопищеводные);

■ короткий пищевод;

■ гигантские.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При скользящих грыжах задневерхняя часть кардиального отдела желудка, не покрытая брюшиной, при смещении в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишки при скользящей паховой грыже. В результате ослабления пищеводно-диафрагмальной связки абдоминальная часть пищевода, а за ней и желудок, смещаются вверх – в средостение. Переходная складка брюшины образует грыжевой мешок. Эти грыжи никогда не ущемляются.

При аксиальной грыже имеет место несколько механизмов, способствующих попаданию агрессивного желудочного содержимого в пищевод, что ведет к развитию гастроэзофагеальной болезни:

■ выпрямление угла между пищеводом и желудком (угол Гиса), что нарушает замыкательный механизм пищеводно-желудочного перехода;

■ анатомическое разобщение двух запирательных механизмов, препятствующих рефлюксу: нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы (которые иногда называют внешней частью нижнего пищеводного сфинктера);

■ смещение пищеводно-желудочного перехода выше пищеводного отверстия диафрагмы приводит к более значительному растяжению стенки желудка, следующей сразу за нижним пищеводным сфинктером (4-6 см в сравнении с 2 см у здоровых), то есть к увеличению объема посnпрандиального кислотного кармана и его более проксимальному расположению.

Параэзофагеальные (околопищеводные) грыжи возникают в результате того, что кардиальный отдел желудка фиксирован на своем месте, а через расширенное пищеводное отверстие дно желудка, кишечник, сальник у пищевода смещаются в грудную полость. Такие грыжи могут ущемляться и проявляться болями и признаками нарушения продвижения пищи по желудку (диспепсический синдром).

Короткий пищевод:

■ врожденный;

■ приобретенный.

К приобретенным причинам относят воспалительные заболевания пищевода и тканей вокруг него. В результате укорочения пищевода он "втягивает" за собой вверх его кардиальный отдел, что ведет к выпрямлению угла Гиса с последующим развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Этиология и патогенез диафрагмальных грыж

Факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, многочисленны. К ним относятся: врожденное недоразвитие диафрагмы, родовая травма, травматические повреждения диафрагмы, различные воспалительные процессы, дисплазия соединительной ткани. В качестве производящих могут выступать любые факторы, связанные с повышением внутри- брюшного давления (чаще всего на фоне заболеваний желудка, печени, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, при запорах, хроническом кашле).

Травматические грыжи образуются после травматического повреждения диафрагмы при колото-резаных ранах, огнестрельных ранениях и травматических разрывах. Они, как правило, ложные. Очень редко, при неполных касательных повреждениях диафрагмы, наблюдаются истинные грыжи. По клиническому течению травматические грыжи диафрагмы подразделяют на острые и хронические. Острые – возникают во время травмы, сопровождаются нарушением дыхания и сердечнососудистой деятельности за счет смещения и сжатия органов средостения. Хронические грыжи возникают в отдаленном периоде после травмы; клинические признаки при таких грыжах развиваются постепенно.

Грыжевым содержимым чаще всего является поперечная ободочная кишка, сальник, желудок и другие органы. При длительном существовании грыжи выпавшие органы, сдавленные узкими воротами, могут претерпевать

рубцовые изменения. В стенке кишки образуется рубцовая стриктура, которая обусловливает клинику кишечной непроходимости. В желудке на месте давления диафрагмы, образуются язвы, которые нередко становятся причиной кровотечения и даже перфорации. При больших травматических грыжах значительные изменения претерпевают и органы грудной клетки. В ателектазированном легком постепенно развивается пневмосклероз. Из-за смещения средостения и частичного перегиба сосудов могут возникать затруднения в работе сердца.

Все травматические грыжи диафрагмы подлежат хирургическому лечению.

Клинические проявления

Клиническая симптоматика диафрагмальных грыж обусловлена перемещением органов брюшной полости в грудную полость. Для диафрагмальных грыж характерны два синдрома – желудочно-интестинальный и кардиореспираторный. Больные жалуются на изжогу в результате заброса желудочного сока в пищевод, тошноту, боли в эпигастрии и в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую лопатку. Боли уменьшаются или совсем исчезают при изменении положения тела, когда опорожняется желудок. Возникают расстройства глотания жидкой пищи и воды; твердая пища проходит хорошо из-за того, что она расправляет складки пищевода.

Больные также жалуются на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке и после потребления большого количества пищи. Часто одышка является рефлекторной и обусловлена болями в животе и груди, которая исчезает одновременно с прекращением этих болей. Расстройства сердечно-сосудистой системы также носят рефлекторный характер и проявляются болями в области сердца, тахиаритмией или брадикардией, снижением артериального давления.

При обследовании брюшной полости у некоторых больных удается обнаружить килеобразное втяжение живота в результате перемещения желудка в грудную полость.

При перкуссии грудной клетки определяется тимпанит или притупление перкуторного тона в зависимости от степени наполнения желудка пищей или жидкостью. При аускультации – выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, часто можно прослушать перистальтику кишечника. Если в желудке или кишечнике скопилась жидкость, выслушивается шум плеска.

Следует отметить, что у одних больных преобладает желудочно-интестинальный синдром, у других – кардиореспираторный.

Диагностика

Диагностика диафрагмальных грыж сложна. При возникновении желудочно-интестинального или кардиореспираторного синдромов больной должен быть обследован рентгенологически и эндоскопически. Эти исследования в 100 % подтверждают диагноз.

Рентгенологическое исследование при подозрении на диафрагмальную грыжу проводят в вертикальном, горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки обнаруживают изменение контуров одного из куполов диафрагмы (высокое стояние, уменьшение подвижности), "затемнение" плевральной полости. При этом можно также выявить осумкованный в плевральной полости газ из-за перемещения полостных органов брюшной полости (желудок, кишечник), смещение средостения и границ сердца. При контрастной рентгеноскопии и рентгенографии желудочно- кишечного тракта контраст попадает в один из полых органов, смещенный в грудную полость.

При грыже Бохдалека, для которой характерно смещение кишечника в грудную полость, ведущий симптом – нарушение пассажа кишечного содержимого.

Эндоскопическое исследование является весьма важным диагностическим методом,

позволяющим выявить симптомы недостаточности кардии, оценить тяжесть эзофагита, выявить осложнения.

Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутри- пищеводной pH-метрии (снижение pH до 4,0 и ниже).

Важное значение имеет не абсолютный показатель pH в момент его определения, а количество и общая продолжительность эпизодов "закисления" в зоне расположения датчика. Ввиду этого большое значение приобретает многочасовой или суточный эзофаго-рН- мониторинг. Еще более точным и информативным методом регистрации гастроэзофагеальных рефлюксов является многоканальный интралюминальный импеданс-рН-мониторинг, который позволяет дифференцировать также щелочные рефлюксы благодаря определению направления интралюминального болюса.

Ценным функциональным методом диагностики скользящих грыж является эзофагоманометрия, позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводножелудочного перехода, смещенного выше уровня диафрагмы.

Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз при диафрагмальных грыжах необходимо проводить с: заболеваниями органов грудной полости (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда); заболеваниями пищевода, желудка (язва желудка, гастрит, рак), кишечника, печени и желчевыводящих путей.

Решающее значение для дифференциальной диагностики имеют результаты рентгенологического и эндоскопического обследований. Наличие внутренних органов брюшной полости в грудной клетке свидетельствует о наличии диафрагмальной грыжи.

Самые большие трудности возникают при проведении дифференциального диагноза диафрагмальной грыжи с релаксацией диафрагмы, при которой также происходит выпячивание внутренностей в грудную полость

вместе с диафрагмой. Однако при релаксации дефект в диафрагме отсутствует, а имеет место ее парез и резкое расслабление, податливость. Релаксация может быть полной (тотальной), когда в грудную клетку перемещен весь купол (чаще левый) или частичной, когда истончен какой-либо его отдел (чаще переднемедиастинальный справа). При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону, может возникнуть поперечный или продольный заворот желудка, заворот изгиба толстой кишки. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление органов при данном заболевании – невозможно.

На рентгенограммах можно убедиться в целостности диафрагмы (дугообразная тень нигде не прерывается), в то время как при диафрагмальных грыжах целостность тени не прослеживается – обнаруживается дефект диафрагмы. КТ является основным методом, подтверждающим диагноз релаксации. В неясных случаях для уточнения диагноза, при отсутствии КТ, выполняют пневмоперитонеум. В брюшную полость в сидячем положении вводят до 500 мл кислорода, после чего можно проследить поступление газа в плевральную полость. При релаксации газ будет задерживаться под куполами диафрагмы и в плевральную полость не поступает.

Осложнения диафрагмальных грыж

Невправимость грыжи. Развивается медленно вследствие постоянной травматизации органов, находящихся в грыжевом мешке, и их хронического воспаления с образованием спаек. Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Воспаление грыжи. Возникает при попадании инфекции в грыжевой мешок. Это осложнение проявляется усилением боли, нарушением функции органов брюшной и грудной полости при отсутствии клиники острой или хронической кишечной непроходимости.

Ущемление грыжи. Возникает при внезапном сдавлении содержимого грыжи в грыжевых воротах или повороте органа вокруг своей оси. Ущемление проявляется острыми болями в животе и грудной клетке, тошнотой и рвотой. Резко выражены нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, развивается клиника острой кишечной непроходимости. В анамнезе имеются сведения о наличии диафрагмальной грыжи. Верификация диагноза проводится с использованием результатов рентгенологических исследований, эндоскопического и ультразвукового исследований.

Кровотечение. Причиной кровотечения являются эрозии, язвы пищевода или перегиб желудка в грыжевых воротах. Кровотечение может быть скрытым и профузным. Больные жалуются на рвоту с примесью крови или кровью. Кровь не изменена. В последующем появляются все признаки внутреннего кровотечения: частый, мягкий пульс, низкое артериальное давление, бледность кожных покровов, изменения в общем анализе крови и др. Помогает верифицировать диагноз фиброэзофагогастроскопия.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – возникает у 32–90% больных в результате заброса кислого содержимого желудка в пищевод вследствие недостаточности кардии, что становится причиной образования пептических язв, стриктур пищевода. Больные жалуются на рвоту и изжогу, которая усиливается в горизонтальном положении больного и уменьшается в вертикальном положении. Грозным осложнением ГЭРБ является также пищевод Барретта (кишечная метаплазия пищеводного эпителия), который рассматривается как предраковое состояние.

Лечение диафрагмальных грыж

Лечебная тактика зависит от величины грыжи, органов, которые перемещаются в грудную полость, степени нарушения функций органов брюшной и грудной полости и наличия осложнений. При малых грыжах и удовлетворительном состоянии больных проводится консервативное лечение.

Принципы консервативной терапии:

■ предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод;

■ уменьшение кислотности желудочного сока;

■ медикаментозная защита воспаленной слизистой пищевода;

■ лечение сопутствующих заболеваний, провоцирующих развитие грыжи.

Пациентам рекомендуют принимать пищу часто и малыми порциями. После приема пищи не следует принимать горизонтального положения. Также рекомендуется установка головного конца кровати на 10-15 см выше ножного, что существенно снижает частоту ночных эпизодов ГЭРБ. Не следует принимать пищу на ночь. Нежелательно использование тугого ремня.

При развившейся гастроэзофагеальной рефлюксной болезни терапия носит сугубо симптоматический характер и заключается в пожизненном применении антисекреторных препаратов. Рецидив симптомов заболевания возникает более чем у 80 % больных в течение года после отмены консервативной терапии, что заставляет пациентов обращаться за хирургической помощью.

При больших грыжах, сопровождающихся выраженными нарушениями дыхания и функций желудочно-кишечного тракта, появлением осложнений, показано плановое оперативное лечение, а при ущемленной грыже – срочная операция.

Основным принципом хирургического лечения диафрагмальных грыж является не только устранение грыжи, сужение грыжевых ворот, но и обязательное восстановление нормального взаимоотношения между желудком и пищеводом, т.е. восстановление "замыкательного механизма кардии", в результате чего пациент в кратчайшие сроки возвращается к обычной жизни.

Хирургические доступы. Операция, в зависимости от локализации грыжи, может быть выполнена через плевральный, абдоминальный или комбинированный доступы.

Недостатком чресплеврального доступа является затрудненное вправление перемещенных органов из грудной полости в брюшную, особенно при выраженном спаечном процессе, что иногда требует выполнения дополнительного абдоминального доступа. Операция при этом становится более травматичной.

В настоящее время наибольшее распространение получили антирефлюксные операции типа фундопликации по Nissen, которая одинаково хороша и для лечения грыжи, и для предупреждения рефлюкса (рис. 2.62).

Если выполнить фундопликацию по техническим причинам не удается, то проводят простое подшивание дна желудка к пищеводу – эзофагофундорафия по Lortat – Jacob или частично ушивают пищеводное отверстие диафрагмы с фиксацией тела и дна желудка к брюшной стенке (рис. 2.63, 2.64). В случае, когда пересекают блуждающие нервы и/или имеется подозрение на их повреждение, необходимо выполнить пилоропластику.

Лапароскопическая герниопластика диафрагмальных грыж

"Золотым стандартом" в настоящее время считается лапароскопическое устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что позволяет получить отличные и хорошие результаты у 96-98 % больных.

Оперативное вмешательство начинается с инсуфляции углекислого газа в брюшную полость через иглу Вереша, введенную в параумбиликальной области. Первый 10-миллиметровый троакар вводится по средней линии живота в точке пересечения верхних 2/3 от мечевидного отростка и нижней 1/3 от пупка. Проводится ревизия брюшной полости; под прямым визуальным контролем в брюшную полость вводятся остальные четыре 5-миллиметровые троакары. Хирург манипулирует в ходе операции инструментами, введенными в субксифоидзльный и левый среднеключичный троакары. Левую долю печени отводят ретрактором. Малый сальник вскрывается начиная выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва (с осторожностью, помня о возможной аберрантной артерии печени, которая встречается

Рис 2.62. Фундопликация по Nissen:

А – мобилизация пищевода, Б – наложение швов, В – формирование желудочной "манжеты" вокруг пищевода

у трети пациентов). Диафрагмально-пищеводная мембрана пересекается в поперечном направлении к пищеводному отверстию диафрагмы. Вдоль внутренней стороны правой ножки, правой стенки пищевода рассекается брюшина, лучше с помощью ультразвукового диссектора. Затем, отводя пищевод вправо, выделяют левую его стенку. Ретроэзофагеальную клетчатку тупо разделяют при тракции пищевода кпереди и влево. Пищевод мобилизуют в обе стороны от пищеводно-диафрагмальной связки на 4-5 см. Пищевод за счет легкого натягивания на 2–3 см низводят в брюшную полость. Передний ствол блуждающего нерва остается на пищеводе, задний – отводится от задней поверхности так, чтобы он не был вовлечен в швы во время пластического этапа операции.

Дальнейший этап – мобилизация дна желудка. Пересечение желудочно-селезеночной связки и коротких желудочных сосудов является необходимым. Препаровка начинается у желудочного края желудочно-селезеночной связки – места, где элементы связки наиболее тонкие. Препаровка считается адекватной и законченной, когда хорошо визуализируется левая ножка диафрагмы через вскрытую желудочно-диафрагмальную связку. После предварительного введения в желудок толстого зонда отдельными узловыми швами (чаще два шва из нерассасывающегося материала) сшиваются ножки диафрагмы для закрытия грыжевых ворот. Пищевод должен расположиться без натяжения и сдавления в ушитом окне пищеводного отверстия диафрагмы.

После этого приступают к этапу фундопликации по одной из многочисленных методик. Чаще всего выполняется фундопликация по Ниссену, Ниссену – Розетти или Тупэ.

Фундопликация по Ниссену. Стенку желудка захватывают введенным позади пищевода зажимом и протягивают слева направо и вперед, образуя циркулярную манжетку. Задний лоскут подшивают 2-3 узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскальзывания созданной манжетки.

Рис. 2.63. Эзофагофундорафия по Lortat – Jacob. Фиксация дна желудка к пищеводу и восстановление острого угла Гиса (схема)

Рис. 2.64. Частичное ушивание пищеводного отверстия диафрагмы с фиксацией дна и тела желудка к брюшной стенке (схема)

Фундопликация по Марко Розетти. При ее выполнении используется передняя стенка желудка, без пересечения коротких желудочных сосудов. Широкая часть передней стенки дна желудка без натяжения проводится позади пищевода и сшивается с передней стенкой желудка, находящейся на левой стороне пищевода, без фиксации самого пищевода. Два добавочных шва между дном желудка и передней его стенкой окутывают в виде "телескопа" область желудочно-пищеводного перехода.

Вариантом неполной фундопликации является операция по J. Dor – смещение дна желудка кпереди от пищевода и по Toupet – смещение дна желудка кзади от пищевода с подшиванием его к ножкам диафрагмы. Многие хирурги для восстановления пищеводно-желудочного угла Гиса применяют гастропексию (наложение 1-2 швов на дно желудка и диафрагму). Если размеры пищеводного отверстия диафрагмы более 4-4,5 см в диаметре, фундопликация дополняется диафрагмокруропластикой с использованием современных синтетических материалов. Важным моментом операции является изоляция пищевода от сетки (протеза) фундопликационной манжеткой, что позволяет избежать миграции сетки в пищевод и развития спаечной болезни. В настоящее время чаще всего используют двухслойные адгезивные сетки PARITEX, PROCEED и др.

Перспективы герниологии

Полагаем, что ближайшее будущее клинической герниологии будет характеризоваться:

более глубоким изучением патогенеза образования грыж и их рецидивов с целью разработки способов активного воздействия на образование прочного рубца;

■ более широким применением фибринового клея для фиксации сетки и ускорения образования рубца;

■ использованием культуры фибробластов больного в сочетании с сеткой для быстрого создания прочного каркаса с определением

минимального количества синтетических агентов, необходимых для поддержания достаточной крепости рубца; постепенным отказом от нерассасывающихся сеток или уменьшением содержания их нерассасывающегося компонента, созданием многокомпонентных структур с включением в них стимуляторов коллагенообразования и регуляторов прочности образованной ткани;

применение для фиксации сетки при IPOM- пластике герниостеплеров с рассасывающи

мися скрепками Absorbal Tack – как мер профилактики развития болевого синдром в послеоперационном периоде.

Считаем необходимым подчеркнуть, что применение сеток – вынужденная, но безальтернативная методика, которая эффективна при знании хирургом характеристик современных синтетических материалов и методик пластики. В идеале необходимо выбирать метод лечения каждого пациента в зависимости от репаративных возможностей его организма.

• Последнее время существенное значение в патогенезе ГЭРБ придается роли так называемого посгпрандиального "кислотного кармана" (англ, post prandial "acid pocket"). Данная особенность может быть причиной частых кислых гастроэзофагеальных рефлюксов у больных ГЭРБ в постпрандиальный период (до 2-х часов после еды). Этот карман располагается в верхнем отделе желудка сразу за нижним пищеводным сфинктером и может оставаться высококислотным по сравнению с остальной частью содержимого желудка. В этой связи обоснованным является назначение больным ГЭРБ после приема пищи антацидов. которые нейтрализуют кислоту в кардиальном отделе желудка, предупреждая возникновение посгпрандиального заброса кислого содержимого желудка в пищевод.

Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через

дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием

грыжевых ворот, гры мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии

грыжево мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок

образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел

"Повреждения диафрагмы") и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф, истинные грыжи атипичной

локализации, грыжи естествен отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,

редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения

существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы внутрибрюшного

давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство

(грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное

про (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развито

грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

(парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от

релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью

развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель группу, так как они

возникают наиболее часто, имеют особен анатомического строения,

клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел

"Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы

(щели симпатического нерва, отверстия ниж полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выра симптомов

диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в

плевральную полость, их объе, степени наполнения перемещенных полых органов,

сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и

смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания

в связи с увели содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной

клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема

пищи. Часто отмечают буль и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,

усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нято

пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемс

перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит

лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности

клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей

половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,

лопатку. Ущемление полого орга может привести к некрозу и перфорации его

стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана травмы,

перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж грудной клетки и сглаживании

межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших

длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над

соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен в зависимости

от степени наполнения желудка и кишеч, выслушивании перистальтики кишечника

или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии

дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в

грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного

тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой

половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении

петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре отдельные участки

просветления и затемнения. Перемеще селезенки или печени дает затемнение в

соответствующем отде

ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф и брюшные

органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер

выпавших органов (полый или паренхима), уточняют локализацию и размеры

грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне

отвер в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для

уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной

грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют

картину пневмоторакса).

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг грыже показана

операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах

лучший до -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан

трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом меж.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят

перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами

с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,

лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают

и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф ушивают

трансабдоминально отдельными швами с образо дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора. После рассечения

ущемляющего кольца исследуют содер грыжевого мешка. При сохранении

жизнеспособности выпав орган вправляют в брюшную полость, при необратимых

изме -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Патофизиология. Особенности клиники аксиальных и параэзофагеальных грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения аксиальных и параэзофагеальных грыж .

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)

и параэзофагеальные грыжи пищеводно отверстия диафрагмы.

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен мезоперитонеально,

перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании

стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.

Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,

кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу), при

которых происходит заворот желудка в грудную по. Скользящая грыжа может

быть фиксированной и нефикси. Кроме того, выделяют приобретенный

короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,

выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По

этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и

смешанными. Основное зна в развитии приобретенных скользящих грыж

пищеводного

отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении

продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и

других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К

развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной

тка, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие

повышению внутрибрюшного давления. При сколь грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии").

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи отверстия диафрагмы

симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые

боли за гру, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в

подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко

больных наблюдают терапевты по поводу стенокар. Боль усиливается в

горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах

туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,

изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической

стриктуры пищевода. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает

скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе.

Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом

эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод отверстия диафрагмы

имеет рентгенологическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло больного и в

положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли оболочки

кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения

пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение

газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком

кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас и укорочен. Эзофагоскопия

целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,

кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,

определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных

дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными

внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел "Пищевод",

"Спе методы исследования").

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,

кишечно-желудочные, сальниковые. Кардия остается, на месте, а через пищеводное

отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка

или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах

возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого

грыжи, степени смещения окружающих ор. Замыкательная функция кардии не

нарушена (нет симпто желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает

перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении наблю резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд клетки выявляют в

заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем

жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению

к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд клетку части желудка и ее

взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при

подозрении на язву полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод отверстия диафрагмы

проводят консервативное лечение, ко направлено на снижение

желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение

повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз­никновени

рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть

небольшими порциями 5--6 раз в день последний прием пищи за 3--4 ч до сна. В

зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую

диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль количество

белков. Назначают ощелачивающие, обволаки, вяжущие средства,

местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные

средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного

отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры

пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных

с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Пищевод").

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур лечение в

связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных

органов и сшивании кра пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади

пище. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос кардии

операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных

оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Диафрагмальная грыжа - перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, гры­жевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжево­го мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие­тальной плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят

На травматические и
- нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют:

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы,
- истинные грыжи слабых зон диаф­рагмы,
- истинные грыжи атипичной локализации,
- грыжи естествен­ных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы­шении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея - Морганьи - ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное про­странство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель­ную группу, так как они возникают наиболее часто, имеют особен­ности анатомического строения, клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»).

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных. отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия ниж­ней полой вены).

Клиника и диагностика грыж диафрагмы: появление и степень выра­женности симптомов диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объе­ма, степени наполнения перемещенных полых органов, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы диафрагмальной грыжи : желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания в связи с увели­чением содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают буль­канье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нятой пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности клинических симптомов от степени наполнения же­лудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, лопатку. Ущемление полого орга­на может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана­мнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж­ности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен­сивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишеч­ника, выслушивании перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен­ную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре­деляют отдельные участки просветления и затемнения. Перемеще­ние селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф­рагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхима­тозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отвер­стия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение диафрагмальных грыж : в связи с возможностью ущемления при диафраг­мальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший до­ступ - верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом - восьмом меж­реберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и 1 ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопластическому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последова­тельно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф­рагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образо­ванием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора­кальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содер­жимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпав­ший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изме­нениях - резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова