Spinální punkce: kdy se provádí, postup, interpretace, následky

Veškeré materiály na místě připravovali specialisté z oboru chirurgie, anatomie a příbuzných oborů.
Všechna doporučení jsou orientační a bez konzultace s lékařem nejsou použitelná.

Spinální punkce je nejdůležitější diagnostickou metodou u řady neurologických a infekčních onemocnění a také jednou z cest podávání léků a anestezie. Použití moderních výzkumných metod, jako je CT a MRI, snížilo počet prováděných punkcí, ale specialisté od toho ještě nemohou zcela upustit.

Pacienti někdy mylně nazývají postup při odběru mozkomíšního moku punkcí míchy, ačkoliv nervová tkáň by v žádném případě neměla být poškozena nebo se dostat do punkční jehly. Pokud se tak stane, pak mluvíme o porušení techniky a hrubé chybě operatéra. Proto je správnější nazývat výkon punkcí subarachnoidálního prostoru míchy, nebo spinální punkcí.

Likér neboli mozkomíšní mok cirkuluje pod mozkovými plenami a v komorovém systému a poskytuje trofismus nervové tkáni, podporu a ochranu mozku a míchy. S patologií se jeho množství může zvýšit, což vyvolává zvýšení tlaku v lebce; infekce jsou doprovázeny změnami v buněčném složení; v případě krvácení se v něm nachází krev.

Punkce v bederní oblasti může mít buď čistě diagnostický charakter, kdy lékař předepíše punkci k potvrzení či stanovení správné diagnózy, nebo terapeutickou, pokud jsou do subarachnoidálního prostoru injikovány léky. Stále častěji se punkce používá k poskytnutí anestezie při operacích na břišních a pánevních orgánech.

Jako každá invazivní intervence má i spinální punkce jasný seznam indikací a kontraindikací, bez kterých není možné zajistit bezpečnost pacienta během a po výkonu. Takový zákrok se neordinuje jen tak, ale také není třeba předčasně propadat panice, pokud to lékař považuje za nutné.

Kdy je to možné a proč nedělat spinální kohoutek?

Indikace pro punkci páteře jsou:

• Možná infekce mozku a jeho membrán - syfilis, meningitida, encefalitida, tuberkulóza, brucelóza, tyfus atd.;
• Diagnostika intrakraniálních krvácení a novotvarů, kdy jiné metody (CT, MRI) neposkytují potřebné množství informací;
• Stanovení tlaku louhu;
• Kóma a další typy poruch vědomí bez známek dislokace a herniace kmenových struktur;
• Nutnost podávat cytostatika a antibakteriální látky přímo pod membrány mozku nebo míchy;
• Podávání kontrastu během radiografie;
• Odstranění přebytku mozkomíšního moku a snížení intrakraniálního tlaku u hydrocefalu;
• Demyelinizační, imunopatologické procesy v nervové tkáni (roztroušená skleróza, polyneuroradikuloneuritida), systémový lupus erythematodes;
• Nevysvětlitelná horečka, kdy je vyloučena patologie jiných vnitřních orgánů;
• Provádění spinální anestezie.

Za absolutní indikaci k punkci míchy lze považovat nádory, neuroinfekce, hemoragie, hydrocefalus, zatímco u roztroušené sklerózy, lupusu, nevysvětlitelné horečky to není vždy nutné a lze od toho upustit.

Při infekčním poškození mozkové tkáně a jejích membrán má spinální punkce nejen důležitou diagnostickou hodnotu pro určení typu patogenu. Umožňuje určit povahu následné léčby, citlivost mikrobů na konkrétní antibiotika, což je důležité v procesu boje s infekcí.

Při zvýšení intrakraniálního tlaku je punkce míchy považována za možná jediný způsob, jak odstranit přebytečnou tekutinu a zbavit pacienta mnoha nepříjemných příznaků a komplikací.

Zavedení protinádorových léků přímo pod membrány mozku výrazně zvyšuje jejich koncentraci v ohnisku neoplastického růstu, což umožňuje nejen aktivněji působit na nádorové buňky, ale také používat vyšší dávkování léků.

K odběru mozkomíšního moku se tedy zjišťuje jeho buněčné složení, přítomnost patogenů, příměsí krve, identifikují se nádorové buňky a změří se tlak mozkomíšního moku v jeho oběhu a samotná punkce se provádí při podávání léků nebo anestetik.

V případě určité patologie může punkce způsobit značné poškození a dokonce způsobit smrt pacienta, proto je před jejím předepsáním nutné odstranit možné překážky a rizika.

Kontraindikace spinální kohoutku zahrnují:

1. Známky nebo podezření na dislokaci mozkových struktur v důsledku otoku, novotvaru, krvácení - snížení tlaku mozkomíšního moku urychlí herniaci úseků mozkového kmene a může způsobit smrt pacienta přímo během výkonu;
2. Hydrocefalus způsobený mechanickými překážkami pohybu mozkomíšního moku (srůsty po infekcích, operacích, vrozené vady);
3. Poruchy krvácení;
4. Hnisavé a zánětlivé procesy kůže v místě vpichu;
5. Těhotenství (relativní kontraindikace);
6. Prasknutí aneuryzmatu s pokračujícím krvácením.

Příprava na punkci páteře

Vlastnosti chování a indikace pro punkci páteře určují povahu předoperační přípravy. Jako před každým invazivním postupem bude muset pacient podstoupit krevní a močové testy, podstoupit studii krevní koagulace, CT a MRI.

Je nesmírně důležité informovat lékaře o všech užívaných lécích, alergických reakcích v minulosti a souběžných patologiích. Všechna antikoagulancia a angioagregancia se vysazují minimálně týden předem pro riziko krvácení, stejně jako protizánětlivé léky.

Ženy, u kterých je plánována punkce mozkomíšního moku a zejména během rentgenových kontrastních studií, si musí být jisti, že nejsou těhotné, aby se vyloučil negativní vliv na plod.

Pacient buď přijde na studii sám, pokud je punkce plánována ambulantně, nebo je odvezen na ošetřovnu z oddělení, kde se léčí. V prvním případě byste měli předem přemýšlet o tom, jak as kým se budete muset dostat domů, protože po manipulaci je možná slabost a závratě. Před punkcí odborníci doporučují nejíst a nepít alespoň 12 hodin.

U dětí mohou být důvodem pro punkci páteře stejná onemocnění jako u dospělých, ale nejčastěji se jedná o infekce nebo podezření na malignitu. Předpokladem operace je přítomnost jednoho z rodičů, zvláště pokud je dítě malé, vystrašené a zmatené. Máma nebo táta by se měli snažit dítě uklidnit a říct mu, že bolest bude docela snesitelná a studie je nezbytná pro zotavení.

Spinální punkce obvykle nevyžaduje celkovou anestezii, k tomu, aby se pacient cítil pohodlně, stačí lokální anestetika. Ve vzácnějších případech (např. alergie na novokain) je povolena punkce bez anestezie a pacient je upozorněn na možnou bolest. Pokud při punkci páteře hrozí mozkový edém a luxace, pak je vhodné podat furosemid půl hodiny před výkonem.

Technika punkce páteře

K provedení punkce mozkomíšního moku je subjekt umístěn na tvrdý stůl na pravé straně, dolní končetiny jsou zvednuty k břišní stěně a sepnuty v pažích. Punkci je možné provést vsedě, ale zároveň by měla být záda také co nejvíce ohnutá. U dospělých jsou povoleny punkce pod druhým bederním obratlem, u dětí, kvůli riziku poškození míšní tkáně, nejvýše pod třetím.

Technika spinal tap nepředstavuje pro vyškoleného a zkušeného odborníka žádné potíže a její pečlivé dodržování pomáhá předcházet závažným komplikacím. Punkce mozkomíšního moku zahrnuje několik po sobě jdoucích fází:

Zadaný algoritmus akcí je povinný bez ohledu na indikace a věk pacienta. Riziko nebezpečných komplikací závisí na přesnosti činnosti lékaře a v případě spinální anestezie na stupni a délce úlevy od bolesti.

Objem tekutiny získané při punkci je až 120 ml, ale pro diagnostiku stačí 2-3 ml, používá se pro další cytologické a bakteriologické analýzy. Při punkci je možná bolest v místě vpichu, proto se zvláště citlivým pacientům doporučuje podstoupit úlevu od bolesti a podávání sedativ.

Během celé procedury je důležité zachovat maximální klid, proto jsou dospělí drženi v požadované poloze asistentem lékaře a dítě drží jeden z rodičů, který také pomáhá miminku uklidnit se. U dětí je anestezie povinná a pomáhá zajistit klid pro pacienta a dává lékaři příležitost jednat opatrně a pomalu.

Mnoho pacientů se punkce bojí, protože jsou si jisti, že to bolí. V realitě vpich je docela snesitelný a bolest je pociťována v okamžiku, kdy jehla pronikne kůží. Jakmile se měkké tkáně „nasytí“ anestetikem, bolest zmizí, objeví se pocit necitlivosti nebo nadýmání a poté všechny negativní pocity zcela zmizí.

Pokud se během punkce dotkl nervový kořen, pak je nevyhnutelná ostrá bolest, podobná té, která doprovází radikulitidu, ale tyto případy jsou považovány spíše za komplikace než za normální pocity během punkce. V případě spinální punkce se zvýšeným množstvím mozkomíšního moku a nitrolební hypertenzi při odstranění přebytečné tekutiny pacient zaznamená úlevu, postupné vymizení pocitu tlaku a bolesti v hlavě.

Pooperační období a možné komplikace

Po odběru mozkomíšního moku se pacient nezvedá, ale je odvezen v poloze na zádech na oddělení, kde leží minimálně dvě hodiny na břiše bez polštáře pod hlavou. Miminka do jednoho roku se pokládají na záda s polštářkem pod zadečkem a nožičkami. V některých případech je hlavový konec lůžka snížen, což snižuje riziko dislokace mozkových struktur.

Prvních několik hodin je pacient pod pečlivým lékařským dohledem, specialisté jeho stav sledují každou čtvrthodinu, protože výtok mozkomíšního moku z vpichu může pokračovat až 6 hodin. Pokud se objeví známky edému a dislokace oblastí mozku, jsou přijata naléhavá opatření.

Po punkci páteře je nutný přísný klid na lůžku. Pokud jsou hladiny mozkomíšního moku normální, pak po 2-3 dnech můžete vstát. V případě abnormálních změn v punktátu zůstává pacient v klidu na lůžku až dva týdny.

Snížení objemu tekutin a mírný pokles intrakraniálního tlaku po punkci páteře může vyvolat záchvaty bolesti hlavy, které mohou trvat asi týden. Dá se zmírnit analgetiky, ale v každém případě, pokud se takový příznak objeví, měli byste se poradit se svým lékařem.

Odběr mozkomíšního moku pro výzkum může být spojen s určitými riziky, a pokud je porušen algoritmus punkce, nejsou pečlivě posouzeny indikace a kontraindikace nebo je celkový stav pacienta vážný, zvyšuje se pravděpodobnost komplikací. Nejpravděpodobnější, i když vzácné, komplikace páteřní punkce jsou:

1. Posun mozku v důsledku odtoku velkého objemu mozkomíšního moku s dislokací a zaklíněním mozkového kmene a mozečku do týlního otvoru lební;
2. Bolest v dolní části zad, nohou, senzorické poruchy v důsledku poranění kořene míchy;
3. Postpunkční cholesteatom, kdy epiteliální buňky vstupují do míšního kanálu (pomocí nekvalitních nástrojů, chybějící trn v jehlách);
4. Krvácení v důsledku poranění žilního plexu, včetně subarachnoidálního;
5. Infekce následovaná zánětem měkkých membrán míchy nebo mozku;
6. Pokud se do intratekálního prostoru dostanou antibakteriální léky nebo rentgenkontrastní látky, objeví se příznaky meningismu se silnou bolestí hlavy, nevolností a zvracením.

Následky po správně provedeném spinálním kohoutku jsou vzácné. Tento postup umožňuje diagnostikovat a účinně léčit a v případě hydrocefalu je sám o sobě jednou z fází v boji proti patologii. Nebezpečí při punkci může být spojeno s punkcí, která může vést k infekci, poškození cév a krvácení, stejně jako k dysfunkci mozku nebo míchy. Páteřní punkci tedy nelze považovat za škodlivou nebo nebezpečnou, pokud jsou správně vyhodnoceny indikace a rizika a je dodržen algoritmus postupu.

Vyhodnocení výsledku punkce páteře

Výsledek cytologického rozboru mozkomíšního moku je připraven v den studie, a pokud je nutná bakteriologická kultivace a posouzení citlivosti mikrobů na antibiotika, může se čekání na odpověď protáhnout až na týden. Tato doba je nezbytná k tomu, aby se mikrobiální buňky začaly množit v živných médiích a projevily svou reakci na konkrétní léky.

Normální mozkomíšní mok je bezbarvý, průhledný a neobsahuje červené krvinky. Přípustné množství bílkovin v něm není větší než 330 mg na litr, hladina cukru je přibližně poloviční než v krvi pacienta. V mozkomíšním moku je možné najít leukocyty, ale u dospělých je za normu považováno do 10 buněk na µl, u dětí je o něco vyšší v závislosti na věku. Hustota je 1,005-1,008, pH - 7,35-7,8.

Příměs krve v mozkomíšním moku svědčí pro krvácení pod membránami mozku nebo poranění cévy během výkonu. Pro rozlišení těchto dvou důvodů se kapalina odebírá do tří nádob: v případě krvácení je u všech tří vzorků zbarvena homogenně do červena a v případě poškození nádoby zesvětlá od 1. do 3. zkumavky.

S patologií se mění i hustota mozkomíšního moku. Takže v případě zánětlivé reakce se zvyšuje díky buněčnosti a proteinové složce a v případě nadbytku tekutiny (hydrocefalus) klesá. Paralýza, poškození mozku syfilisem a epilepsie jsou doprovázeny zvýšením pH, u meningitidy a encefalitidy klesá.

Mozkomíšní mok může ztmavnout žloutenkou nebo metastázami melanomu, žloutne se zvýšením obsahu bílkovin a bilirubinu, po předchozím krvácení pod membránami mozku.

Biochemické složení mozkomíšního moku také naznačuje patologii. Hladina cukru klesá při meningitidě a stoupá při mozkových příhodách, kyselina mléčná a její deriváty se zvyšují při meningokokových lézích, abscesech mozkové tkáně, ischemických změnách a virové záněty naopak vedou k poklesu laktátu. Chloridy se zvyšují s novotvary a tvorbou abscesů a snižují se s meningitidou a syfilis.

Podle recenzí pacientů, kteří podstoupili punkci páteře, postup nezpůsobuje výrazné nepohodlí, zejména pokud jej provádí vysoce kvalifikovaný odborník. Negativní následky jsou extrémně vzácné a pacienti pociťují hlavní obavy ve fázi přípravy na zákrok, zatímco samotná punkce, prováděná v lokální anestezii, je bezbolestná. Po měsíci po diagnostické punkci se pacient může vrátit ke svému obvyklému životnímu stylu, pokud výsledek studie nevyžaduje jinak.

Video: spinální kohoutek