Неонатальный скрининг новорожденных муковисцидоз достоверность. Скрининг новорожденных на муковисцидоз в массовых масштабах
Муковисцидоз у новорожденных – опасная патология, которая может нанести серьезный вред организму. Заболевание поражает органы, которые необходимы для продуцирования определенных ферментов. Достаточно часто при таком диагнозе у грудничка страдают железы, которые должны вырабатывать пот и слизь. При этом получаемые ферменты имеют слишком высокую вязкость, поэтому быстро загустевают. На фоне этого выведение некоторых компонентов из организма становится трудным. Диагностирование муковисцидоза у новорожденных производится на основании скрининга. Дополнительно врач берет пробу пота. Только после этого назначается курс лечения, который позволит свести к минимуму вероятность проявления тревожных симптомов.
Симптоматика болезни
Согласно статистическим данным около 20% всех младенцев после проявления на свет страдают от непроходимости кишечника. В таком случае диагностируется мекониальный илеус. Заболевание развивается в случае недостаточного попадания в органы пищеварительной системы натрия, хлора и воды. В процессе ее прогрессирования страдают желудок и кишечник. На следующем этапе в них блокируется меконий. Этот кал начинает образовываться сразу после появления ребенка на свет. Однако только в редких случаях данное заболевание сигнализирует о наличии муковисцидоза. Его подтвердить может только специально проведенный скрининг.
К примеру, желтуха характерна только для половины детей, у которых кишечник страдает от непроходимости. Однако данный симптом также может говорить о развитии в организме более серьезной болезни. Патология формируется на фоне чрезмерного сгущения желчи. Она не может выводиться из желчного пузыря в течение долгого времени.
Дополнительно могут также проявиться следующие симптомы муковисцидоза:
- Сразу после родов малыш начинает страдать от сильного кашля, который сильно его изнуряет.
- При детальном изучении желез, находящихся на поверхности, можно обнаружить появление большого количества слизи. Ее чрезмерное накопление появляется в бронхах. Следует ее вовремя удалить. В противном случае возрастает риск их закупорки.
- На скрининге выявляется клиническая картина, которая подтверждает наличие серьезных преград оптимальному дыхательному режиму.
При застаивании слизи в организме у грудных детей начинают активно расти и размножаться вредные микроорганизмы. На фоне этого повышается риск развития воспаления гнойного характера. У ребенка страдают также бронхи от легочного заражения. При детальном осмотре можно выявить большое количество нарушений в работе всех респираторных органов. Бронхиальный тип болезни формируется при генетической к ней предрасположенности. Однако существуют и другие причины, которые существенно усугубляют ситуацию.
При муковисцидозе терапия продолжается всю жизнь
Дополнительные признаки болезни
Признаки муковисцидоза можно заметить при анализе физического развития ребенка. К примеру, он плохо набирает вес. Нарушения приводят к регрессу клетчатки, которая находится под кожей.
Симптомы легко заметить невооруженным глазом – ребенок сильно отстает в росте, если сравнить его со сверстниками. При переходе заболевания в хроническую форму от ребенка начинает исходить неприятный запах.
Стул становится маслянистым. В нем можно рассмотреть остатки пищи, которая еще не успела перевариться. В нем содержится большое количество примесей масла. Именно поэтому кал очень сложно отстирать с пеленок. Такое проявление развивается из-за нарушения работы поджелудочной железы. Сгустки ферментов закупоривают отдельные ее части. Они необходимы для правильного расщепления пищи, которая попала в кишечник. На последнем этапе развития болезни процесс пищеварения становится полностью нарушенным. В органах не может производиться обмен жиров или белков. Для постановки диагноза проводится специальный анализ и скрининг общего состояния здоровья маленького пациента. Дополнительно требуется также сдать пробу пота.
При наличии данного диагноза следует понимать основные моменты, которые характеризуют данный вид патологии:
- Если ребенок не будет проходить коррекционное лечение, то в будущем он будет сильно отставать в развитии от своих сверстников.
- Ферменты не могут попасть в кишечник. Они начинают активно накапливаться, что приводит к нарушениям в работе данного органа.
- В течение месяца ткань поджелудочной полностью заменяется соединительной. В таком случае у ребенка диагностируется кистофиброз.
При активном развитии патологии невозможно нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта. Миковисцидоз чаще всего развивается в кишечнике. Однако на фоне патологии усугубляется работа легких. Диагностировать недуг помогает скрининг.
Особенности проведения диагностики
Заболевание должно быть выявлено как можно быстрее. Чаще всего неонатологи его диагностируют сразу после рождения. Важно также провести анализ общего состояния здоровья ребенка. Патология может повлиять негативно на сосуды или другие внутренние органы.
Диагностические мероприятия в обязательном порядке должны проводиться в течение первого месяца жизни ребенка. Дополнительно следует отметить, что в крови таких детей скапливается большое количество гормонов. Они могут превышать в десять раз нормальный уровень. Благодаря этому удается получить точные результаты скрининга. Для получения полной клинической картины важно провести следующие диагностические мероприятия:
- Если у ребенка есть подозрения на наличия данной патологии, то в первую очередь берутся пробы пота. На их основании можно с уверенностью подтвердить или опровергнуть диагноз. Производится исследование в соотношении хлоридов к общей массе жидкости. Для проведения анализа используется специальный маркер – пилокарпин. Его внедряют в состав кожного покрова посредством электрофореза. Благодаря этому удается активировать работу потовой железы. После получения пота его потребуется взвесить и расщепить на ионы натрия и хлора. Для точного анализа дополнительно потребуется провести несколько таких заборов. Только после этого целесообразно переходить к скринингу.
- Немаловажное значение имеет выявление проблем в работе поджелудочной железы. Правильно подобрать курс лечения удастся только на основании копрологического скрининга. При этом выявляется количество жировых масс в общем стуле. На сегодняшний день чаще всего используется идентификация эластазы-1. Данный фермент вырабатывается только поджелудочной железой.
Если муковисцидоз был диагностирован, то потребуется установить степень его тяжести. Для этого все полученные результаты суммируются и обобщаются в пренатальной диагностике.
Особенности восстановления функционирования организма
Избавиться от муковисцидоза помогает только комбинированное лечение. Его придется проходить до конца жизни. Действие направленно на разжижение мокроты с последующим выведением из бронхов. Лекарственные препараты также противодействуют активному росту и развитию вредных для организма бактерий в области легких. Недостающие ферменты поджелудочной железы также полностью замещаются препаратами. Немаловажное значение имеет регулярный прием витаминов и минералов. С их помощью удается разжижать желчь.
Проведение обследования с диагностической целью
В медицинской практике возникают ситуации, когда требуется назначить дозу препарата, превышающую стандартную в несколько раз. Такая необходимость возникает в случае нарушения всасываемости. Дополнительно требуется также принимать препараты для замещения недостатка в организме железа. Благодаря этому удается свести к минимуму негативное воздействие патологий.
При наличии активного роста и развития вирусов в легких требуется прием антибактериальных препаратов. Правильно подобрать лекарство помогает предварительный посев мокроты. Благодаря этому удается определить микроорганизм, который вызывает большинство негативных проявлений.
Для корректировки курса посев придется совершать каждые три месяца. Лучше всего производить исследование, когда болезнь находится не в стадии обострения. Если придерживаться такого цикла, то удастся выявить потенциально опасные микроорганизмы еще до стадии обострения. Курс лечения продолжается не менее трех недель.
Для разжижения мокроты целесообразно применять различные муколитики.
Однако при их назначении следует учитывать ряд нюансов:
- Если патология была диагностирована ранее, то целесообразно дальнейшее лечение производить с помощью Пульмозии. Его положительное воздействие в несколько раз превышает то, которое ожидается от использования привычных средств.
- Допускается муколитики применять не только в качестве ингаляции. Их можно давать детям в виде таблеток. Однако перед назначением в обязательном порядке пациент проходит скрининг.
Заболевание диагностируется в первые дни жизни ребенка
Для быстрого и эффективного восстановления организма ребенка назначается также кинезитерапия. Она предполагает регулярное проведение специально подобранных упражнений, которые выполняются в маске. Для получения положительного результата их следует повторять каждый день на протяжении всей жизни. Длительность занятия напрямую зависит от общего состояния маленького пациента. В среднем потребуется выделить на тренировку около часа.
Необходимо правильно подобрать восстановительную меру. Это возможно только после подтверждения диагноза. На сегодняшний день популярностью пользуются специальные центры, в которых дети проходят реабилитацию при муковисцидозе.
Ключевые моменты в кормлении ребенка
Если малышу был ранее поставлен данный диагноз, то лучше всего женщине кормить его грудью. Смеси могут только усугубить проблему. Однако если другого варианта нет, то правильно ее подобрать сможет только специалист в данной области. Процесс производится на основании скрининга.
При диагнозе муковисцидоз ребенок должен получать минимум 120% питания от нормы для ребенка в данном возрасте. Из них только 30% отводится жирной пище.
Если малышу были назначены классические ферменты для поджелудочной железы, то режим его питания в дальнейшем производится в обычном режиме. Важно учитывать возрастные особенности.
Сразу после появления на свет малыш еще не умеет глотать капсулы. Допускается высыпать их содержимое в ложку, а затем размешивать с молоком. Можно также заменить его смесью или натуральным соком. Таблетки кроха должен получить непосредственно перед самой трапезой. После появления зубов родители должны следить за тем, чтобы ребенок не грыз отдельные гранулы.
Муковисцидоз – серьезный диагноз. Его важно поставить вовремя и направить все силы на устранение. Родители должны регулярно посещать кабинет специалиста и выполнять все его рекомендации. Для продления жизни крохи и его здоровью он постоянно находится под пристальным вниманием.
Одним из важных методов ранней диагностики муковисцидоза, определяющий своевременное начало терапии, увеличение продолжительности и улучшению качества жизни больных, является массовый скрининг новорожденных. В мире неонатальный скрининг на муковисцидоз успешно проводится более тридцати лет. Как показал многолетний опыт, активное диспансерное наблюдение и своевременное комплексное лечение вновь выявленных больных, позволяют предотвратить или, по крайней мере, замедлить развитие осложнений.
По сравнению с больными, диагностированными по симптомам заболевания в более позднем возрасте, для выявленных при неонатальном скрининге характерно хорошее самочувствие. К трем годам отмечены достоверно меньшие изменения в легких, меньшая частота обострений бронхолегочного процесса, более редкая частота высева патогенной микрофлоры. Наблюдается также значимо меньшая частота декомпенсации кишечного синдрома, лучшие показатели физического статуса, включая массо-ростовой индекс.
С июня 2006 года в ряде регионов РФ, а с 2007 года по всей России проводится скрининг новорожденных на муковисцидоз. Обследование состоит из 4х этапов, три из которых обязательны.
- Первый этап - проводится всем детям. У новорожденных берут каплю крови на 4-5й день жизни (у недоношенных на 7-8й день), и в высушенном пятне крови определяется содержание иммунореактивного трипсина (ИРТ). Нормальное значение: не более 65-70 нг/мл (в зависимости от используемых в данной лаборатории реактивов).
- Второй этап - у детей с повышенным уровнем ИРТ (>70 нг/мл) повторное определение ИРТ в крови проводят на 4 неделе жизни (с 21 по 28 день жизни строго). У здоровых детей показатель не превышает 40 нг/мл .
Повышение уровня ИРТ у новорожденных бывает не только при муковисцидозе, но и при ряде врожденных и наследственных патологий, таких как: внутриутробная гипоксия плода, внутриутробные инфекции, перинатальный стресс, незрелость плода, коньюгационная желтуха новорожденных, хромосомные перестройки и др., а также гетерозиготное носительство мутаций в гене CFTR, как следствие функциональной недостаточности поджелудочной железы. Поэтому для подтверждения диагноза МВ при положительных результатах 2го теста ИРТ (>40 нг/мл), а также при несоблюдении сроков проведения 2го теста (21-28 день) необходимо обязательно проводить потовую пробу. И наоборот, при некоторых состояниях (у недоношенных детей, при мекониальном илеусе, при вирусных инфекциях, после переливаний крови) возможно получение ложноотрицательных результатов. То есть диагноз МВ впоследствии может быть поставлен и при отрицательных результатах скрининга.
- Третий этап. Потовая проба, проводится детям с положительными результатами определения ИРТ. Нормальные значения: до 50 ммоль/мл.
Если результаты потовой пробы не превышают 50 ммоль/л, за развитием ребенка наблюдают по месту жительства, повторная консультация проводится в 1 год.
- Четвертый этап. При пограничном результате потовой пробы (40-60 ммоль/л по методу Гибсона-Кука или 60-80 ммоль/л (Нанодакт)) проводится ДНК-диагностика на 20 наиболее распространенных в РФ мутаций МВ.
Если мутаций не выявлено, то ребенок в течение года наблюдается в ближайшем центре муковисцидоза, необходимо провести исследование содержания эластазы 1 в кале, провести повторные потовые пробы.
При положительном результате потовой пробы (>60 ммоль/л по методу Гибсона-Кука или >80 ммоль/л при определении проводимости пота на аппарате Нанодакт) диагноз МВ считается подтвержденным. Ребенок наблюдается в центре муковисцидоза.
Литература:
1. В.Д. Толстова, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов. Массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз в России. Фарматека № 1 - 2008
Основная цель генетического скрининга - выявление в популяции людей с определенным генотипом, который либо обусловливает заболевание, либо предрасполагает к его возникновению, либо может вызвать заболевание у потомства. Основные принципы генетического скрининга были разработаны в 60-х гг. прошлого века, когда его стали применять для выявления фенилкетонурии среди новорожденных. В 1968 г. группа экспертов ВОЗ по итогам скрининга на фенилкетонурию, проводимого в нескольких странах мира, опубликовала общие требования к программам скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена веществ. Эти требования действительны и в настоящее время.
Основные принципы генетического скрининга
К общим требованиям выполнения программ скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена относят следующие критерии:
частота заболевания в популяции должна быть достаточно высокой (это требование не очень строгое, поскольку связано только с экономической эффективностью программы);
заболевание должно быть хорошо изучено клинически и лабораторно;
заболевание должно быть тяжелым или даже летальным, так, чтобы польза от применения программы скрининга была больше, чем стоимость ее исполнения;
лабораторные тесты не должны давать ложноотрицательных результатов, чтобы не пропустить ни одного больного; частота ложноположительных результатов также не должна быть высокой, чтобы не снижать экономическую эффективность программы;
лабораторные тесты должны быть простыми, безопасными и этически приемлемыми;
должно быть разработано эффективное лечение скринируемых заболеваний;
должен быть точно установлен промежуток времени от рождения, когда лечение дает положительный результат;
скрининг должен быть экономически эффективным.
Исходя из этих требований неонатальный скрининг - это система мероприятий, основными из которых являются выявление новорожденных с определенными заболеваниями на доклинической стадии; раннее патогенетическое лечение, позволяющее дать обществу полноценных индивидуумов; медико-генетическое консультирование семьи, имеющее целью не допустить рождения второго больного ребенка.
Скрининг на наиболее частые и тяжелые наследственные болезни попадает в категорию высокоприоритетных среди прочих проблем здравоохранения, так как он затрагивает мотивацию населения, снижает заметную долю инвалидности и обеспечивает экономию ресурсов. Неонатальный скрининг - принципиально новый подход к профилактике, предложенный медицинской генетикой практическому здравоохранению.
Перечисленным выше требованиям отвечает целый ряд наследственных болезней обмена. В России проводят скрининг новорожденных на фенилкетонурию с 1985 г., на врожденный гипотиреоз - с 1993 г.; в рамках Национального проекта «Здоровье нации» с 2006 г. скрининг дополнен еще тремя заболеваниями - галактоземией, адреногенитальным синдромом и муковисцидозом.
Фенилкетонурия - наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования (больные накапливаются в семье в одном поколении).
Средняя частота фенилкетонурии в странах Европы составляет 1:10 000 новорожденных, в Европейской части России - 1:6500-1:7000. Основной диагностический критерий всех форм фенилкетонурии - повышенная концентрация фенилаланина в крови. Гетерогенная группа гиперфенилаланинемий включает ряд наследственных нарушений метаболизма аминокислоты фенилаланина, результатом которых является накопление этой аминокислоты и ее производных в биологических жидкостях. Наиболее частое нарушение - классическая форма фенилкетонурии, обусловленная мутациями в гене фенилаланингидроксилазы на хромосоме 12 (12q22-q24.2). К настоящему времени в гене фенилаланингидроксилазы идентифицированы многие сотни мутаций, 8 из которых встречаются наиболее часто. Мажорной мутацией, встречаемой с частотой 45%, является R408Q. В результате мутации в гене фермент оказывается дефектным, фенилаланин не может превратиться в тирозин и накапливается в крови.
Возникает метаболический блок, в результате которого уровень фенилаланина постоянно растет и достигает таких концентраций, при которых он становится токсичным, в первую очередь для развивающегося мозга ребенка. Без лечения у 95% детей с фенилкетонурией развиваются тяжелая умственная отсталость, задержка моторного развития, судороги, экзема на коже, а в старшем возрасте присоединяются грубые нарушения в поведении.
Если лечение начать рано и проводить его тщательно, клинические симптомы фенилкетонурии у ребенка не проявятся и он будет расти здоровым, практически не отличаясь от сверстников. Смысл лечения заключается в уменьшении содержания фенилаланина в пище, которую получает ребенок. Обычно этого достигают за счет специальных смесей и диеты. У ребенка постоянно контролируют содержание фенилаланина в крови и в зависимости от лабораторных показателей корректируют состав тех продуктов, которые не будут повышать уровень фенилаланина, а обеспечат нормальные рост и развитие ребенка. Семья, в которой есть больной с фенилкетонурией, должна получить медико-генетическую консультацию, при последующих беременностях может быть проведена пренатальная ДНК-диагностика.
Врожденный гипотиреоз проявляется серьезными нарушениями роста и развития ребенка с рождения и обусловлен полным или частичным нарушением функции щитовидной железы, вырабатывающей йодсодержащие гормоны. В большинстве случаев врожденный гипотиреоз возникает в связи с отсутствием щитовидной железы, либо ее недоразвитием, либо неправильным положением. Если врожденный гипотиреоз не лечить, у ребенка резко замедляется рост, развивается тяжелая необратимая умственная отсталость и появляются другие клинические признаки заболевания. Болезнь все время прогрессирует и может привести к пожизненной инвалидности. Однако если лечение начато в первый месяц после
рождения, в абсолютном большинстве случаев ребенок развивается нормально. Примерно 80-85% случаев врожденного гипотиреоза ненаследственные, они возникают случайно и обычно обусловлены нарушением развития щитовидной железы, причины которого неизвестны. В патогенезе развития транзиторных нарушений функций гипофизарно-тиреоидной системы преимущественное значение могут иметь как повышение активности гипофиза с увеличением синтеза тиреотропного гормона, так и угнетение продукции тиреоидных гормонов.
В группу риска по возникновению транзиторных изменений, сопровождаемых снижением концентрации тиреоидных гормонов, относят:
новорожденных, родившихся от матерей с осложненным течением беременности, особенно с фетоплацентарной недостаточностью;
новорожденных, родившихся от матерей с эндокринной патологией, особенно с заболеваниями щитовидной железы;
новорожденных с функциональной незрелостью вследствие недоношенности или внутриутробной гипотрофии.
В 15-20% случаях врожденный гипотиреоз наследуется, как правило, по аутосомно-рецессивному типу. Известно по меньшей мере 7 генов, мутации которых ведут к гипотиреозу. Именно поэтому молекулярно-генетический анализ при врожденном гипотиреозе сложен и не всегда эффективен. Однако, поскольку врожденный гипотиреоз как наследственной, так и ненаследственной природы при раннем выявлении хорошо лечится, в таком генетическом анализе нет особой нужды.
Врожденный гипотиреоз встречается повсеместно в мире с примерно одинаковой частотой - 1:3000-1:4000 новорожденных. Такая же частота врожденного гипотиреоза и в России. У девочек по невыясненным причинам его обнаруживают вдвое чаще, чем у мальчиков. В программе скрининга используется в качестве первичного теста исследование тиреотропного гормона в образцах пятен высушенной крови. В случаях с повышенным содержанием тиреотропного гормона в образцах крови проводят ретестирование, по результатам которого выявляют больных детей. Врач-генетик направляет больного к эндокринологу, который назначает лечение и наблюдает за ребенком в дальнейшем.
Галактоземия - одно из наследственных нарушений обмена углеводов. В основе патогенеза заболевания лежит дефект одного из ферментов метаболизма - галактозы, которая образуется в кишечнике при гидролизе дисахарида лактозы. Первая стадия превращений галактозы в клетках организма - ее фосфорилирование, которое осуществляется с помощью фермента галактокиназы. Продукт этой реакции - галактозо-1-фосфат метаболизируется с помощью галактозо-1- фосфатуридилтрансферазы в уридилдифосфогалактозу. Дальнейшее преоб-разование последней происходит с помощью уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы. Результат недостаточности любого из трех ферментов - галактокиназы, фосфатуридилтрансферазы или уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы - повышение концентрации галактозы в крови - галактоземия. Как правило, под галактоземией подразумевают дефекты фосфатуридилтрансферазы, наиболее тяжелым из которых является классическая форма галактоземии. Частота классической формы, по лите-ратурным данным, составляет 1:50 000-1:60 000 новорожденных.
Выделяют две формы галактоземии. Классическая галактоземия, обусловленная недостаточностью галактокиназы, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген локализован в локусе 9р13. Начало заболевания острое, в неонатальном периоде появляются рвота, диарея, желтуха, гепатомегалия, катаракта, гипотрофия, задержка психомоторного развития, почечнотубулярная дисфункция.
Галактоземия, обусловленная системной недостаточностью уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы, наследуется также по аутосомно-рецессивному типу. Ген локализован в локусе 1р36-р35. Начало заболевания - в неонатальном периоде. Симптомы заболевания те же, кроме катаракты (отсутствует), но имеется нейросенсорная глухота. Для этих двух форм описан бессимптомный доброкачественный вариант галактоземии (вариант Дуарте), популяционная частота которого выше частоты классической формы.
Если лечение начато рано, клинические симптомы галактоземии у ребенка не проявятся, он будет расти здоровым. Смысл лечения заключается в исключении пищевых продуктов, содержащих галактозу, прежде всего грудного молока и других молочных смесей. Они могут быть заменены специальными смесями, приготовленными на основе сои. Раннее назначение лечения, оптимально - до 10-го дня жизни, позволяет избежать тяжелых кризов, которые нередко приводят к летальному исходу. В медико-генетической консультации возможна пренатальная ДНК-диагности- ка при последующих беременностях.
Муковисцидоз - одно из наиболее частых наследственных заболеваний, обычно имеющее тяжелое течение и плохой прогноз для жизни. Частота муковисцидоза колеблется среди представителей европейской расы от 1:600 до 1:12 000 новорожденных. Ген муковисцидоза CFTR картирован на длинном плече хромосомы 7. Количество идентифицированных в настоящее время мутаций в этом гене превышает 2000, из которых наиболее частой является delF508, обнаруживаемая у 54% больных с муковисцидозом в России.
Ген отвечает за синтез белка, служащего каналом для ионов хлора в клетках. Вследствие нарушения функции этого канала слизь и другие секреты в легких, поджелудочной железе и других органах становятся очень густыми и вязкими. Это приводит к развитию хронической инфекции, повреждению легочной ткани, нарушению переваривания пищи, поскольку ферменты поджелудочной железы не могут попасть в кишечник. Заболевание обычно начинается в раннем возрасте. Различают три основные формы муковисцидоза: легочную, кишечную и смешанную. Самая частая из них - смешанная форма. Она встречается примерно у 80% больных с муковисцидозом. Легочная форма проявляется хроническим обструктивным бронхолегочным процессом. Развивается хронический воспалительный процесс, приводящий к разрушению легочной ткани. Кровь больных плохо насыщается кислородом, из-за чего страдают сердце, печень и другие органы, дети отстают от своих сверстников в росте и по массе тела. Лечение больных с легочной формой муковисцидоза требует применения мощных антибиотиков в больших дозах. При кишечной форме муковисцидоза нарушен процесс переваривания пищи, так как ферменты поджелудочной железы, расщепляющие белки и жиры, не попадают в кишечник вследствие закупорки протоков железы. Основное лечение кишечной формы заключается в приеме ферментов поджелудочной железы. При смешанной форме муковисцидоза кишечные проявления усугубляют поражение легких. Лечение смешанной формы наиболее сложное. У больных с муковисцидозом, не получающих необходимого лечения, продолжительность жизни короткая. Если муковисцидоз выявляют у новорожденного и его начинают лечить уже со 2-го месяца жизни, клинические проявления заболевания значительно легче и ребенок практически нормально развивается физически и умственно. У него увеличивается продолжительность жизни, которая в настоящее время благодаря адекватному лечению составляет в развитых странах более 35 лет.
В программе скрининга используется в качестве первичного теста исследование содержания иммунореактивного трипсина в образцах пятен высушенной крови. Если первое и второе лабораторные исследования оказались положительными, то, в отличие от других скринируемых наследственных болезней, это еще не означает, что у ребенка есть муковисцидоз, хотя вероятность такого диагноза высока. Для подтверждения диагноза младенцу в возрасте 3-4 нед проводят лотовый тест - измерение концентрации хлора в потовой жидкости. Если лотовый тест отрицателен, ребенка считают здоровым, хотя за ним еще будут наблюдать некоторое время. Если же лотовый тест положителен, диагноз муковисцидоза считается установленным даже до появления каких-либо клинических проявлений заболевания.
Адреногенитальный синдром - группа заболеваний, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе стероидных гормонов надпочечников. Большинство случаев заболевания (около 90-95%) ассоциировано с дефицитом 21-гидроксилазы, 5-10% - с дефицитом 11-р-гидроксилазы.
Ген 21-гидроксилазы (CYP21B) картирован в локусе 6р21.3 вместе с псевдогеном CYP21A. Высокая степень гомологии и тандемное расположение двух генов может приводить к их рекомбинации и нарушению функций активного гена. Идентифицированы десятки мутаций, приводящих к недостаточности 21-гидроксилазы. Точковые мутации составляют приблизительно 80%, на долю делеций приходится около 20% изменений. Наиболее частые точковые мутации - 12splice, далее I172N и др. Частота дефицита 21-гидроксилазы достаточно высока и составляет 1:8000-1:15 000 новорожденных. Поздняя диагностика, несвоевременное и неправильное лечение могут привести к тяжелым последствиям: гибели ребенка от сольтеряющих кризов, ошибкам в выборе половой принадлежности при выраженной вирилизации наружных гениталий у девочек, нарушениям роста, полового созревания, бесплодию. Внедрение неонатального скрининга позволяет своевременно выявить заболевание и избежать диагностических ошибок.
Выделяют три клинических фенотипа адреногенитального синдрома:
сольтеряющую форму - с рождения «сомнительные» гениталии; в неонатальном периоде - тяжелая потеря соли, проявляющаяся в виде адреналовых кризов (рвоты, дегидратации, судорог, остановки сердца);
простую вирилизирующую форму - с рождения «сомнительные» гениталии у девочек, нормальные у мальчиков, постнатально у обоих полов преждевременное появление вторичных половых признаков, низкорослость;
аттенуированную (неклассическую) форму - начало в пубертатном периоде и только у девочек (слабое развитие молочных желез, оволосение по мужскому типу, аменорея).
Эти три формы составляют примерно 90% всех случаев врожденной гиперплазии коры надпочечников, из них на долю сольтеряющей формы приходится 60-65%. В результате недостаточности 21-гидроксилазы нарушается превращение холесте- рола в кортизол и альдостерон, контролируемое этим ферментом. Одновременно происходит накопление предшественников кортизола и альдостостерона, которые в норме превращаются в мужские половые гормоны - андрогены. Поскольку при адреногенитальном синдроме предшественников кортизола и альдостерона накапливается много, образуется значительно больше, чем в норме, андрогенов, что является основной причиной развития клинической картины адреногенитального синдрома. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В программе скрининга используется в качестве первичного теста исследование концентрации 17-гидроксипрогестерона в образцах пятен высушенной крови. В случаях с повышенным его содержанием проводят ретестирование и, таким образом, выявляют больных детей. Лечение должно быть назначено как можно быстрее, тогда клинические симптомы адреногенитального синдрома у ребенка не проявятся и он будет расти здоровым, не отличаясь от сверстников. В медико-генетических консультациях может быть проведена пренатальная ДНК-диагностика при последующих беременностях.
Основные этапы неонатального скрининга
Условно можно выделить 5 этапов проведения скрининга новорожденных на наследственные болезни.
1-й этап - взятие крови у новорожденных из пятки в родовспомогательных учреждениях на 4-5-е сутки жизни. Для всех методов сбора образцов крови на фильтровальную бумагу должны быть разработаны и опубликованы стандарты. В идеальном варианте учреждения необходимо обеспечивать видеоматериалами. Кроме того, система транспортировки высушенных образцов крови должна быть проста и доступна, что позволит провести анализ и начать лечение в короткие сроки, например при галактоземии и адреногенитальном синдроме в течение 10 дней с момента рождения, до появления кризов.
2-й этап - быстрое проведение первичного скрининга по определению соответствующих лабораторных показателей. Такой анализ проводят в лабораториях, имеющих соответствующее оборудование.
3-й этап - подтверждающая диагностика при положительных результатах, ее необходимо проводить в тех же лабораториях в максимально короткие сроки. ДНК-диагностику и контроль качества лабораторных анализов на 2-м и 3-м этапе проводят в федеральных референтных центрах.
4-й этап - лечение выявленных больных, которое должны проводить врачи-генетики, неонатологи, педиатры и эндокринологи. Лечение необходимо назначать в течение первого месяца жизни. Контроль эффективности лечения проводят с использованием клинических и лабораторных данных.
5-й этап - медико-генетическое консультирование и пренатальная ДНК-диагностика в семьях, где появился больной ребенок. Его проводят в медико-генетических консультациях.
Все этапы должны быть полностью подготовлены, тогда можно приступать к выполнению программы. Для успешного ее развития многие проблемы должны быть обозначены и решены на этапе планирования программы. Прежде всего важны правительственная поддержка и финансовые ресурсы, поскольку в нашей стране, как и в большинстве стран мира, неонатальный скрининг - государственная программа.
Непосредственно с выполнением программы связаны:
обучение персонала роддомов (сбор образцов крови);
возможности лабораторий (оборудование) и подготовка персонала;
наличие нормальных значений изучаемых показателей для скринируемой популяции новорожденных;
схема транспортировки образцов крови;
координация работы лабораторий;
создание условий для сбора данных и оповещения врачей;
создание компьютеризированной системы хранения информации об образцах крови, заключениях, оповещениях родителей, выявленных больных, лечении и его результатах;
программа контроля качества работы лабораторий;
доступность медицинской помощи.
Эффективный способ поддержания качественного выполнения всех разделов программы - подготовка практических рекомендаций с детальным описанием процедур каждого этапа программы. Кроме того, необходимо подготовить общее пособие (руководство), в котором будет обобщен практический опыт по решению возникающих проблем. Одно из важных условий успешного выполнения программы неонатального скрининга - подготовка населения, так называемый образовательный блок программы. Люди должны знать, что такое скрининг новорожденных, как его проводят, какая польза от него каждому человеку в популяции.
В проведении скрининга новорожденных, по крайней мере в нашей стране, участвуют три учреждения: родильные дома (забор крови у новорожденных), медико-генетические консультации (проведение 2-го и 3-го этапа, лечение некоторых заболеваний и лабораторный контроль лечения всех скринируемых заболеваний, медико-генетическое консультирование семьи), референсные центры (лабораторный контроль качества, ДНК-диагностика). Существует международная сеть программ скрининга.
Лабораторные исследования
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Биологическим материалом, используемым для неонатального скрининга, слу¬жит кровь, высушенная на фильтровальной бумаге.
Получение биологического материала
Взятие крови у каждого новорожденного выполняют строго на 4-5-й день жизни (не ранее 72 ч после рождения) в медицинском учреждении, где в этот момент находится ребенок. К моменту взятия крови ребенок должен не менее суток получать полноценное питание. У недоношенных детей кровь берут на 7-й и 14-й день жизни. У детей, перенесших переливание крови или гемодиализ, взятие крови проводят повторно через месяц после последней процедуры.
Взятие крови проводят только на специальные бланки фильтровальной бумаги, в настоящее время - Whatman 903. Снабжение бланками всех медицинских учреждений проводит медико-генетическая лаборатория региона. Использование для этой цели любой другой бумаги или бланков недопустимо, поскольку лабораторные измерения, их оценку и интерпретацию осуществляют с использованием калибровочных проб и контрольных материалов, сделанных на этом же типе бумаги. Перед взятием образца крови пятку новорожденного необходимо вымыть, протереть стерильной салфеткой, смоченной 70% раствором этанола, и промокнуть сухой стерильной салфеткой. Использование вместо этанола других дезинфицирующих растворов нежелательно, так как некоторые из них могут влиять на результат измерений. Кровь берут с помощью одноразового скарификатора. Первую каплю после прокалывания снимают сухой стерильной ваткой во избежание гемолиза. Каждый из обозначенных на бланке кружков пропитывают насквозь одной большой каплей крови, не касаясь бланком пятки ребенка. Пятна крови должны быть не менее обозначенного на бланке размера, вид пятен одинаков с обеих сторон бланка. Данного количества крови достаточно для скрининговых исследований. В случае неполного заполнения кружков кровью необходимо повторить прокалывание. Бланки с кровью высушивают в течение 2-3 ч при комнатной температуре, избегая попадания прямых солнечных лучей. У старших детей брать кровь следует обычным образом - из пальца.
На бланк с кровью четко и разборчиво записывают следующую информацию: фамилию, имя, отчество матери, если взятие крови осуществляют в родовспомогательном учреждении, или ребенка, если кровь берут в другом медицинском учреждении; дату рождения ребенка, дату взятия крови, подробный адрес прописки и дату выбытия ребенка, номер телефона, код медицинского учреждения и фамилию лица, взявшего кровь. Далее записывают сопутствующую информацию: массу тела ребенка, срок гестации, недоношенность, перенесенное ребенком переливание крови, гемодиализ, прием матерью и/или ребенком лекарственных препаратов, в частности дексаметазона, гипербилирубинемию более 30 мг/дл и др.
Бланк является документом, заполняющий отвечает за правильность взятия крови и достоверность указанных на бланке сведений. Бланки с кровью высушивают при комнатной температуре, упаковывают в чистый бумажный конверт и доставляют в региональную медико-генетическую лабораторию не реже одного раза в 3 дня. Образцы крови, взятые с нарушениями, оценивают как непригодные для анализа. В этом случае необходимо выполнить повторное взятие крови.
Общие принципы процедуры анализа и контроль качества лабораторных исследований
В медико-генетической лаборатории, осуществляющей неонатальный скрининг в данном регионе, оценивают качество полученного биологического материала. Бланки с кровью сортируют и регистрируют в компьютерной базе. Из каждого образца крови выбивают пять дисков диаметром 3 мм, которые далее помещают в пять отдельных микропланшетов. В каждом из микропланшетов проводят измерение одного аналита, являющегося биохимическим маркером заболевания. Для фенилкетонурии маркером служит концентрация фенилаланина в крови, для врожденного гипотиреоза - уровень тиреотропного гормона, для муковисцидоза - иммунореактивный трипсиноген, для галактоземии - общая галактоза, для адреногенитального синдрома - 17-гидроксипрогестерон.
В 96-луночный микропланшет помещают калибровочные пробы, содержащиеся в составе набора реагентов, контрольные материалы с известной концентрацией аналита и исследуемые образцы крови новорожденных. Далее проводят стандартную процедуру анализа в соответствии с инструкцией набора. Результаты измерений каждого планшета представлены в напечатанном виде, содержащем значения флюоресценции калибраторов, калибровочную кривую, значения флюоресценции и концентрацию аналита в контрольных материалах, флюоресценцию и значения концентрации аналита в исследуемых образцах крови.
Оценка измеренных концентраций аналитов в контрольных материалах позволяет осуществлять внутрилабораторный контроль качества. В установочной серии, содержащей не менее 20 измерений, каждая лаборатория определяет собственные средние значения и допустимые отклонения. Результаты измерений всех планшетов вносят в контрольную карту. Если значения контрольных материалов отвечают требованиям, изложенным в приказе М3 РФ № 45 от 07.02.2000 г. «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения РФ», результат измерения планшета оценивают как приемлемый. В противном случае планшет переделывают.
Лаборатории неонатального скрининга участвуют также в Федеральной системе внешней оценки качества, служащей внешним независимым контролем, который необходим для оценки правильности проводимых исследований и выявления системных ошибок. Наряду с этим ряд лабораторий РФ данного профиля являются участниками международного контроля качества, в частности CDC.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ФЕНИЛКЕТОНУРИЮ
Скрининг на фенилкетонурию - стандарт программ неонатального скрининга, поскольку более чем за 40 лет его проведения накоплен огромный материал по этиологии заболевания, лабораторным методам диагностики и лечению. В настоящее время существует широкий перечень методов измерения концентрации фиброаденомы, начиная с используемого до настоящего времени ингибиторного микробиологического теста и заканчивая тандемной масс-спектрометрией. В РФ определение уровня фиброаденомы в сухих пятнах крови проводят микропланшетным флюориметрическим методом. Принцип измерения концентрации фиброаденомы в сухом пятне крови основан на образовании флюоресцирующего комплекса фиброаденомы с нингидрином, интенсивность флюоресценции которого усиливается при взаимодействии с дипептидом L-лейцил-b-аланином. Флюоресценцию измеряют с помощью многофункционального анализатора при длине волны 485 нм. Интенсивность флюоресценции прямо пропорциональна количеству фиброаденомы в образце крови. Программное обеспечение сопоставляет интенсивность флюоресценции исследуемых проб крови с флюоресценцией калибровочных проб. Правильность проведения анализа оценивают по значениям фиброаденомы в контрольных пробах.
Интерпретация результатов
Принципиальным является пороговое значение концентрации фиброаденомы, вырабатываемое лабораторией с учетом рекомендованного фирмой-производителем набора реагентов, популяционных значений уровня аналита для новорож¬денных данного региона, а также информации из аналогичных лабораторий РФ и зарубежья. Для выбора этого показателя важна оценка количества ретестов, которое зависит от значения cut-off. Для новорожденных и детей первого месяца жизни наиболее часто в качестве порогового принимают уровень фиброаденомы, равный 2 мг/дл (120 мкмоль/л), для детей старше одного месяца - 3 мг/дл (150 мкмоль/л). Образцы крови, в которых результат первого измерения фиброаденомы оказался аномально высоким, анализируют дополнительно в параллельном анализе, используя тот же образец крови. Все дети, у которых при параллельном измерении уровень фиброаденомы оказался выше значения cut-off, подлежат повторному обследованию.
Получение второго образца крови от ребенка (ретест) осуществляют по месту жительства или в медицинском учреждении, где он находится. Для этого, в зависимости от степени повышения концентрации аминокислоты, используя информацию на бланке с кровью, устанавливают контакт с семьей. Если превышение уровня фиброаденомы незначительное - до 3 мг/дл (181,5 мкмоль/л), семью уведомляют письмом о необходимости повторного исследования. При значительном увеличении фиброаденомы - более 3 мг/дл - возникает необходимость экстренного контакта с семьей. Местный контроль обеспечения ретестов осуществляет главный педиатр управления здравоохранения района, города, с которым лаборатория осуществляет постоянный контакт по телефону или с помощью электронной почты.
В большинстве случаев, особенно у детей с небольшим первичным повышением, уровень фиброаденомы при анализе ретеста нормален. Первоначальное повышение показателя могло быть связано с незрелостью ферментных систем печени, особенностями течения родов, недоношенностью, с тяжелым общим состоянием ребенка и т. д.
Детям с повторным повышением концентрации фиброаденомы в ретесте от 3 до 8 мг/дл (150-484 мкмоль/л) ставят диагноз «гиперфенилаланинемия». Они нуждаются в регулярном лабораторном контроле уровня фиброаденомы и в наблюдении врачом- генетиком, который решает вопрос о целесообразности или нецелесообразности назначения лечения. При обнаружении в ретесте уровня фиброаденомы, равного или более 8 мг/дл (484 мкмоль/л), диагноз «фенилкетонурия» считают подтвержденным, поскольку этот показатель служит достоверным лабораторным критерием заболевания. Родителей с ребенком приглашают в медико-генетическую консультацию. Врач-генетик срочно назначает ребенку соответствующее лечение с ограничением фиброаденомы и обучает родителей расчету диеты. По современным стандартам диагноз фенилкетонурии должен быть поставлен и лечение начато не позже месяца жизни ребенка. Последующее лечение, проводимое многие годы, осуществляют под постоянным биохимическим контролем уровня фиброаденомы в крови, также выполняемым медико-генетической лабораторией. Оптимальной концентрацией аминокислоты в крови в процессе лечения считают интервал от 1 до 6 мг/дл (60,5-363 мкмоль/л).
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
Этиология врожденного гипотиреоза различна, однако для всех его форм характерна недостаточность тиреоидных гормонов. В связи с малой специфичностью и стертостью клинических симптомов у новорожденных ранняя диагностика врожденного гипотиреоза возможна только на основании исследования уровня тиреоидных гормонов. В основе скрининга лежит определение уровня тиреотропного гормона, который повышается при первичных формах заболевания. Измерение уровня тиреотропного гормона в сухих пятнах крови проводят методом лантанидного иммунофлюоресцентного анализа с разрешением по времени, используют «сэндвич» высокоспецифичных моноклональных антител против двух различных участков на молекуле тиреотропного гормона. Уровень флюоресценции устойчив, ее интенсивность прямо пропорциональна количеству тиреотропного гормона в образце.
Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных при скрининге значений тиреотропного гормона проводят с учетом рекомендованного фирмой-производителем набора реагентов и популяционных данных об уровне тиреотропного гормона для новорожденных региона. Для анализов, взятых на 4-7-й день жизни ребенка, cut-off равен 14 мкМЕ/мл, для детей в возрасте старше 14 дней - 5 мкМЕ/мл. В качестве порогового значения, позволяющего заподозрить гипотиреоз с высокой степенью вероятности, используют величину 80 мкМЕ/мл. Все дети с уровнем тиреотропного гормона выше этого значения подлежат повторному обследованию, т. е. вызову на ретест в экстренном порядке. Повторно полученную кровь таких детей необходимо доставить в лабораторию в течение 48 ч после взятия. Детей с повторно обнаруженным повышением уровня тиреотропного гормона направляют к эндокринологу для верификации диагноза (врожденный или транзиторный гипотиреоз) и назначения лечения.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ГАЛАКТОЗЕМИЮ
В настоящее время в качестве схем скрининга на галактоземию применяют различные алгоритмы (вместе или по отдельности): измерение концентрации галактозы и галактозо-1-фосфата, анализ ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы.
Использование концентрации галактозы в крови в качестве диагностического критерия позволяет одновременно с дефектом галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы выявлять дефициты галактокиназы и уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы, поскольку концентрации этих аналитов повышены во всех трех случаях. Однако при введенном ограничении в диете этот показатель неинформативен.
Преимущество анализа ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы - ее независимость от характера питания и пищевых ограничений, если таковые введены до обследования. Однако в случае предшествующего переливания крови может быть получен ложноотрицательный результат. С другой стороны, условия получения, транспортировки и хранения материала (температура, влажность) могут привести к снижению активности термолабильного фермента, т. е. к ложноположительному результату.
В некоторых зарубежных программах неонатального скрининга применяют молекулярно-генетические методы для поиска наиболее частых мутаций в гене галактозо-1-фосфатуридилтрансфераза. Этот поиск выполняют параллельно исследованию биохимических показателей или в качестве последующего этапа в исследовании крови из того же бланка. Применение ДНК-анализа позволяет оптимизировать скрининг - уменьшить количество ложноположительных результатов, дифференцировать классическую форму и т. д. Однако возможность идентификации ограниченного количества мутаций не дает возможности охватить все варианты заболевания. Уровень галактозы повышен при всех формах галактоземии. Именно поэтому этот критерий используют в качестве первичного биохимического показателя.
Измерение общей галактозы в сухих пятнах крови проводят микропланшетным флюориметрическим методом. Используемый галактозоксидазный метод позволяет количественно определять концентрацию общей галактозы, т. е. сумму концентраций свободной галактозы и галактозо-1-фосфата. Правильность измерения аналита оценивают, осуществляя внутрилабораторный контроль качества по определению его концентрации в контрольных материалах.
Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных при скрининге значений общей галактозы проводят с учетом cut-off, который вырабатывают, ориентируясь на рекомендуемый фирмой-производителем набор реагентов, популяционные данные региона и имеющийся опыт. В качестве пороговой концентрации общей галактозы для новорожденных в большинстве лабораторий РФ принято значение 7 мг/дл (385 мкмоль/л), рекомендованное производителем тест-системы. Детям, в образцах крови которых концентрация аналита выше 7 мг/дл, необходим повторный анализ.
Экстренность получения второго образца крови от ребенка (ретеста) зависит от степени повышения общей галактозы. Поскольку для классической формы галактоземии характерна острая, тяжелая манифестация в период новорожденности, угрожающая жизни, при значении общей галактозы, превышающем 15 мг/дл (825 мкмоль/л), необходимо срочно связываться с семьей и главным педиатром территории для получения сведений о состоянии ребенка и получении ретеста. В случае подтверждения в ретесте повышенного уровня этого показателя и исходя из состояния здоровья ребенка неонатолог или педиатр может принять решение о срочном переводе ребенка на безгалактозную диету, не дожидаясь результатов лабораторной верификации диагноза.
Повышенная концентрация галактозы в крови - необходимый, но недостаточный критерий для диагностики галактоземии. Небольшое повышение концентрации аналита характерно для формы Дуарте. Кроме того, особенности течения родов, тяжелое общее состояние ребенка, недостаточность функций печени, хромосомные заболевания приводят к подъему уровня галактозы в крови.
Уточнение формы галактоземии требует обязательного дополнительного обследования - исследования ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы и анализа мутаций в гене галактозо-1-фосфатуридилтрансфераза или его секвенирования. Поскольку ДНК-анализ позволяет исследовать ограниченное количество мутаций, обнаружение недостаточности ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы является важным диагностическим критерием. Если диагноз подтвержден, ребенку срочно назначают безгалактозную диету и проводят медико-генетическое консультирование семьи. Дальнейшее лечение ребенка осуществляют под контролем определения галактозы в крови.
НЕОТАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА МУКОВИСЦИДОЗ
Существует ряд схем неонатального скрининга на муковисцидоз, первый этап которых - определение уровня иммунореактивного трипсиногена. Трипсиноген - один из основных продуктов секреции поджелудочной железы, единственный из ферментов, который продуцируется только поджелудочной железой, поэтому он является специфическим маркером панкреатической функции. При муковисцидозе наблюдают повышение уровня иммунореактивного трипсиногена в крови в первые 2 мес жизни ребенка. Далее уровень иммунореактивного трипсиногена снижается и достигает среднепопуляционных значений.
Результаты, полученные при измерении уровня иммунореактивного трипсиногена, далее дополняют потовой пробой и/или ДНК-анализом в различных сочетаниях:
ИРТ -> потовая проба -> ДНК-анализ;
ИРТ -> ДНК-анализ -> потовая проба;
ИРТ 1 -> ИРТ 2 -> потовая проба -> ДНК-анализ.
В России общепринята последняя схема. Измерение уровня иммунореактивного трипсиногена в сухих пятнах крови проводят методом лантанидного иммунофлюоресцентного анализа с разрешением по времени, используют «сэндвич» высокоспецифичных моноклональных антител против двух различных участков на молекуле иммунореактивного трипсиногена. Флюоресценция устойчива, ее интенсивность прямо пропорциональна количеству иммунореактивного трипсиногена в образце.
Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных при скрининге значений иммунореактивного трипсиногена проводят с учетом cut-off, набора реагентов, рекомендованного фирмой-производителем и Российским центром муковисцидоза. Для детей в возрасте до 21 дня нормальными считают значения иммунореактивного трипсиногена до 70 нг/мл. Для детей более старшего возраста cut-off равен 40 нг/мл.
Иммунореактивный трипсиноген не является специфичным маркером заболевания, по его первичному значению невозможно поставить диагноз. Именно поэтому все дети с повышенным уровнем иммунореактивного трипсиногена нуждаются в повторном обследовании. Для повторного обследования на муковисцидоз (получения ретеста) существует строго ограниченный срок: от 21 дня до 2 мес жизни. Кровь, взятая в более позднем возрасте, к исследованию непригодна из-за неинформативности теста. Диагноз должен быть снят или подтвержден другими методами. Повышение уровня иммунореактивного трипсиногена может быть обусловлено особенностями течения родов - длительным безводным периодом, стремительными родами, а также особенностями течения послеродового периода - неонатальным стрессом, респираторным дистресс-синдромом, гипогликемией, врожденными инфекциями, атрезией кишечника, тяжелыми врожденными и хромосомными заболеваниями и др.
Потовая проба и ДНК-анализ
Дети с выявленным повышением иммунореактивного трипсиногена в ретесте, а также не прошедшие повторного обследования на иммунореактивный трипсиноген по возрасту нуждаются в проведении второго этапа скрининга - потовой пробе. Потовая проба - измерение концентрации хлора в потовой жидкости - основной патогномоничный диагностический критерий муковисцидоза. Классическим, но длительным по времени и трудоемким способом проведения потового теста остается определение концентрации хлора в поте путем его титрования по методу Гибсона и Кука. В настоящее время исследование проводят с помощью аппарата, измеряющего электрическую проводимость пота, эквивалентную концентрации хлора. Сбор пота осуществляют на предплечье ребенка с предварительным проведением на месте сбора пилокарпинового электрофореза. Нормальный интервал концентраций хлора, рекомендованный фирмой-производителем реагентов, - 0-60 ммоль/л пота. Значения 61-80 ммоль/л считают сомнительными, требующими перепроверки, повтора и клинического наблюдения в динамике. Концентрацию хлора более 80 ммоль/л ассоциируют с муковисцидозом.
Параллельно измерению иммунореактивный трипсиноген выполняют анализ частых мутаций, в частности delF508 и других следующих по частоте, что служит важным диагностическим критерием для данного заболевания и оптимизирует неонатальный скрининг. Однако, поскольку количество известных мутаций в гене велико, исследование частых мутаций не всегда позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. Именно поэтому диагноз всегда должен быть подтвержден потовой пробой. Детей с подтвержденным диагнозом направляют для лечения и диспансерного наблюдения в региональный центр. Врач-генетик осуществляет медико-генетическое консультирование семьи.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Первый этап неонатального скрининга на адреногенитальный синдром - определение уровня 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола. Уровень 17-гидроксипрогестерона повышен при обеих формах адреногенитального синдрома, вызванных дефицитом 21-гидроксилазы или 11-b-гидроксилазы, что позволяет выявлять более 95% детей с адреногенитальным синдромом. При других формах адреногенитального синдрома уровень 17-гидроксипрогестерона не изменяется, однако частота этих форм низка. Определение уровня 17-гидроксипрогестерона в сухих пятнах крови проводят методом лантанидного иммунофлюоресцентного анализа с разрешением по времени. Тест основан на конкуренции меченного европием 17-гидроксипрогестерона и 17-гидроксипрогестерона крови новорожденного за центр связывания со специфичными для 17-гидроксипрогестерона моноклональными антителами. Флюоресценция устойчива, ее интенсивность обратно пропорциональна количеству 17-гидроксипрогестерона в образце.
Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных значений 17-гидроксипрогестерона проводят с учетом рекомендованного фирмой-производителем набора реагентов и НИИ детской эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН. Для доношенных детей сроком гестации более 37 нед и массой тела более 2000 г cut-off 17-гидроксипрогестерон в крови составляет 30 нмоль/л. В качестве порогового значения, позволяющего заподозрить адреногенитальный синдром с высокой степенью вероятности, используют величину 90 нмоль/л.
Для недоношенных детей со сроком гестации 33-36 нед и массой тела менее 2000 г пороговый уровень 17-гидроксипрогестерона равен 60 нмоль/л. У детей с глубокой недоношенностью (срок гестации - 23-32 нед) результат считают положительным при уровне 17-гидроксипрогестерона более 150 нмоль/л.
Помимо недоношенности, ложноположительные результаты могут быть получены у детей с тяжелым общим состоянием, на фоне внутривенной трансфузии, при высокой билирубинемии (более 30 мг/дл). У детей, получающих дексаметазон (или в случае приема препарата матерью), может быть получен ложноотрицательный результат. Детей с повторным повышением уровня 17-гидроксипрогестерона в ретесте направляют к детскому эндокринологу для верификации диагноза и назначения лечения. Всем детям с диагнозом адреногенитального синдрома, их родителям и членам семьи необходимо проведение молекулярно-генетического исследования и медико-генетического консультирования.
В заключение следует подчеркнуть, что любая программа скрининга с использованием современных алгоритмов и лабораторных методов не выявляет 100% пациентов с данным заболеванием, что объективно обусловлено различными формами заболеваний, недостаточными чувствительностью и специфичностью применяемых методов, недостатками организационного характера, человеческим фактором и т. д. Именно поэтому при любом клиническом подозрении на заболевание пациента необходимо вновь обследовать по полной программе.
Когда малыш появляется на свет, очень важно сразу определить опасные для жизни пороки развития, генетические мутации, а также предупредить развитие некоторых болезней. Поэтому еще в роддоме малышу проводят диагностику здоровья. В числе прочих анализов присутствует неонатальный скрининг.
Что значит неонатальный скрининг?
В России уже второе десятилетие существует программа обязательного обследования новорожденных на ряд наследственных генетических заболеваний. В основном это болезни, связанные с нарушением обмена различных веществ - аминокислот, солей и прочих . Показывает наличие таких нарушений неонатальный скрининг.
Бояться его не нужно, это обычный анализ крови. Кровь берут из пяточки младенца на специальный бланк.
Когда и как проводят скрининг новорожденных детей: сроки проведения
Кровь берут в роддоме на четвертый день после родоразрешения. Это касается доношенных деток. В случае, если малыш родился раньше срока, то анализ переносят на седьмые сутки.
Обычно на это не требуется разрешения родителей (есть приказ Министерства здравоохранения об обязательном обследовании), маме сообщают сам факт, что анализ взят и результаты отправлены в генетическую лабораторию.
Если по каким-либо причинам в роддоме скрининг не провели, то анализ переносится на ближайшее время. Забирать кровь будет процедурная медсестра в детской поликлинике, куда прикреплен малыш.
Откладывать обследование неонатологи категорически не рекомендуют, так как некоторые болезни дают о себе знать уже в первую неделю жизни ребенка. Незнание о них и, соответственно, отсутствие своевременного лечения приведут к фатальным последствиям.
Что показывает скрининг новорожденных детей?
В настоящее время под программу попадают пять довольно редких, но очень опасных заболеваний, связанных с обменными процессами. Именно наличие одного из них и показывает или говорит об его отсутствии неонатальный скрининг.
| Название | Норма | Описание |
| Фенилаланин | До 2 мг% | Если значения превышают норму (2-8 мг%), то ставится вопрос о наличии у ребенка Фенилкетонурии . Превышение уровня аминокислоты фенилаланина приводит к серьезной задержке психомоторного развития, эмоциональной отсталости, ребенок может стать инвалидом. |
| Гормон ТТГ (тиреотропный гормон) | До 20 мемл | При повышенном уровне этого гормона у ребенка может развиться врожденный Гипотериоз . Нарушается работа щитовидной железы. Отклонения проявляются в психоневрологической сфере - задержки психического, моторного и эмоционального развития, также сильно страдает физическое развитие - у малышей появляются признаки анемии и рахита, неправильно формируется скелет. |
| Иммунореактивный трипсин (ИРТ) | До 70 нг/мл | В случае повышенного уровня ИРТ идет речь о таком заболевании, как М уковисцидоз . Довольно распространенное заболевание, затрагивающее дыхательную и пищеварительную системы. Нарушается работа поджелудочной и потовых желез, в дыхательных путях скапливается слизь, в кишечнике - каловые массы. |
| 17-ОН прогестерон | Менее 30 нмоль/л | При повышении уровня этого показателя у новорожденного подозревают Адроногенитальный синдром . Это весьма редкое заболевание, связанное с неправильным формированием, а в дальнейшем нарушенной работой коры надпочечников. В случае такого недуга страдает в первую очередь половая функция, в будущем может привести к бесплодию. |
| Галактоза | Самый редкий из рассматриваемых недугов. Галактоземия связана с нарушением усваиваемости галактозы. Если вовремя не определить заболевания, последствия скажутся практически на всех жизненно-важных функциях организма: нервной системе, почках, печени, зрении. |
Следует помнить , что порой результаты могут быть ложноположительными.
Так, например, если анализ сдавать не натощак, как это указано в предписании, то у крохи может быть значительно повышен уровень трипсина, так как он содержится в грудном молоке.
Если какой-то показатель повышен, то ребенка направляют на повторный скрининг, на бланке обязательно помечают «ПОВТОР», пишут какой именно показатель необходимо исследовать. Не стоит сразу паниковать, если вам сообщили о необходимости повторного обследования.
Даже если во второй раз показатели все также повышены, то это означает лишь, что ребенок находится в группе риска по данному заболеванию. Будет назначена консультация врача-генетика, врача-эндокринолога. Они в свою очередь предложат дополнительные анализы и обследования. Только после всех процедур ребенку будет поставлен окончательный диагноз.
Современные методы лечения при положительном результате скриннга
Несмотря на то, что все описанные диагнозы довольно редки, они достаточно изучены и имеют большой процент положительной динамики при своевременном и адекватном лечении.
| Заболевание | Способы лечения |
| Фенилкетонурия |
|
| Гипотериоз |
Прогноз : Если лечение начать с запозданием, то ткани головного мозга сильно пострадают и поимо компенсации функции щитовидной железы придется бороться с умственным отставанием ребенка. |
| Прогноз:
К сожалению, при муковисцидозе прогнозы куда менее обнадеживающие. Смертность детей при таком диагнозе достигает 60%. Затронуты сразу две сферы: желудочно-кишечный тракт и дыхательная система. Болезнь проявляет себя уже на 2 день после рождения.
Симптомы: Мекониевые массы скапливаются в тонком кишечнике, вызывая вздутие, рвоту и множество других неприятных последствий. Диагностика : Для точной постановки диагноза приходится пройти ряд обследований, после чего врачи разработают целую систему для поддержания жизненно-важных функций. Лечение :
|
|
| Адроногенитальный синдром |
Прогноз : В целом прогнозы по данному заболеванию при своевременном и адекватном лечении положительные. |
| Галактоземия |
То есть грудное вскармливание таким детям не просто противопоказано, категорически запрещено.
Прогноз : Если лечение проводилось своевременно и правильно, то прогнозы для таких деток благоприятные. Если же результаты скрининга по каким-либо причинам задержались, то последствия такого нарушения обмена веществ становятся фатальными. Страдают практически все системы организма, в особенности нервная. |
Когда будет готов результат неонатального скрининга новорожденного?
Обычно анализ готов через 10 дней после забора крови .
Если с малышом все в порядке, и его вместе с мамой выписывают из роддома в намеченный срок, результаты приходят уже в поликлинику, ставятся все необходимые отметки в карту ребенка. Бывают случаи, когда результаты по объективным причинам задерживаются.
Как узнать результат неонатального скрининга?
В большинстве случаев родителям не сообщают результаты скрининга. Если у ребенка все показатели в норме, то их просто вписываются в карту. Если же есть какие-либо сомнения, то родителей извещают по телефону, который они указывают в своих данных в роддоме.
Поэтому очень важно в роддоме оставлять корректную информацию о месте пребывания ребенка и родителей в первые недели после рождения. Сюда относятся телефоны, адреса, точное название поликлиники, куда прикреплен ребенок.
Если по каким-либо причинам работники медучреждения связаться по телефону не могут, то высылается письмо по указанному адресу, либо патронажная медсестра сама приходит домой к малышу.
Все данные хранятся в лаборатории в течение 3-х лет. Если родители ребенка сомневаются в анализах или хотят что-то уточнить, то они могут узнать в роддоме контактные данные лаборатории и направить туда письменный запрос.
Ни в коем случае нельзя пренебрегать как самим скринингом, так и его результатами. От этого зависит жизнь, здоровье и общее благополучие ребенка. Несмотря на то, что все описанные болезни довольно редки, вероятность заболевания 1: 2500, тем не менее риск родить больного ребенка есть даже у абсолютно здоровых родителей.
Е.И. Кондратьева, д. м. н., профессор, В.Д. Шерман, к. м. н., Н.И. Капранов, д. м. н., профессор, Н.Ю. Каширская, д. м. н., профессор, НКО муковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ», ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», г. Москва
Муковисцидоз (МВ), или кистозный фиброз (cysticfibrosis), - одно из наиболее частых моногенных наследственных заболеваний с полиорганной патологией, резко сокращающее продолжительность и качество жизни пациентов без адекватного комплексного лечения в течение всей жизни. МВ распространен среди населения всей Земли, но наиболее часто поражает европеоидов: в среднем с частотой 1 на 2500-4500 новорожденных. Еще совсем недавно больные муковисцидозом умирали в раннем детском возрасте или даже на первом году жизни от пневмонии и истощения, обусловленными мальабсорбцией.
Ключевые слова:
диагностика, генетика, мутации, неонатальный скрининг, потовая проба, эластаза кала.
Key words:
cystic fibrosis, diagnosis, genetics, mutation, newborn screening, sweat test, fecal elastase.
Болезнь прежде всего характеризуется повышенной продукцией вязкого бронхиального секрета, частыми легочными инфекциями и обструкцией дыхательных путей. По мере прогрессирования легочной болезни образуются участки ателектазов, развивается эмфизема, постепенно разрушается паренхима легких с развитием бронхоэктазов и участков пневмосклероза, а больной имеет высокий риск погибнуть от легочно-сердечной недостаточности. В финальной стадии заболевания пересадка комплекса «сердце-легкие» остается для больного единственной надеждой. Помимо бронхолегочной системы у большинства больных муковисцидозом поражается поджелудочная железа, при этом это происходит внутриутробно. Недостаточность панкреатических ферментов обусловливает нарушение всасывания жиров и белков, развитие нутритивной недостаточности. В результате больные отстают в росте и страдают гипотрофией. Продукция инсулина также может быть нарушена, что ведет к развитию диабета. К частым осложнениям течения муковисцидоза относят остеопороз, а также жировой гепатоз с переходом в цирроз. При наличии «мягкой» мутации клинические проявления развиваются постепенно, преобладают моносимптомы, диагноз «муковисцидоз» устанавливается поздно или случайно.
Своевременная диагностика муковисцидоза, обеспечивающая в большинстве случаев раннее начало терапии, в том числе на доклиническом этапе, улучшает прогноз заболевания, повышает эффективность лечения, позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений, значительного отставания в физическом развитии, а в ряде случаев и необратимых изменений в легких. Ранняя диагностика позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные с рождением здорового ребенка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика МВ в последующие беременности).
Диагностика делится на:
1) пренатальную диагностику;
2) диагностику по неонатальному скринингу (до клинических проявлений или при их дебюте);
3) диагностику при клинических проявлениях:
4) диагностику среди родственников больных.
В настоящее время налаживается дородовая диагностика муковисцидоза в перспективных и информативных семьях (Москва, Санкт-Петербург, Уфа, Томск, Красноярск, Ростов-на-Дону, Владивосток и некоторые другие города), что, безусловно, важно для профилактики этой тяжелой патологии. Пренатальная диагностика возможна в виде ДНК-диагностики при проведении амниоцентеза (получение околоплодных вод в ранний срок -13-14 недель и поздний - обычно 16-20 недель беременности) в семье носителей одной мутации гена CFTR и имеющей больного ребенка. Диагноз может быть заподозрен при УЗИ плода внутриутробно при наличии характерной УЗ-характеристики в виде гиперэхогенного кишечника. УЗИ во время беременности рекомендуют в скрининговые сроки: 11-14, 18-21 и 30-34 недели беременности. Обязательно проводят повторное исследование. В 50-78% случаев это состояние будет связано с МВ и проявится мекониальным илеусом. Диагноз в этом случае может быть установлен еще до рождения ребенка. В то же время этот признак не является высокоспецифичным для МВ, может быть транзиторным явлением, а также связанным с другими патологическими состояниями. При этом ДНК-диагностика родителей дает необходимую информацию о наличии мутаций у каждого из родителей и позволяет предполагать заболевание у ребенка при рождении.
Клинические признаки
1. Диагностика классической формы МВ обычно не представляет сложностей. Классический фенотип больного является результатом наличия двух мутантных копий гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (CFTR) и характеризуется хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и придаточных пазух носа, стеатореей из-за внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, мужским бесплодием из-за обструктивной азооспермии, а также повышенной концентрацией хлоридов потовой жидкости.
2. Проблемы диагностики МВ, как правило, связаны с фенотипическим разнообразием его форм, обусловленным генетическим полимор-
В ряде случаев атипичного течения МВ возможна его диагностика во взрослом возрасте. Как правило, в этой группе больных отмечается более мягкое течение болезни в связи с сохранностью функции поджелудочной железы и нетяжелым поражением органов дыхания.
В абсолютном большинстве случаев МВ может быть диагностирован в раннем детском возрасте (в 90% случаев - на первом году жизни). К сожалению, нередки случаи диагностики МВ у взрослых с классическим фенотипом.
Диагностика МВ у носителей «мягких» генотипов (актуально для детей, рожденных до 2006-2007 гг., и взрослых):
В настоящее время выделяют несколько групп риска по МВ.
Основной группой риска по заболеванию в РФ в настоящее время являются новорожденные с неонатальной гипертрипсиногенемией. Учитывая возможность получения ложноотрицательных результатов неонатального скрининга, а также то обстоятельство, что в РФ неонатальный скрининг на МВ проводится с 2006-2007 гг., не теряет своей актуальности анализ групп риска, включающих пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, бронхолегочными нарушениями, патологией других органов и родственников больных МВ (табл. 1).
Таблица 1.
Группы риска для дифференциальной диагностики муковисцидоза
| I. Бронхолегочные нарушения |
| 1. Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением, особенно двусторонние 2. Бронхиальная астма, рефрактерная к традиционной терапии 3. Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты, особенно с высевом Ps. aeruginosa 4. Двусторонние бронхоэктазы |
| II. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта |
| 1. Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза 2. Мекониальный илеус и его эквиваленты 3. Гиперэхогенность кишечника плода 4. Желтуха обструктивного типа у новорожденных с затяжным течением 5. Цирроз печени 6. Сахарный диабет 7. Гастроэзофагеальный рефлюкс 8. Выпадение прямой кишки |
| III. Патология со стороны других органов |
| 1. Нарушение роста и развития 2. Задержка полового развития 3. Мужское бесплодие 4. Хронический синусит 5. Полипы носа 6. Электролитные нарушения |
| IV. Члены семей больных муковисцидозом |
Среди клинических проявлений, характерных для МВ, можно выделить высоко-и менее специфичные (табл. 2). Состояния, представленные в левой колонке таблицы, в абсолютном большинстве случаев встречаются у больных МВ. Причиной состояний из правой колонки могут быть другие заболевания, например первичная цилиарная дискинезия, гуморальный иммунодефицит и т. д.
Таблица 2.
Клинические проявления, характерные для МВ
| Высокоспецифичные для МВ | Менее специфичные для МВ |
| Желудочно-кишечные: | Желудочно-кишечные: |
| | Со стороны дыхательных путей: |
| Другое: | Другое: |
В таблице 3 представлены особенности проявлений МВ в разные возрастные периоды. Знание этих особенностей помогает специалистам, наблюдающим пациента с теми или иными симптомами, включить МВ в перечень заболеваний для дифференциальной диагностики. Особенно это касается детей раннего возраста, когда клиническая картина еще может быть неполной, но на себя будут обращать внимание некоторые проявления, например мекониальный илеус при рождении или синдром потери солей, не имеющий связи с патологией почек. Диагноз в этом случае может быть установлен еще до рождения ребенка. В то же время этот признак не является высоко специфичным для МВ, может быть транзиторным явлением, а также связанным с другими патологическими состояниями.
Таблица 3.
Клинические особенности проявлений МВ в различные возрастные периоды
| 0-2 года | |
|
|
|
| 3-16 лет | |
|
|
|
Диагностические критерии МВ
Для решения проблем диагностики МВ, в том числе и его атипичных форм, были разработаны критерии, согласно которым обязательным для МВ является наличие характерного клинического синдрома плюс доказательство какого-либо нарушения функции хлорного канала.
Учитывая все научные достижения в понимании природы муковисцидоза и МВ-зависимых заболеваний за последние 10 лет, в 2013 году группа экспертов Европейского общества муковисцидоза (European Cystic Fibrosis Society) под руководством Carlo Castellani подготовила новые стандарты диагностики в редакции Alan R. Smyth и Scott Bell (схема).
Схема.
Диагностические критерии муковисцидоза ECFS 2013
Неонатальный скрининг
Проводится на основании Методических рекомендаций по проведению неонатального скрининга в РФ с использованием Европейских рекомендаций по неонатальному скринингу. 90% новорожденных без клинических проявлений муковисцидоза диагноз может быть установлен на основании скрининга в возрасте до 6 недель. В 5-10% случаев возникают трудности с диагностикой муковисцидоза (Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry, 2005 Annual Data Report to the Center Directors. Bethesda, MD: CFF).
Проблемы неонатального скрининга:
Потовая проба
Показания:
1. При положительном результате неонатального скрининга (двукратном повышении уровня иммунореактивного трипсиногена в крови в течение первого месяца жизни ребенка).
2. При наличии у пациента каких-либо характерных клинических проявлений МВ.
3. Случаи МВ в семье.
Потовая проба является надежным методом диагностики МВ у 98% больных. Исследование можно проводить всем детям через 48 часов после рождения, хотя у новорожденных могут быть проблемы с набором пота. Несмотря на то, что «золотым стандартом» диагностики МВ считается количественное определение хлоридов в потовой жидкости (классический метод Гибсона - Кука), метод определения проводимости на аппаратах «Макродакт» и «Нанодакт» («Вескор», США) показал хорошую с ним корреляцию в многочисленных исследованиях.
Оценка результата
При положительном результате потовой пробы (хлориды > 60 ммоль/л при классическом методе Гибсона - Кука и/или проводимость > 80 ммоль/л NaCl) диагноз подтверждается.
Генетическое исследование
Генетическое исследование проводится после потовой пробы. Однако в связи с ограниченными возможностями ДНК-диагностики в России данный метод не является обязательным, однако применяется с исследовательской целью и для окончательного подтверждения диагноза.
На первом этапе ДНК-обследования наиболее часто используется панель, включающая 28 мутаций, как наиболее частых в мире, так и специфичных для России: F508del, CFTRdele2,3(21kb), 3849+10kbC>T, W1282X, 2143delT, 2184insA, 1677delTA, N1303K, G542X, R334W, E92K, L138ins, 394delTT, 3821delT, S1196X, 2789+5G>A, G85E, 2183AA>G, 604insA, 621+1G>T, R117H, R347P, R553X, 3667insTCAA, G551D, I507del, 1717-1G>A, 2184delA. По данным лаборатории генетической эпидемиологии ФГБУ «Медико-генетический научный центр» (МГНЦ) РАМН, при использовании данной панели удается обнаружить лишь около 82,5% мутантных аллелей у больных МВ. В случае когда при положительной потовой пробе не будет найдено ни одной мутации гена (что само по себе маловероятно), может потребоваться секвенирование гена МВ, позволяющее идентифицировать примерно 98% мутаций в гене CFTR.
1. На основании данных национального регистра больных МВ по ДНК-диагностике гена CFTR установлены особенности характера и частоты мутаций в регионах страны. На основе данных регистра рекомендуется создание региональных рекомендаций по определению мутаций со ссылкой на регистр (последнюю версию).
2. Отсутствие мутациий без проведения секвенирования - недостаточно для исключения МВ.
3. Некоторые мутации МВТР (3849+10 kb C>T) ассоциированы с нормальным или пограничным результатом потового теста.
4. «Мягкие» мутации характеризуются поздним дебютом заболевания, пограничным значением потовых проб, выявляются чаще при секвенировании.
5. Пациенты с пограничными результатами потовых проб (хлориды 30-60 ммоль/л и/или проводимость 50-80 ммоль/л), единственной мутацией гена представляют реальные трудности для диагностики.
Для диагностики МВ или его исключения при пограничных результатах пробы необходимо:
В европейских странах для подтверждения дефекта ионного транспорта применяется метод определения разности назальных потенциалов или измерение электрического тока в биоптате кишки, отражающие нарушение функции хлорного канала. Оба метода основаны на электрическом характере транспорта ионов и являются высокоинформативными для диагностики МВ.
Диагностика панкреатической недостаточности включает:
У больных МВ показатель эластазы может снижаться в течение первых лет жизни, поэтому определяется в динамике. Низкий уровень панкреатической эластазы расценивается как один из признаков МВ. Приблизительно 1% пациентов с МВ имеет пограничный результат потового теста в комплексе с сохранной функцией поджелудочной железы и хроническим бронхитом.
Диагностика хронического бронхолегочного процесса:
В качестве дополнительных диагностических маркеров могут быть использованы азооспермия в постпубертатном возрасте, идентификация МВ-ассоциированных патогенов из респираторного тракта, рентгенологические признаки синусита.
Знание основных симптомов МВ и особенностей его течения в разные возрастные периоды позволяет своевременно заподозрить наличие заболевания и направить пациента для дальнейшего обследования. Нередкие случаи поздней диагностики МВ связаны как с отсутствием у врачей достаточных знаний о заболевании, так и с фенотипическим разнообразием его форм. Ограниченные возможности ДНК-диагностики МВ в России и ее низкая доступность затрудняют и затягивают окончательную верификацию заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Муковисцидоз. Под ред. Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2014, 672 с. ISBN 978-5-98803-314-1
2. Welsh M.J., Ramsey B.W., Accurso F.J., Cutting G.R. Cystic fibrosis. In: Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D., eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 5121-88.
3. European cystic fibrosis society standards of care working group. Best practice guidelines. В редакции Alan R. Smith и Scott Bell, 2014.
4. Farell P.M., Rosenstein B.J., White T.B. et al. Cystic fibrosis foundation. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation consensus report // J. Pediatr., 2008; 153 (2): S4-S14.
5. Красовский С.А., Каширская Н.Ю., Усачева М.В., Амелина Е.Л., Черняк А.В., Науменко Ж.К. Влияние возраста постановки диагноза и начала специфической терапии на основные клинико-лабораторные проявления заболевания у больных муковисцидозом // Вопросы современной педиатрии, 2014, т. 13, № 2, с. 36-43.
6. de Boeck K., Wilschanski M., Castellani C. et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax, 2006; 61: 627-635.
7. de Oronzo M.A. Hyperechogenic fetal bowel: an ultrasonographic marker for adverse fetal and neonatal outcome? // J. Prenat. Med., 2011 Jan-Mar; 5 (1): 9-13.
8. Bombieri C. et al. Recommendations for the classification of diseases as CFTR-related disorders // Journal of Cystic Fibrosis, 2011, vol. 10, suppl. 2; S86-S102.
9. Hall E., Lapworth R. Use of sweat conductivity measurements. Annals of Clinical Biochemistry, 2010; 47: 390-392.
10. Sands D., Oltarzewski M., Nowakowska A., Zybert K. Bilateral sweat tests with two different methods as a part of cystic fibrosis newborn screening (CF NBS) protocol and additional quality control. Folia Histochem Cystobiol., 2010 Sep 30; 48 (3): 358-65.
11. Sezer R.G., Aydemir G., Akcan A.B. et al. Nanoduct sweat conductivity measurements in 2664 patients: relationship to age, arterial blood gas, serum electrolyte profiles and clinical diagnosis // J. Clin. Med. Res., 2013 Feb; 5 (1): 34-41.
12. Петрова Н.В. Молекулярно-генетические и клинико-генотипические особенности муковисцидоза в российских популяциях. Автореф. дисс. докт. биол. наук. М., 2009, 42 с.
13. Derichs N., Sanz J., Von Kanel T. et al. Intestinal current measurement for diagnostic classification of patients with questionable cystic fibrosis: validation and reference data. Thorax, 2010 Jul; 65 (7): 594-9.
14. Servidoni M.F., Sousa M., Vinagre A.M. et al. Rectal forceps biopsy procedure in cystic fibrosis: technical aspects and patients perspective for clinical trials feasibility. BMC Gastroenterol., 2013 May 20; 13 (1): 91.