Punção raquidiana: quando realizada, procedimento, interpretação, consequências

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A punção raquidiana é o método diagnóstico mais importante para diversas doenças neurológicas e infecciosas, bem como uma das vias de administração de medicamentos e anestesia. O uso de métodos modernos de pesquisa, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, reduziu o número de punções realizadas, mas os especialistas ainda não podem abandoná-lo completamente.

Os pacientes às vezes chamam erroneamente o procedimento de coleta do líquido cefalorraquidiano de punção da medula espinhal, embora o tecido nervoso não deva em caso algum ser danificado ou entrar na agulha de punção. Se isso acontecer, estamos falando de uma violação da técnica e de um erro grosseiro do cirurgião. Portanto, é mais correto chamar o procedimento de punção do espaço subaracnóideo da medula espinhal ou punção raquidiana.

O licor, ou líquido cefalorraquidiano, circula sob as meninges e no sistema ventricular, proporcionando trofismo ao tecido nervoso, suporte e proteção do cérebro e da medula espinhal. Na patologia, sua quantidade pode aumentar, provocando aumento da pressão no crânio; as infecções são acompanhadas de alterações na composição celular; em caso de hemorragias, encontra-se sangue.

A punção na região lombar pode ser de natureza puramente diagnóstica, quando o médico prescreve uma punção para confirmar ou fazer o diagnóstico correto, ou terapêutica, se medicamentos forem injetados no espaço subaracnóideo. Cada vez mais, a punção é usada para fornecer anestesia para operações nos órgãos abdominais e pélvicos.

Como qualquer intervenção invasiva, a punção raquidiana possui uma lista clara de indicações e contraindicações, sem as quais é impossível garantir a segurança do paciente durante e após o procedimento. Tal intervenção não é prescrita assim, mas também não há necessidade de entrar em pânico prematuro se o médico considerar necessário.

Quando é possível e por que não fazer uma punção lombar?

As indicações para punção espinhal são:

• Possível infecção do cérebro e suas membranas - sífilis, meningite, encefalite, tuberculose, brucelose, tifo, etc.;
• Diagnóstico de hemorragias e neoplasias intracranianas, quando outros métodos (TC, RM) não fornecem as informações necessárias;
• Determinação da pressão do licor;
• Coma e outros tipos de distúrbios de consciência sem sinais de luxação e hérnia de estruturas do tronco;
• A necessidade de administrar citostáticos e agentes antibacterianos diretamente sob as membranas do cérebro ou da medula espinhal;
• Administração de contraste durante radiografia;
• Remoção do excesso de líquido cefalorraquidiano e redução da pressão intracraniana na hidrocefalia;
• Processos desmielinizantes e imunopatológicos no tecido nervoso (esclerose múltipla, polineurorradiculoneurite), lúpus eritematoso sistêmico;
• Febre inexplicável, quando se exclui patologia de outros órgãos internos;
• Realização de raquianestesia.

Tumores, neuroinfecções, hemorragias, hidrocefalia podem ser considerados indicações absolutas para punção medular, enquanto em caso de esclerose múltipla, lúpus, febre inexplicável, nem sempre é necessária e pode ser abandonada.

Em caso de lesão infecciosa do tecido cerebral e de suas membranas, a punção raquidiana não tem apenas um importante valor diagnóstico para determinar o tipo de patógeno. Permite determinar a natureza do tratamento subsequente, a sensibilidade dos micróbios a antibióticos específicos, o que é importante no processo de combate às infecções.

Quando a pressão intracraniana aumenta, a punção da medula espinhal é considerada talvez a única maneira de remover o excesso de líquido e aliviar o paciente de muitos sintomas e complicações desagradáveis.

A introdução de medicamentos antitumorais diretamente sob as membranas cerebrais aumenta significativamente sua concentração no foco de crescimento neoplásico, o que possibilita não só um efeito mais ativo sobre as células tumorais, mas também uma dosagem maior de medicamentos.

Assim, o líquido cefalorraquidiano é retirado para determinar sua composição celular, a presença de patógenos, misturas sanguíneas, identificar células tumorais e medir a pressão do líquido cefalorraquidiano em sua circulação, e a própria punção é realizada quando são administrados medicamentos ou anestésicos.

No caso de determinada patologia, a punção pode causar danos significativos e até causar a morte do paciente, portanto, antes de prescrevê-la, possíveis obstáculos e riscos devem ser eliminados.

As contra-indicações para punção lombar incluem:

1. Sinais ou suspeita de luxação de estruturas cerebrais por inchaço, neoplasia, hemorragia - a diminuição da pressão do líquido cefalorraquidiano acelerará a herniação das seções do tronco encefálico e poderá causar a morte do paciente diretamente durante o procedimento;
2. Hidrocefalia causada por obstáculos mecânicos à movimentação do líquido cefalorraquidiano (aderências após infecções, operações, defeitos congênitos);
3. Distúrbios hemorrágicos;
4. Processos purulentos e inflamatórios da pele no local da punção;
5. Gravidez (contraindicação relativa);
6. Ruptura do aneurisma com sangramento contínuo.

Preparando-se para uma punção lombar

As características da conduta e as indicações da punção raquidiana determinam a natureza do preparo pré-operatório. Como antes de qualquer procedimento invasivo, o paciente deverá fazer exames de sangue e urina, realizar estudo de coagulação sanguínea, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

É extremamente importante avisar o médico sobre todos os medicamentos tomados, reações alérgicas no passado e patologias concomitantes. Todos os anticoagulantes e angioplaquetários são descontinuados com pelo menos uma semana de antecedência devido ao risco de sangramento, assim como os antiinflamatórios.

As mulheres que estão programadas para punção do líquido cefalorraquidiano e, principalmente, durante estudos de contraste de raios X, devem ter certeza de que não estão grávidas para excluir um efeito negativo no feto.

O próprio paciente vem para o estudo, se a punção for planejada em regime ambulatorial, ou é encaminhado para a sala de tratamento do setor onde está sendo atendido. No primeiro caso, você deve pensar com antecedência como e com quem deverá chegar em casa, pois após a manipulação são possíveis fraquezas e tonturas. Antes da punção, os especialistas recomendam não comer nem beber por pelo menos 12 horas.

Em crianças, o motivo da punção lombar pode ser as mesmas doenças que nos adultos, mas na maioria das vezes são infecções ou suspeita de malignidade. Pré-requisito para a operação é a presença de um dos pais, principalmente se a criança for pequena, assustada e confusa. A mãe ou o pai devem tentar acalmar o bebê e dizer-lhe que a dor será bastante suportável e que o estudo é necessário para a recuperação.

Normalmente, uma punção raquidiana não requer anestesia geral; os anestésicos locais são suficientes para deixar o paciente confortável. Em casos mais raros (alergia à novocaína, por exemplo), a punção sem anestesia é permitida e o paciente é avisado sobre possíveis dores. Se houver risco de edema cerebral e luxação durante a punção raquidiana, é aconselhável administrar furosemida meia hora antes do procedimento.

Técnica de punção espinhal

Para realizar a punção do líquido cefalorraquidiano o sujeito é colocado sobre uma mesa dura do lado direito os membros inferiores são elevados até a parede abdominal e presos nos braços. É possível realizar a punção na posição sentada, mas, ao mesmo tempo, as costas também devem estar flexionadas tanto quanto possível. Em adultos, as punções são permitidas abaixo da segunda vértebra lombar, em crianças, devido ao risco de lesão do tecido espinhal, não superior à terceira.

A técnica da punção lombar não apresenta dificuldades para um especialista treinado e experiente, e sua adesão cuidadosa ajuda a evitar complicações graves. A punção do líquido cefalorraquidiano inclui vários estágios sucessivos:

O algoritmo de ações especificado é obrigatório independentemente das indicações e da idade do paciente. O risco de complicações perigosas depende da precisão das ações do médico e, no caso de raquianestesia, do grau e da duração do alívio da dor.

O volume de líquido obtido durante a punção é de até 120 ml, mas 2 a 3 ml são suficientes para o diagnóstico, usado para análises citológicas e bacteriológicas adicionais. Durante a punção é possível sentir dor no local da punção, por isso pacientes especialmente sensíveis são orientados a realizar alívio da dor e administração de sedativos.

Durante todo o procedimento é importante manter o máximo de quietude, para que os adultos sejam mantidos na posição desejada por um auxiliar do médico, e a criança seja segurada por um dos pais, que também ajuda o bebê a se acalmar. Nas crianças, a anestesia é obrigatória e ajuda a garantir tranquilidade ao paciente, além de dar ao médico a oportunidade de agir com cautela e lentidão.

Muitos pacientes têm medo da punção porque têm certeza de que dói. Na realidade a punção é bastante tolerável e a dor é sentida no momento em que a agulha penetra na pele.À medida que os tecidos moles ficam “saturados” com o anestésico, a dor passa, surge uma sensação de dormência ou inchaço e então todas as sensações negativas desaparecem por completo.

Se uma raiz nervosa foi tocada durante a punção, então uma dor aguda, semelhante à que acompanha a radiculite, é inevitável, mas esses casos são considerados complicações e não sensações normais durante a punção. No caso de punção raquidiana com aumento da quantidade de líquido cefalorraquidiano e hipertensão intracraniana, à medida que o excesso de líquido é retirado, o paciente notará alívio, desaparecimento gradativo da sensação de pressão e dor de cabeça.

Pós-operatório e possíveis complicações

Após a coleta do líquido cefalorraquidiano, o paciente não é levantado, mas levado em decúbito dorsal até a enfermaria, onde fica deitado de bruços por pelo menos duas horas sem travesseiro sob a cabeça. Bebês de até um ano são colocados de costas com um travesseiro sob as nádegas e as pernas. Em alguns casos, a cabeceira da cama é abaixada, o que reduz o risco de deslocamento das estruturas cerebrais.

Nas primeiras horas, o paciente fica sob cuidadosa supervisão médica, especialistas monitoram seu estado a cada quarto de hora, pois o fluxo de líquido cefalorraquidiano do orifício da punção pode continuar por até 6 horas. Se aparecerem sinais de edema e luxação das regiões cerebrais, são tomadas medidas urgentes.

Após uma punção lombar, é necessário repouso absoluto. Se os níveis do líquido cefalorraquidiano estiverem normais, após 2 a 3 dias você poderá se levantar. Em caso de alterações anormais no ponto puntiforme, o paciente permanece em repouso no leito por até duas semanas.

Uma diminuição no volume de líquidos e uma ligeira diminuição na pressão intracraniana após uma punção lombar podem desencadear ataques de dor de cabeça que podem durar cerca de uma semana. Pode ser aliviado com analgésicos, mas em qualquer caso, caso tal sintoma ocorra, você deve conversar com seu médico.

A coleta de líquido cefalorraquidiano para pesquisa pode estar associada a certos riscos e, se o algoritmo de punção for violado, as indicações e contra-indicações não forem cuidadosamente avaliadas ou o estado geral do paciente for grave, a probabilidade de complicações aumenta. O mais provável, embora raro, complicações de uma punção espinhal são:

1. Deslocamento do cérebro devido à saída de um grande volume de líquido cefalorraquidiano com deslocamento e encravamento do tronco encefálico e cerebelo no forame occipital do crânio;
2. Dor na região lombar, pernas, distúrbios sensoriais devido a lesão na raiz da medula espinhal;
3. Colesteatoma pós-punção, quando células epiteliais entram no canal medular (utilização de instrumentos de baixa qualidade, falta de mandril nas agulhas);
4. Hemorragia por lesão do plexo venoso, inclusive subaracnóideo;
5. Infecção seguida de inflamação das membranas moles da medula espinhal ou do cérebro;
6. Se medicamentos antibacterianos ou substâncias radiopacas entrarem no espaço intratecal, ocorrerão sintomas de meningismo com forte dor de cabeça, náuseas e vômitos.

As consequências após uma punção lombar realizada corretamente são raras. Este procedimento permite diagnosticar e tratar com eficácia e, no caso da hidrocefalia, é por si só uma das etapas do combate à patologia. O perigo durante a punção pode estar associado a uma punção, que pode causar infecção, danos aos vasos sanguíneos e sangramento, bem como disfunção do cérebro ou da medula espinhal. Assim, a punção raquidiana não pode ser considerada prejudicial ou perigosa se as indicações e riscos forem corretamente avaliados e o algoritmo do procedimento for seguido.

Avaliação do resultado da punção raquidiana

O resultado da análise citológica do líquido cefalorraquidiano fica pronto no dia do estudo e, caso seja necessária cultura bacteriológica e avaliação da sensibilidade dos micróbios aos antibióticos, a espera pela resposta pode durar até uma semana. Esse tempo é necessário para que as células microbianas comecem a se multiplicar no meio nutriente e mostrem sua resposta a medicamentos específicos.

O líquido cefalorraquidiano normal é incolor, transparente e não contém glóbulos vermelhos. A quantidade permitida de proteína não é superior a 330 mg por litro, o nível de açúcar é aproximadamente metade daquele no sangue do paciente. É possível encontrar leucócitos no líquido cefalorraquidiano, mas em adultos a norma é considerada até 10 células por µl, em crianças é um pouco maior dependendo da idade. A densidade é 1,005-1,008, pH - 7,35-7,8.

Uma mistura de sangue no líquido cefalorraquidiano indica hemorragia sob as membranas do cérebro ou lesão do vaso durante o procedimento. Para distinguir esses dois motivos, o líquido é colocado em três recipientes: em caso de hemorragia, apresenta coloração vermelha homogênea nas três amostras e, em caso de dano ao vaso, torna-se mais claro do 1º ao 3º tubo.

A densidade do líquido cefalorraquidiano também muda com a patologia. Assim, no caso de uma reação inflamatória, aumenta devido à celularidade e ao componente proteico, e no caso de excesso de líquido (hidrocefalia) diminui. Paralisia, danos cerebrais causados ​​​​pela sífilis e epilepsia são acompanhados por um aumento no pH e, na meningite e na encefalite, ele cai.

O líquido cefalorraquidiano pode escurecer com icterícia ou metástases de melanoma, torna-se amarelo com aumento do conteúdo de proteínas e bilirrubina, após hemorragia prévia sob as membranas do cérebro.

A composição bioquímica do líquido cefalorraquidiano também indica patologia. Os níveis de açúcar diminuem com a meningite e aumentam com os acidentes vasculares cerebrais, o ácido láctico e seus derivados aumentam no caso de lesões meningocócicas, abscessos do tecido cerebral, alterações isquêmicas e inflamação viral, ao contrário, leva à diminuição do lactato. Os cloretos aumentam com neoplasias e formação de abscessos e diminuem com meningite e sífilis.

Segundo avaliações de pacientes submetidos à punção raquidiana, o procedimento não causa desconforto significativo, principalmente se for realizado por especialista altamente qualificado. As consequências negativas são extremamente raras e a principal preocupação dos pacientes é na fase de preparação para o procedimento, enquanto a punção em si, realizada sob anestesia local, é indolor. Após um mês após a punção diagnóstica, o paciente pode retornar ao seu estilo de vida habitual, a menos que o resultado do estudo exija o contrário.

Vídeo: punção lombar