Wirbelsäulenpunktion: Wann durchgeführt, Verfahren, Interpretation, Konsequenzen

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Die Wirbelsäulenpunktion ist die wichtigste diagnostische Methode für eine Reihe neurologischer und infektiöser Erkrankungen sowie einer der Wege zur Verabreichung von Medikamenten und Anästhetika. Der Einsatz moderner Forschungsmethoden wie CT und MRT hat die Zahl der durchgeführten Punktionen reduziert, ganz darauf können Fachleute aber noch nicht verzichten.

Manchmal nennen Patienten den Vorgang zur Gewinnung von Liquor fälschlicherweise eine Rückenmarkspunktion, obwohl das Nervengewebe auf keinen Fall beschädigt werden oder in die Punktionsnadel gelangen sollte. Geschieht dies, handelt es sich um einen Technikverstoß und einen groben Fehler des Chirurgen. Daher ist es richtiger, den Eingriff als Punktion des Subarachnoidalraums des Rückenmarks oder als Wirbelsäulenpunktion zu bezeichnen.

Liquor oder Liquor zirkuliert unter den Hirnhäuten und im Ventrikelsystem und versorgt das Nervengewebe mit Trophismus sowie mit Unterstützung und Schutz für Gehirn und Rückenmark. Mit der Pathologie kann seine Menge zunehmen, was zu einem Druckanstieg im Schädel führt; Infektionen gehen mit Veränderungen der Zellzusammensetzung einher, bei Blutungen wird Blut darin gefunden.

Eine Punktion im Lendenwirbelbereich kann entweder rein diagnostischer Natur sein, wenn der Arzt eine Punktion zur Bestätigung oder Erstellung der richtigen Diagnose anordnet, oder therapeutisch, wenn Medikamente in den Subarachnoidalraum injiziert werden. Zunehmend wird die Punktion zur Narkose bei Operationen an Bauch- und Beckenorganen eingesetzt.

Wie bei jedem invasiven Eingriff gibt es auch bei der Wirbelsäulenpunktion eine klare Liste von Indikationen und Kontraindikationen, ohne die es unmöglich ist, die Sicherheit des Patienten während und nach dem Eingriff zu gewährleisten. Ein solcher Eingriff wird nicht einfach so verordnet, es besteht aber auch kein Grund zur vorzeitigen Panik, wenn der Arzt dies für notwendig hält.

Wann ist eine Lumbalpunktion möglich und warum nicht?

Indikationen für eine Wirbelsäulenpunktion sind:

• Mögliche Infektion des Gehirns und seiner Membranen – Syphilis, Meningitis, Enzephalitis, Tuberkulose, Brucellose, Typhus usw.;
• Diagnose intrakranieller Blutungen und Neoplasien, wenn andere Methoden (CT, MRT) nicht die erforderliche Menge an Informationen liefern;
• Bestimmung des Liquordrucks;
• Koma und andere Arten von Bewusstseinsstörungen ohne Anzeichen einer Luxation und Herniation von Stammstrukturen;
• Die Notwendigkeit, Zytostatika und antibakterielle Wirkstoffe direkt unter die Membranen des Gehirns oder Rückenmarks zu verabreichen;
• Kontrastmittelgabe während der Radiographie;
• Entfernung überschüssiger Liquor cerebrospinalis und Reduzierung des Hirndrucks bei Hydrozephalus;
• Demyelinisierende, immunpathologische Prozesse im Nervengewebe (Multiple Sklerose, Polyneuroradikuloneuritis), systemischer Lupus erythematodes;
• Unerklärliches Fieber, wenn eine Pathologie anderer innerer Organe ausgeschlossen ist;
• Durchführung einer Spinalanästhesie.

Tumore, Neuroinfektionen, Blutungen und Hydrozephalus können als absolute Indikationen für eine Rückenmarkspunktion angesehen werden, während sie bei Multipler Sklerose, Lupus und unerklärlichem Fieber nicht immer notwendig ist und darauf verzichtet werden kann.

Bei einer infektiösen Schädigung des Hirngewebes und seiner Membranen hat eine Spinalpunktion nicht nur einen wichtigen diagnostischen Wert zur Bestimmung der Art des Erregers. Es ermöglicht die Bestimmung der Art der Folgebehandlung und der Empfindlichkeit von Mikroben gegenüber bestimmten Antibiotika, was für die Infektionsbekämpfung wichtig ist.

Wenn der Hirndruck ansteigt, wird die Punktion des Rückenmarks als vielleicht einzige Möglichkeit angesehen, überschüssige Flüssigkeit zu entfernen und den Patienten von vielen unangenehmen Symptomen und Komplikationen zu befreien.

Durch die Einführung von Antitumormitteln direkt unter die Gehirnmembranen wird deren Konzentration im Fokus des neoplastischen Wachstums deutlich erhöht, was nicht nur eine aktivere Wirkung auf Tumorzellen, sondern auch den Einsatz einer höheren Medikamentendosis ermöglicht.

So wird Liquor entnommen, um seine zelluläre Zusammensetzung, das Vorhandensein von Krankheitserregern und Blutbeimengungen zu bestimmen, Tumorzellen zu identifizieren und den Druck der Liquor cerebrospinalis in seinem Kreislauf zu messen, und die Punktion selbst wird bei der Verabreichung von Medikamenten oder Anästhetika durchgeführt.

Im Falle einer bestimmten Pathologie kann eine Punktion erheblichen Schaden anrichten und sogar zum Tod des Patienten führen. Daher müssen vor der Verschreibung mögliche Hindernisse und Risiken beseitigt werden.

Zu den Kontraindikationen für eine Spinalpunktion gehören:

1. Anzeichen oder Verdacht auf eine Dislokation von Hirnstrukturen aufgrund von Schwellung, Neubildung, Blutung – ein Abfall des Drucks der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit beschleunigt den Bruch der Hirnstammabschnitte und kann direkt während des Eingriffs zum Tod des Patienten führen;
2. Hydrozephalus, verursacht durch mechanische Hindernisse für die Bewegung der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Verwachsungen nach Infektionen, Operationen, angeborene Defekte);
3. Blutungsstörungen;
4. Eitrige und entzündliche Prozesse der Haut an der Einstichstelle;
5. Schwangerschaft (relative Kontraindikation);
6. Aneurysmaruptur mit anhaltender Blutung.

Vorbereitung auf eine Wirbelsäulenpunktion

Merkmale des Verhaltens und Indikationen für eine Wirbelsäulenpunktion bestimmen die Art der präoperativen Vorbereitung. Wie vor jedem invasiven Eingriff muss sich der Patient einer Blut- und Urinuntersuchung, einer Blutgerinnungsstudie, einer CT-Untersuchung und einer MRT unterziehen.

Es ist äußerst wichtig, den Arzt über alle eingenommenen Medikamente, frühere allergische Reaktionen und Begleiterkrankungen zu informieren. Sämtliche Antikoagulanzien und Angioplättchenmedikamente werden aufgrund der Blutungsgefahr mindestens eine Woche vorher abgesetzt, ebenso entzündungshemmende Medikamente.

Frauen, bei denen eine Liquorpunktion geplant ist und insbesondere bei Röntgenkontrastuntersuchungen, müssen sicher sein, dass sie nicht schwanger sind, um negative Auswirkungen auf den Fötus auszuschließen.

Der Patient kommt entweder selbst zur Untersuchung, wenn die Punktion ambulant geplant ist, oder er wird von der Abteilung, in der er behandelt wird, in den Behandlungsraum gebracht. Im ersten Fall sollten Sie sich vorab Gedanken darüber machen, wie und mit wem Sie nach Hause kommen müssen, da nach der Manipulation Schwäche und Schwindelgefühle möglich sind. Experten empfehlen, vor der Punktion mindestens 12 Stunden lang nichts zu essen und zu trinken.

Bei Kindern können die gleichen Erkrankungen der Grund für eine Wirbelsäulenpunktion sein wie bei Erwachsenen, Am häufigsten handelt es sich jedoch um Infektionen oder den Verdacht auf eine bösartige Erkrankung. Voraussetzung für die Operation ist die Anwesenheit eines Elternteils, insbesondere wenn das Kind klein, ängstlich und verwirrt ist. Mama oder Papa sollten versuchen, das Baby zu beruhigen und ihm sagen, dass die Schmerzen durchaus erträglich sind und dass das Studium für die Genesung notwendig ist.

Normalerweise ist für eine Wirbelsäulenpunktion keine Vollnarkose erforderlich; örtliche Betäubungsmittel reichen aus, um den Patienten angenehm zu behandeln. In selteneren Fällen (z. B. Allergie gegen Novocain) ist eine Punktion ohne Betäubung zulässig und der Patient wird vor möglichen Schmerzen gewarnt. Besteht bei einer Wirbelsäulenpunktion die Gefahr eines Hirnödems und einer Luxation, empfiehlt sich die Gabe von Furosemid eine halbe Stunde vor dem Eingriff.

Technik der Wirbelsäulenpunktion

Um eine Punktion der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit durchzuführen, wird der Proband auf der rechten Seite auf einen harten Tisch gelegt. Die unteren Gliedmaßen werden bis zur Bauchdecke angehoben und von den Armen umfasst. Es ist möglich, die Punktion im Sitzen durchzuführen, Gleichzeitig sollte aber auch der Rücken möglichst stark gebeugt sein. Bei Erwachsenen sind Punktionen unterhalb des zweiten Lendenwirbels erlaubt, bei Kindern wegen der Gefahr einer Schädigung des Wirbelsäulengewebes nicht oberhalb des dritten.

Die Spinalpunktion stellt für einen ausgebildeten und erfahrenen Facharzt keine Schwierigkeiten dar und ihre sorgfältige Einhaltung hilft, schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Die Punktion der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit umfasst mehrere aufeinanderfolgende Phasen:

Der angegebene Handlungsalgorithmus ist unabhängig von den Indikationen und dem Alter des Patienten zwingend erforderlich. Das Risiko gefährlicher Komplikationen hängt von der Genauigkeit des ärztlichen Handelns und im Falle einer Spinalanästhesie vom Grad und der Dauer der Schmerzlinderung ab.

Das bei der Punktion gewonnene Flüssigkeitsvolumen beträgt bis zu 120 ml, für die Diagnose reichen jedoch 2-3 ml aus, für weitere zytologische und bakteriologische Analysen verwendet. Während der Punktion kann es zu Schmerzen an der Einstichstelle kommen, daher wird besonders empfindlichen Patienten eine Schmerzlinderung und die Gabe von Beruhigungsmitteln empfohlen.

Während des gesamten Eingriffs ist es wichtig, größtmögliche Ruhe zu bewahren. Erwachsene werden daher von einem Arzthelfer in der gewünschten Position gehalten, und das Kind wird von einem Elternteil gehalten, der dem Baby auch dabei hilft, sich zu beruhigen. Bei Kindern ist eine Anästhesie obligatorisch und trägt zur Beruhigung des Patienten bei und gibt dem Arzt die Möglichkeit, vorsichtig und langsam zu handeln.

Viele Patienten haben Angst vor einer Punktion, weil sie sicher sind, dass es weh tut. In Wirklichkeit Die Punktion ist durchaus erträglich und der Schmerz ist in dem Moment spürbar, in dem die Nadel in die Haut eindringt. Wenn die Weichteile mit dem Anästhetikum „gesättigt“ werden, verschwinden die Schmerzen, es entsteht ein Taubheits- oder Blähungsgefühl und dann verschwinden alle negativen Empfindungen vollständig.

Wenn bei der Punktion eine Nervenwurzel berührt wurde, sind stechende Schmerzen, ähnlich denen, die mit einer Radikulitis einhergehen, unvermeidlich. In diesen Fällen handelt es sich jedoch eher um Komplikationen als um normale Empfindungen bei der Punktion. Bei einer Spinalpunktion mit erhöhter Liquormenge und intrakranieller Hypertonie verspürt der Patient durch die Entfernung überschüssiger Flüssigkeit eine Linderung, ein allmähliches Verschwinden des Druckgefühls und der Schmerzen im Kopf.

Postoperative Phase und mögliche Komplikationen

Nach der Liquorentnahme wird der Patient nicht angehoben, sondern in Rückenlage auf die Station gebracht, wo er mindestens zwei Stunden lang auf dem Bauch liegt, ohne ein Kissen unter dem Kopf. Babys bis zu einem Jahr werden auf den Rücken gelegt, mit einem Kissen unter Gesäß und Beinen. In einigen Fällen ist das Kopfende des Bettes abgesenkt, was das Risiko einer Luxation von Gehirnstrukturen verringert.

In den ersten Stunden steht der Patient unter sorgfältiger ärztlicher Aufsicht; Spezialisten überwachen seinen Zustand jede Viertelstunde, da der Liquorfluss aus dem Einstichloch bis zu 6 Stunden anhalten kann. Treten Anzeichen von Ödemen und Luxationen der Hirnregionen auf, werden dringend Maßnahmen ergriffen.

Nach einer Lumbalpunktion ist strikte Bettruhe erforderlich. Wenn der Liquorspiegel normal ist, können Sie nach 2-3 Tagen aufstehen. Bei auffälligen Veränderungen des Punktiums bleibt der Patient bis zu zwei Wochen in Bettruhe.

Eine Verringerung des Flüssigkeitsvolumens und ein leichter Abfall des Hirndrucks nach einer Wirbelsäulenpunktion können Kopfschmerzattacken hervorrufen, die etwa eine Woche anhalten können. Es kann mit Schmerzmitteln gelindert werden, aber wenn ein solches Symptom auftritt, sollten Sie auf jeden Fall mit Ihrem Arzt sprechen.

Die Entnahme von Liquor zu Forschungszwecken kann mit gewissen Risiken verbunden sein, und wenn der Punktionsalgorithmus verletzt wird, die Indikationen und Kontraindikationen nicht sorgfältig geprüft werden oder der Allgemeinzustand des Patienten schwerwiegend ist, steigt die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen. Am wahrscheinlichsten, wenn auch selten, Komplikationen einer Wirbelsäulenpunktion sind:

1. Verschiebung des Gehirns aufgrund des Ausflusses einer großen Menge Liquor cerebrospinalis mit Luxation und Verkeilung des Hirnstamms und des Kleinhirns im Foramen occipitalis des Schädels;
2. Schmerzen im unteren Rücken, in den Beinen, Sensibilitätsstörungen aufgrund einer Rückenmarkswurzelverletzung;
3. Cholesteatom nach der Punktion, wenn Epithelzellen in den Rückenmarkskanal eindringen (Verwendung minderwertiger Instrumente, fehlender Dorn in den Nadeln);
4. Blutung aufgrund einer Verletzung des Venenplexus, einschließlich der Subarachnoidalnerven;
5. Infektion, gefolgt von einer Entzündung der weichen Membranen des Rückenmarks oder Gehirns;
6. Gelangen antibakterielle Medikamente oder röntgendichte Substanzen in den intrathekalen Raum, kommt es zu Symptomen eines Meningismus mit starken Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen.

Folgen nach einer ordnungsgemäß durchgeführten Lumbalpunktion sind selten. Dieses Verfahren ermöglicht die Diagnose und wirksame Behandlung und ist im Falle eines Hydrozephalus selbst eine der Etappen im Kampf gegen die Pathologie. Mit einer Punktion können Gefahren verbunden sein, die zu Infektionen, Gefäßschäden und Blutungen sowie Funktionsstörungen des Gehirns oder Rückenmarks führen können. Daher kann eine Wirbelsäulenpunktion nicht als schädlich oder gefährlich angesehen werden, wenn die Indikationen und Risiken richtig beurteilt werden und der Verfahrensalgorithmus befolgt wird.

Auswertung des Ergebnisses einer Wirbelsäulenpunktion

Das Ergebnis einer zytologischen Analyse der Liquor cerebrospinalis liegt am Tag der Studie vor, und wenn eine bakteriologische Kultur und Beurteilung der Empfindlichkeit von Mikroben gegenüber Antibiotika erforderlich ist, kann das Warten auf eine Antwort bis zu einer Woche dauern. Diese Zeit ist erforderlich, damit mikrobielle Zellen beginnen, sich in Nährmedien zu vermehren und auf bestimmte Medikamente zu reagieren.

Normale Liquor cerebrospinalis ist farblos, transparent und enthält keine roten Blutkörperchen. Die darin zulässige Proteinmenge beträgt nicht mehr als 330 mg pro Liter, der Zuckergehalt beträgt etwa die Hälfte des Blutzuckerspiegels des Patienten. Es ist möglich, Leukozyten in der Liquor cerebrospinalis zu finden, bei Erwachsenen wird jedoch von bis zu 10 Zellen pro µl als Norm ausgegangen, bei Kindern liegt sie je nach Alter etwas höher. Die Dichte beträgt 1,005–1,008, der pH-Wert beträgt 7,35–7,8.

Eine Beimischung von Blut in die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit weist auf eine Blutung unter den Hirnhäuten oder eine Gefäßverletzung während des Eingriffs hin. Um diese beiden Gründe zu unterscheiden, wird die Flüssigkeit in drei Behälter gegeben: Bei einer Blutung ist sie in allen drei Proben gleichmäßig rot gefärbt, bei einer Beschädigung des Gefäßes wird sie vom 1. zum 3. Röhrchen heller.

Auch die Dichte der Liquor cerebrospinalis verändert sich mit der Pathologie. Bei einer entzündlichen Reaktion nimmt sie aufgrund der Zellularität und der Proteinkomponente zu, bei überschüssiger Flüssigkeit (Hydrozephalus) nimmt sie ab. Lähmungen, Hirnschäden durch Syphilis und Epilepsie gehen mit einem Anstieg des pH-Werts einher, bei Meningitis und Enzephalitis sinkt er.

Die Liquor cerebrospinalis kann sich bei Gelbsucht oder Melanommetastasen verdunkeln, sie verfärbt sich gelb mit einem Anstieg des Protein- und Bilirubingehalts nach einer vorherigen Blutung unter den Hirnhäuten.

Auch die biochemische Zusammensetzung der Liquor cerebrospinalis weist auf eine Pathologie hin. Der Zuckerspiegel sinkt bei Meningitis und steigt bei Schlaganfällen an, Milchsäure und ihre Derivate nehmen bei Meningokokkenläsionen, Abszessen des Gehirngewebes, ischämischen Veränderungen und viralen Entzündungen zu, im Gegenteil, sie führen zu einer Abnahme des Laktats. Chloride nehmen bei Neoplasien und Abszessbildung zu und bei Meningitis und Syphilis ab.

Laut Bewertungen von Patienten, die sich einer Wirbelsäulenpunktion unterzogen haben, verursacht der Eingriff keine nennenswerten Beschwerden, insbesondere wenn er von einem hochqualifizierten Spezialisten durchgeführt wird. Negative Folgen sind äußerst selten und die Patienten sind vor allem in der Phase der Vorbereitung auf den Eingriff beunruhigt, während die Punktion selbst, die unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird, schmerzlos ist. Einen Monat nach der diagnostischen Punktion kann der Patient zu seinem gewohnten Lebensstil zurückkehren, sofern das Ergebnis der Studie nichts anderes erfordert.

Video: Lumbalpunktion