Spinālā punkcija: kad tiek veikta, procedūra, interpretācija, sekas

Visus materiālus vietnē sagatavoja speciālisti ķirurģijas, anatomijas un saistīto disciplīnu jomā.
Visi ieteikumi ir orientējoši un nav piemērojami bez konsultēšanās ar ārstu.

Spinālā punkcija ir svarīgākā diagnostikas metode vairākām neiroloģiskām un infekcijas slimībām, kā arī viens no medikamentu un anestēzijas ievadīšanas ceļiem. Mūsdienu pētījumu metožu, piemēram, CT un MRI, izmantošana ir samazinājusi veikto punkciju skaitu, taču speciālisti vēl nevar no tā pilnībā atteikties.

Pacienti cerebrospinālā šķidruma savākšanas procedūru dažreiz kļūdaini sauc par muguras smadzeņu punkciju, lai gan nervu audi nekādā gadījumā nedrīkst tikt bojāti vai iekļūt punkcijas adatā. Ja tā notiek, tad runa ir par tehnikas pārkāpumu un rupju ķirurga kļūdu. Tāpēc pareizāk procedūru saukt par muguras smadzeņu subarahnoidālās telpas punkciju jeb mugurkaula punkciju.

Šķidrums jeb cerebrospinālais šķidrums cirkulē zem smadzeņu apvalkiem un kambaru sistēmā, nodrošinot nervu audu trofiku, atbalstu un aizsardzību smadzenēm un muguras smadzenēm. Ar patoloģiju tā daudzums var palielināties, izraisot spiediena palielināšanos galvaskausā; infekcijas pavada izmaiņas šūnu sastāvā; asiņošanas gadījumā tajā tiek konstatētas asinis.

Punkcija jostas rajonā var būt vai nu tīri diagnostiska, kad ārsts izraksta punkciju, lai apstiprinātu vai noteiktu pareizu diagnozi, vai arī terapeitiska, ja zāles tiek injicētas subarahnoidālajā telpā. Arvien biežāk punkciju izmanto, lai nodrošinātu anestēziju vēdera un iegurņa orgānu operācijām.

Tāpat kā jebkurai invazīvai intervencei, arī mugurkaula punkcijai ir skaidrs indikāciju un kontrindikāciju saraksts, bez kurām nav iespējams nodrošināt pacienta drošību procedūras laikā un pēc tās. Šāda iejaukšanās nav noteikta tāpat vien, taču arī nav priekšlaicīgi jākrīt panikā, ja ārsts to uzskata par nepieciešamu.

Kad ir iespējams un kāpēc neveikt mugurkaula piesitienu?

Indikācijas mugurkaula punkcijas veikšanai ir:

• Iespējama smadzeņu un to membrānu infekcija – sifiliss, meningīts, encefalīts, tuberkuloze, bruceloze, tīfs u.c.;
• Intrakraniālu asinsizplūdumu un jaunveidojumu diagnostika, kad citas metodes (CT, MRI) nesniedz nepieciešamo informācijas apjomu;
• Šķidruma spiediena noteikšana;
• Koma un cita veida apziņas traucējumi bez stumbra struktūru dislokācijas un trūces pazīmēm;
• Nepieciešamība ievadīt citostatiskos un antibakteriālos līdzekļus tieši zem smadzeņu vai muguras smadzeņu membrānām;
• Kontrasta ievadīšana radiogrāfijas laikā;
• Liekā cerebrospinālā šķidruma noņemšana un intrakraniālā spiediena samazināšana hidrocefālijas gadījumā;
• Demielinizējoši, imūnpatoloģiski procesi nervu audos (multiplā skleroze, polineuroradikuloneirīts), sistēmiskā sarkanā vilkēde;
• Neizskaidrojams drudzis, kad tiek izslēgta citu iekšējo orgānu patoloģija;
• Spinālās anestēzijas veikšana.

Par absolūtām indikācijām muguras smadzeņu punkcijai var uzskatīt audzējus, neiroinfekcijas, asinsizplūdumus, hidrocefāliju, savukārt multiplās sklerozes, sarkanās vilkēdes, neizskaidrojama drudža gadījumā tā ne vienmēr ir nepieciešama un no tās var atteikties.

Smadzeņu audu un to membrānu infekciozo bojājumu gadījumā mugurkaula punkcijai ir ne tikai svarīga diagnostiska vērtība patogēna veida noteikšanai. Tas ļauj noteikt turpmākās ārstēšanas raksturu, mikrobu jutīgumu pret specifiskām antibiotikām, kas ir svarīgi infekcijas apkarošanas procesā.

Palielinoties intrakraniālajam spiedienam, muguras smadzeņu punkcija tiek uzskatīta par, iespējams, vienīgo veidu, kā noņemt lieko šķidrumu un atbrīvot pacientu no daudziem nepatīkamiem simptomiem un komplikācijām.

Pretvēža zāļu ievadīšana tieši zem smadzeņu membrānām ievērojami palielina to koncentrāciju neoplastiskās augšanas fokusā, kas ļauj ne tikai aktīvāk iedarboties uz audzēja šūnām, bet arī lietot lielākas zāļu devas.

Tādējādi tiek ņemts cerebrospinālais šķidrums, lai noteiktu tā šūnu sastāvu, patogēnu klātbūtni, asins piemaisījumus, identificētu audzēja šūnas un izmērītu cerebrospinālā šķidruma spiedienu tā apritē, un pati punkcija tiek veikta, ievadot zāles vai anestēzijas līdzekļus.

Noteiktas patoloģijas gadījumā punkcija var nodarīt būtisku kaitējumu un pat izraisīt pacienta nāvi, tāpēc pirms tās izrakstīšanas ir jānovērš iespējamie šķēršļi un riski.

Kontrindikācijas mugurkaula piesitšanai ietver:

1. Pazīmes vai aizdomas par smadzeņu struktūru izmežģījumu pietūkuma, neoplazmas, asiņošanas dēļ - cerebrospinālā šķidruma spiediena pazemināšanās paātrinās smadzeņu stumbra sekciju trūci un var izraisīt pacienta nāvi tieši procedūras laikā;
2. Hidrocefālija, ko izraisa mehāniski šķēršļi cerebrospinālā šķidruma kustībai (saaugumi pēc infekcijām, operācijām, iedzimtiem defektiem);
3. Asiņošanas traucējumi;
4. strutaini un iekaisuma procesi ādā punkcijas vietā;
5. Grūtniecība (relatīvā kontrindikācija);
6. Aneirismas plīsums ar pastāvīgu asiņošanu.

Sagatavošanās mugurkaula pieskārienam

Uzvedības iezīmes un mugurkaula punkcijas indikācijas nosaka pirmsoperācijas sagatavošanās raksturu. Tāpat kā pirms jebkuras invazīvas procedūras, pacientam būs jāveic asins un urīna analīzes, jāveic asins koagulācijas pētījums, CT skenēšana un MRI.

Ir ārkārtīgi svarīgi informēt ārstu par visiem lietotajiem medikamentiem, alerģiskām reakcijām pagātnē un vienlaicīgām patoloģijām. Vismaz nedēļu iepriekš tiek pārtraukta visu antikoagulantu un angiotrombocītu līdzekļu lietošana asiņošanas riska dēļ, kā arī pretiekaisuma līdzekļi.

Sievietēm, kurām paredzēta cerebrospinālā šķidruma punkcija un jo īpaši rentgena kontrasta pētījumu laikā, ir jāpārliecinās, ka viņām nav iestājusies grūtniecība, lai izslēgtu negatīvu ietekmi uz augli.

Pacients vai nu pats ierodas uz pētījumu, ja punkcija plānota ambulatori, vai arī tiek nogādāts ārstniecības kabinetā no nodaļas, kurā ārstējas. Pirmajā gadījumā jums vajadzētu iepriekš padomāt par to, kā un ar ko jums būs jādodas mājās, jo pēc manipulācijas ir iespējams vājums un reibonis. Pirms punkcijas speciālisti iesaka neēst un nedzert vismaz 12 stundas.

Bērniem mugurkaula punkcijas iemesls var būt tādas pašas slimības kā pieaugušajiem, bet visbiežāk tās ir infekcijas vai aizdomas par ļaundabīgu audzēju. Operācijas priekšnoteikums ir viena no vecākiem klātbūtne, īpaši, ja bērns ir mazs, nobijies un apmulsis. Mammai vai tētim vajadzētu mēģināt nomierināt mazuli un pateikt viņam, ka sāpes būs diezgan panesamas, un pētījums ir nepieciešams atveseļošanai.

Parasti mugurkaula punkcijai nav nepieciešama vispārēja anestēzija, pietiek ar vietējo anestēziju, lai pacientam būtu ērti. Retākos gadījumos (piemēram, alerģija pret novokaīnu) ir atļauta punkcija bez anestēzijas, un pacients tiek brīdināts par iespējamām sāpēm. Ja mugurkaula punkcijas laikā pastāv smadzeņu tūskas un izmežģījuma risks, tad furosemīdu vēlams ievadīt pusstundu pirms procedūras.

Mugurkaula punkcijas tehnika

Lai veiktu cerebrospinālā šķidruma punkciju, subjekts tiek novietots uz cieta galda labajā pusē, apakšējās ekstremitātes ir paceltas līdz vēdera sienai un satvertas rokās. Punkciju iespējams veikt sēdus stāvoklī, bet tajā pašā laikā mugurai jābūt arī pēc iespējas vairāk saliektai. Pieaugušajiem ir pieļaujamas punkcijas zem otrā jostas skriemeļa, bērniem mugurkaula audu bojājuma riska dēļ ne augstāk par trešo.

Apmācītam un pieredzējušam speciālistam mugurkaula tapšanas tehnika nesagādā nekādas grūtības, un tās rūpīga ievērošana palīdz izvairīties no nopietnām komplikācijām. Cerebrospinālā šķidruma punkcija ietver vairākus secīgus posmus:

Norādītais darbību algoritms ir obligāts neatkarīgi no pacienta indikācijām un vecuma. Bīstamu komplikāciju risks ir atkarīgs no ārsta darbības precizitātes un spinālās anestēzijas gadījumā no sāpju mazināšanas pakāpes un ilguma.

Punkcijas laikā iegūtā šķidruma tilpums ir līdz 120 ml, bet diagnozei pietiek ar 2-3 ml, izmanto turpmākām citoloģiskām un bakterioloģiskām analīzēm. Punkcijas laikā iespējamas sāpes punkcijas vietā, tāpēc īpaši jutīgiem pacientiem ieteicams veikt sāpju mazināšanu un nomierinošu līdzekļu ievadīšanu.

Visas procedūras laikā ir svarīgi saglabāt maksimālu klusumu, tāpēc pieaugušos vēlamajā pozā notur ārsta palīgs, bet bērnu viens no vecākiem, kas arī palīdz mazulim nomierināties. Bērniem anestēzija ir obligāta un palīdz nodrošināt pacientam sirdsmieru, kā arī dod iespēju ārstam rīkoties uzmanīgi un lēni.

Daudzi pacienti baidās no punkcijas, jo ir pārliecināti, ka sāp. Īstenībā punkcija ir diezgan pieļaujama, un sāpes jūtamas brīdī, kad adata ieduras ādā. Kad mīkstie audi kļūst “piesātināti” ar anestēzijas līdzekli, sāpes pāriet, parādās nejutīgums vai vēdera uzpūšanās, un tad visas negatīvās sajūtas pazūd pavisam.

Ja punkcijas laikā pieskārās kāda nervu sakne, tad asas sāpes, līdzīgas tām, kas pavada radikulītu, ir neizbēgamas, taču šie gadījumi tiek uzskatīti par komplikācijām, nevis normālām sajūtām punkcijas laikā. Mugurkaula punkcijas gadījumā ar palielinātu cerebrospinālā šķidruma daudzumu un intrakraniālu hipertensiju, noņemot lieko šķidrumu, pacients pamanīs atvieglojumu, pakāpenisku spiediena sajūtas un sāpju izzušanu galvā.

Pēcoperācijas periods un iespējamās komplikācijas

Pēc cerebrospinālā šķidruma uzņemšanas pacients netiek pacelts, bet guļus stāvoklī tiek nogādāts palātā, kur viņš vismaz divas stundas guļ uz vēdera bez spilvena zem galvas. Zīdaiņus līdz vienam gadam novieto uz muguras ar spilvenu zem sēžamvietas un kājām. Dažos gadījumos gultas galvgalis ir nolaists, kas samazina smadzeņu struktūru dislokācijas risku.

Pirmās stundas pacients atrodas rūpīgā medicīniskā uzraudzībā, speciālisti viņa stāvokli uzrauga ik pēc ceturtdaļas stundas, jo cerebrospinālā šķidruma plūsma no punkcijas cauruma var turpināties līdz pat 6 stundām. Ja parādās tūskas un smadzeņu reģionu dislokācijas pazīmes, tiek veikti steidzami pasākumi.

Pēc mugurkaula piesitiena ir nepieciešams stingrs gultas režīms. Ja cerebrospinālā šķidruma līmenis ir normāls, tad pēc 2-3 dienām var piecelties. Ja rodas patoloģiskas punktveida izmaiņas, pacients atrodas gultas režīmā līdz divām nedēļām.

Šķidruma apjoma samazināšanās un neliels intrakraniālā spiediena samazinājums pēc mugurkaula piesitiena var izraisīt galvassāpju lēkmes, kas var ilgt apmēram nedēļu. To var mazināt ar pretsāpju līdzekļiem, taču jebkurā gadījumā, ja rodas šāds simptoms, jārunā ar savu ārstu.

Cerebrospinālā šķidruma savākšana pētījumiem var būt saistīta ar noteiktiem riskiem, un, ja tiek pārkāpts punkcijas algoritms, nav rūpīgi izvērtētas indikācijas un kontrindikācijas vai pacienta vispārējais stāvoklis ir smags, palielinās komplikāciju iespējamība. Visticamāk, kaut arī reti, Mugurkaula punkcijas komplikācijas ir:

1. Smadzeņu pārvietošanās liela apjoma cerebrospinālā šķidruma aizplūšanas dēļ ar smadzeņu stumbra un smadzenīšu izmežģījumu un ieķīlēšanos galvaskausa pakauša atverē;
2. Sāpes muguras lejasdaļā, kājās, jušanas traucējumi muguras smadzeņu sakņu traumas dēļ;
3. Postpunktūras holesteatoma, kad epitēlija šūnas nonāk muguras smadzeņu kanālā (izmantojot zemas kvalitātes instrumentus, adatās trūkst serdeņa);
4. Asiņošana venozā pinuma, tostarp subarahnoidālā, traumas dēļ;
5. Infekcija, kam seko muguras smadzeņu vai smadzeņu mīksto membrānu iekaisums;
6. Ja intratekālajā telpā nonāk antibakteriālas zāles vai radiopagnētiskas vielas, rodas meningisma simptomi ar smagām galvassāpēm, sliktu dūšu un vemšanu.

Sekas pēc pareizi veikta mugurkaula piesitiena ir retas.Šī procedūra ļauj diagnosticēt un efektīvi ārstēt, un hidrocefālijas gadījumā tā pati par sevi ir viens no posmiem cīņā pret patoloģiju. Bīstamība punkcijas laikā var būt saistīta ar punkciju, kas var izraisīt infekciju, asinsvadu bojājumus un asiņošanu, kā arī smadzeņu vai muguras smadzeņu darbības traucējumus. Tādējādi mugurkaula punkciju nevar uzskatīt par kaitīgu vai bīstamu, ja ir pareizi novērtētas indikācijas un riski un tiek ievērots procedūras algoritms.

Mugurkaula punkcijas rezultāta novērtējums

Cerebrospinālā šķidruma citoloģiskās analīzes rezultāts ir gatavs pētījuma dienā, un, ja nepieciešama bakterioloģiskā kultūra un mikrobu jutīguma novērtējums pret antibiotikām, atbildes gaidīšana var ilgt līdz pat nedēļai. Šis laiks ir nepieciešams, lai mikrobu šūnas sāktu vairoties uzturvielu barotnēs un parādītu savu reakciju uz konkrētām zālēm.

Normāls cerebrospinālais šķidrums ir bezkrāsains, caurspīdīgs un nesatur sarkanās asins šūnas. Pieļaujamais olbaltumvielu daudzums tajā ir ne vairāk kā 330 mg litrā, cukura līmenis ir aptuveni puse no pacienta asinīs esošā. Ir iespējams atrast leikocītus cerebrospinālajā šķidrumā, bet pieaugušajiem norma tiek uzskatīta par līdz 10 šūnām uz µl, bērniem tā ir nedaudz lielāka atkarībā no vecuma. Blīvums ir 1,005-1,008, pH - 7,35-7,8.

Asins piejaukums cerebrospinālajā šķidrumā norāda uz asiņošanu zem smadzeņu membrānām vai asinsvada traumu procedūras laikā. Lai atšķirtu šos divus iemeslus, šķidrumu ņem trīs traukos: asiņošanas gadījumā tas visos trijos paraugos iekrāsojas viendabīgi sarkanā krāsā, un trauka bojājuma gadījumā tas kļūst gaišāks no 1. līdz 3. caurulei.

Ar patoloģiju mainās arī cerebrospinālā šķidruma blīvums. Tātad iekaisuma reakcijas gadījumā tas palielinās šūnu un olbaltumvielu komponenta dēļ, un šķidruma pārpalikuma gadījumā (hidrocefālija) tas samazinās. Paralīzi, smadzeņu bojājumus no sifilisa un epilepsiju pavada pH paaugstināšanās, un ar meningītu un encefalītu tas samazinās.

Cerebrospinālais šķidrums var kļūt tumšāks ar dzelti vai melanomas metastāzēm, tas kļūst dzeltens, palielinoties olbaltumvielu un bilirubīna saturam, pēc iepriekšējas asiņošanas zem smadzeņu membrānām.

Arī cerebrospinālā šķidruma bioķīmiskais sastāvs liecina par patoloģiju. Cukura līmenis samazinās ar meningītu un palielinās ar insultu, pienskābe un tās atvasinājumi palielinās meningokoku bojājumu, smadzeņu audu abscesu, išēmisku izmaiņu gadījumā, un vīrusu iekaisums, gluži pretēji, noved pie laktāta samazināšanās. Hlorīdi palielinās līdz ar jaunveidojumiem un abscesu veidošanos, un samazinās ar meningītu un sifilisu.

Saskaņā ar atsauksmēm no pacientiem, kuriem veikta mugurkaula punkcija, procedūra nerada ievērojamu diskomfortu, it īpaši, ja to veic augsti kvalificēts speciālists. Negatīvas sekas ir ārkārtīgi reti, un pacienti visvairāk satrauc procedūras sagatavošanas stadijā, savukārt pati punkcija, kas tiek veikta vietējā anestēzijā, ir nesāpīga. Pēc mēneša pēc diagnostiskās punkcijas pacients var atgriezties pie ierastā dzīvesveida, ja vien pētījuma rezultāts nenosaka citādi.

Video: mugurkaula pieskāriens