Инсульт. Последствия инсульта
Актуальность . Показано, что общий риск повторного ишемического инсульта (ИИ) в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ИИ развивается у 2-3% выживших, в первый год - у 10-16%, затем - около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола. Частота повторного инсульта в течение первого года неодинакова для различных клинических вариантов инфаркта мозга: при тотальном инфаркте в каротидном бассейне она составляет 6%, при лакунарном - 9%, при частичном инфаркте в каротидном бассейне - 17%, при инфаркте в вертебробазилярном бассейне - 20%. Этот уровень риска схож с таковым у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и превышает в 10 раз риск инсульта в общей популяции для того же возраста и пола. Имеются данные о том, что повторные инсульты характеризуются более тяжелым течением (высокий уровень осложнений в остром периоде и последующей летальности, большая частота стойкой инвалидизации). Проведение адекватных мероприятий вторичной профилактики способно уменьшить вероятность развития повторного ИИ.
После перенесенного ИИ (который должен быть подтвержден магнитно-резонансной или рентгеновской компьютерной томографией [МРТ/КТ] с целью исключения церебральной патологии, требующей принципиально иного лечения) наиболее актуальным является предотвращение (профилактика) повторного ишемического инсульта. Следует уточнить, что профилактика ИИ после перенесенного ИИ называется вторичной профилактикой. Вторичная профилактика инсульта наиболее актуальна у больных, перенесших малый инсульт или ТИА.
Адекватная (наиболее эффективная) вторичная профилактика ИИ требует (что является само собой разумеющимся) выяснения причины первого ИИ или ТИА, то есть, проведения дополнительных методов исследований:
1
. основные
инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ИИ/ТИА:
- ЭКГ;
- общий и биохимический анализ крови;
- ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) экстракраниальных [внечерепных] (сонных и позвоночных) и интракарниальных [внутричерпеных] - артерий;
! если они не выявляют возможных причин цереброваскулярной патологии (нет признаков атеросклеротического, гипертонического [и др.] поражения сосудов, кардиальной патологии, гематологических нарушений), показано дальнейшее, то есть дополнительное, обследование;
2
. дополнительные
инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ИИ/ТИА:
- эхокардиография трансторакалъная;
- эхокардиография чреспищеводная;
- холтеровское ЭКГ-мониторирование;
- исследование крови на выявление антифосфолипидных антител ;
- церебральная ангиография (при подозрении на расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии, фиброзно-мышечную дисплазию сонных артерий, синдром мойя-мойя, церебральный артериит, аневризму или артериовенозную мальформацию).
Причины ишемического инсульта
:
1. (источник №1);
2. (источник №2).
Если
выявленной причиной ИИ/ТИА является церебральный атеросклероз и/или артериальная гипертония, и/или кардиальная патология необходимы немедикаментозные методы вторичной профилактики ИИ/ТИА (устранение модифицируемых факторов риска развития ИИ/ТИА):
1. отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет;
2. отказ от злоупотребления алкоголем;
3. гипохолестериновая диета;
4. снижение избыточного веса.
В качестве лечебных мероприятий для профилактики повторного ИИ/ТИА доказана эффективность следующих классов препаратов (комбинация которых должна осуществляться с учетом патогенетического и клинического варианта перенесенного инсульта, то есть с учетом подтипа* инсульта)
:
1
. антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота в среднем 75 мг/сут; тиклопидин по 500 мг/сут; клопидогрель по 75 мг/сут; дипиридамол в дозе от 225 до 400 мг/сут);
2
. при кардиоэмболическом механизме ИИ/ТИА - непрямых антикоагулянтов (как правило, варфарин);
3
. антигипертензивной терапии (средством выбора для вторичной профилактики ИИ/ТИА являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ])**;
4
. статинов (которые применяются если в течение полугода диетотерапии [жесткой диеты] не удается нормализовать содержание липидов в крови; статины: флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин)***;
5
. при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра - каротидной эндартерэктомии;
[6.
нормализация углеводного обмена].
*Основные подтипы ИИ : 1. атеротромботический инсульт [АТИ], 2. гемодинамический инсульт [ГДИ], 3. кардиоэмболический инсульт [КЭИ], 4. лакунарный инфаркт , 5. ИИ по механизму гемореологической микроокклюзии) и ИИ, развившийся на фоне антифосфолипидного синдром (АФС). В основе специфической вторичной профилактики главных подтипов ИИ лежит прием антиагрегационных препаратов - прежде всего малых доз ацетилсалициловой кислоты (лучше в форме кардиомагнила) - общепринятой оптимальная доза 75-100 мг в сутки. Наряду с антиагрегантами с целью профилактики повторных ИИ: 1. при первичном КЭИ (особенно в случаях мерцательной аритмии), при ИИ по механизму гемореологической микроокклюзии,при АФС принимают антикоагулянты (варфарин2,5 мг - 1-2 таблетки в день под контролем МНО, которое должно быть 2,0 и выше, а при искусственных клапанах сердца - 3,0 и выше); 2. при АТИ - антисклеротическая диета и статины (симвастатин или аторвастатин) при высоком холестерине крови; 3. при ЛИ - адекватная антигипертензивная терапия, курсы пентоксифиллина (или др. реокорректоров с вазоактивными свойствами); 4. при ГДИ - кардиальная терапия, при стенозах внутренней сонной артерии выше 70% и при нестабильной распадающейся бляшке - реконструктивные операции на сосудах.
**При медикаментозной терапии артериальной гипертензии необходимо руководствоваться следующими принципами
:
- избегать резкого снижения артериального давления;
- отдавать предпочтение комбинациям препаратов с целью доведения до максимума гипотензивного эффекта при минимальных побочных явлениях;
- использовать препараты длительного действия;
- при низкой эффективности или плохой переносимости лекарственного средства заменять его на препарат другого класса, а не увеличивать дозу.
***На основе результатов крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) во многих современных медицинских рекомендациях существенно расширены показания к назначению статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если ранее лечение статинами рекомендовалось начинать только при гиперлипидемии на фоне неудовлетворительного эффекта длительной (4-6 месяца) диетотерапии, то в настоящее время статины во многих случаях следует рекомендовать сразу, по результатам первого клинико-лабораторного обследования. Следует, однако, предостеречь от назначения препаратов этой группы без достаточных для этого оснований. Клинические показания к назначению статинов при стабильной ИБС: (1) постинфарктный кардиосклероз; (2) инсульт в анамнезе; (3) сахарный диабет; (4) атеросклероз периферических артерий; (5) пожилой возраст. Критерием эффективности терапии статинами можно считать не только изменение липидограммы (снижение ХС ЛПНП менее 2,6 ммоль/л или менее 100 мг/дл), но и предотвращение сердечно-сосудистых осложнений при длительном лечении (источник: статья «Алгоритм лечения нарушения липидного обмена: акцент на статины» И.А. Комиссаренко, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы).
Заключение . Таким образом, вторичная профилактика ишемического инсульта включает: 1. индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий; 2. дифференцированную терапию в зависимости от патогенетического и клинического варианта перенесенного инсульта; 3. использование гипотензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии и хирургического лечения; 4. комбинацию различных терапевтических воздействий.
© Laesus De Liro
Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.
Posts from This Journal by “инсульт” Tag
Тромбофилия как фактор риска инсульта
Cтеноз сонных артерий: хрургические методы лечения
как профилактика ишемического инсульта и лечение хронической ишемии головного мозга Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)…
«Предвестники» спинального инсульта
… к числу таких близких предвестников относится, например, боль в области позвоночника пред наступлением инсульта. Данная статья (изложенная по…
Гигантоклеточный артериит (ГКА)
Термин "инсульт" не является диагнозом, он обозначает синдром, отражающий острую сосудистую поломку в головном мозге. При ишемическом инсульте сосуды, питающие мозг, могут закупориться склеротической бляшкой или ее фрагментом, тромбом (сгустком свернувшейся крови) или мелкими частицами (эмболами) слипшихся клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), бактерий, капельками жира, воздуха, либо артерии суживаются вследствие спазма, воспаления, что приводит к критическому падению кровотока с омертвением части мозговой ткани. В зависимости от места, длительности закупорки, диаметра выключенного сосуда величина погибшего участка мозга — инфаркта — будет различной. Вокруг зоны инфаркта формируется область "полутени", где сохраняются, но временно не работают нервные клетки. Имеет значение локализация поражения: если она совпадает с так называемыми мозговыми центрами (например, центром речи или движения) или разрушаются проводники, соединяющие важные отделы нервной системы, происходит выпадение той или иной функции.
Нарушение кровообращения в бассейне сонной артерии слева у правшей, составляющих подавляющую часть населения, проявляется афазией (невозможностью говорить, понимать речь, затруднениями при чтении, письме, счете), справа — агнозией (неосознанием имеющегося дефекта, потерей ориентировки в пространстве, в собственном теле), апраксией (невозможностью выполнять целенаправленные действия); вне зависимости от стороны поражения возникают параличи противоположных пораженному полушарию конечностей, потеря чувствительности на половине тела, слепота на стороне закупоренной артерии или выпадение поля зрения на противоположной.
Расстройства циркуляции крови в задних отделах и стволе мозга (вертебрально-базилярный бассейн) представлены односторонними или двусторонними нарушениями зрения вплоть до полной слепоты; типичны выраженное головокружение, двоение в глазах, шаткость походки, поражения черепных нервов, проявляющиеся смазанностью речи, затруднением глотания, глухотой, шумом в ухе, косоглазием, нистагмом, онемением лица. Развиваются вялые или спастические парезы одной или нескольких конечностей, неловкость при движениях, нарушения чувствительности. Могут наблюдаться обмороки, галлюцинации, преходящая тотальная амнезия, при которой больной выполняет сложные действия, вступает в контакт с людьми, впоследствии не помня о том, что с ним происходило.
Второй вариант инсульта — геморрагический (кровоизлияние) — протекает, как правило, тяжелее ишемического и связан с разрывом артерии или просачиванием крови через стенку измененного сосуда мозга. Это может происходить вследствие наличия у больного врожденной аномалии, порока развития сосудов мозга (мешотчатые, гроздевидные, артерио-венозные аневризмы, ангиомы). Частой причиной кровоизлияния являются приобретенные микроаневризмы Шарко—Бушара перфорирующих глубоких артерий подкорковых ядер мозга у лиц, длительно страдающих гипертонической болезнью. Повреждение стенки сосуда может быть также обусловлено артериосклерозом, воспалительным и опухолевым процессом, болезнью моя-моя (последствие внутриутробной или перенесенной в раннем детском возрасте закупорки внутричерепной части внутренней сонной артерии с образованием патологической обширной сети измененных артерий на основании мозга). Поступающая из разорвавшегося сосуда кровь под давлением расслаивает и оттесняет вещество мозга, частично разрушая его. Образуется гематома, которая, увеличивая объем полушария мозга или мозжечка, вызывает их смещение и ущемление в области мозжечкового намета, в большом затылочном отверстии, что приводит к вторичному повышению внутричерепного давления, нарушениям ликворо- и кровообращения. Клинические проявления гематом прямо пропорциональны их объему. Большие гематомы сопровождаются картиной апоплексического удара с длительной потерей сознания, храпящим дыханием, гемиплегией, судорогами. При средних размерах гематомы симптомы соответствуют пораженной доле мозга, имитируют опухоль головного мозга. Небольшие гематомы во внутренней капсуле мозга клинически трудно дифференцировать с ишемическим инсультом. Кровь может прорваться в желудочки мозга, что сопровождается вегетативной бурей с резким повышением артериального давления, температуры тела, частоты дыхания, уровня сахара в крови, покраснением лица, профузным потом. Кровотечение под оболочки приводит к напряжению мышц затылка, развитию менингеального синдрома.
Понятную статью для пациентов о причинах инсульта читайте на http://centr-zdorovja.com/prichiny-insulta/ . Гипертония и стрессовые ситуации - основная причина ишемического и геморрагического инсульта. Узнайте, как держать кровяное давление в норме, принимая минимально возможное количество лекарств. Разберитесь, как избежать закупорки артерий тромбами, какие бывают факторы риска инсульта и как их устранить. Изучите, как правильно действовать, если случился микроинсульт.
Основной причиной субарахноидального кровоизлияния является разрыв мешотчатой аневризмы артерий основания мозга (передней соединительной, супраклиноидной части внутренней сонной, развилки основной, мозжечковых артерий). Эта ситуация чаще наступает по мере увеличения размеров и истончения стенки аневризмы в возрасте 40—50 лет. Оболочечный синдром может сочетаться с поражением черепных нервов, парезами конечностей. Степень нарушения сознания соответствует тяжести, массивности кровоизлияния.
На практике нередко приходится сталкиваться с сочетанными сосудистыми нарушениями. Геморрагический инфаркт наступает вследствие некроза мелких сосудов в пограничных отделах зоны инфаркта, кровотечению способствует активная антикоагулянтная терапия. Субарахноидальное кровоизлияние часто сопровождается ангиоспазмом с образованием вторичных ишемических очагов или прорывом крови в мозг (чаще это наблюдается при аневризмах в сильвиевой щели мозга).
Частота инсультов и их социально-экономическое значение
Частота инсультов достигает 2 случая на 1000 населения. Как причина смерти острые нарушения мозгового кровообращения устойчиво занимают третье место после инфаркта миокарда и злокачественных опухолей, причем 25% больных погибают, не достигнув 65 лет. На лечение инсультов в развитых странах расходуется около 5% национального бюджета здравоохранения.
В первые сутки после ишемического инсульта умирают около 15% больных, при кровоизлиянии — до 80%.
Из выживших почти половина не сможет в дальнейшем вернуться к своей работе. Таким образом, по инвалидизации населения инсульт превосходит инфаркт миокарда. Это связано с меньшими компенсаторными возможностями и с меньшей устойчивостью мозга к гипоксии (кислородному голоданию) по сравнению с мышцей сердца. Необходимо также учитывать некоторые диагностические и организационные особенности. Если ЭКГ является дешевым, общедоступным стандартным методом диагностики инфаркта миокарда, то этого нельзя сказать о компьютерной томографии (КТ) или магнито-резонансном изображении (МРИ) Головного мозга, которые высокоинформативны при инсульте, но дороги и выполняются главным образом в крупных диагностических центрах. Кроме того, кардиологическая служба, тактика ведения больных с инфарктом миокарда хорошо организованы, в то время как неврологической службе в настоящее время уделяется незаслуженно мало внимания (недостаточен коечный фонд, мало специализированных отделений для лечения и реабилитации инсультных больных). Неврологию продолжают относить к "узким" специальностям: Большинство больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не госпитализируются и фактически остаются на попечении родственников, зачастую не получая адекватной терапии в самый ответственный период заболевания.
Частота различных видов инсульта
Среди инсультов более половины случаев приходится на инфаркты, около 1/3 — на гематомы. Частота выявления последних значительно возросла после внедрения в повседневную практику КТ и МРИ головного мозга, которые дают возможность обнаруживать небольшие очаги ишемии и кровоизлияний и четко их дифференцировать. Далее по частоте следует субарахноидальное кровоизлияние (около 10% инсультов).
Факторы риска развития инсульта
Опасность инсульта велика у людей, имеющих стойкое повышение артериального давления, высокий уровень холестерина, гемоглобина, сахара крови, злоупотребляющих курением, страдающих заболеваниями сердца с аритмиями, сахарным диабетом, ожирением, перенесших недавно (в течение последнего года) инсульт или инфаркт миокарда. Вероятность инсульта еще больше увеличивается при наличии у одного человека нескольких из вышеперечисленных факторов и отягощенной по инсульту наследственности.
Предвестниками инфаркта мозга нередко бывают транзиторные ишемические атаки (ТИА), которые проявляются преходящими симптомами неврологического дефицита в виде слабости, онемения рук, ног, расстройствами зрения, речи, головокружением, двоением в глазах, шаткой походкой, длительность которых не превышает 24 ч.
Выделение группы риска и профилактика инсульта
Учитывая наличие у больного факторов риска и ограниченные терапевтические возможности при случившемся инсульте, важнейшее значение приобретает его профилактика, основанная на выделении лиц с высоким риском заболевания. Именно в этой группе целесообразно проводить динамическое диспансерное наблюдение и активное лечение, направленное на снижение вероятности развития инсульта.
В группе риска обязательно ультразвуковое исследование сосудов шеи и головы, питающих головной мозг, что дает объективную информацию об их состоянии, степени сужения или закупорке просвета сонных или позвоночных артерий. Допплерография доступна, но требует специальной подготовки врача, проводящего исследование нарушения кровотока по брахиоцефальным артериям. Следует учитывать большую, нарастающую с возрастом частоту стеноза сонных артерий у пожилых людей. Сужение просвета на 30—50% практически не сказывается на кровоснабжении мозга и протекает бессимптомно. Асимметрия кровотока по сонным и особенно по позвоночным артериям до 30% — обычная находка у людей после 50 лет. Важнее обнаружить обратный кровоток в надглазничной артерии, который отражает существенную патологию в соответствующей сонной артерии. Опасно и клинически значимо сужение сосуда на 80—99%, когда у больных наблюдаются ТИА или развивается хроническая недостаточность мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия), проявляющаяся астенизацией, снижением памяти, эмоционально-психическими нарушениями, шаткой походкой, скованностью. При выраженном стенозе в 75% случаев с помощью стетоскопа прослушивается шум над сонной артерией на шее. Дуплексное ультразвуковое исследование, цифровая ангиография позволяют получить изображение области стеноза, склеротической бляшки, не прибегая к прямой ангиографии, при которой риск осложнений достигает 1—5%. Транскраниальная допплерография, магниторезонансная ангиография — новые методы изучения кровотока и визуализации артерий мозга. Реоэнцефалография, тепловизорное исследование неинформативны, так как в большей степени отражают состояние кровообращения в бассейне наружной сонной артерии.
Больные группы риска подлежат диспансерному наблюдению. Методы дообследования включают ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭхоКГ (при патологии сердечной деятельности, шуме в сердце, улиц моложе 50 лет с неясной причиной ТИА), общие анализы крови и мочи, крови на сахар, уровень холестерина, исследование функции щитовидной железы.
Проводится систематическое лечение гипертонической болезни, сахарного диабета, контроль и коррекция нарушений сердечного ритма. Рекомендуются щадящий режим с ограничением психо-эмоциональных перегрузок, отказ от курения, соблюдение диеты с ограничением употребления сахара, соли, жирной пищи, лечебная физкультура (ЛФК).
Больным с симптомами недостаточности мозгового кровообращения, с ТИА, перенесшим инсульт, имеющим критический стеноз сонных артерий, необходим постоянный прием аспирина (0,3 г в сутки) или 1—2 таблеток (0,25 г) тиклида. Целесообразно проведение курсов лечения препаратами, улучшающими мозговой кровоток (кавинтон, сермион, трентал, циннаризин, эскузан), витаминами группы В, С, Е, церебролизином, ноотропшюм. При гиперхолестеринемии назначаются липостабил, мисклерон, полиспонин в течение многих месяцев, с периодической заменой препаратов.
За последние два десятилетия в развитых странах удалось снизить частоту инсультов и смертность от них в среднем на 25%, что объясняется главным образом возросшей эффективностью лечения артериальной гипертензии, а также сокращением числа курильщиков и модой на здоровый образ жизни.
Тактика лечения больного с инсультом
Большинство больных с инсультом нуждаются в стационарном лечении. Отказ от срочной госпитализации правомерен в случаях нетранспортабельности пациента из-за тяжелого коматозного состояния с нарушениями дыхания (шумное, большое, нерегулярное дыхание), критического падения сердечной деятельности, при наличии тяжелых соматических заболеваний. С другой стороны, больные с ТИА, имеющие минимальные неврологические симптомы (легкие парезы конечностей, негрубые нарушения чувствительности, периферический вестибулярный синдром) с перспективой быстрого (в течение 2—3 недель) восстановления функций — малый или лакунарный инфаркт, длительный обратимый ишемический неврологический дефицит, — могут успешно лечиться амбулаторно, в домашних условиях.
Особая настороженность врачей скорой помощи и поликлиник должна проявляться в отношении больных с подозрением на спонтанное (аневризматическое) субарахноидальное кровоизлияние, основные признаки которого — сильнейшая внезапная головная боль, часто сопровождающаяся кратковременной спутанностью или утратой сознания, возбуждением, тошнотой, рвотой, невозможностью согнуть голову из-за напряжения мышц затылка. В ближайшие сутки у многих пациентов поднимается температура тела, отмечаются боли в поясничной области, что при отсутствии парезов конечностей, поражения черепных нервов нередко приводит к ошибочной диагностике гриппа, люмбалгии, радикулита, мигрени. Вольные с субарахноидальным кровоизлиянием—в основном люди молодого трудоспособного возраста, их следует обязательно госпитализировать в первые сутки, так как опасность повторного, часто смертельного кровоизлияния особенно велика в первые 10 дней после разрыва аневризмы. Этим больным необходимо срочное проведение КТ и МРИ головного мозга, которые подтверждают наличие крови в субарахноидальном пространстве. При отрицательных результатах на второй неделе после кровоизлияния, при атипичной картине необходима люмбальная пункция, позволяющая исключить менингит, обнаружить ксантохромию спинномозговой жидкости (СМЖ), повышенное содержание в ней ферритина, что подтверждает диагноз.
Стационарное обследование показано в случаях, когда инсультообразно возникшие неврологические симптомы продолжают прогрессировать, появляются новые признаки, присоединяется судорожный синдром. В такой ситуации у молодых велика вероятность псевдоинсульта в связи с энцефалитом, энцефаломиелитом, рассеянным склерозом, артерио-венозной мальформацией, у пожилых необходимо исключить хроническую субду-ральную гематому, опухоль головного мозга. КТ головного мозга, исследование СМЖ, УЗ И внутренних органов, ЭЭГ, биохимические анализы, консультации окулиста, отоневролога позволяют разобраться в сложной диагностической ситуации.
Лечение больных в острой стадии инсульта
Тактика ведения больных зависит от вида и тяжести инсульта. При ишемическом инсульте шансы спасти нервную ткань, находящуюся в зоне "полутени", ограничены "терапевтическим окном" от 3 до 6 ч после закупорки артерии. Лишь в этот отрезок времени имеет смысл применение фибринолитических средств для растворения тромба и восстановления нормального кровотока. Используются фибринолизин, актилизе или стрептокиназа. Необходима полная уверенность в тромботической природе инсульта и отсутствии противопоказаний к назначению антифибринолитических препаратов (ревматизм в анамнезе, кровоточивость). При этом всегда повышается риск перехода ишемического инсульта в геморрагический. Идеальным было бы именно в первые часы инсульта удалить тромб из сонной артерии или создать шунт между экстра- и интракраниальными артериями в обход закупоренного участка сосуда по аналогии с аортокоронарным шунтированием при инфаркте миокарда. Практически это выполнимо лишь в единичных случаях.
Основу стандартного лечения острого инфаркта мозга составляет поддержание жизненно важных функций: дыхания со 100%-ной оксигенацией, системного артериального давления в пределах возрастной нормы с учетом "рабочего" давления при гипертонической болезни (быстрое снижение артериального давления у больных с тяжелой гипертензией самая частая причина увеличения зоны инфаркта, нарастания неврологического дефицита). При обширных инфарктах с выраженными неврологическими симптомами переливается около 2 л жидкости в сутки, гипергликемия корригируется введением инсулина. Инфузионная терапия включает реоглюман, теоникол. Для улучшения мозговой гемодинамики применяют кавинтон, сермион, курантил, эскузан и другие вазоактивные препараты. С первых дней инсульта важное значение имеет профилактика пневмоний, пролежней, инфекции мочевыводящих путей. Для их предотвращения назначаются антибиотики. С первых суток ишемического инсульта рекомендуются нейропротекторы — вещества, обладающие антиоксидантными и антигипоксантными свойствами. К ним относятся большие дозы ноотропила, церебролизина, актовегина, солкосерила, эмоксипина. Больным с кардиогенной эмболией назначается варфарин: при малом инсульте с первых дней, при обширном — с 11-го дня. Эти же сроки справедливы и в отношении использования аспирина и гепарина, которые главным образом предупреждают тромбоз вен, повторный инсульт и инфаркт миокарда. Тяжелым больным с отеком мозга в первые 3—5 дней вводят маннитол, лазикс.
Особенностью дифференцированной терапии геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния является назначение антифибринолитических препаратов: аминокапроновая кислота вводится внутривенно капельно (5%-ный раствор, 100 мл) 4—6 раз в сутки или непрерывно в дозе 2 г в час в первые 48 ч после кровоизлияния и далее 1,5 г в час до оперативного вмешательства. При консервативном ведении больных препарат принимается внутрь по 2 г 3—5 раз в сутки в течение 10 дней, в последующие 2 недели доза снижается до 1 г на прием; транексамовая кислота назначается по 4—6 капсул (0,25 г) 3 раза в сутки. Стандартное лечение включает применение блокаторов кальциевых каналов: нимодипин по 2 капсулы (60 мг) через 4 ч в течение 3 недель или циннаризин по 3 таблетки (75 мг) 3 раза в день. В острейшем периоде тяжелым больным на фоне реанимационных мероприятий вводят глюкокортикоидные гормоны, маннитол, лазикс для профилактики и лечения отека мозга. В случае развития у больного судорожного синдрома используются барбитураты, диазепам.
Хирургическое лечение инсульта
При ишемическом инсульте оперативное вмешательство на магистральных артериях (удаление тромба, атеросклеротической бляшки) показано в первую очередь больным с лакунарными инфарктами, имеющим лабильный негрубый неврологический дефицит, с частыми ТИА, у которых сужение артерий достигает 70—99%. Именно в этих случаях вероятность обширного тотального инфаркта с неблагоприятным прогнозом превышает риск операции. То же самое относится к внутриартериальным манипуляциям с целью восстановления нормального диаметра стенозированного сосуда.
Шунтирование брахиоцефальных артерий, наложение экстра-интракраниальных анастомозов может быть произведено у больных с умеренно выраженными парезами конечностей, афазией. При этом учитываются возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, динамика выздоровления, данные ангиографии. Во всех случаях хирургическое вмешательство может проводиться только специально подготовленным хирургом после консилиума с невропатологом, терапевтом и обсуждения прогноза и риска операции с больным и его родственниками.
Тактика хирургического лечения внутримозговой гематомы зависит от тяжести состояния больного, места и объема кровоизлияния. В остром периоде оперативному вмешательству подлежат гематомы больших полушарий мозга латерального расположения и кровоизлияния в полушария мозжечка, если пациент не находится в коматозном состоянии. Операция показана всем больным с псевдотуморозным течением гематомы с преобладанием очаговых полушарных симптомов.
Удаление артерио-венозной аномалии, клипирование шейки мешотчатой аневризмы в сочетании с опорожнением гематомы или резидуальной кисты обычно проводят после стабилизации состояния пациента в восстановительном или отдаленном периоде заболевания.
При аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии целесообразна выжидательная тактика, когда, вне зависимости от состояния больного в остром периоде, ангиография и оперативное вмешательство осуществляются спустя 2—3 недели после разрыва аневризмы. В настоящее время большинство нейрохирургов предпочитают активную тактику с проведением операции в первые сутки после кровоизлияния у больных в удовлетворительном состоянии. При этом достоверно доказан лучший функциональный результат, снижается частота повторных кровоизлияний.
Прогноз инсульта
При ишемическом инсульте признаками хорошего прогноза считаются отсутствие общемозговых нарушений, сенсорного дефицита, выраженной афазии, появление активных движений в руке или ноге в первые три дня заболевания, негрубые неврологические симптомы выпадения, периферический вестибулярный синдром без бульбарных расстройств при вертебрально-базилярном инсульте. У таких больных возможно полное функциональное восстановление уже в течение ближайшего месяца.
Если произошел тотальный инфаркт в передней циркуляции с утратой сознания в первые сутки, с гемиплегией, геманестезией, выраженной афазией, анозогнозией, если паралич конечностей сохраняется через 3 мес после инсульта или имеется синдром "запертого человека", грубые бульбарные нарушения при инфаркте в задней циркуляции — прогноз плохой, высок риск смерти, а вероятность самообслуживания, самостоятельной ходьбы по прошествии восстановительного периода меньше 596. В целом прогноз инфаркта, мозга лучше у молодых людей с чисто двигательным дефектом и ухудшается прямо пропорционально возрасту больного, длительности потери сознания, нарушениям психической деятельности, тяжести неврологического дефицита. Наличие тяжелого диабета, гипертонической болезни, легочно-сердечной недостаточности значительно ухудшает прогноз и возможности последующей реабилитации больного.
Практически не отстраиваются параличи, если нет активных движений в руке спустя 6 мес и в ноге через 12 мес после инсульта. Значительный функциональный прогресс невозможен при отсутствии функции схватывания паретичной рукой через 1 мес или опоры на ногу через 2 мес от начала заболевания. По прошествии полугода около половины больных способны к самообслуживанию, каждый третий нуждается в постоянном постороннем уходе, у 10—15% сохраняется афазия или тазовые расстройства.
Медицинская реабилитация и экспертиза трудоспособности инсультных больных
При инфарктах и внутримозговых гематомах временная нетрудоспособность определяется на 1,5—3 мес в зависимости от тяжести инсульта, т.е. до окончания раннего восстановительного периода, когда проясняется прогноз. После этого больным с выраженным дефектом определяется вторая или первая группа инвалидности, третья группа устанавливается при умеренной или легкой выраженности органических симптомов, приводящих к потере квалифицированной работы, ограничению трудоспособности у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, работающих на конвейере. Временная нетрудоспособность свыше 4 мес (через МРЭК) показана лишь больным со слабо выраженным парезом конечностей, продолжающимся восстановлением речи, которые смогут вернуться к квалифицированному труду, даже с ограничениями по ВКК, при условии продолжения лечения и активных реабилитационных мероприятий.
У больных со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием, после ангиографического исключения аневризмы, при отсутствии парезов конечностей, психических нарушений временная нетрудоспособность продолжается в течение 2—2,5 мес. В случае повторного кровоизлияния в течение года после первого, даже при отсутствии существенного неврологического дефицита, на следующий год устанавливается вторая группа инвалидности. После клипирования аневризмы (или в случае отказа от оперативного лечения) в течение следующего года противопоказан тяжелый физический труд, вождение транспорта, работа на конвейере, на высоте. После хирургического вмешательства на 2 мес выдается больничный лист, затем больной трудоустраивается (с учетом вышеперечисленных ограничений) или устанавливается третья группа инвалидности.
Основы реабилитации больных с инсультом
Реабилитация больных, перенесших инсульт, представляет собой сложную цепочку последовательно проводимых медицинских и социальных мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности, здоровья или максимально возможной адаптации к самообслуживанию при наличии стойкого неврологического дефекта. Уже в остром периоде инсульта пациент нуждается не только в лекарственной терапии, уходе, но и в эмоционально-психологической поддержке по типу "осторожного оптимизма". Необходимо объяснить больному временный, обратимый характер имеющихся у него двигательных и других нарушений. С родственниками больного надо обсудить реальное положение вещей, прогноз, возможности реабилитации, необходимость госпитализации или целесообразность лечения в домашних условиях, поставить перед ними ясные цели на ближайшее время. Активность и объем реабилитационных мероприятий расширяются у людей молодого возраста с удовлетворительным прогнозом заболевания, при этом учитывается их профессиональный и социальный статус.
Больному с гемиплегией уже в первые сутки необходимо правильно уложить ногу, при этом стопа должна находиться в положении разгибания с упором. Проводятся пассивные движения в плечевом суставе парализованной руки для профилактики развития болезненной контрактуры. Постель должна быть достаточно твердой, чистой. Используются памперсы, резиновое судно для сбора мочи, кала у тяжелых больных. Их необходимо поворачивать в постели через каждые 1—2 ч, следить, чтобы на белье не было складок, чтобы оно было всегда сухим. Кожа в области крестца, ягодиц обрабатывается кремами, антисептическими средствами для профилактики пролежней. Поить и кормить больного надо в полусидячем положении, чтобы избежать попадания пищи в дыхательные пути. При нарушении глотания проводится зондовое кормление.
Начиная со второй недели удлиняется время проведения пассивных движений в суставах руки и ноги до 30 мин 2—3 раза в день, подключается активная дыхательная гимнастика, массаж конечностей, грудной клетки. Всячески стимулируется стремление больного к активным движениям рукой, ногой. После появления минимальных движений в пальцах в кисть вкладывается мягкий мячик из губки для развития функции схватывания. По мере нарастания силы и объема движений используются кистевые эспандеры. При улучшении общего состояния пациенту разрешается сидеть в постели в течение 10—15 мин несколько раз в день. Родственники больного обучаются основам ухода за ним (как правильно поднять больного, переложить его на каталку, усадить в кресло), элементам ЛФК, массажа.
Таким образом, уже в остром периоде (первые 2 нед. от начала заболевания) наряду с интенсивной лекарственной терапией проводится лечение положением (со 2—4-го дня), ЛФК (пассивные, затем активные движения в нарастающем объеме), массаж (вначале точечный, избирательный, затем общий), психотерапия, направленная на снятие стресса, активное включение больного в реабилитационный процесс.
В раннем восстановительном периоде (до 2 мес после инсульта) в основном уточняется прогноз заболевания. Около 40% больных с умеренно выраженными парезами конечностей, афазией переводятся в реабилитационное отделение или палату. Здесь расширяется объем ЛФК. Пациентов обучают навыкам самообслуживания, работе на тренажерах, ходьбе, элементам трудотерапии с использованием специальных приспособлений. При отсутствии противопоказаний проводят электростимуляцию ослабленных мышечных групп, магнитотерапию, классический массаж. Используются тепловые процедуры, спирт-новокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия. На этом этапе эффективны занятия с логопедом. Психотерапия включает аутогенную тренировку, индивидуальные и групповые занятия с выработкой установки на выздоровление.
Второй этап реабилитации охватывает поздний восстановительный период (до года после инсульта), он проводится в специализированных реабилитационнных центрах для инсультных больных (поликлиники или стационары). Здесь формируется бригада специалистов, включающая реабилитолога, невропатолога, психолога, психотерапевта, логопеда, имеющих опыт работы с данным контингентом больных.
План дальнейших реабилитационных мероприятий составляется индивидуально для каждого пациента с учетом ведущего клинического синдрома (спастический, атаксический, афатический, психоорганический, болевой, эпилептический парез). Основные задачи — повышение уровня функционального восстановления, реадаптация, профилактика рецидивов инсульта. Реабилитации подлежат в первую очередь лица, сохранившие трудоспособность, имеющие небольшой неврологический дефект с перспективой полного восстановления функции; работающие инвалиды третьей группы — для поддержания трудоспособности и достижения максимально возможного восстановления; инвалиды второй группы — с перспективой обучения ходьбе, приобретения навыков, улучшения возможностей самообслуживания, снижения степени инвалидности.
В реабилитационном центре есть возможность использовать весь арсенал физиотерапевтических средств, механотерапию, трудотерапию (в том числе работу в мастерских, переобучение с приобретением новых доступных профессий), мануальную терапию, ЛФК, бальнеотерапию, плавание в бассейне. В центре устанавливается специальное оборудование, тренажеры, организуется комната бытовой реабилитации, кабинеты трудотерапии.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить через 6—12 мес после инсульта или в более поздние сроки. В санатории неврологического или кардиологического профиля могут направляться больные в удовлетворительном состоянии, способные к самостоятельному передвижению, с умеренно выраженной астенизацией, вегетативно-сосудистой дистонией.
Хорошо организованная этапная реабилитация позволяет снизить частоту тяжелой инвалидности при инсульте с 30—40 до 25%, в два раза увеличивается число больных, возвращающихся к общественно полезному труду.
ЛИТЕРАТУРА
1.Антонов И. П., Гиткина Л. С. Вертебрально-базилярные инсульты.-Мн.: Беларусь, 1977.- 240 с.
2.Варакин Ю. Я., Никитин Ю. М., Жигалко В. К., Клейменова Н. Б. //Журн. невропатологии и психиатрии.- 1994,- Т. 94, № 2.- С. 21-24.
3.Верещагин Н. В., Джибладзе Д. Ж, Гулевская Т. С. и др. // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1994.- Т. 94, № 2.- С. 103-108.
4.Гиткина Л. С, Старостенко Л. И. Врачебно-трудовая экспертиза острых нарушений мозгового кровообращения: Метод, рекомендации.-Мн., 1990.- 14 с.
5.Коган О. Г., Найдин В. Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии.- М., 1988.- 304 с.
6.HuemerM., Niederwieser V., Ladurner G. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- 1995.- V. 58, N 2.- P. 227-231.
7.Humphrey P. // J. Neurol. Neurosuig. Psychiatry.- 1994.- V. 57, N 5.- P. 534-543.
9. Wakai S., Kumakura N., Nagai M. // J. Neurosurg.- 1992.- V. 76, N 2.- P. 231-238.
Медицинские новости. - 1998. - №2. - С. 13-20.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Альберт КАДЫКОВ,профессор, доктор медицинских наук
Наталья ШАХПАРОНОВА, кандидат медицинских наук
Нарушения мозгового кровообращения (инсульты) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3-4 недели умирает 35-40 человек. По данным европейских исследователей на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 проц. являются инвалидами. Экономические потери от инсульта в США составляют около 30 млрд в год.
В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов. Больные, пережившие инсульт, нуждаются в проведении разнообразных реабилитационных мероприятий , наблюдении со стороны участковых или семейных врачей, невролога поликлиники, опеке социальных органов, заботе со стороны родных и близких. Только совместные усилия реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду.
Последствия инсульта
1. Параличи и парезы.
Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства обычно односторонние гемипарезы. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН к концу острого периода наблюдались у 81,2 проц. выживших больных; в том числе гемиплегия составляет 11,2 проц., грубый и выраженный гемипарез - 11,1, легкий и умеренный - 58,9 проц. Наиболее тяжелые двигательные нарушения встречаются у больных с поражением заднего бедра внутренней капсулы. В восстановительном периоде наблюдался значительный регресс парезов конечностей; спустя год после инсульта они отмечались у 49,7 проц. больных.
Восстановление движений происходит в основном в первые 3-6 месяцев после инсульта - периоде наиболее эффективном для проведения реабилитации . Сложные бытовые и трудовые навыки обычно восстанавливаются дольше.
Основным методом восстановительного лечения при постинсультных гемипарезах является кинезотерапия, включающая лечебную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью. В качестве дополнительных методов используют массаж и электростимуляцию нервно-мышечного аппарата.
2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей.
Обычно это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже - мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности на первых этапах, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония, напротив, препятствует переходу в вертикальное положение.
Для исследования спастичности, особенно в амбулаторных условиях, используют миорелаксанты: мидокалм, баклофен, сирдалуд. Мидокалм хорошо переносится, но, к сожалению, миорелаксирующий эффект его невелик. Средняя суточная доза - 0,15-0,45 (т.е. по 1-3 драже 3 раза в день).
Баклофен (лиорезал) - производное гамма-аминомасляной кислоты. Механизм действия заключается в тормозящем влиянии на гамма-систему, регулирующую состояние мышечного тонуса. Начинают принимать баклофен с небольших доз: 0,01-0,015 в день (по 0,005 2-3 раза в день), постоянно повышая дозу каждые 2-3 дня на 0,005-0,015 в день. Средняя терапевтическая доза при постинсультных спастических парезах - 0,03-0,06 в день, в отдельных случаях - 0,075. Побочные явления - общая слабость, ощущение тяжести в паретичной ноге.
Эффективным миорелаксантом, одновременно снижающим выраженность болезненных мышечных спазмов, является сирдалуд (тизанидин), избирательно действующий на полисинаптические пути в спинном мозге и уменьшающий поток возбуждения на альфа-мотонейроны. Начальная доза 0,001-0,002 в день (в один или два приема). Повышают дозу постепенно и осторожно. Оптимальная суточная доза, которую принимают в 2-4 приема, колеблется в больших пределах - от 0,002 до 0,014. Побочные явления - слабость, сонливость, снижение артериального давления, иногда сопровождающееся полуобморочным состоянием. Для уменьшения побочных явлений при сохранении терапевтического эффекта ряду больных можно рекомендовать комбинацию двух-трех миорелаксантов. Следует помнить, что, если имеется значительная диссоциация между выраженной спастичностью руки и легкой спастичностью (или гипотонией) ноги, прием миорелаксантов противопоказан.
Кроме приема миорелаксантов для снижения спастичности используются методы физического воздействия: лечение положением (специальные укладки конечностей), избирательный массаж, пассивная гимнастика, специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление, точечный массаж и иглорефлексотерапия, теплолечение (парафиновые и озокеритовые аппликации) или криотерапия (лечение холодом), гидропроцедуры.
При мышечной гипотонии используют активирующие методы массажа, электростимуляцию, прозеринотерапию (от 0,5-1,0 до 2,0-2,5 мм 0,05-проц. раствора подкожно, постепенно повышая дозу на 0,25 каждый день, курс 15-25 дней).
3. Постинсультные трофические нарушения.
Нередко у больных развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей; "синдром болевого плеча", связанный с сублюксацией плечевого сустава; мышечные атрофии; пролежни. Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых из-за резкой болезненности в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений.
Наиболее часто у больных в первые 4-5 недель после инсульта возникает "синдром болевого плеча", в генезе которого могут играть роль два фактора - трофические нарушения (артропатия) и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающее под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц. Боли в плече могут появиться уже в первые дни после инсульта, наибольшая болезненность возникает при ротации и отведении руки. На рентгеновских снимках и клиническом исследовании в этих случаях удается обнаружить выхождение головки из суставной щели даже через несколько месяцев и лет после инсульта.
Помимо случаев поражения плечевого сустава артропатии наблюдаются у 15 проц. больных с постинсультными гемипарезами. Локализуются они преимущественно в суставах пальцев паретичной руки и лучезапястном суставе, в 45 проц. распространяются на другие суставы. Развиваются артропатии в среднем в течение первых 2 месяцев после инсульта. В НИИ неврологии РАМН разработан комплекс лечения постинсультных артропатий, включающий обезболивающие электропроцедуры (средствами выбора являются диадинамические токи, синусоидально-модулированные токи, чрескожная стимуляционная аналгезия, электрофорез лекарственный, иглорефлексотерапия), а также методы, улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей (парафино- или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж, анаболические гормоны). Лечение проводится в сочетании с методами, направленными на восстановление движений (кинезотерапия, массаж и др.). При выпадении головки плеча показаны ношение фиксирующей повязки, электростимуляция мышц плеча и плечевого пояса. Рекомендуется начинать лечение сразу же после появления первых признаков трофических изменений суставов (небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность при движениях в нем и надавливании и др.). Ни у одного из больных, которым было проведено своевременное лечение, не наблюдалось развитие контрактур.
4. Нарушение чувствительности.
Среди нарушений чувствительности, часто сочетающихся с гемипарезом, наибольшее значение имеет расстройство мышечно-суставного чувства, встречающееся почти у трети больных, перенесших инсульт. Как показал Н.Бернштейн (1947), в осуществлении любого целенаправленного двигательного акта обязательно присутствует механизм обратной связи, то есть требуется постоянный афферентный контроль. У больных с постинсультными гемипарезами снижение мышечно-суставного чувства не влияет на восстановление движений и силы, но значительно затрудняет восстановление ходьбы и самообслуживания, делая невозможным выполнение тонких целенаправленных движений. У ряда больных наблюдаются так называемые афферентные парезы, когда при полном объеме движений, сохранности силы наблюдаются значительные нарушения выполнения целенаправленных действий.
В качестве коррекции сенсомоторных нарушений, в том числе и при чисто афферентных парезах, используются специальные приемы лечебной гимнастики и методы биоуправления с обратной связью.
5. Центральный болевой синдром.
Примерно у 3 проц. больных, перенесших инсульт, возникают боли центрального происхождения. Обычно обнаруживаются очаги поражения в области зрительного бугра. Таламический синдром включает: острые, часто - жгучие боли на противоположной очагу поражения половине тела и лица, временами пароксизмально усиливающиеся при перемене погоды, прикосновении, эмоциональном напряжении, надавливании; снижение всех видов чувствительности по гемитипу; гемигиперпатию; гемипарез (обычно легкий); легкую гемиатаксию; хореоатетоидный гиперкинез. У больных отмечается выраженный астенодепрессивный синдром со значительными колебаниями настроения. В клинической практике нередко встречается неполный таламический синдром, когда могут отсутствовать гемипарез, атаксия, гиперкинезы и даже снижениечувствительности, а сами болезненные ощущения проявляются в виде стягивания, парестезий.
Таламический синдром чаще развивается не сразу после инсульта, а через несколько месяцев и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию болей.
Основным методом лечения болевого таламического синдрома является прием Финлепсина в дозе 0,3-0,6 в сутки (в три приема) в сочетании с антидепрессантами (амитриптилин). Определенный эффект при таламическом синдроме можно получить при использовании метода транскраниальной электростимуляции.
6. Речевые нарушения.
Афазия наблюдается более чем у трети больных, перенесших инсульт. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих). Афазия обычно сопровождается нарушением других, связанных с речью функций, - письма (аграфия) и чтения (алексия).
Другой частый вид речевых нарушений после инсульта - дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранности "внутренней" речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.
Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3-4 месяцев.
Основным в реабилитации больных с постинсультными речевыми нарушениями являются длительные и систематические занятия по восстановлению речи, чтения и письма, проводимые логопедом-афазиологом. В Москве и С.-Петербурге создана сеть амбулаторной и логопедической помощи при афазиях. Занятия по восстановлению речи рекомендуют проводить на фоне приема ноотропов: Ноотропил 2,4-3,6 г/сут в 2-3 приема или Энербол 0,1 по 1-2 таблетки 2-3 раза в день; курс - несколько месяцев; внутримышечные инъекции Ноотропила по 5,0 мл 20-30 инъекций на курс и внутримышечных инъекций (по 5,0 ежедневно № 20-30) или внутривенных капельных (по 10,0 на 250,0 физраствора) вливаний церебролизина.
Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. В связи с большой истощаемостью пациентов занятия на первых этапах следует проводить по 10-15 минут несколько раз в день. Необходимо привлекать к выполнению "домашних заданий" родных и близких больного, проводить их обучение.
Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом-афазиологом и обученными логопедом родственниками.
7. Нарушения высших психических функций.
Кроме речевых расстройств инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: когнитивным нарушениям (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), эмоционально-волевым расстройствам, праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений), счета (акалькулия), гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве). Их развитие в значительной степени связано с локализацией очагов поражения. При очагах в лобной области может развиться апатико-абулический синдром, для которого характерны отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), интеллекта и критики. Восстановление самообслуживания, навыков ходьбы у этой группы больных в значительной степени затруднено, многие остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.
При обширных поражениях правого полушария наблюдаются снижение психической и двигательной активности, анозогнозия (недооценка имеющегося двигательного дефекта), изменения в эмоционально-личностной сфере в виде беспечности, расторможенности, потери чувства меры и такта. С пассивным, безучастным отношением к своему дефекту связана характерная для этих больных недостаточная активность в его преодолении, что приводит к усилению их социальной дезадаптации.
Таким пациентам показаны длительные, часто повторные курсы кинезотерапии, многомесячное применение ноотропов (Ноотропил, Энербол) и других нейротрофических средств (пикамилон, церебролизин). Для коррекции анозогнозии с больными должна проводиться рациональная психотерапия с целью появления у них озабоченности по отношению к имеющемуся двигательному дефекту и желания его преодолеть.
Преодолению депрессии, сопровождающейся астенией и возникающей у 40-60 проц. постинсультных больных наряду с антидепрессантами (средствами выбора являются амитриптилин, мелипрамин, прозак) и психотерапией в значительной степени способствует активное восстановительное лечение и особенно включение в программу реабилитации метода биологической обратной связи.
При реабилитации больных с апраксией, акалькулией, агнозией используются психокоррекционные занятия, которые проводит нейропсихолог или специально обученный им реабилитационный персонал: методисты ЛФК (при апраксии) или логопеды-афазиологи (при акалькулии).
8. Зрительные нарушения.
Чаще всего это гомонимная (односторонняя) гемианопсия (выпадение левого поля зрения при очагах в правом полушарии мозга и правого поля - при очагах в левом), возникающая при поражении зрительного анализатора в затылочной доле мозга и зрительных путей к нему от хиазмального перекреста.
Глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, иннервируемых глазодвигательными нервами. При очагах в верхних отделах ствола головного мозга основная жалоба больных - двоение. При полушарных и стволовых очагах возникают парезы взора.
Бульбарные нарушения (при поражении ядер IХ-Х черепно-мозговых нервов в продолговатом мозге) и псевдобульбарные (при поражении надъядерных связей IХ-Х черепно-мозговых нервов). Возникают синдромы: нарушение глотания (дисфагия),фонации (дисфония), артикуляции звуков речи (дизартрия), насильственный смех и плач (только при псевдобульбарном синдроме). Для коррекции нарушений глотания и фонации с успехом используется электростимуляция мышц языка, гортани и мягкого нёба, при дисфонии и дизартрии проводятся занятия с логопедом. В случаях выраженной дисфагии для предотвращения аспирационной пневмонии показано питание через назогастральный зонд. При насильственном смехе и плаче в некоторых случаях помогает прием амантадина (синонимы: мидантан, вирегит, симметрел, ПК-Мерц) (по 1 таб. 2-3 раза в день) и/или клоназепама (по 1/4-1/2 таб. 2-3 раза в день).
Постинсультная эпилепсия развивается у части больных (в 6-8 проц. случаев), перенесших полушарный инсульт, в сроки от 6 месяцев до 2 лет после нарушения мозгового кровообращения. Это, как правило, парциальные вторично генерализованные припадки, реже - чисто парциальные и первично генерализованные. При постинсультной эпилепсии наиболее эффективен финлепсин, средствами выбора могут явиться препараты вальпроевой кислоты (депакин и др.) и фенобарбитал. Предпочтительна монотерапия.
Нарушения равновесия, координации и статики значительно затрудняет восстановление функции ходьбы и навыков самообслуживания. Основной причиной этих нарушений являются поражение мозжечка и его связей, вестибулярных образований мозга, а также нарушение глубокой чувствительности. Утяжеляет состояние больных сопутствующая дисциркуляторная энцефалопатия (особенно субкортикальная артериолосклеротическая), часто сопровождающаяся выраженным снижением функции внимания (что приводит к частым падениям таких больных), а в далеко зашедших случаях - и лобной диспраксией ходьбы. Наряду со специально подобранными лечебно-гимнастическими упражнениями большую роль в восстановлении равновесия, навыков ходьбы и самообслуживания при таких нарушениях играет использование метода биологической обратной связи.
Факторы, определяющие восстановление нарушенных функций.
Ведущими факторами являются размер и локализация очага поражения по отношению к функционально значимым зонам. Для движений - это пирамидный тракт. Наиболее тяжелый двигательный дефект и наихудшее восстановление движений наблюдаются при локализации очага поражения (инфаркт мозга или внутримозговое кровоизлияние) в тех областях мозга, где пирамидный тракт проходит наиболее компактно: в заднем бедре внутренней капсулы и основании варолиева моста.
Для речевой функции значимыми зонами являются область Брока (центр моторной речи), расположенная в задних отделах левой (у правшей) нижней лобной извилины, и область Вернике (центр понимания речи), находящаяся в задних отделах левой верхней височной извилины. Неблагоприятной для восстановления речи является локализация очага поражения в обеих этих областях.
Характер оперативного вмешательства также может оказывать влияние на восстановление функций. У больных, оперированных по поводу кровоизлияния в мозг стереотаксическим методом, восстановление движений и речи шло быстрее и былоболее значительным, чем в группе больных, у которых гематома была удалена открытым способом.
К числу прогностически неблагоприятных факторов для восстановления двигательных функций относятся: инициальная тяжесть двигательного дефекта (полный гемипаралич в остром периоде инсульта); значительная спастичность или, наоборот, гипотония (особенно мышц ноги); сопутствующие расстройства мышечно-суставного чувства; артропатии; синдром "болевого плеча".
Отрицательно сказываются на восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации больных сопутствующие эмоционально-волевые (аспонтанность, снижение психической и двигательной активности, выраженный астенодепрессивный синдром) и когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, интеллекта).
К числу важных факторов, определяющих степень и темп восстановления нарушенных функций, относятся раннее начало реабилитации, длительность и систематичность, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий.
Внимание! Администрация сайта сайт не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями, поэтому некоторые советы могут быть опасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!