Относительные противопоказания к переливанию крови. Противопоказания к гемотрансфузии

Французский врач Жан-Батист Дени известен тем, что был личным врачом короля Людовика XIV, и своим открытием — именно он 15 июня 1667 года впервые совершил задокументированное переливание крови человеку. Дени перелил чуть более 300 мл овечьей крови 15-летнему мальчику, который впоследствии выжил. Позже учёный совершил ещё одно переливание, и пациент также выжил. Позже Дени перелил кровь шведскому барону Густаву Бонде , но он скончался. По одной из версий, первые пациенты выжили благодаря небольшому количеству переливаемой крови. После ещё одного погибшего пациента Дени обвинили в убийстве, но, даже получив оправдательный приговор, врач оставил медицинскую практику.

Однако, хотя опыты по переливанию крови продолжались, проводить процедуру без смертельных осложнений стало возможным только после открытия групп крови в 1901 году и резус-фактора в 1940 году.

Сегодня практически не переливают цельную кровь, а только её компоненты, например только эритроцитную массу (взвеси эритроцитов), свежезамороженную плазму, концентрат тромбоцитов и лейкоцитную массу.

Сама процедура называется гемотрансфузия.

Показания

Самое распространённое показание к переливанию — это потеря крови. Острой потерей считается потеря пациентом в течение пары часов более 30 % объёма крови. Кроме этого, среди абсолютных показаний к гемотрансфузии — шоковое состояние, непрекращающиеся кровотечения, тяжёлое малокровие, хирургические вмешательства.

Частыми показаниями к переливанию компонентов крови являются анемия, гематологические заболевания, гнойно-септические болезни, тяжёлые токсикозы, острые интоксикации.

Противопоказания

Гемотрансфузия была и остаётся крайне рискованной процедурой. Переливание крови может вызвать серьёзные нарушения жизненно важных процессов, поэтому даже при наличии показаний к этой процедуре медики всегда рассматривают наличие или отсутствие противопоказаний, среди которых — сердечная недостаточность при пороках, миокардите, кардиосклерозе, гнойное воспаление внутренней оболочки сердца, гипертония третьей стадии, нарушение кровотока головного мозга, общее нарушение белкового обмена, аллергическое состояние и другие заболевания.

Существует такое понятие как «кровяной допинг», иначе - аутогемотрансфузия. При этой процедуре производится переливание реципиенту его же собственной крови. Это достаточно распространенная методика в спорте, однако официальные структуры приравнивают её к применению допинга. «Кровяной допинг» ускоряет доставку кислорода к мышцам, увеличивая их производительность.

Большую роль играет информация о предыдущих переливаниях, если таковые были. Также в группу риска входят женщины, пережившие тяжёлые роды, выкидыши или рождение детей с желтухой, и пациенты с раковыми опухолями, патологиями крови, продолжительными септическими процессами.

Часто при абсолютных показаниях к переливанию крови процедуру производят несмотря на противопоказания, но при этом организуют профилактические мероприятия, например, для предупреждения аллергической реакции. Иногда при хирургических операциях применяется предварительно заготовленная собственная кровь пациента.

Технология

Перед переливанием крови пациента обязательно проверяют на противопоказания, ещё раз проверяют группу крови и резус-фактор и тестируют кровь донора на индивидуальную совместимость. После этого проводится биологическая проба — пациенту вводят 25-30 мл крови донора и наблюдают за состоянием больного. Если пациент чувствует себя хорошо, то кровь считается совместимой и проводится гемотрансфузия со скоростью 40-60 капель в минуту.

После переливания несовместимой крови могут возникнуть осложнения, сбой дают почти все системы организма. Например, возможно нарушение функций почек и печени, обменных процессов, деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, кроветворения.

В 1926 году в Москве был организован первый в мире институт переливания крови (сегодня это Гематологический научный центр РАМН), была создана специальная служба крови.

Прямое переливание крови, непосредственно от донора больному, в настоящее время практически запрещено из-за опасности заражения СПИДом и гепатитом и проводится лишь в особо экстремальных ситуациях.

Кроме этого, полностью запрещено переливание донорской крови и её компонентов, не исследованных на СПИД, поверхностный антиген гепатита В и сифилис.

И вопреки распространённому заблуждению, скорая помощь никогда не переливает кровь.

К переливанию крови (гемотрансфузии) многие относятся достаточно легкомысленно. Казалось бы, что может быть опасного в том, чтобы взять подходящую по группе и другим показателям кровь здорового человека и перелить больному? Между тем, процедура эта не так проста, как может показаться. В наше время она тоже сопровождается рядом осложнений и неблагоприятных последствий, поэтому требует повышенного внимания со стороны врача.

Первые попытки перелить кровь больному были предприняты еще в XVII веке, но выжить удалось лишь двоим. Знания и развитие медицины средних веков не позволяли подбирать подходящую для трасфузии кровь, что неминуемо влекло гибель людей.

Успешными стали попытки перелить чужую кровь лишь с начала прошлого столетия благодаря открытию групп крови и резус-фактора, которые определяют совместимость донора и реципиента. От практики введения цельной крови сейчас практически отказались в пользу трансфузии отдельных ее составляющих, что безопаснее и эффективнее.

Впервые институт по переливанию крови был организован в Москве в 1926 году. Трансфузиологическая служба сегодня - важнейшее подразделение в медицине. В работе врачей-онкологов, онкогематологов, хирургов гемотрансфузии - неотъемлемый компонент лечения тяжело больных.

Успех от переливания крови целиком и полностью определяется тщательностью оценки показаний, последовательностью выполнения всех этапов специалистом в области трансфузиологии. Современная медицина позволила сделать гемотрансфузию максимально безопасной и распространенной процедурой, но осложнения все еще случаются, и летальный исход - не исключение из правил.

Причиной ошибок и негативных последствий для реципиента может стать низкий уровень знаний в области трансфузиологии со стороны врача, нарушение техники операции, некорректная оценка показаний и рисков, ошибочное установление групповой и резус-принадлежности, а также индивидуальной совместимости больного и донора по ряду антигенов.

Понятно, что любая операция несет риск, не зависящий от квалификации врача, форс-мажорные обстоятельства в медицине никто не отменял, но, тем не менее, персонал, участвующий в переливании, начиная от момента определения группы крови донора и заканчивая непосредственно инфузией, должен очень ответственно подходить к каждому своему действию, не допуская поверхностного отношения к работе, спешки и, тем более, отсутствия достаточных знаний даже, казалось бы, в самых незначительных моментах трансфузиологии.

Показания и противопоказания к переливанию крови

Переливание крови многим напоминает простую инфузию подобно тому, как это происходит при введении физраствора, медикаментов. Между тем, гемотрансфузия - это, без преувеличения, трансплантация живой ткани, содержащей множество разнородных клеточных элементов, несущих чужеродные антигены, свободные белки и другие молекулы. Как бы хорошо ни была подобрана кровь донора, она все равно не будет идентичной для реципиента, поэтому риск есть всегда, и первоочередная задача врача - убедиться, что без переливания не обойтись.

Специалист при определении показаний к гемотрансфузии должен быть уверен, что иные способы лечения исчерпали свою эффективность. Когда есть хоть малейшее сомнение в том, что процедура будет полезной, от нее стоит отказаться совсем.

Цели, преследуемые при переливании, — это восполнение потерянной крови при кровотечении либо повышение свертываемости за счет донорских факторов и белков.

Абсолютными показаниями являются:

  1. Сильная острая кровопотеря;
  2. Шоковые состояния;
  3. Не останавливающееся кровотечение;
  4. Выраженная анемия;
  5. Планирование оперативных вмешательств, сопровождающихся кровопотерями, а также требующих применения аппаратуры для искусственного кровообращения.

Относительными показаниями к процедуре могут стать анемии, отравления, гематологические заболевания, сепсис.

Установление противопоказаний - важнейший этап в планировании переливания крови, от которого зависит успех лечения и последствия. Препятствиями считаются:

  • Декомпенсированная недостаточность сердца (при воспалении миокарда, ишемической болезни, пороках и др.);
  • Бактериальный эндокардит;
  • Артериальная гипертензия третьей стадии;
  • Инсульты;
  • Тромбоэмболический синдром;
  • Отек легких;
  • Острый гломерулонефрит;
  • Выраженная печеночная и почечная недостаточность;
  • Аллергии;
  • Генерализованный амилоидоз;
  • Бронхиальная астма.

Врач, планирующий гемотрансфузию, должен выяснить у пациента подробные сведения об аллергии, назначались ли ранее переливания крови или ее компонентов, каким было самочувствие после них. В соответствии с этими обстоятельствами выделяют группу реципиентов с повышенным трансфузиологическим риском . Среди них:

  1. Лица с проведенными в прошлом переливаниями, особенно, если они протекали с побочными реакциями;
  2. Женщины с отягощенным акушерским анамнезом, выкидышами, родившие младенцев с гемолитической желтухой;
  3. Больные, страдающие раком с распадом опухоли, хроническими нагноительными заболеваниями, патологией системы кроветворения.

При неблагоприятных последствиях от предыдущих переливаний, отягощенном акушерском анамнезе можно думать о сенсибилизации к резус-фактору, когда у потенциального реципиента циркулируют антитела, атакующие «резусные» белки, что может повлечь массивный гемолиз (разрушение эритроцитов).

При выявлении абсолютных показаний, когда введение крови равнозначно сохранению жизни, некоторыми противопоказаниями приходится жертвовать. При этом правильнее применять отдельные составляющие крови (к примеру, отмытые эритроциты), а также необходимо обеспечить меры по профилактике осложнений.

При склонности к аллергии проводят десенсибилизирующую терапию перед гемотрансфузией (хлорид кальция, антигистаминные препараты - пипольфен, супрастин, кортикостероидные гормоны). Риск ответной аллергической реакции на чужую кровь меньше, если ее количество будет минимально возможным, в составе будут только недостающие больному компоненты, а объем жидкости восполнится за счет кровезаменителей. Перед планируемыми операциями может быть рекомендована заготовка собственной крови.

Подготовка к переливанию крови и техника процедуры

Переливание крови - это операция, хоть и не типичная в представлении обывателя, ведь она не предполагает разрезов и наркоза. Процедура проводится только в стационаре, ведь там есть возможность оказания неотложной помощи и реанимационных мероприятий при развитии осложнений.

Перед планируемой гемотрансфузией тщательно обследуют пациента на предмет патологии сердца и сосудов, функции почек и печени, состояния органов дыхания для исключения возможных противопоказаний. Обязательно проводится определение группы крови и резус-принадлежности, даже если пациент точно знает их сам или ранее они уже где-то определялись. Ценой ошибки может стать жизнь, поэтому уточнение этих параметров еще раз - обязательное условие трансфузии.

За пару дней до гемотрансфузии проводится общий анализ крови, а перед ней пациенту следует очистить кишечник и мочевой пузырь. Процедура обычно назначается с утра до еды либо после не обильного завтрака. Сама операция не составляет большой технической сложности. Для ее проведения пунктируют подкожные вены рук, для долгих трансфузий используют крупные вены (яремную, подключичную), в экстренных ситуациях - артерии, куда также вводят другие жидкости, восполняющие объем содержимого в сосудистом русле. Все подготовительные мероприятия, начиная от установления группы крови, пригодности переливаемой жидкости, расчета ее количества, состава - один из наиболее ответственных этапов переливания.

По характеру преследуемой цели выделяют:

  • Внутривенное (внутриартериальное, внутрикостное) введение трансфузионных сред;
  • Обменное переливание - при интоксикациях, разрушении красных клеток крови (гемолиз), острой почечной недостаточности проводят замещение части крови пострадавшего на донорскую;
  • Аутогемотрансфузии - вливание собственной крови, изъятой при кровотечениях, из полостей, а после - очищенной и законсервированной. Целесообразно при редкой группе, сложностях с подбором донора, трансфузиологических осложнениях ранее.

процедура переливания крови

Для гемотрансфузий используются одноразовые пластиковые системы со специальными фильтрами, препятствующими проникновению свертков крови в сосуды реципиента. Если кровь хранилась в полимерном мешке, то из него и будут ее вливать при помощи одноразовой капельницы.

Содержимое емкости аккуратно перемешивают, на отводящую трубку накладывают зажим и отрезают, предварительно обработав раствором антисептика. Затем соединяют трубку мешка с капельной системой, фиксируют вертикально емкость с кровью и наполняют систему, следя за тем, чтобы в ней не образовалось пузырьков воздуха. Когда кровь появится на кончике иглы, ее возьмут для контрольного определения группы и совместимости.

После прокола вены или соединения венозного катетера с концом капельной системы начинается собственно переливание, которое требует тщательного наблюдения за пациентом. Сначала вводят примерно 20 мл препарата, затем на несколько минут процедуру приостанавливают, чтобы исключить индивидуальную реакцию на вводимую смесь.

Тревожными симптомами, указывающими на непереносимость крови донора и реципиента по антигенному составу, будут одышка, тахикардия, покраснение кожи лица, снижение артериального давления. При их появлении гемотрансфузию сразу же прекращают и оказывают пациенту необходимую лечебную помощь.

Если подобных симптомов не возникло, то пробу повторяют еще два раза, чтобы убедиться в отсутствии несовместимости. В случае хорошего самочувствия реципиента переливание можно считать безопасным.

Скорость гемотрансфузии зависит от показаний. Допускается как капельное введение со скоростью около 60 капель ежеминутно, так и струйное. При гемотрансфузии игла может затромбироваться. Ни в коем случае нельзя проталкивать сгусток в вену больного, следует прекратить процедуру, извлечь иглу из сосуда, заменить ее на новую и пунктировать другую вену, после чего можно продолжить введение крови.

Когда почти вся донорская кровь поступила к реципиенту, в емкости оставляют небольшое ее количество, которое хранится двое суток в холодильнике. Если на протяжении этого времени у реципиента разовьются какие-либо осложнения, то оставленный препарат будет использован для уточнения их причины.

Вся информация о переливании обязательно фиксируется в истории болезни - количество использованной жидкости, состав препарата, дата, время процедуры, результат тестов на совместимость, самочувствие пациента. Данные о гемотрансфузионном препарате есть на этикетке емкости, поэтому наиболее часто эти этикетки вклеиваются в историю болезни с уточнением даты, времени и самочувствия реципиента.

После операции несколько часов положено соблюдать постельный режим, каждый час первые 4 часа контролируется температура тела, определяется пульс. На следующие сутки берутся общие анализы крови и мочи.

Любое отклонение в самочувствии реципиента может свидетельствовать о посттрансфузионных реакциях, поэтому персонал тщательно следит за жалобами, поведением и внешним видом больных. При ускорении пульса, внезапной гипотонии, болях в грудной клетке, лихорадке высока вероятность негативной реакции на переливание или осложнений. Нормальная температура в первые четыре часа наблюдения после процедуры — свидетельство того, что манипуляция произведена успешно и без осложнений.

Трансфузионные среды и препараты

Для введения в качестве трансфузионных сред могут быть использованы:

  1. Цельная кровь - очень редко;
  2. Замороженные эритроциты и ЭМОЛТ (эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами);
  3. Лейкоцитная масса;
  4. Тромбоцитарная масса (хранится три дня, требует тщательного подбора донора, желательно - по антигенам системы HLA);
  5. Свежезамороженная и лечебные виды плазмы (антистафилококковая, антиожоговая, против столбняка);
  6. Препараты отдельных факторов свертывания и белков (альбумин, криопреципитат, фибриностат).

Цельную кровь вводить нецелесообразно ввиду большого ее расхода и высокого риска трансфузионных реакций. Кроме того, когда больной нуждается в строго определенной составляющей крови, нет смысла «нагружать» его дополнительными чужеродными клетками и объемом жидкости.

Если страдающему гемофилией необходим недостающий VIII фактор свертывания, то для получения его нужного количества потребуется ввести не один литр цельной крови, а концентрированный препарат фактора - это всего несколько миллилитров жидкости. Для восполнения белка фибриногена требуется еще больше цельной крови - около десятка литров, готовый же белковый препарат содержит нужные 10-12 грамм в минимальном объеме жидкости.

При анемии пациент нуждается, прежде всего, в эритроцитах, при нарушении свертывания, гемофилии, тромбоцитопении - в отдельных факторах, тромбоцитах, белках, поэтому эффективнее и правильнее использовать концентрированные препараты отдельных клеток, белков, плазму и т. д.

Играет роль не только количество цельной крови, которое неоправданно может получить реципиент. Гораздо больший риск несут многочисленные антигенные компоненты, способные вызвать тяжелую реакцию при первом введении, повторном переливании, наступлении беременности даже через большой промежуток времени. Именно это обстоятельство и заставляет трансфузиологов отказываться от цельной крови в пользу ее компонентов.

Допускается применение цельной крови при вмешательствах на открытом сердце в условиях экстракорпорального кровообращения, в экстренных случаях при сильной кровопотере и шоках, при обменных переливаниях.

совместимость групп крови при переливании

Для гемотрансфузий берут одногруппную кровь, совпадающую по резус-принадлежности с таковыми у ее получателя. В исключительных случаях можно использовать I группу в объеме, не превышающем пол-литра, или 1 литр отмытых эритроцитов. В экстренных ситуациях, когда нет подходящей группы крови, больному с IV группой может быть введена любая другая с подходящим резусом (универсальный реципиент).

До начала гемотрансфузии всегда определяется пригодность препарата для введения реципиенту - срок и соблюдение условий хранения, герметичность емкости, внешний вид жидкости. При наличии хлопьев, дополнительных примесей, явлений гемолиза, пленки на поверхности плазмы, кровяных свертков препарат использовать запрещено. В начале проведения операции специалист обязан еще раз проверить совпадение группы и резус-фактора обоих участников процедуры, особенно, если известно, что у реципиента в прошлом были неблагоприятные последствия от переливания, выкидыши или резус-конфликт при беременности у женщин.

Осложнения после переливания крови

В целом, переливание крови считается безопасной процедурой, но только тогда, когда техника и последовательность действий не нарушены, четко определены показания и выбрана правильная трансфузионная среда. При погрешностях на любом из этапов гемотрансфузионной терапии, индивидуальных особенностях реципиента возможны посттрансфузионные реакции и осложнения.

Нарушение техники манипуляции может привести к эмболиям и тромбозам. Попадание воздуха в просвет сосудов чревато воздушной эмболией с симптомами нарушения дыхания, синюшностью кожи, болями за грудиной, падением давления, что требует реанимационных мероприятий.

Тромбоэмболия может быть следствием как образования сгустков в переливаемой жидкости, так и тромбоза в месте введения препарата. Мелкие свертки крови обычно подвергаются разрушению, а крупные способны привести к тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Массивная тромбоэмболия сосудов легких смертельно опасна и предполагает немедленную медицинскую помощь, желательно - в условиях реанимации.

Посттрансфузионные реакции - естественное следствие введения чужеродной ткани. Они редко представляют угрозу жизни и могут выражаться в аллергии на компоненты переливаемого препарата либо в пирогенных реакциях.

Посттрансфузионные реакции проявляются лихорадкой, слабостью, возможны зуд кожи, боли в голове, отеки. Пирогенные реакции составляют едва ли не половину всех последствий переливания и связаны с попаданием распадающихся белков и клеток в кровоток реципиента. Они сопровождаются лихорадкой, болями в мышцах, ознобом, синюшностью кожи, учащением пульса. Аллергия обычно наблюдается при повторных гемотрансфузиях и требует применения антигистаминных средств.

Посттрансфузионные осложнения могут быть достаточно тяжелыми и даже фатальными. Самым опасным осложнением является попадание в кровоток реципиента несовместимой по группе и резусу крови. В таком случае неминуем гемолиз (разрушение) эритроцитов и шок с явлениями недостаточности многих органов - почек, печени, головного мозга, сердца.

Главными причинами трансфузионного шока считают ошибки врачей при определении совместимости либо нарушение правил гемотрансфузии, что еще раз указывает на необходимость повышенного внимания персонала на всех этапах подготовки и проведения операции переливания.

Признаки гемотрансфузионного шока могут проявиться как сразу же, в начале введения препаратов крови, так и через несколько часов после процедуры. Симптомами его считаются бледность и цианоз, выраженная тахикардия на фоне гипотонии, беспокойство, озноб, боли в животе. Случаи шока требуют экстренной медицинской помощи.

Бактериальные осложнения и заражение инфекциями (ВИЧ, гепатиты) весьма редки, хоть и не исключаются полностью. Риск заразиться инфекцией минимален благодаря карантинному хранению трансфузионных сред в течение полугода, а также тщательному контролю ее стерильности на всех этапах заготовки.

Среди более редких осложнений - синдром массивной гемотрансфузии при введении 2-3 литров в короткий промежуток времени. Следствием попадания значительного объема чужой крови может быть нитратная или цитратная интоксикация, нарастание калия в крови, что чревато аритмиями. Если используется кровь от многочисленных доноров, то не исключена несовместимость с развитием синдрома гомологичной крови.

Чтобы избежать негативных последствий, важно соблюдать технику и все этапы операции, а также стремиться использовать как можно меньше и самой крови, и ее препаратов. При достижении минимального значения того или иного нарушенного показателя, следует переходить к восполнению объема крови за счет коллоидных и кристаллоидных растворов, что тоже эффективно, но более безопасно.

Видео: фильм о переливании крови

Иногда онкологическим больным требуется переливание крови. Если врач сказал, что планирует назначить гемотрансфузию, у пациента обычно возникает масса вопросов. Для чего нужна процедура? Случилось что-то страшное? Насколько безопасно переливание крови - можно ли заразиться от донора ВИЧ и другими опасными инфекциями? Как организм отреагирует на чужую кровь? Не возникнут ли осложнения? Можно ли отказаться от процедуры или заменить её на что-то другое?

Ниже вы найдете ответы на многие вопросы.

Что нужно знать о крови?

Врачи и ученые часто называют кровь внутренней средой организма. Она омывает все органы. Кровь выполняет много важных функций: переносит кислород, питательные вещества и гормоны, удаляет отработанные продукты обмена веществ, обеспечивает иммунную защиту, помогает регулировать температуру тела.

Кровь состоит из двух основных частей:

  • Жидкая часть - плазма. Представляет собой раствор солей, ионов, белков и других веществ.
  • Клетки крови. Эритроциты (красные кровяные тельца) содержат гемоглобин и обеспечивают транспорт кислорода. Лейкоциты (белые кровяные тельца) обеспечивают неспецифическую и иммунную защиту. Тромбоциты (кровяные пластинки) образуют тромб, когда нужно остановить кровотечение.

В каких случаях онкологические больные нуждаются в переливании крови?

Причиной может стать сама злокачественная опухоль или побочные эффекты противоопухолевого лечения.

Некоторые виды рака, особенно , (влагалища, шейки матки, матки), способны вызывать внутренние кровотечения.

При длительном течении онкологического заболевания в организме возникают различные нарушения, которые вызывают так называемую анемию хронического заболевания.

Некоторые злокачественные опухоли поражают красный костный мозг (главный орган кроветворения), или органы, которые необходимы для поддержания нормального количества кровяных клеток (селезенка, почки). При таких формах рака также может потребоваться переливание крови.

Донорская кровь нужна пациентам после сложных операций, которые сопровождаются большой кровопотерей.

Химиопрепараты и лучевая терапия действуют не только на опухолевые, но и на другие быстро делящиеся клетки в организме. Иногда они наносят достаточно большой урон красному костному мозгу. В нем нарушается выработка кровяных телец, это грозит анемией, кровотечениями, тяжелыми инфекциями на фоне снижения иммунитета. Переливание крови помогает нормализовать состояние пациента и предотвратить осложнения.

Какие бывают виды переливания крови?

У доноров кровь берут «целиком» (иногда только плазму), обычно в количестве 450 мл. Но онкологическому пациенту может быть не нужно всё сразу. В зависимости от ситуации, назначают переливание отдельных компонентов крови.

Переливание эритроцитарной массы

Главная функция эритроцитов (красных кровяных телец) - доставка кислорода к тканям и обратный транспорт углекислого газа в легкие. Состояние, при котором количество эритроцитов в крови уменьшается, называется анемией. Собственно, оно и является показанием к переливанию эритроцитарной массы. Врач принимает решение в зависимости от того, как быстро нарастает анемия:

  • При хронической анемии, которая нарастает постепенно, спешка не нужна. Врач наблюдает за состоянием пациента, контролирует уровень эритроцитов и гемоглобина. Если эти показатели сильно снижаются, или ухудшается состояние больного, переливают эритроцитарную массу. При заболеваниях сердца и легких, из-за которых кислород хуже доставляется к тканям, переливание может потребоваться даже при относительно небольшом снижении уровня гемоглобина.
  • Острая кровопотеря требует немедленных мер. Обычно это происходит во время хирургических вмешательств. Если врач планирует сложную операцию, во время которой пациент потеряет много крови, гемотрансфузия может быть проведена заранее.

Переливание плазмы

Плазма - жидкая часть крови - выглядит как прозрачная жидкость желтоватого цвета. Она содержит факторы свертывания крови - вещества, которые необходимы для образования кровяного сгустка и остановки кровотечения. Также в плазме находятся вещества, защищающие организм от инфекции.

Плазму можно хранить в замороженном состоянии до 12 месяцев. Когда нужно, её размораживают и переливают полученную свежезамороженную плазму больному.

Основное показание к переливанию плазмы у онкологических больных - повышенная кровоточивость. Также процедура необходима при ДВС-синдроме (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) - тяжелом состоянии, при котором в мелких сосудах образуются тромбы, в итоге расходуется весь запас тромбоцитов и факторов свертывания крови, возникает риск тяжелых кровотечений.

Переливание тромбоцитарной массы

Тромбоциты, или кровяные пластинки, принимают участие в образовании тромба и остановке кровотечения. Их уровень может упасть из-за , лучевой терапии, или если опухоль вытеснила нормальную ткань красного костного мозга. Переливание тромбоцитарной массы обычно требуется онкологическим больным в одном из трех случаев:

  • если уровень тромбоцитов в крови упал ниже критического значения;
  • если имеется повышенная кровоточивость, риск кровотечения;
  • если предстоит хирургическое вмешательство, во время которого предполагается большая кровопотеря.

Переливание криопреципитата

Если плазму крови заморозить, а потом отстоять в холодильнике, можно получить концентрированный раствор факторов свертывания крови (фактор VIII, фактор Виллебранда, фибриноген). Иногда, при повышенной кровоточивости, онкологическим больным бывает необходимо переливание такого криопреципитата.

Переливание лейкоцитарной массы

Лейкоцитарная масса может помочь пациентам, у которых в крови сильно снижено содержание белых кровяных клеток и, как следствие, ослаблена иммунная защита. Современные врачи переливают лейкоцитарную массу очень редко. Вместо этого обычно применяют колониестимулирующие факторы (КСФ) - препараты, которые помогают организму производить лейкоциты самостоятельно.

Как проходит процедура переливания крови? Больно ли это?

Хотя переливание крови формально и приравнивают к хирургическим вмешательствам, процедура эта совсем не страшная и практически безболезненная. Гемотрансфузию проводят через иглу, которую вводят в вену. Это не больнее, чем обычная внутривенная инъекция. Если у пациента уже установлен центральный венозный катетер, донорскую кровь можно ввести через него.

Процедура может занимать разное время, в зависимости от того, какие компоненты крови переливают: от 30–60 минут (переливание тромбоцитарной массы) до 2–4 часов (переливание эритроцитарной массы).

От кого можно переливать кровь?

  • Для вас могут сдать кровь родные или друзья. Главное условие - чтобы кровь данного человека подходила для вас. Такое донорство называют целевым.
  • Возможно, врач разрешит вам сдать заранее собственную кровь для себя. Она будет сохранена в банке крови, затем её будут переливать вам по мере необходимости.
  • Иногда врачи могут собрать кровь, которую пациент потерял во время операции, и перелить её обратно.

Как проверяют кровь доноров?

Человек, который сдает кровь впервые, должен заполнить анкету, пройти осмотр терапевта, дерматовенеролога, сдать анализы на группу крови, резус фактор, на инфекции: ВИЧ, вирусный гепатит B и C, сифилис, цитомегаловирус. Иногда программа обследования может быть расширена.

Если в крови донора будут обнаружены признаки той или иной инфекции, её отбраковывают и в дальнейшем не используют.

Совместимость крови донора и реципиента проверяют при помощи специального анализа - перекрестной пробы на совместимость крови.

Есть ли альтернативы?

Иногда нарушения со стороны крови можно скорректировать лекарственными препаратами. Например, для увеличения количества лейкоцитов применяют колониестимулирующие факторы.

Однако, в случаях, когда необходимо переливание крови, альтернатив нет. Не существует кровезаменителей, которые могли бы обеспечить аналогичные эффекты. Именно поэтому во всех странах мира, включая Россию, постоянно проводится пропаганда донорства, периодически проходят дни донора. Это важно. Это помогает спасти жизни многих людей.

Насколько это безопасно? Есть ли риски?

Можно ли заразиться инфекцией от донорской крови? Донорская кровь проходит тщательную проверку, и всё же риски существуют, хотя они и ничтожны. Так, вероятность заразиться ВИЧ через донорскую кровь ниже, чем вероятность того, что в течение жизни человека ударит молния. Риск заражения гепатитом C - 1 к 2 000 000. Врачи и ученые постоянно работают над тем, чтобы свести риски к нулю.

Могут ли перелить несовместимую кровь? Перед гемотрансфузией у реципиента обязательно определяют группу крови и резус-фактор, врач должен убедиться, что кровь донора и реципиента совместимы.

Но кровь разных людей может различаться не только по группе AB0 и резус-фактору. Все нюансы учесть очень сложно. Поэтому есть незначительный риск аллергической реакции. Чаще всего она проявляется в виде повышения температуры тела, озноба, сыпи. Такие осложнения редко бывают опасны для жизни. Для того чтобы, в случае необходимости, оказать пациенту помощь, во время процедуры за его состоянием постоянно наблюдает медицинский работник.

Аллергическая реакция может возникать не только непосредственно во время переливания, но и в течение 48-ми часов после него. Нужно немедленно сообщить врачу, если у вас поднялась температура тела выше 38°C, появился озноб, сыпь, зуд, покраснение кожи, одышка, затруднение дыхания, тошнота, боль в пояснице, кровь в моче, слабость. Самый опасный симптом - боль в груди, он требует немедленных мер. Если вы находитесь дома, нужно сразу вызывать «скорую помощь».

Можно ли отказаться от переливания крови?

Пациент всегда имеет право отказаться от назначенного лечения, будь то химиотерапия, операция или переливание крови. Но нужно помнить о некоторых моментах:

  • Врач не станет назначать процедуру, особенно такую серьезную, как переливание крови, просто так. Если доктор решил провести гемотрансфузию - значит, на то есть веские причины, и в первую очередь это в интересах пациента.
  • Большая кровопотеря во время операции и значительные нарушения со стороны крови могут привести к смерти или серьезным осложнениям, ухудшить эффективность противоопухолевого лечения.
  • Во время гемотрансфузии есть некоторые риски, но они ничтожны, при этом процедура зачастую помогает спасти жизнь пациента.

Европейская клиника официально сотрудничает с одним из крупнейших банков крови страны. Мы работаем на основании лицензии на «трансфузиологию в амбулаторных и стационарных условиях», которую наша клиника получила от Департамента здравоохранения Москвы.

В соответствии с законодательством Российской Федерации (Закон РФ от 9 июня 1993 г. N 5142-I «О донорстве крови и ее компонентов»), заготовка крови, получение кровекомпонентов и их хранение осуществляется исключительно государственными бюджетными учреждениями. Переливание крови нашим пациентам осуществляется на основании лицензии на «трансфузиологию в амбулаторных и стационарных условиях», выданную Департаментом здравоохранения Москвы.

Чтобы понять, как делают переливание крови, необходимо иметь детальное представление обо всем процессе. В основном процедура гемотрансфузии производится путем введения в кровеносную систему пациента или ее компонентов. Во врачебной практике используют прямую, непрямую или обменную гемотрансфузию.

Самым распространенным способом является непрямое переливание (при этом и таких составляющих, как эритроцитная, тромбоцитная и лейкоцитарная массы, а также свежезамороженная плазма). Кровь вводится внутривенно при помощи специальных систем для переливания и подсоединенных к ней флаконам.

Что представляет собой гемотрансфузия?

По предложению Сталина в 1925 году был организован институт переливания крови. Гемотрансфузия в настоящий момент представляет несколько меньшую опасность и изучена намного глубже. После того как учеными были открыты группы крови и резус-факторы, данная манипуляция стала очень широко использоваться на практике. Благодаря технологическим разработкам минимизированы риски и появилась возможность осуществлять переливание крови из вены тех компонентов, которые необходимы в конкретном случае, причем манипуляции осуществляются непрямым путем.

Прямое переливание крови осуществляется довольно редко, только в случаях крайней необходимости (при непредвиденных обстоятельствах). При этом кровь донора и пациента должна обязательно быть совместимой и проверенной на отсутствие противопоказаний к осуществлению переливания. Такой тип переливания по большому счету практически запрещен. Данное принятие мер основывается на предотвращении вероятности заражения СПИДом, сифилисом, гепатитом и другими, менее опасными инфекциями, которые могут быть переданы.

В клиниках используется возможность проверки ценной жидкости на наличие болезней или антигенов. В качестве примера можно рассмотреть случай, если претендент ранее переболел гепатитом: ему противопоказано сдавать кровь на протяжении всей его дальнейшей жизни. Перед сдачей в обязательном порядке сдаются клинические анализы и пробы, после чего оформляется допуск к донорству.

В тех случаях, когда осуществляется прямое переливание от человека к человеку, в обязанности врача входит непосредственный опрос донора с целью предотвращения переливания некачественной жидкости.

Сегодня нашло свое применение осуществление обменного переливания, которое представляет собой одновременное удаление и вливание крови. При этом количество поставляемой жидкости не должно быть меньше эксфузируемой.

Обменное переливание крови осуществляется посредством использования двух вен, через одну из них биоматериал выводится, а через другую — вводится.

Согласно российскому законодательству донором имеет право стать каждый желающий, который достиг совершеннолетия. С целью выявления возможной непригодности крови существует целый перечень тестов, позволяющих определить наличие или отсутствие вирусов.

Метод аутотерапии

Особого внимания требует методика переливания крови из вены в мышцу ягодицы. Благодаря многочисленным научным экспериментам и исследованиям учеными было разработано лечение собственной кровью при помощи такого несложного метода.

Данное лечение проводится строго в соответствии с назначением врача, а основными целями терапии являются очищение и . Процедура оказывает действенное влияние при появлении обильной угревой сыпи, прыщей и чероков. Чтобы предотвратить появление уплотнений, к месту инъекции необходимо в обязательном порядке прикладывать грелку. Такие процедуры предполагают обычно 12-15 инъекций, после чего наблюдается значительное улучшение состояния человеческого организма.

Стоит отметить, что аутотерапия — болезненная процедура и после нее может отмечаться появление гематом и посинений. При этом нет гарантии на получение стопроцентного результата, несмотря на то что такую процедуру делать полезно. Одним из ее преимуществ является то, что после курса лечения при переливании крови она очищается.

Технология переливания крови

Прежде чем , обязательным является прохождение комплекса подготовительных действий. Пациент должен пройти обследование, при этом особое внимание уделяется наличию существующих и анамнезу прошлых заболеваний, особенно если они находятся в активной фазе или хронической форме. Непосредственно перед переливанием определяется настоящее состояние больного, измеряются артериальное давление, температура, проверяется пульс, назначается проведение клинических анализов. Если у пациента имелись осложнения при предыдущих переливаниях, то лечащий врач должен быть в курсе.

Перед гемотрансфузией обязательным является точное определение группы крови и резус-фактора.

При выявлении наличия положительного антигена Kell реципиент может считаться универсальным пациентом. Вливать ему кровь можно с присутствием как положительных, так и отрицательных антигенов. Тем больным, у которых антиген отрицательный, кровь переливают только с отрицательными антигенами.

После определения групп крови и резус-факторов у реципиента и донора становится понятно, что их составляющие должны быть совместимыми. Перед тем как переливать кровь, производится биологическая проба. В вену вводится небольшое количество компонента в размере 15 мл. Если не наблюдается побочных явлений, делается полное переливание крови.

После переливания крови пациенту назначается постельный режим под строгим наблюдением лечащего врача. По большей части для процедуры гемотрансфузии кровь подбирается с идентичными показателями группы и резусом. Очень редко, в виде исключения при отрицательном резусе, кровь может быть перелита человеку с любыми показателями не более 500 мл. Если у пациентов ранее наблюдалось наличие резус-конфликта, правильные компоненты подбираются на основании прохождения тестирования.

Показания и противопоказания к переливанию крови

Показания к проведению процедуры дают понятие о том, зачем нужна гемотрансфузия, в каких случаях ее проведение является обязательным. Они делятся на абсолютные и относительные. Состояние пациента при наличии абсолютных показателей представляет серьезную опасность для жизни людей. К таким состояниям относятся обильная кровопотеря в ускоренном темпе, терминальные и шоковые состояния, хирургические операции, малокровие.Касательно показателей, следует отметить, что при них существует вероятность не переливать кровь, а произвести лечебные мероприятия другого плана. Анализируя противопоказания, выносят окончательное решение по этому поводу.

Переливание крови детям

Переливание крови детям практически не имеет никаких отличий, осуществляется с теми же целями, что и для взрослых. Очень широкое распространение получила гемотрансфузия в детской хирургии. В качестве показателей выделяют еще стремительную кровопотерю, анемию, гепатит, кому, геморрагический диатез, сепсис, гипопротеинемию, синдром нарушения всасывания и токсикоз.

Переливание крови дает возможность спасти жизни детей при наличии абсолютных показателей, тогда как без гемотрансфузии такое было бы невозможно.

Под переливанием крови подразумевается введение пациенту кровяной жидкости и ее компонентов, полученной от одного из его близких родственников или от донора. На языке медицины, называют гемотрансфузией. И так разберемся поэтапно как проводиться процедура переливания крови человеку.

Еще в древние времена люди пытались спасать жизнь другим, используя гемотрансфузию. Но, так как данный метод был плохо изучен, чаще всего гемотрансфузия заканчивалась плохо для пациента. Лишь в двадцатом веке началось полноценное изучение этого феномена открытием групп крови (1901 год), а в дальнейшем и обнаружением резус-фактора (1940 год), что позволило избежать случаев при переливании.

После этого, гемотрансфузия стала на такой опасной процедурой, какой была раньше. Позже был освоен метод непрямого переливания крови на основе заранее заготовленных материалов. Для был использован цитрат натрия, который на некоторое время предотвращает свертываемость крови.

На данный момент переливание крови человека стало самостоятельной наукой – трансфузиологией и некоторые врачи выбирают ее как свою специальность.

Виды гемотрансфузий

В медицине различают два вида гемотрансфузий: по путям введения и по способам переливания крови.

По способам переливания гемотрансфузия подразделяется:

  • Прямое.
  • Аутогемотрансфузия.
  • Непрямое.
  • Обменное.

По путям введения:

  • В аорту.
  • В артерию.
  • Самый распространенный метод – в вену.
  • В костный мозг.

В современной медицине используется непрямой способ. Дело в том, что саму кровь сейчас практически не переливают, а используют ее компоненты: эритроцитарную и лейкоцитарную массу, плазму, концентрат тромбоцитов или взвесь эритроцитов. В этом случае врачи применяют одноразовый комплект для переливания крови, с присоединенными к ней и флаконом с трансфузионной средой.

Прямой вид гемотрансфузии

Для того, чтобы совершить (непосредственно от донора к пациенту), нужно иметь определенные показания для его проведения:

  • Если у больного отсутствует какой-либо эффект после непрямого переливания крови и у него наблюдается шоковое состояние третьей степени совместно с кровопотерей от тридцати до пятидесяти процентов.
  • Человек страдает гемофилией и его кровопотеря огромна, а болезнь не поддается лечению.
  • Выявлены патологии в системе .

Прямая гемотрансфузия проводится с помощью шприца и аппарата. Предварительно проходит обследование в любой из станций переливания крови. Перед операцией проводится анализ на обоих и на их резус-фактор. Также берутся биопробы и анализируется индивидуальная совместимость. Используется около сорока шприцов.

Этапы проведения гемотрансфузии:

  • медсестра делает с помощью шприца и передает ее врачу, который в сваю очередь вводит этот биоматериал больному. Чтобы кровь не свертывалась в первые несколько шприцов может быть добавлен цитрат натрия.

Показаниями для обменного переливания крови являются:

  • гемолитическая анемия новорожденных, гемотрансфузионный шок, острая почечная недостаточность. У больного из кроветворной системы удаляют некоторое количество крови, которое потом возмещается в том же объеме.

Аутогемотрансфузия

Что касается аутогемотрансфузии, то во время этой операции пациенту переливают собственную кровь, которую он сдает либо сразу перед процедурой, либо за некоторое количество часов до нее. Несомненным плюсом этого метода является отсутствие осложнений при переливании собственной крови.

Показания к аутогемотрансфузии:

  • пациента, нет возможности в данный момент найти донора, риск осложнений при переливании чужой крови.

Противопоказания:

  • воспалительный процесс в организме, заболевания почек и печени, имеющие тяжелую форму, злокачественные опухоли в последней стадии своего развития.

Показания к переливанию

К абсолютным показаниям переливания крови относятся:

  • Если у пациента наблюдается большая кровопотеря – это тридцать процентов от всей крови в организме теряется в течение двух часов.
  • Кровотечение по неизвестной причине не прекращается.
  • Была сделана операция.
  • У больного наблюдаются тяжелые формы анемии.
  • Человек находится в состоянии шока.

Частные показания для гемотрансфузии следующие:

  • Тяжелый токсикоз.
  • Некоторые случаи анемии.
  • Гемолитические болезни.
  • Интоксикации отравляющими вещества.

Противопоказания

В результате многих опытов было доказана, что операция по переливанию крови человеку крайне сложна, потому что возможны осложнения и отторжения тканей. Если в организме больного произойдет гемотрансфузия, то могут нарушиться важнейшие процессы в организме, поэтому такую методику советуют не всем. Врач, наряду с пользой, должен рассмотреть возможный вред операции.

Не назначают переливание крови по следующим причинам:

  • Если у больного наблюдаются миокардит, или кардиосклероз, которые вызвали у него сердечную недостаточность.
  • Все виды аллергии.
  • Гипертония третьей степени.
  • Нарушен белковый обмен в организме.
  • Во внутренней оболочке сердца обнаружены гнойно-воспалительные заболевания.

Если к переливанию крови существуют абсолютные показания, но налицо одно из противопоказаний, то операцию будут проводить, но сначала подготовят к ней больного с помощью мер профилактики, направленных на укрепления состояния его здоровья.

Группа риска

Группа риска, для которых процедура по переливанию может закончится осложнениями:

  • Имеется злокачественная опухоль в последней стадии развития.
  • Женщины, которые перенесли тяжелые роды, выкидыши и у которых были новорожденные с желтухой.
  • Гнойно-воспалительный процесс в организме.
  • Люди, до этого плохо перенесшие гемотрансфузию.

Где берут кровь

Существует несколько видов источников, из которых медики берут кровь для переливания:

Донор крови – это основной источник крови для гемотрансфузии. Им становится любовь совершеннолетний человек, способный сдать кровь и ведущий здоровый образ жизни. Перед процедурой забора крови, донора в обязательном порядке обследуют на гепатит, сифилис и ВИЧ.

Утильная кровь. Она находится а плаценте и забор осуществляется у рожениц сразу после рождения ребенка. Собирают утильную кровь в отдельные сосуды, в которые сразу добавлен концентрат, мешающий ее свертываемости. Из этой крови готовятся определенные препараты – фибриноген, тромбин, протеин и так далее. Сама плацента, по расчетам медиков, может дать около двухсот миллилитров биоматериала.

Трупная кровь. Она берется у людей, которые будучи здоровы, умерли в результате несчастного случая. В качестве причин смерти допускаются кровоизлияния в мозг, травмы, удары электрическим током и так далее. Не позднее, чем через шесть часов после смерти, берется кровь для гемотрансфузии. Если трупная кровь вытекает самостоятельно из ран в результате травмы, то ее собирают в отдельные емкости для изготовления из нее определенных препаратов. На станциях переливания ее проверяют на наличие заболеваний, группу и резус-фактор.

Реципиент. У больного, которому предстоит операция за несколько часов до нее берут кровь, которую консервируют, а затем ему же и переливают. Если кровь во время травмы была излита в плевральную или брюшную полость, то допускается ее использование при гемотрансфузии. В случае такого переливания у пациента не обнаруживается никаких осложнений и не приходится лишний раз проверять кровь на группу.

Трансфузионные среды

Для того, чтобы заготовить среду, в которой будет находиться кровь для донорства, используется стабилизатор (чаще всего, цитрат натрия) – он нужен, чтобы кровь не свертывалась, консервант (декстроза, сахароза или другие вещества) и антибиотик. Такой раствор и кровь находятся в отдельном сосуде в соотношении примерно один к четырем. В зависимости от того, какой консервант был использован, консервированная кровь может храниться в течение тридцати шести дней.


Свежецитратная

В кровяную жидкость добавляется цитрат натрия, имеющий шестипроцентный раствор. Соотносится с основной массой как один к десяти. Свежецитратная кровь должна быть использовано в течение нескольких часов после приготовления.

Гепаринизированная

Гепаринизированная плазма крови не должна хранится больше одних суток, потому что в основном используется для аппаратов с искусственным кровообращением. Если говорить о стабилизаторе, то это – гепарин натрия, а декстроза использована в качестве консерванта.

На данный момент использование цельной крови не приветствуется, потому что из-за нее происходят всевозможные осложнения при переливании крови. Поэтому, чаще всего, для гемотрансфузии используют лишь ее компоненты. Например, эритроцитарная масса переливается при анемии и тяжелых кровотечениях, лейкоциты – при лейкопении и недостаточной иммунитете, тромбоциты – при тромбоцитопении, плазма, протеин и альбумин – при нарушенном гемостазе.


Обычно бывают использованы следующие компоненты крови при переливании:

  • Эритроцитарная взвесь – это раствор с эритроцитарной массой, который разводится в объеме один к одному.
  • Эритроцитарная масса – она создается путем центрифугирования и удаления из крови шестидесяти пяти процентов плазмы.
  • Замороженные эритроциты – из крови путем отмывания растворами удаляются белки тромбоцитов, лейкоцитов и плазмы.
  • Лейкоцитарная масса, которая получается в результате отстаивания и центрифугирования и представляет собой белые клетки с примесью тромбоцитов, плазмы и эритроцитов.
  • Тромбоцитарная масса, которую обычно изготавливают из свежеконсервированной крови, приготовленный до этого не позднее, чем день назад.
  • Жидкая плазма получается в результате оттаивания и центрифугирования и есть белки и биоактивные компоненты, которые используются не позднее, чем через два или три часа после их изготовления.
  • Плазма сухая – получается из замороженной в результате вакуумной обработки.
  • Альбумин – он выделяется из плазмы и бывает в растворах разной концентрации.
  • Протеин – вещество, состоящее из альбумина и альфа и бета-глобулина.

Как переливается кровь

Алгоритм проведения по переливанию крови:

  • В первую очередь специалист определяет показания к данной процедуре и определяет наличие противопоказаний. Перед переливанием крови у женщин выясняют, были ли осложнения при беременностях или резус-конфликт.
  • Проводится забор кровяной жидкости с целью выяснить резус-фактор и группу пациента.
  • Макроскопическая оценка эритроцитов, плазмы и лейкоцитов.
  • В дальнейшем проводится проверка донорской крови из флакона.
  • Обязательна проверка на индивидуальную совместимость.
  • Если группы совместимы, проводят совместимость по резус-фактору. Чаще всего, проверка совершается с тридцатитрехпроцентным раствором полиглюкина. Пять минут проводят центрифугирование, не подогревая данное вещество. На дно данной смеси капают кровь больного, донора и затем добавляют полиглюкин. Распределяют вещество ровным слоем по стенам для этого наклоняют пробирку. В течение пяти минут вращают пробирку, добавляют физраствор и перемешивают не взбалтывают. Если эритроциты склеились, то переливать кровь нельзя.
  • Делают предварительную биологическую пробу. Пациенту вводят внутривенно некоторое количество крови донора и смотрят на реакцию его организма в течение трех минут. Делается эта процедура три раза. Если больной чувствует себя нормально, то операцию продолжают. Но, если у него наблюдаются такие симптомы как тахикардия, одышка, боль в животе или пояснице, озноб, то это обозначает, что кровь несовместима. Существует и проба на гемолиз, когда больному вводится сорок пять миллилитров крови донора и затем осуществляется забор ее из вены. Ее оставляют в пробирке, центрифугируют, а затем смотрят на цвет. Если кровь имеет свою нормальную окраску, то переливание возможно, если кровь красная или розовая, то нет.
  • Иногда трансфузию проводят с помощью капельного способа. В этом случае ставят капельницу, где она капает со скоростью сорок или шестьдесят капель в секунду и наблюдают за состоянием больного.
  • Врач должен заполнить историю болезни пациента. Для этого вписывается его группа крови, резус-фактор, те же данные от донора и его фамилию, результат проб на совместимость, а долее - дату гемотрансфузии и подпись специалиста.
  • В течение трех часов медицинский персонал проводит наблюдение за состоянием здоровья больного, отмечая все его жалобы. Потом оценивает цвет мочи, количество ее выделения, цвет кожи пациента. На следующий день он обязан сдать общий анализ крови и мочи.