Ревматоидный полимиозит лечение. Полимиозит: симптомы, лечение и особенности болезни
Полимиозит – системное аутоиммунное воспалительное заболевание, при котором поражается мышечная ткань верхних и нижних конечностей. Относится к группе идеопатических воспалительных миопатий. Как правило, сопровождается мышечной слабостью, болезненностью.
Заболевание прогрессирующее: при отсутствии должного лечения, начинается постепенный, но постоянный процесс атрофии мышц таза, плеч и конечностей. Кроме того происходят патологические изменения иных органов: сердечной мышцы, легких, суставов и органов пищеварения. По причине мышечного поражения человек может полностью потерять двигательную способность. Патологический процесс может сочетаться со .
Почему возникает, как проявляется полимиозит, симптомы, лечение, диагностика, народные средства, какие имеются? Поговорим об этом:
Симптомы полимиозита
Для данной патологии характерно подострое начало, при котором начинается поражение мышц таза и плечевого пояса, развиваются патологии суставов, сердца, легких, ЖКТ. Данный процесс сопровождается различными синдромами, имеющими свою, характерную симптоматику. Рассмотрим их подробнее:
Мышечный синдром
Характеризуется болезненностью в мышцах при движении, воздействии (например, пальпации). Иногда боль ощущается даже в неподвижном состоянии. Далее, к болезненности присоединяется сильная мышечная слабость: человек не в состоянии поднять даже не тяжелые вещи, ему трудно удерживать руками предметы и т.п. Кроме этого, больные жалуются на отечность, уплотнение пораженных мышц.
Если не принять соответствующих мер, не оказать больному профессиональную медицинскую помощь, мышечный синдром продолжает прогрессировать. Развиваются тяжелые осложнения, приводящие к атрофии мышц, контрактурам, а также миофиброзам, и кальцинозу.
Нередко поражается гладкая мускулатура области гортани, глотки и пищевода. В этом случае возникает дисфагия, когда ощущаются трудности с глотанием, а также дизартрия - расстройство речи.
Если мышечное поражение затрагивает мимическую мускулатуру лицевых мышц, лицо больного принимает обездвиженный вид.
Суставной синдром
Происходит поражение лучезапястных суставов и мелких суставов кисти. Развивается воспалительный процесс, сопровождающийся скованностью, отечностью, покраснением суставов. Нередко наблюдаются отложения кальцификатов под кожей пораженной области. Больные жалуются на болезненные ощущения в пораженных суставах.
Реже, суставной синдром проявляется поражением крупных суставов: голеностопных, плечевых, локтевых.
Нарушения внутренних органов при полимиозите
Данная патология самым негативным образом влияет на состояние внутренних органов и тканей. В частности, могут возникать симптомы желудочно-кишечного расстройства: боль области кишечника, вздутие, запор или понос, иногда наблюдается .
У больных нередко развиваются эрозии слизистой ЖКТ, осложняющиеся кровотечениями и перфорацией стенок желудка, кишечника.
Нередко больные полимиозитом страдают от пневмонии. Это заболевание развивается вследствие поражения, ослабления дыхательной мускулатуры, а также гиповентиляции легких.
Кроме того, пациенты часто страдают от патологий сердечно-сосудистой системы, в том числе, от миокардита, аритмии, гипотонии и синдрома Рейно.
Нужно сказать, что причины появления описываемой патологии не выяснены до сих пор. Большая часть ученых считает основной причиной патологическое воздействие на организм определенных групп вирусов. Кроме того, нельзя исключать и наследственный фактор. Доказано, что болезнь начинает интенсивно развиваться при ослаблении иммунитета.
Полимиозит - диагностика
При подозрении на развивающееся заболевание, наличии описанных выше симптомов, в частности, слабости, болезненности мышц, суставов, следует как можно скорее обратится к врачу-ревматологу. Доктор назначит обследование для постановки, либо уточнения диагноза. После чего назначит адекватное лечение.
Диагностика состоит в лабораторных исследованиях крови: общий анализ - ОАК, СОЭ, биохимический анализ - АЛТ, альдолазы, АСТ и КФК, ОАМ. Также необходимо сдать анализ кала.
При проведении диагностики проводят биопсию мышц. Для этого производят забор образца мышечных волокон области плеча или бедра. При гистологическом исследовании патологические изменения обнаруживаются в большинстве случаев.
Кроме того для постановки окончательного диагноза, пациента направляют на консультацию и, если необходимо, обследование к другим специалистам: неврологу, ортопеду, кардиологу и гастроэнтерологу. Направление к тому или иному специалисту зависит от симптоматики заболевания.
Полимиозит - лечение
Лечение полимиозита, как правило, длительное. Обычно терапия начинается с курсового применения препаратов-кортикостероидов. При остром течении назначают высокие дозировки (по 50-100 мг ежедневно). В дальнейшем, при постепенной нормализации активности ферментов, дозировку постепенно снижают.
Эффективность лечения определяется клиническими наблюдениями, полученными результатами исследования ферментов, а также гистологическими данными.
Помимо преднизолона также используют другие гормональные лекарственные средства, в частности, Триамцинолон или . Однако при их применении следует учитывать, что гормоны сами по себе могут спровоцировать развитие миопатии.
В рефрактерных случаях пациенту могут назначить препарат Хингамин, способствующий ускорению процесса регенерации.
Если через месяц терапии с применением глюкокортикоидов нет необходимых результатов, лечение дополняют препаратами - иммунодепрессантами, например, назначают Метотрекс, либо Циклоспорин, Хлорамбуцил, Циклофосфамид или их сочетание. Во время приема, ежемесячно проводят исследования биохимических проб печени.
По показаниям могут быть назначено лечение с использованием препарата , а также Иммуноглобулин (внутривенно). При наличии полимиозита в сочетании с васкулитом используют плазмаферез, лимфоцитоферез. Вспомогательными методами лечения являются физиотерапия и реабилитация.
При наличии диагноза полимиозит у пожилых пациентов, их обязательно обследуют на предмет наличия злокачественных новообразований.
Полимиозит - народные средства
Самостоятельное лечение данной патологии при помощи народных методик может быть эффективным, если оно используется дополнительно к основной терапии. Народные средства не могут полностью заменить профессиональное лечение полимиозита, однако могут помочь облегчить симптоматику. Вот некоторые наиболее популярные, проверенные практикой рецепты:
Противовоспалительные средства
Компрессы :
Многие больные используют противовоспалительные свойства для облегчения симптомов при полимиозите. Для этого возьмите большой, сочный капустный лист, разомните его ладонями до появления сока. Обильно натрите мятый лист темным хозяйственным мылом. Приложите к больному месту (мышце или суставу), оберните пленкой, утеплите шерстяным шарфом. Оставьте на ночь (необходимое время воздействия не менее 8 час). Процедуру повторяйте ежедневно, до облегчения состояния.
Соберите молодые , залейте их дома кипятком, чтобы распарились. Оберните листьями больные суставы или разложите на участке воспаленной мышцы. Оберните х\б тканью, полиэтиленовой пленкой, утеплите шерстяной тканью. Время воздействия - менее 2 час. Процедуру можно делать 2-3 раза за сутки.
Хорошим противовоспалительным средством является . На ее основе делают компрессы: натрите на мелкой терке очищенный корнеплод. Кашицу слегка подогрейте, равномерно выложите необходимое количество на плотную марлевую салфетку, положите на больной участок. Оберните полиэтиленом, утеплите шерстяной тканью. Держите 1 час. Если очень жжет, сократите время воздействия, либо замените это средство другим.
Например, вместо тертой редьки можно делать согревающий компресс из перцового масла, которое свободно продается в аптеках. Хорошо пропитайте им марлевую салфетку, приложите к больному месту. Утеплите, как описано в предыдущих рецептах, держите не менее часа. Процедуры проводите ежедневно, пока не наступит улучшение.
Настойки для растираний:
Очень эффективны растирания, которые способствую снижению симптомов воспаления, а также облегчают боль.
Выраженным противовоспалительным действием обладает спиртовая настойка из . Готовится следующим образом: наполните банку цветками, залейте водкой, чтобы покрывала поверхность полностью. Плотно закройте, уберите в кладовку, либо погреб (главное чтобы место было темным) на 2 недели. Периодически содержимое банки взбалтывайте.
Готовую настойку перелейте через марлю в темную бутылку. Вечером разотрите больное место, втирая настойку в мышцы, суставы. После растирания оберните шерстяной тканью, оставьте на ночь. Процедуры проводите ежедневно.
Приготовьте растирание на основе черной редьки: приготовьте из очищенных корнеплодов свежий сок. Смешайте его с растительным маслом, соблюдая пропорцию 2:1, хорошо перемешайте. Растирайте больные места вечером, перед сном. Остатки масла снимайте влажным теплым полотенцем.
Можно смешать сок редьки с натуральным медом и водкой: на 3 ст. л. сока берется 2 ст. л. меда, 1 ст.л. спиртового содержимого. Втирайте аналогичным способом, перед сном.
Растирания можно дополнить спиртовой настойкой на основе березовых почек. Готовится следующим образом: Выложите в банку березовые почки, залейте спиртом (85 – 90%). На 20 г сырья берут 100 мл спирта. Держите банку в темном месте 3-4 недели. Готовое процеженное средство применяют для растираний.
Мази :
Многим помогло такое средство, которым можно дополнить основную терапию полимиозита: соедините в чашке 1 ст. л. скипидара и 1 ст. л. натурального 6% яблочного уксуса. К этим ингредиентам добавьте свежий сырой желток. Хорошенько размешайте до однородности. Храните на холоде, в плотно закрытой посуде. Этой домашней мазью натирайте болезненные места. После обработки оберните плотной х\б тканью, утеплите шерстяной. Держите всю ночь.
Перемешайте 2 ст. л. размягченного сливочного масла (обязательно свежего)или 4 ст. л. смальца с 1 ч. л. порошка из сушеной травы хвоща полевого. Втирайте полученную мазь в больное место. После обработки оберните полиэтиленом, утеплите.
Средства от мышечной боли
Чтобы облегчить болезненные ощущения области пораженных мышц, приготовьте настой из лавровых листьев: насыпьте в полулитровую баночку 3 ст.л. порошка из сушеных листьев. Залейте стаканом подсолнечного масла. Уберите в кухонный шкафчик на 10-12 суток. Готовое средство втирайте в болезненные места утром и обязательно, перед сном. Лечение – около месяца.
Быстро устранить болезненность мелких и лучезапястных суставов поможет компресс из горячего парафина. Растопите в миске немного парафина или пчелиного воска (что еще лучше), когда немного остынет, чтобы не обжечься, смажьте суставы двумя слоями. Оберните х\б тканью, пищевой пленкой, наденьте шерстяные варежки. Прогревайте не менее часа.
Важно!
Нужно знать, что при отсутствии адекватного лечения патологии, особенно, ее острой формы, прогноз весьма неблагоприятный: возможно развитие дыхательной или сердечной недостаточности, либо возникновение аспирационной пневмонии. Эти осложнения могут привести к летальному исходу.
Помните, что полимиозит – тяжелое, прогрессирующее заболевание, требующее обязательного вмешательства специалиста. При своевременном обращении к врачу, вовремя проведенном лечении, у большинства пациентов происходит длительная ремиссия, что дает возможность человеку жить обычной, нормальной жизнью. Будьте здоровы!
Дерматомиозит и полимиозит - это заболевания, характеризующиеся системным негнойным воспалением соединительной ткани, поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением её двигательной функции.
- При дерматомиозите (болезнь Вагнера, болезнь Вагнера-Унферрихта-Хеппа) поражение мышц сочетается с поражением кожи в виде эритемы и отека на открытых участках тела.
- При полимиозите развивается только поражение мышц, а кожный синдром отсутствует.
Заболеваемость составляет примерно 1:200000 в год. Девочки и женщины болеют в 2 раза чаще.
Этиология и патогенез
Причина заболевания неизвестна. Существует мнение, что в его развитии имеют значение вирусная инфекция и аутоиммунные реакции. В крови больных дерматомиозитом детей обнаружены антитела к пикорнавирусам, а у больных полимиозитом взрослых к Toxoplazma gondii. У больных гриппом и инфекцией, вызванной вирусом Коксаки, может развиться легкий миозит. Но до настоящего времени вирусологические и серологические исследования и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии токсоплазмоза не подтверждают вирусную природу этих заболеваний. Но, возможно, измененные вирусы содержат антигены, напоминающие собственные антигены организма и вызывающие образование аутоантител к цитоплазматическим белкам (антигену J 0 -1).
Аутоиммунная природа заболеваний подтверждается обнаружением аутоантител к ядерным или цитоплазматическим антигенам, культурам эпителиальных клеток человека (Нер-2), синтетазам транспортной РНК (например, к гистидил-тРНК-синтетазе) и внутрисосудистых отложений иммунных комплексов, повреждающих эндотелиальные клетки. Иммуногистохимические исследования мышечной ткани при полимиозите выявляют воспалительные инфильтраты, содержащие активированные цитотоксические лимфоциты СD8 наряду с лимфоцитами СD4 и макрофагами. При дерматомиозите в биоптатах мышц обнаруживают отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента С5b-С9, а вокруг мелких сосудов накапливаются СD4 + -клетки и β-лимфоциты. Развивается поражение сосудов, опосредованное антителами и приводящее к образованию очагов некроза в мышечных волокнах, их дегенерации и потере поперечной исчерченности.
Регенерация скелетных мышц проявляется увеличением числа мышечных ядер и базофилией мышечных элементов. В последующем развивается интерстициальный фиброз.
Классификация
В настоящее время используется классификация (по R.L. Woltman, 1994), в которую вошли идиопатические воспалительные миопатии и миопатии, вызываемые инфекциями, лекарствами и токсинами.
- Идиопатические воспалительные миопатии:
- Первичный полимиозит.
- Первичный дерматомиозит.
- Ювенильный дерматомиозит.
- Миозит, ассоциирующийся с опухолями.
- Миозит с "включениями".
- Миозит, ассоциирующийся с эозинофилией.
- Локализованный или очаговый миозит.
- Оссифицирующий миозит.
- Гигантоклеточный миозит.
- Миопатии, вызываемые инфекциями.
- Миопатии, вызываемые лекарственными средствами.
Симптомы
Первичный полимиозит. Может начинаться внезапно или постепенно. Вначале развивается симметричная мышечная слабость проксимальных мышц конечностей, особенно бедер. Больным трудно подниматься и спускаться по лестнице, вставать из положения на корточках. При поражении мышц плечевого пояса больные испытывают затруднение при подъеме рук вверх и причесывании. Нередко поражаются мышцы шеи, что сопровождается нарушением ее сгибания. У многих больных развивается слабость поперечнополосатых мышц глотки и верхней трети пищевода, приводящая к дисфагии. У некоторых больных поражаются дыхательные мышцы, что приводит к тяжелым дыхательным нарушениям. Дистальные мышцы конечностей поражаются сравнительно редко. Атрофия мышц и контрактуры могут развиться на поздних стадиях заболевания. Примерно у 35% больных имеются поражения сердечной мышцы, проявляющиеся инфарктоподобными изменениями на ЭКГ, аритмиями и сердечно-сосудистой недостаточностью. У некоторых больных развиваются артралгии и синдром Рейно.
Первичный дерматомиозит. Составляет треть случаев дерматомиозита-полимиозита. Поражение мышц развивается у большинства больных одновременно с изменениями кожи. На коже появляются локальные или диффузные эритематозные участки с характерным лиловым оттенком, шелушением и атрофией. Высыпания чаще всего локализуются на веках, переносице, щеках, лбу, над локтевыми, коленными и пястнофаланговыми суставами и распространяются на шею и верхнюю часть туловища. Нередко выявляется синдром Готтрона (шелушение и атрофия кожи, наиболее выраженная на кистях и стопах), гелиотропные ("солнечные") веки (припухшие и имеющие фиолетовое окрашивание) и "руки мастерового" (эритематозные гипертрофические изменения кожи ладоней и пальцев).
Поражения суставов. Иногда у больных развиваются симметричные воспалительные поражения мелких суставов кистей и лучезапястных суставов. Но деструктивные изменения суставов обычно отсутствуют. Воспаление носит преходящий характер и быстро купируется при лечении глюкокортикоидами.
Поражения легких. Чаще всего проявляются интерстициальными пневмониями, альвеолитом и медленнопрогрессирующим фиброзом, обусловленными антителами к синтетазам транспортных РНК. Проявляются эти поражения непродуктивным кашлем и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Поражение диафрагмальных мышц и развивающаяся сердечная недостаточность усугубляют смешанную одышку.
Поражение почек. Развивается редко и проявляется протеинурией и нефротичексим синдромом. Иногда вследствие выраженной миоглобинурии развивается .
Дерматомиозит и полимиозит при злокачественных новообразованиях. Примерно у 10-25% больных выявляют онкологические заболевания, главным образом, у взрослых старше 40 лет. Особенно высок риск у онкологических больных старше 60 лет. Миопатии чаще всего развиваются при раке легкого, ЖКТ, молочной железы, матки, яичников и лимфопролиферативных заболеваниях. Данные формы дерматомиозита-полимиозита рассматривают как самостоятельные и относят к паранеопластическим синдромам. Для исключения злокачественных новообразований проводят тщательное клиническое, гинекологическое, ректальное и по показаниям рентгенологическое исследование, общий и биохимический анализ крови, цитологическое исследование мокроты и мочи. Дополнительно рекомендуют определение простатспецифического антигена у мужчин и СА-125 у женщин (антиген опухоли яичника). Прогноз неблагоприятный, больные погибают от основного заболевания, осложнений или не поддающегося лечению поражения мышц.
Ювенильный дерматомиозит. Среди больных дерматомиозитом примерно 25% составляют дети, у которых наблюдается клиническая и гистологическая картина васкулита с поражением кожи, мышц, ЖКТ, почек и других органов. Нередко развиваются очаги некроза кожи, ишемические инфаркты мышц, почек и ЖКТ. При прогрессировании заболевания развиваются контрактуры вследствие кальцификации мышц и околосуставной подкожной клетчатки. Прогноз заболевания такой же, как у взрослых. Но существует мнение, что у детей прогноз лучше, чем у взрослых. Возможно, эта противоречивость обусловлена различием диагностических критериев ювенильного дерматомиозита.
Миозит с "включениями". Данная форма относится к воспалительным миопатиям, носит спорадический характер и по клинике напоминает полимиозит. Болезнь развивается обычно у пожилых мужчин, проявляется очаговым порождением как проксимальных, так и дистальных мышц конечностей и имеет медленное прогрессирование. Характерно для миозита с "включениями" раннее появление выраженной слабости четырехглавой мышцы, сгибателей пальцев и запястья. Типичный гистологический признак, выявляемый в биоптате мышц, - вакуоли, окруженные ободком из базофильных гранул, содержащих амилоид. С помощью электронной микроскопии обнаруживают в саркоплазме и ядрах включения, напоминающие по форме нуклеокапсиды парамиксовирусов. В сыворотке крови отсутствуют аутоантитела. Характерна резистентность к глюкокортикоидам и другим иммуносупрессивным препаратам. Через 5-10 лет при хроническом прогрессировании течения больные утрачивают способность к самостоятельному передвижению.
Дерматомиозит и полимиозит, ассоциированный с ревматическими болезнями. Поражение проксимальных мышц, идентичное полимиозиту, может быть при системной склеродермии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и реже при узелковом периартериите и ревматизме. Но чаще всего миозит является компонентом смешанного заболевания соединительной ткани. На долю этой формы дерматомиозита-полимиозита приходится 20% всех перекрестных синдромов, для которых характерны полиартрит и феномен Рейно, высокий титр антинуклеарных аутоантител и повышение активности КФК. Биопсия мышц не всегда позволяет привести дифференциальную диагностику, так как выявляемые патологические изменения в мышцах сходны при полимиозите и других заболеваниях соединительной ткани. Как правило, хорошо поддается лечению глюкокортикоидами.
Диагностика
Лабораторные и инструментальные исследования
Для всех форм полимиозита характерно повышение активности мышечных ферментов (КФК, альдолазы, ЛДГ, АСЛ и АЛТ), выраженность которой коррелирует со степенью активности заболевания. Показатели общего анализа крови нормальные. У большинства (80-90%) больных выявляют аутоантитела к ядерным и цитоплазматическим антигенам. Наличие аутоантител к НEр-2 клеткам является стандартным диагностическим тестом.
Все воспалительные миопатии сопровождаются образованиями специфических аутоантител. К ним относятся аутоантитела к синтетазам транспортной РНК (антитела J 0 -1 к гистидил-тРНК-синтетазе) и распознающим сигналы частицам, взаимодействующим с нуклеопротеинами миозина. При сочетании полимиозита с системной склеродермией обнаруживают антитела к Sel-70, a с СКВ и синдромом Шёгрена - к Sm, Ro/SS-A La/SS-В.
При регистрации электромиограмм у большинства больных (80%) выявляют типичную миопатическую триаду: мелкие, короткие и полифазные (более чем из четырех фаз) потенциалы действия двигательных единиц. При гистологическом исследовании биоптата мышц выявляют очаговый некроз, дегенерацию и фагоцитоз мышечных волокон и воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. В скелетных мышцах развивается регенерация с базофилией мышечных элементов, увеличением числа и величины мышечных ядер. По периферии мышечных пучков развивается атрофия мышечных волокон, обусловленная некрозом эндотелия и уменьшением количества капилляров. При хроническом течении заболевания формируются интерстициальные фиброзные инфильтраты.
Диагностические критерии
Диагностические критерии были разработаны A. Bohan et J.B. Petter в 1975 г. Эти критерии следует дополнить пунктами о наличии недеструктивного артрита и обнаружении аутоантител J 0 -1. При обнаружении одного типа поражения кожи и четырех других признаков из пунктов 1-4 и аутоантител J 0 -1 диагноз будет достоверен (чувствительность - 98,9%, специфичность - 95,2%).
Диагностические критерии дерматомиозита-полимиозита (по А. Bohan, J.B. Petter, 1975):
- Симметрическая слабость мышц плечевого и тазового пояса и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев в сочетании или при отсутствии дисфагии или поражения дыхательной мускулатуры.
- При гистологическом исследовании мышц признаки некроза мышечных фибрилл 1-го и 2-го типов, фагоцитоз, регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сарколемме, перифасциальная атрофия, вариабельность размера миофибрилл, воспалительный экссудат.
- Повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов (КФК, альдолаза, АСТ, АЛТ и ЛДГ).
- Электромиографические изменения: короткие, мелкие полифазные моторные единицы, фибрилляции и т.д.
- Дерматологические проявления, включающие гелиотропную окраску кожи век с периорбитальным отеком; чешуйчатый эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, особенно над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами (симптом Готтрона) и поражение кожи над коленными, локтевыми суставами, лица, шеи, верхней половины грудной клетки.
Дифференциальная диагностика
Генерализованная мышечная слабость или слабость проксимальных мышц в сочетании с типичными кожными изменениями являются характерными признаками дерматомиозита-полимиозита. Но мышечная слабость, сопровождающаяся или не сопровождающаяся миалгиями, может быть при многих других заболеваниях.
| Заболевания, сопровождающиеся слабостью проксимальных групп скелетных мышц и выраженными миалгиями | Заболевания, сопровождающиеся слабостью проксимальных групп скелетных мышц и не сопровождающиеся миалгиями |
|
|
Лечение
Основными препаратами при лечении тяжелого дерматомиозита-полимиозита являются глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон). Начальная доза глюкокортикоидов колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут, которую в течение 2-3 нед принимают 3 раза в день, затем - один раз в утренние часы. Улучшение наступает в течение 3-4 нед лечения, но у некоторых больных оно наступает через 3 мес. Отсутствие эффекта к этому времени являются основанием для увеличения дозы глюкокортикоидов.
После улучшения состояния больных, нормализации мышечной силы и КФК суточную дозу преднизолона уменьшают на 5 мг каждые 4 нед с обязательным регулярным контролем мышечной силы и активности КФК в сыворотке. Но следует учитывать то, что преднизолон в начале лечения может снижать активность КФК без уменьшения воспаления и инфильтрации мышц. Для уменьшения побочных эффектов больших доз глюкокортикоидов необходимо сочетать их с приемом Н 2 -блокаторов, витамина Д и препаратов кальция. После снижения суточной дозы до 40 мг переходят на прием 80 мг препарата через день. Если развивается рецидив заболевания дозу препарата вновь увеличивают до стойкого улучшения.
При неэффективности лечения в течение 3 мес высокими дозами глюкокортикоидов рекомендуют назначение азатиоприна в дозе 2-3,5 мг/кг/сут в 2-3 приема. Эффект развивается через 4-5 мес, показателем эффективности является снижение числа лимфоцитов до 750 мкл -1 . В последние годы используют метотрексат в начальной дозе 10 мг/нед с последующим ее постепенным повышением до 0,5 мг/кг/нед. Сочетанная терапия этих препаратов с глюкокортикоидами позволяет снизить дозу последних. Циклофосфамид и циклоспорин менее эффективны и их применяют при развитии интерстициального фиброза легких. Но все эти препараты угнетают кроветворение, вызывают нарушения ЖКТ и повышают риск инфекций.
По данным последних исследований, при неэффективности глюкокортикоидов улучшение может быть достигнуто с помощью в/в введения нормального иммуноглобулина в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 сут. Применение плазмафереза показано больным с тяжелыми формами дерматомиозита-полимиозита, которым проводится лечение сочетанием глюкокортикоидов с азатиоприном или метотрексатом.
Очень важное значение имеет реабилитация больных с помощью физиотерапии, ЛФК и вспомогательных приспособлений. В острую фазу заболевания больной с помощью методиста выполняет пассивные упражнения и напряжение мышц, при улучшении состояния показаны изометрические и изотонические упражнения для восстановления мышечной силы.
Прогноз
Лечение большинства больных эффективно, но общая смертность при дерматомиозите-полимиозите в 4 раза выше, чем среди населения в целом. Пятилетняя выживаемость составляет 80%, у детей она еще выше.
Прогноз хуже у женщин и пожилых больных, при остром и тяжелом течении заболевания (высокая лихорадка, выраженная дисфагия, поражение внутренних органов), поздней диагностике и неадекватном лечении, наличии в сыворотке антител к J 0 -1 и злокачественных новообразованиях.
Полимиозит возникает из-за системного поражения ткани мышц, чаще всего страдает поперечно-полосатая мускулатура конечности, при этом возникает сильная боль, появляется слабость и атрофируются пораженные мышцы. Также в сердце и легких из-за полимиозита возможно развитие патологических процессов. Чтобы диагностировать заболевание нужно обязательно проконсультироваться у ревматолога и других врачей, также нужно сдать все необходимые анализы, пройти биопсию ткани мышц, чтобы обследовать соматические органы нужно провериться на УЗИ, рентген, ЭКГ, электромиографию.
Лечат полимиозит с помощью иммунодепрессантов и стероидных гормонов. Полимиозит – это системное аутоиммунное заболевание, относится к группе воспалительной миопатии. Возникает полимиозит в разном возрасте, но чаще всего страдают дети 5-15 лет, взрослые 40 – 60 лет. Часто заболевание возникает из-за злокачественной опухоли.
Причины возникновения полимиозита
Чаще всего полимиозит появляется из-за таких вирусов – , вирус Коксаки. Также могут влиять на мышечную ткань и другие вирусы. Учеными доказано, что полимиозит появляется из-за генетической предрасположенности.
Также заболевание могут провоцировать такие факторы – хроническая инфекция, аллергические реакции на лекарство – , дерматит и т.д.
Виды полимиозита
В медицине можно выделить такие формы полимиозита:
1. Первичная, при ней поражаются мышцы шеи, конечностей, пищевода, гортани, глотки, может возникать артралгия. При этом кожные проявления могут поражать лицо и суставы, слизистую глаз, тогда возникает конъюнктивит, если ротовая полость – стоматит, если глотку, то .
2. Полимиозит при злокачественной опухоли характерен для людей старше 40 лет, чаще всего он является последствием рака желудка, молочной железы, рака легкого, кишечника, яичников и простаты. Также может появиться при лимфоме.
3. Детский полимиозит характеризуется внутрикожными и подкожными кальцификатами. При этом он протекает прогрессивно – возникает мышечная атрофия, контрактура, поражаются сосуды желудочно-кишечного тракта, при этом может появляться тромбоз и васкулит, из-за этого в животе человек чувствует острую боль, его тревожат желудочно-кишечные кровотечения, могут наблюдаться изъязвления и перфорация в стенках кишечника.
4. Полимиозит, который сопровождает другие аутоиммунные заболевания – , системную красную волчанку, ревматоидный артрит, .
5. Редкой формой полимиозита является миозит с включениями, он может поражать мышцы конечностей в дестальном отделе. Исследование пораженной мышцы показывает, что в них присутствуют включения.
Симптомы полимиозита
Сначала заболевание поражает мышцы таза и плеча, затем могут поражаться соматические органы – сердце, легкие и желудочно-кишечный тракт, суставный синдром.
Синдром в мышцах характеризуется болью в мышцах, которая возникает, когда человек двигается, прикасается к пораженной мышце, в некоторых случаях в состоянии покоя.
При возникновении боли может прогрессировать слабость в мышцах, из-за этого пациент не может полноценно передвигаться – тяжело поднимать и удерживать конечности, невозможно в руках крепко удерживать предметы, также больному нелегко поднимать голову с подушки, сидеть и вставать. Мышцы отекают и уплотняются.
При полимиозите в мышце, которая поражена, может наблюдаться контрактура, кальциноз, атрофия и миофиброз. Из-за того, что мышца поражена, пациент полностью перестает двигаться.
Полимиозит может поражать гладкую мускулатуру пищевода, гортани, глотки, из-за этого человеку трудно глотать пищу, он постоянно может во время приема пищи давится, у него нарушается речь. Если заболевание поражает мышцы глаз, может опускаться верхнее веко, двоится в глазах и развивается косоглазие.
Если полимиозит поражает мимическую мускулатуру, лицо человека обретает вид маски.
При суставном синдроме поражаются лучезапястные суставы, мелкие суставы в кистях. Очень редко могут возникать проблемы с плечевыми, голеностопными, локтевыми, коленными суставами. Если сустав поражен, он начинает воспаляться, отекать, краснеет, очень сильно болит, движение в суставе ограниченное. Над суставом отлаживаются кальцификаты.
Если полимиозит влияет на внутренние органы, могут наблюдаться разнообразные симптомы, которые характерны для желудочно-кишечного тракта:
1. Анорексия.
2. Появляется сильная боль в области живота.
3. Наблюдается понос и запор.
5. Эрозия поражает слизистую желудочно-кишечного тракта, из-за этого может появиться кровотечение.
6. и кишечника.
Из-за полимиозита может возникнуть пневмония, при этом ослабевает дыхательная мускулатура, пища может попадать в дыхательный путь. Если полимиозит поражает сердечнососудистую систему, человек страдает гипотонией, аритмией, развивается сердечная недостаточность.
Как протекает полимиозит?
Острая форма может появиться из-за интоксикации или лихорадки, стремительно поражаются мышцы. Затем может обезвоживаться организм, у больного начнут поражаться легкие и сердце. Если не предпринимать меры, человек может умереть.
Хроническая форма полимиозита поражает отдельные мышцы, человек при этом трудоспособен.
Диагностика полимиозита
Очень важно вовремя проконсультироваться у ревматолога, чтобы отличить полимиозит от неврологического заболевания – миастении, больного направляют к неврологу.
Анализ крови показывает воспалительный процесс – повышенной количество и СОЭ. Биохимический анализ может показывать повышенное АСТ, КФК, АЛТ.
Очень важно исследовать мышечные волокна, для этого нужно провести биопсию. С помощью его можно вовремя выявить вакуоли, некроз в мышечных волокнах, дегенерацию.
Лечение полимиозита
Обязательно врач назначает прием глюкокортикостероидов. Если в течение 20 дней пациенту не стало лучше, может быть назначен метотрексат, азатиоприн. Но обязательно при их введении, нужно брать биохимические пробы печени.
Итак, сложной формой полимиозита является острая, потому что она может привести к летальному исходу, потому что развивается легочно-сердечная недостаточность. Если полимиозит развивается у детей, он опасен тем, что может привести к тому, что больной не сможет передвигаться. Наиболее легкой формой является хронический полимиозит.
Полимиозит — аутоиммунное заболевание из группы идиопатических воспалительных миопатий, которому в два раза чаще подвержены женщины. За медицинскими терминами скрывается воспаление мышц, причина которого до сих пор не выяснена. Поражение мышечной ткани возникает из-за того, что иммунная система человека принимает собственные клетки за чужеродные и пытается их истребить. Симптомы полимиозита различны, однако основной из них — мышечная слабость, возникающая независимо от физических нагрузок и периода отдыха. Такое состояние организма значительно ограничивает подвижность человека и негативно сказывается на работе внутренних органов. Поэтому важно подобрать подходящее лечение.
Миозит затрагивает отдельные мышцы или группы мышц, тогда как полимиозит — системное заболевание и распространяется на весь организм. Проявления болезни:
- поражение мышечной ткани . Наблюдаются слабость, отёк и боли в мышцах, со временем становясь интенсивнее. Болезнь поражает обе стороны тела симметрично;
- конечности не сгибаются и не разгибаются полностью (возникает так называемая контрактура);
- поражение дыхательной системы . Изменяется тембр голоса, появляется гнусавость. Возникает гиповентиляция лёгких. Дыхание больного поверхностное, бывает одышка. Развивается гипостатическая (застойная) пневмония;
- трудности с глотанием . Появляется аспирация при глотании и употреблении пищи. Жидкость или кусочки еды попадают в дыхательные пути, затем — в лёгкие. Высок риск развития аспирационной пневмонии;
- поражение внутренних органов (сердца, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы).
Человеку сложно вести обычную жизнь и заниматься повседневными делами. Без лечения полимиозит прогрессирует. В итоге больной не держит ровно спину и голову, поражаются дыхательные и глотательные мышцы. Человек может умереть от нехватки воздуха.
Причины
Точные причины возникновения полимиозита неизвестны, однако выявлены факторы, которые способствуют возникновению болезни:
- генетическая предрасположенность (наличие близких родственников, болеющих миозитом);
- аутоиммунные заболевания (красная волчанка, ревматоидный артрит);
- инфекции (ОРВИ, грипп, цитомегаловирус, тиф и другое);
- раковые опухоли;
- снижение иммунитета;
- травмы;
- длительное мышечное напряжение (при сидячей работе, профессиональном занятии спортом или музыкой);
- аллергия на лекарственные средства;
- переохлаждение.
В некоторых случаях заболевание возникает из-за сочетания нескольких факторов.
Прочитав , вы сможете предостеречь себя от такой проблемы, как ишиас (воспаление седалищного нерва).
Прогноз
Прогноз зависит от нескольких факторов:
- возраст больного . Дети выздоравливают чаще;
- как быстро начато лечение полимиозита . Шанс выздороветь больше, если терапию начали на ранних стадиях болезни, когда симптомы выражены слабо;
- скорости развития заболевания . Процент излечившихся выше среди хроников, при слабом течении полимиозита с большими периодами ремиссии (затишья);
- наличие раковых образований . В данном случае прогноз зависит от результатов лечения рака.
По статистике 75 — 80% взрослых и более 90% детей, больных полимиозитом, проживут, как минимум, 5 лет.
Раннее обращение к врачу и соблюдение предписанного лечения поможет надолго забыть о полимиозите.
Диагностика
Ревматолог опрашивает и осматривает пациента, затем назначает определённые анализы. Выявить полимиозит позволяют:
- анализ крови;
- электромиография. Специальным аппаратом регистрируют электрическую активность мышц;
- биопсия мышечной ткани. Врач вырезает небольшой кусочек мышцы и направляет на лабораторное исследование.
При поражении внутренних органов направляют к другим специалистам, которые проводят собственное обследование.
Лечение
Традиционная терапия полимиозита включает:
- глюкокортикостероиды («Преднизолон»). Гормональные препараты нужны для снятия воспаления. Их принимают в течение нескольких месяцев в виде уколов или таблеток, постепенно снижая дозировку. Совместно с ними назначают кальций и витамин D3, чтобы уменьшить негативное влияние таких средств на кости;
- цитостатические медикаменты («Метотрексат», «Азатиоприн», «Циклоспорин») для подавления размножения иммунных клеток;
- физиотерапия. Включает специальные упражнения, которые подбирает тренер.
- Организуйте свою повседневную деятельность так, чтобы вам не приходилось напрягать воспалённые мышцы. Необходимые вещи положите близко от себя.
- Не избегайте физической нагрузки. Тренируйте здоровые мышцы, выполняя посильные действия. Не перегружайте себя. Отдыхайте сразу, как только почувствуете усталость. Обязательно обратитесь к окружающим, если вам нужна помощь. Не стесняйтесь — это может дорого обойтись.
- Скорректируйте свой рацион. Поскольку ваши движения ограничены и вы принимаете стероиды (они усиливают аппетит), рискуете набрать вес — лишнюю нагрузку на организм. Включите в вашу диету овощи, фрукты, кисломолочные продукты, рыбу, курицу, зелень. Сведите к минимуму употребление жирной, солёной, острой, жареной, мучной пищи.
Народные средства
Нетрадиционная медицина предлагает свои рецепты избавления от полимиозита: отвары, мази, компрессы. Помните, что такие методы помогут снять симптомы, но не устранят причину болезни.
Не лечите воспаление мышц исключительно народными средствами. Прежде пройдите курс традиционной терапии. Перед применением отваров и компрессов от полимиозита проконсультируйтесь с врачом.
Отвары
Облегчить состояние можно следующими народными средствами:
- с физалисом. Налейте в кастрюлю 500 мл воды. Добавьте 20 плодов растения (свежих или засушенных). Заранее приготовьте другую кастрюлю с водой для водяной бани. Поставьте обе ёмкости на огонь. Дайте жидкости закипеть. Затем посуду с растением поставьте на кастрюлю с обычной водой, не выключая газ. Оставьте отвар на 25 минут. Средство принимают по 100 мл (¼ стакана) 4 раза в сутки за 30 минут до приёма пищи. Курс длится 30 дней. После обязательно делают перерыв 10 дней и возобновляют лечение;
- с корой ивы. Измельчите сухую кору. В кастрюльку налейте 250 мл воды. Насыпьте 1 столовую ложку растения. Посуду поставьте на водяную баню. Отвар готов через полчаса. Остывшее процеженное средство пьют по 50 мл 5 раз в сутки. Принимают жидкость 40 дней, повторяя курс с перерывом в 14 дней.
Компрессы и мази
Лечение народными средствами включает использование различных мазей и компрессов, которые готовятся самостоятельно:
- с хвощом и сливочным маслом . Измельчите растение. Разотрите 200 мл (половину стакана) хвоща и 200 г масла, которое можете заменить 100 г животного жира. Массу поместите в холодильник на 24 часа. Затем готовое средство втирайте в поражённую область 2 — 3 раза в день. Мазь можно использовать в качестве компресса, который прикладывают на 2 — 3 часа;
- лист капусты . Оторвите лист капусты и раскатайте скалкой (или помните руками), чтобы выступил сок. Верхнюю часть натрите смоченным хозяйственным или детским мылом. Приложите к поражённой области, закрепив лист бинтом или полотенцем. Сверху оберните тёплой шалью или шарфом. Компресс делают перед сном и оставляют на всю ночь. Курс лечения длится неделю;
- с репчатым луком, спиртом и камфорным маслом . В ёмкость налейте 100 мл (½ стакана) спирта. Добавьте 2 — 3 мелко нарезанные луковицы. Смесь настаивают 1,5 — 2 часа в тёмном месте. Затем добавляют литр камфорного масла, тщательно перемешивая жидкость. Средство ставят на 10 — 12 дней в неосвещённое помещение (кладовая, подвал). Готовую настойку втирают в воспалённую мышцу или используют в виде компресса;
- с яйцом, скипидаром (жидкостью) и яблочным уксусом . Вам потребуются 2 желтка, 2 чайных ложки скипидара и 2 столовых ложки уксуса. Добавьте все компоненты в ёмкость. Перемешайте. Готовое средство втирайте в поражённый участок несколько минут. Затем накройте тёплым полотенцем. Компресс делают дважды в день на протяжении двух недель;
- с хвоей (ветки, иголки, шишки), овсом и отрубями . В кастрюлю налейте литр воды. Добавьте 150 мл (½ стакана) измельчённой хвои. Посуду поставьте на огонь и дайте закипеть. Убавьте жар и оставьте отвар на полчаса. Затем уберите ёмкость в темное помещение на 5 — 7 часов. После наберите 250 мл (1 стакан, или ¼ литра) этой жидкости и налейте в кастрюльку. Нагрейте отвар, но не доводите до кипения. Насыпьте по одной столовой ложке отрубей и овса. Полученную смесь настаивайте 20 минут. Приготовьте кусок полиэтилена (обычного пакета или пищевой плёнки). Выложите туда готовое средство. Приложите к воспалённому месту. Сверху оберните полотенцем или шалью. Компресс оставляют на 4 — 5 часов. Достаточно одной процедуры в день. Курс лечения длится месяц.
Полимиозит — воспаление мышц, которое затрудняет выполнение обычных дел. Однако при своевременном обращении к специалисту (терапевту или ревматологу) и подходящей терапии можно значительно улучшить состояние вплоть до полного выздоровления. Применять средства народной медицины для лечения полимиозита допустимо только с разрешения врача.
Полимиозит - системное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется воспалительным поражением мышечной ткани (в основном поперечнополосатой мускулатуры) конечностей с последующим развитием болевого синдрома, нарастающей слабости и атрофии пораженных мышц. Ревматический полимиозит влечет за собой появление патологических изменений в сердце и легких.
Полимиозит входит в группу идиопатических воспалительных миопатий (прогрессирующие нервно-мышечные заболевания). По статистике, в Российской Федерации случаи возникновения ревматического полимиозита приходятся у детей от 5 до 15 лет, а среди взрослых в период от 40 до 60 лет. Примерно 75% случаев этой патологии приходится на лиц женского пола.
В настоящее время этиологические факторы полимиозита активно изучаются медиками и учеными. Среди основных причин выделяют:
- Вирусы (цитомегаловирус, вирус Коксаки);
- Отягощенная наследственность;
- Переохлаждение организма;
- Чрезмерное пребывание на солнце;
- Наличие в анамнезе хронических заболеваний;
- Травмы;
- Аллергия на лекарственные препараты (медикаментозный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсикодермия, крапивница и другие).
В Юсуповской больницы ревматологи обладают высоким уровнем профессионализма и большим опытом работы. Врачи регулярно проходят образовательные курсы в отечественных и зарубежных клиниках. В больнице имеется полная база диагностического обследования для пациентов с полимиозитом и другими ревматологическими заболеваниями. Ревматологи Юсуповской больницы применяют мультидисциплинарный подход в терапии своих пациентов.
Классификация полимиозита
Согласно классификации, предложенной С. Pearson (1969г.), которой пользуется ревматологи в своей клинической практике, выделяют 6 форм полимиозита:
- Тип I - чаще всего наблюдается у женщин от 30 до 50 лет. Характеризуется постепенным началом, наличием атипичных кожных высыпаний, синдромом Рейно, а также других не мышечных симптомов;
- Тип II - начинается в возрасте от 20 до 60 лет, чаще у женщин, может иметь острое или хроническое течение. Часто наблюдается поражение суставов;
- Тип III - наблюдается при злокачественных процессах. Часто встречается у мужчин в возрасте после 40 лет. Характеризуется более агрессивным течением по сравнению с первым типом;
- Тип IV -детский полимиозит, может протекать как в острой, так и в хронической форме, часто сочетается с артритами. При нем наблюдаются контрактуры, поражение кожи, кальцификация мышц. Часто сопровождается анорексией, болью и слабостью в мышцах (проксимальных мышцах конечностей, грудных, тазовых). Возникает повышение температуры, снижение рефлексов, желудочно-кишечные расстройства и кишечные кровотечения;
- Тип V - наблюдается как у взрослых, так и у детей в разных формах. Характерны острые и генерализованные мышечные боли и слабость;
- Тип VI - полимиозит с включениями. Поражаются дистальные отделы мышц конечностей. При исследовании материала пораженных мышц в мышечных волокнах наблюдаются включения.
Полимиозит: симптомы, диагностика, лечение и фото
Для полимиозита характерно подострое начало заболевания с постепенно развивающимся поражением тазовых мышц и мышц плечевого пояса. Как правило, к мышечному синдрому присоединяются различные поражения соматических органов: сердца, легких, желудочно-кишечного тракта. У 20% пациентов с ревматическим полимиозитом наблюдается суставной синдром.
Для полимиозита характерны следующие симптомы:
- Боль в мышцах плеч и бедер;
- Поражение сердца, легких, желудочно-кишечного тракта (сердечная недостаточность, пневмония, кишечная непроходимость);
- Боли в суставах;
- Слабость и отечность пораженных мышц;
- Мышечная атрофия (фото);
- Нарушение глотания, иногда больным становится трудно говорить (в связи с воспалением мышц гортани и пищевода);
- Снижение двигательной активности (трудно вставать с постели, повернуть голову, держать предметы в руках);
- Отек и боль в суставах (суставы кисти и запястья, реже – голеностопные и коленные суставы).
На фото поражение сустава запястья
На фото воспаление мышцы спины при полимиозите
При полимиозите диагностика заболевания в Юсуповской больницы включает в себя:
- Общий анализ крови и мочи;
- Биохимический анализ крови;
- Электромиография;
- Копрограмма;
- Ультразвуковое исследование брюшных органов и сердца;
- Гастроскопия;
- Электрокардиография;
- Рентгенографии легких;
- Консультация смежных специалистов (невролог, кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог).
Большую диагностическую ценность при поражении мышечной ткани имеет гистологическое исследование, для которого необходима биопсия мышц. Забор мышечных волокон производят из участка двуглавой мышцы плеча(бицепса) или четырехглавой мышцы бедра (квадрицепса). Такое исследование выявляет типичное для ревматического полимиозита наличие в мышечной ткани полостей (вакуолей), дегенерацию и некроз волокон мышц, лимфоцитарную инфильтрацию мышечной ткани и стенок, имеющихся в ней сосудов.
Пациенты в Юсуповской больнице, столкнувшись с полимиозитом, часто спрашивают о симптомах и лечении такого заболевания.
Ревматологи Юсуповской больницы проводят базовую терапию пациентов с полимиозитом, которая заключается в применении глюкокортикостероидов с постепенным уменьшением дозы до поддерживающего уровня. Однако такое лечение требует постоянного контроля врача, так как одним из осложнений глюкокортикостероидов при полимиозите является повышение и\или снижение давления. Терапия такими препаратами неэффективна при полимиозите с включениями.
При отсутствии улучшения состояния больного спустя 20 дней назначаются иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн), которые вводятся парентерально. Такая терапия требует ежемесячного проведения биохимических проб печени.
Прогноз заболевания
Наиболее неблагоприятный прогностический прогноз имеет острая форма ревматического полимиозита, особенно, когда больной длительное время не обращается за помощью и, соответственно, не получает адекватную терапию. При развитии сердечной или легочной недостаточности, а также аспирационной пневмонии возможен летальный исход. Развитие детского полимиозита является неблагоприятным признаком, так как в этом случае патология, как правило, стремительно прогрессирует и приводит к обездвиженности тела больного. Благоприятный прогноз для жизни и трудовой деятельности имеют пациенты с хронической формой полимиозита.
Очень важно понимать, что эффективность лечения полимиозита во многом зависит от своевременного обращения к врачу-ревматологу. Советы родственников и друзей по лечению такой болезни, найденные на просторах интернета, не только не помогают, но и усугубляют клиническое течение заболевания.
В Юсуповской больнице ревматологи осуществляют лечение согласно международным протоколам и в полном соответствии с мировыми стандартами. В диагностике сочетается многолетний клинический опыт работы и современные методики исследований. Комплексный подход к проблеме, практикуемый врачами Юсуповской больницы, инновационные технологии и индивидуальный подбор схем лечения способствуют снижению активности патологического процесса заболевания и наступлению длительной ремиссии, повышающей качество жизни больных. Специалисты Юсуповской больницы подробно расскажут о полимиозите, характерных симптомах, лечении и прогноз данной патологии. Записаться на прием или консультацию можно по телефону.
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Ревматология. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг..
- Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии / Г.Г. Багирова. - М.: Медицина, 2011. - 256 c.
- Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. - М.: Практическая медицина, 2015. - 304 c.
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.