Angiografia del sistema arterioso. Tipi di accesso alle arterie

La sostituzione della biforcazione aortofemorale o l'intervento di bypass è una procedura chirurgica per ripristinare l'afflusso di sangue agli arti inferiori. Consiste nell'installare una protesi (shunt) tra le arterie femorali e l'aorta, bypassando il segmento bloccato. Il bypass aortofemorale della biforcazione (ABBS) viene eseguito quando vi è un blocco dell'aorta terminale e/o delle arterie iliache.

L'operazione viene eseguita in anestesia generale. Se è posizionato parallelamente alle navi interessate, si tratta di un bypass. Se sostituisce completamente le arterie ostruite, allora si tratta di protesi.

Indicazioni:

1. Aneurisma dell'aorta sottorenale con diametro superiore a 40 mm.

2. Rottura di un aneurisma dell'aorta infrarenale.

3. Lesioni occlusive dell'aorta infrarenale, arterie principali con ischemia cronica degli arti inferiori 2B, 3, 4 gradi (secondo Fontaine - A.V. Pokrovsky).

Indicazioni per interventi simultanei sui segmenti aortofemorale e femoropopliteo:

1. Piccolo diametro dell'arteria femorale profonda (meno di 3 mm).

2. Stenosi prolungata in tutta l'arteria femorale profonda

3. Scarso flusso dall'arteria femorale profonda al sistema dell'arteria poplitea, rilevato mediante angiografia.

Controindicazioni:

1. Disturbi circolatori coronarici acuti (fino a 3 mesi dopo l'infarto del miocardio).

2. Accidenti cerebrovascolari acuti (fino a 6 settimane dopo l'incidente cerebrovascolare acuto).

3. Grave disfunzione epatica. 4. Grave disfunzione renale (livello iniziale di creatinina sierica superiore a 150 µm/l).

Accesso all'aorta infrarenale per lesioni occlusive e aneurisma:

1. Approccio retroperitoneale secondo Rob;

2. Laparotomia mediana;

3. Toracofrenolombotomia sinistra lungo il 9° spazio intercostale.

Accesso all'arteria femorale m viene effettuato attraverso una semiincisione laterale sotto il legamento inguinale. L'accesso all'arteria poplitea sopra lo spazio articolare del ginocchio viene effettuato durante la ricostruzione sopra lo spazio articolare del ginocchio, quando l'arteria poplitea, secondo l'angiografia, viene contrastata per tutta la sua lunghezza. Lungo il bordo del tendine m. viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale. adduttore grande dal bordo superiore del condilo femorale dall'alto. Nella fossa di Jaubert l'arteria poplitea viene mobilizzata con mezzi smussati e taglienti per una lunghezza di 3-4 cm. Accesso all'arteria poplitea e alle parti prossimali delle arterie tibiale e peroneale posteriore sotto lo spazio articolare del ginocchio. I punti di riferimento sono il bordo mediale della tibia e la testa mediale del muscolo gastrocnemio. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 10-12 cm lungo il bordo mediale della tibia, 1 cm posteriormente ad essa. L'inizio dell'incisione si trova 1 cm sotto la tibia tuberositas. Dopo aver sezionato la fascia intrinseca, il capo mediale del muscolo gastrocnemio viene retratto medialmente (la gamba deve essere piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio), mentre in un piccolo strato di tessuto lasso, l'arteria poplitea viene isolata dal fascio neurovascolare e portata su supporti . Incidendo il bordo superomediale del muscolo soleo sul bordo interno della tibia, vengono esposte le arterie peroneale e tibiale posteriore.

Tecnica delle operazioni sull'aorta addominale

Sostituzione aortica

Dopo l'eparinizzazione sistemica per un'occlusione bassa e moderata, l'aorta viene isolata, clampata e sezionata immediatamente sopra il sito di occlusione. Il segmento distale occluso dell'aorta viene suturato con una sutura a doppia fila. Viene applicata un'anastomosi termino-terminale prossimale tra l'aorta e il ramo principale della protesi della biforcazione con monofilamento 3.0 utilizzando una sutura avvolgente continua. Se il diametro dell'aorta è piccolo, si forma un'anastomosi obliqua. Dopo aver completato l'anastomosi, le ganasce della protesi vengono bloccate e viene controllata la tenuta dell'anastomosi centrale. Se necessario, vengono posizionate ulteriori suture a forma di U su un cuscinetto di Teflon. In caso di bassa occlusione dell'aorta addominale e stenosi dell'arteria mesenterica inferiore, l'arteria mesenterica inferiore 8 deve essere preservata e ricostruita. Per fare ciò, l'aorta viene attraversata sotto l'origine dell'arteria mesenterica inferiore e la parete anteriore viene sezionata. Viene eseguita un'endarterectomia dall'arteria mesenterica inferiore e viene eseguita un'anastomosi obliqua tra l'aorta e il ramo principale della protesi. In caso di elevata occlusione aortica, è preferibile utilizzare una laparotomia mediana o una toracofrenolumbotomia, poiché spesso è necessaria la trombectomia dal lume aortico. L'aorta viene attraversata 3-4 cm sotto il sito di occlusione. In questo caso non viene applicata una clamp sull'aorta occlusa a causa del rischio di spostamento ed embolizzazione delle arterie renali con pezzi di intima e trombo. Il segmento distale dell'aorta occlusa viene suturato. L'aorta è bloccata sopra le arterie renali. L'aorta occlusa viene sezionata longitudinalmente lungo la parete laterale sinistra. Viene eseguita un'endarterectomia aperta dall'aorta e dagli osti delle arterie renali. Successivamente viene eseguita un'anastomosi termino-terminale con la protesi. Intervento chirurgico di bypass aortofemorale Durante la ricostruzione mediante intervento chirurgico di bypass, l'anastomosi prossimale tra la protesi e l'aorta viene eseguita in modo termino-laterale. In questo caso è sufficiente isolare solo la superficie anterolaterale dell'aorta. L'aorta viene clampata sopra e sotto il sito dell'anastomosi. È possibile la compressione parietale dell'aorta utilizzando una pinza Satinsky. L'aorta viene sezionata lungo la parete anteriore, vengono rimossi i blocchi di calcio o i trombi della parete. La protesi viene tagliata obliquamente e l'anastomosi inizia a essere cucita dall'angolo distale. La lunghezza dell'anastomosi prossimale è di 30 mm. Dopo il completamento dell'anastomosi, allentare brevemente il morsetto sull'aorta e controllare la tenuta dell'anastomosi. La protesi viene bloccata alla base del ramo, il morsetto viene rimosso dall'aorta, ripristinando il flusso sanguigno negli arti inferiori. La fase successiva è la realizzazione di un tunnel per il passaggio dei rami della protesi sulle anche. Gli ureteri dovrebbero rimanere sopra la protesi, i rami dovrebbero essere sopra le arterie iliache. Dopo aver portato i rami alle cosce, controllandone la torsione, si formano le anastomosi distali. Con il flusso sanguigno anterogrado preservato, l'anastomosi con l'arteria femorale viene eseguita utilizzando il tipo “end to side”. Se non c'è flusso sanguigno anterogrado, l'anastomosi viene formata come "end-to-end".

Prima di completare le anastomosi, viene eseguito un salasso di prova dal ramo e da tutte le arterie, seguito dal lavaggio dei coaguli di sangue. Tutte le ferite vengono suturate in 9 strati con drenaggio obbligatorio delle ferite sulle cosce e sullo spazio retroperitoneale. Tecnica di resezione di un aneurisma dell'aorta infrarenale con protesi intraluminali Inizialmente, l'aorta prossimale all'aneurisma viene isolata e vengono rilasciate solo le sue pareti anteriore e laterale. Allo stesso modo vengono mobilizzate l'aorta terminale o le arterie iliache. Dopo l'eparinizzazione, l'aorta immediatamente sopra il collo dell'aneurisma viene lentamente clampata sotto controllo della pressione arteriosa. Una pinza bulldog viene applicata all'arteria mesenterica inferiore. Dopo aver clampato le arterie iliache, la sacca aneurismatica viene aperta longitudinalmente, le masse trombotiche vengono rimosse e gli orifizi delle arterie lombari funzionanti vengono suturati dall'interno. La parete posteriore dell'aorta non è attraversata. Una protesi lineare o (in caso di danno alle arterie iliache) biforcuta viene anastomizzata con l'aorta dall'interno della cavità dell'aneurisma utilizzando una sutura avvolgente continua con filo 3.0, si apre il morsetto e si controlla la tenuta dell'anastomosi. Dopo aver tagliato la protesi in eccesso, viene eseguita un'anastomosi con la parte distale dell'aorta o delle arterie iliache (protesi di biforcazione).

Se le arterie iliache sono danneggiate, i rami della protesi vengono portati alle cosce e anastomizzati con le arterie femorali precedentemente isolate. Se la pervietà è preservata, ma c'è uno scarso flusso sanguigno nell'arteria mesenterica inferiore, questa viene impiantata in una protesi su una piattaforma dalla parete aortica. Dopo che il flusso sanguigno è iniziato attraverso l'arteria mesenterica inferiore, le pareti della sacca aneurismatica vengono parzialmente asportate e suturate sopra la protesi per isolarla dall'intestino. Lo spazio retroperitoneale viene drenato. Le ferite vengono suturate strato per strato. Tecnica degli interventi sulle arterie principali degli arti inferiori Tecnica dell'intervento chirurgico di bypass femoro-popliteo (protesi) sopra lo spazio dell'articolazione del ginocchio Eseguito quando l'arteria femorale superficiale è occlusa, ma l'arteria poplitea è intatta. Dopo aver isolato la biforcazione dell'arteria femorale comune e dell'arteria poplitea nel sito di uscita dal canale di Gunter, viene formata un'anastomosi distale secondo il tipo end-to-side (end-to-end in assenza di flusso sanguigno anterogrado) dell'innesto con l'arteria poplitea mediante sutura continua avvolgente con filo di monofilamento 5/0 o 5/0 6/0. La lunghezza dell'anastomosi è di circa 15 mm. Successivamente l'innesto viene portato lungo il fascio neurovascolare fino al terzo superiore della coscia e si forma un'anastomosi prossimale:

1. Se la pervietà dell'arteria femorale superficiale nel terzo superiore viene preservata, si forma un'anastomosi come l'estremità dell'innesto sul lato dell'arteria femorale comune con una transizione alla sezione iniziale dell'arteria femorale superficiale;

2. In caso di occlusione dell'arteria femorale superficiale direttamente alla bocca, l'arteria viene tagliata, l'estremità distale viene suturata e l'incisione dalla bocca viene estesa di 1,5-2,0 cm lungo la parete anteriore dell'arteria femorale comune e si forma un'anastomosi obliqua con l'arteria femorale comune. L'anastomosi è realizzata con un filo di monofilamento 5/0; come materiale plastico sono preferite le protesi sintetiche.

Arteria femoralearteria femorale- un grosso vaso sanguigno che fornisce sangue alla zona dell'arto inferiore, in particolare alla coscia. È una continuazione dell'arteria iliaca esterna.

L'arteria femorale nasce nella regione anteriore della coscia dalla lacuna vascolare e si trova prima nel solco pettineo iliaco, poi entra nel solco femorale, da lì entra ulteriormente nel canale femoropopliteo (canale di Gunter) attraverso la sua apertura superiore, ed esce nella regione posteriore della coscia, nel foro popliteo. Nella sezione superiore l'arteria si trova superficialmente, cioè coperta solo da uno strato di fascia femorale. Ecco perché la sua pulsazione è chiaramente palpabile in quest'area. L'arteria femorale viene quindi ricoperta dal muscolo sartorio.

Rami dell'arteria femorale

• Arteria epigastrica superficiale - arteria epigastrica superficiale, sale alla parete anteriore dell'addome, si ramifica nel tessuto sottocutaneo e arriva quasi all'ombelico. Si collega con l'arteria epigastrica superiore.

• Arteria iliaca circonflessa superficiale - arteria circumflexa ilio superficiale, si diparte per un tronco comune con il precedente, e si dirige alla spina iliaca anteriore superiore, dove si ramifica nella pelle, nella fascia e nei muscoli sottostanti.

• Arterie genitali esternearteriae pudendae esterne- 2 o 3 rami sottili che salgono ai genitali esterni. Negli uomini si ramificano nella pelle dello scroto. Nelle donne si ramificano nelle grandi labbra.
• Arteria femorale profondaarteria profonda femorale- grosso ramo dell'arteria femorale. Inizia 3-4 centimetri sotto il legamento inguinale. È il vaso principale che rifornisce la coscia, poiché l'arteria femorale, dopo essersi ramificata dall'arteria femorale profonda, inizia a fornire sangue alla gamba e al piede. L'arteria femorale profonda si trova prima lateralmente all'arteria femorale, poi va dietro di essa tra il muscolo vasto mediale e i muscoli adduttori. Il suo ramo terminale si trova tra i muscoli adduttore grande e lungo.

Approcci operatori all'arteria femorale.

Le incisioni per esporre l'arteria femorale vengono eseguite lungo la linea di proiezione del vaso sulla superficie interna anteriore della coscia. Questa linea, con l'arto ruotato verso l'esterno e leggermente piegato alle articolazioni del ginocchio e dell'anca, corre in direzione obliqua verso il basso dalla metà della distanza tra la spina iliaca anteriore superiore e la sinfisi fino al tubercolo adduttore del femore (linea di Cahn).

Esposizione dell'arteria femorale sotto il legamento di Pupart

Quando si espone a questo livello, si dovrebbe tener conto dell'origine dell'a.profundafemoris e la medicazione dovrebbe essere eseguita al di sotto della sua origine.

Posizione del paziente: sul dorso la coscia è leggermente abdotta e ruotata esternamente.

L'incisione viene praticata lungo la superficie anteromediale della coscia, dal centro del legamento Pupart, iniziando 1-2 cm sopra di esso, e continua 10-12 cm verso il basso lungo la linea di proiezione dei vasi. La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati. Dopo aver disteso la ferita chirurgica con uncini smussi, liberare dal tessuto, con palline di garza, la fascia lata della coscia e la zona del forame ovale, dove può essere visibile l'a. Successivamente, mediante una sonda scanalata, si taglia verso il basso la placca superficiale della fascialata in direzione della ferita cutanea, se ne afferrano i bordi con delle pinze e si isolano i vasi femorali dal tessuto del letto vascolare. Nella ferita, l'arteria femorale si trova lateralmente e la vena si trova medialmente.

Quando si lega un'arteria a questo livello, se possibile, si dovrebbe cercare di applicare una legatura al di sotto dell'origine dell'a.profundafemoris, preservando così le principali vie circolatorie collaterali.

In caso di danno all'arteria femorale al di sopra dell'origine dell'a.profundafemoris, è necessario applicare una sutura vascolare (poiché la legatura può portare alla cancrena dell'arto).

Per gli aneurismi in quest'area, è meglio utilizzare un'incisione a forma di T, che fornisce un accesso chirurgico più ampio.

Circolazione collaterale quando si lega l'arteria femorale, questa viene ripristinata attraverso anastomosi tra l'a.gluteo inferiore e l'a. circonflesso femorale laterale; UN. pudentainterna e a. pudenta esterna; a.otturatoria e a. circonflessione femorale mediale.

• L'arteria femorale destra funge da accesso standard per il cateterismo del cuore sinistro.
• L'arteria viene identificata mediante papografia sotto il legamento inguinale. Il punto ideale per la puntura è circa 3 cm sotto il legamento inguinale e leggermente lateralmente al vaso.
• Il sito di accesso deve essere ben intorpidito con anestetico locale (solitamente 10 ml di lidocaina al 2% o 20 ml di lidocaina all'1%). Il paziente deve essere avvertito della sensazione di formicolio o di intorpidimento temporaneo della gamba che può verificarsi quando la lidocaina viene esposta al nervo femorale.
• Viene praticata una piccola incisione cutanea (3-5 mm) sopra il sito di accesso. Il tessuto sottostante viene separato, solitamente utilizzando una pinza per zanzare curva.
• La puntura arteriosa viene eseguita utilizzando il metodo Seldinger. Inserisci lentamente l'ago cavo. Spesso, anche prima della puntura della nave, si avverte la pulsazione dell'arteria attraverso l'ago. Il flusso sanguigno pulsante durante la perforazione della parete vascolare conferma la posizione corretta nel lume dell'arteria. A questo livello, un conduttore del diametro di 0,9 mm viene inserito nel lume del vaso in direzione del cuore. Questa manipolazione viene eseguita sotto controllo fluoroscopico.
• L'ago viene quindi rimosso e una porta emostatica (solitamente di dimensioni pari a 5-8 Fr) viene inserita attraverso il filo guida. La porta emostatica consente l'inserimento di un filo guida e di un catetere nell'arteria femorale, evitando un eccessivo sanguinamento nel sito di puntura.

Rimozione di una porta

• Il port può essere rimosso immediatamente dopo l'angiografia o, se viene prescritta l'eparina, 4-6 ore dopo lo studio.
• L'emostasi può essere ottenuta premendo il sito della puntura con la mano o utilizzando dispositivi di compressione (ad esempio Femstop).
• I dispositivi per ripristinare l'integrità della parete vascolare (p. es., angioseal o perclose) consentono la rimozione precoce della porta nei pazienti che ricevono anticoagulanti e riducono anche il numero di complicanze associate al sanguinamento.

Complicazioni

• Dissezione dell'arteria femorale.
• Formazione di pseudoaneurisma dell'arteria femorale.
• Embolia distale.
• Ematoma.
• Emorragia o ematoma nello spazio retroperitoneale (specialmente con una puntura alta dell'arteria femorale sopra il legamento inguinale).

Accesso vascolare: arteria radiale

Attualmente, quando si esegue l'angiografia coronarica, è ampiamente utilizzato l'accesso attraverso l'arteria radiale. Questo approccio presenta numerosi vantaggi, tra cui la riduzione del numero di complicanze vascolari e la possibilità di libera circolazione del paziente immediatamente dopo il completamento dello studio. La scelta dell'approccio radiale per un paziente dovrebbe includere la palpazione dell'arteria radiale per confermare la presenza di pulsazione e il test di Allen. In assenza di un buon apporto di sangue attraverso l’arteria ulnare, non è possibile utilizzare l’accesso radiale.

Tecnica di accesso all'arteria radiale

• Ottenere il consenso del paziente.
• Viene eseguito il test di Allen.
• Rimuovere tutti i gioielli dalla mano, radere l'area richiesta e trattarla con un antisettico.
• Anestesia locale: si iniettano 1-2 ml di lidocaina al 2% attraverso un ago da 25G (l'introduzione di questa quantità di anestetico è sufficiente per
  sollievo dal dolore e allo stesso tempo non modifica l'anatomia dell'area specificata).
• La pulsazione dell'arteria viene determinata mediante palpazione con l'indice e il medio, dopo di che si solleva l'indice e si perfora l'arteria con un angolo di 45°. La puntura arteriosa deve essere eseguita il più prossimalmente possibile, facendo attenzione a non danneggiare il retinacolo dei flessori.
• Quando si ottiene un flusso sanguigno pulsante, un conduttore viene inserito nel lume del vaso attraverso un ago.
• In genere, viene praticata una piccola incisione cutanea per inserire la porta. La pelle deve essere tagliata con cura per evitare di danneggiare l'arteria radiale. A questo proposito, l'incisione viene effettuata longitudinalmente anziché trasversalmente per impedire la completa intersezione dell'arteria.
• Producono molti porti lunghi e corti; il vantaggio di quelli lunghi è di ridurre il trauma all'arteria radiale.

Complicazioni

• Spasmo dell'arteria radiale. La complicanza più comune della puntura dell'arteria radiale e dell'inserimento del port. Esistono molti metodi che cercano di prevenire lo spasmo arterioso.
• Selezione attenta dei pazienti. Dovrebbero essere evitati i pazienti con un diametro ridotto dell’arteria radiale o i pazienti in cui è difficile determinare la posizione dell’arteria radiale.
• Se necessario, il paziente deve essere sufficientemente sedato poiché il dolore può scatenare lo spasmo.
• Utilizzando un “cocktail medicinale” da iniettare direttamente nell'arteria radiale. Vengono descritte molte ricette diverse. Utilizziamo 1 mg di isosorbide dinitrato, 2,5 mg di verapamil e 2500 unità di eparina, diluendo la miscela con soluzione salina a 10 ml. Può essere necessaria la somministrazione ripetuta di nitrati o verapamil (fino a 5 mg) direttamente nel port o nel catetere.

L'introduzione di porte corte è più facile da tollerare. Alcuni port hanno un rivestimento idrofilo, che teoricamente dovrebbe ridurre lo spasmo e rendere meno difficile la rimozione del port. Prima della rimozione dall'arco aortico tramite accesso radiale è necessario in ogni caso raddrizzare il catetere mediante un filo guida.

Il test di Allen

Compressione manuale:

• Le arterie radiale e ulnare sono compresse.
• Al paziente viene chiesto di aprire e chiudere le dita a pugno (la mano diventa pallida).
• L'arteria ulnare viene rilasciata.
• Il test di Allen è considerato positivo se il palmo ritorna al colore normale entro 10 s (a conferma che il flusso sanguigno attraverso l'arteria ulnare non è alterato).

Pletismografia:

• È collegato un sensore per la pletismografia (pulsossimetria).
• Le arterie radiale e ulnare vengono compresse (la curva pletismografica è levigata).
• L'arteria ulnare viene rilasciata.
• Il test è considerato positivo se la curva pletismografica ritorna all'ampiezza normale (si conferma che il flusso sanguigno attraverso l'arteria ulnare non è compromesso).

Gestione del sito di accesso vascolare

Rimozione della porta dell'arteria femorale

Questa manipolazione dovrebbe essere eseguita solo da uno specialista qualificato. Dopo aver eseguito l'angiografia coronarica diagnostica, se l'eparina non viene prescritta o viene prescritta a basso dosaggio, il port può essere rimosso immediatamente. Premere la pelle appena sopra il sito della puntura per 5-10 minuti. Dopo l'angioplastica è consuetudine attendere 4-6 ore.Una diminuzione del tempo di coagulazione attivata inferiore a 150 s indica una diminuzione dell'effetto dell'eparinizzazione sistemica, che consente la rimozione del port. I morsetti femorali possono essere utilizzati per ridurre il rischio di complicanze emorragiche.

Rimozione della porta dell'arteria radiale

Vengono rimossi immediatamente sia durante l'angiografia diagnostica che dopo l'angioplastica, poiché la posizione dell'arteria facilita la sua compressione. Vengono utilizzati dispositivi di compressione.

Dispositivi per il ripristino dell'integrità della parete vascolare

Fino a poco tempo fa, l’unico metodo per prevenire il sanguinamento dal sito di accesso vascolare era la compressione meccanica nella zona inguinale. L'uso di porte più grandi e l'uso diffuso di inibitori dei recettori della glicoproteina llb/llla hanno portato ad un aumento del rischio di sanguinamento e alla difficoltà nel controllare il sanguinamento. Attualmente sono stati proposti numerosi dispositivi per ripristinare l'integrità del vaso, progettati per la comodità del paziente e per ridurre l'incidenza di complicanze legate alla puntura.

Dispositivi per ripristinare l'integrità di un vaso di tipo sutura

PercloseP (Abbot Vascular, USA) aiuta a posizionare le suture nel sito della puntura. La base del dispositivo corrisponde alla forma dell'arteria; gli aghi si trovano sopra la base in un apposito supporto e vengono estratti da uno speciale pistone. Il “clincher” (meccanismo di sutura), che svolge la funzione di stringere i nodi, completa la formazione di una sutura chirurgica scorrevole.

Dispositivi per il ripristino dell'integrità vascolare a base di collagene

Dispositivi di questo tipo includono meccanismi che utilizzano tappi costituiti da collagene biologicamente solubile, inseriti nel sito dell'arteriotomia attraverso una porta. Tali dispositivi includono VasoSeaP (Datascope Corp., USA) e Angio-Seaf (St. Jude Medical, USA).

Altri dispositivi meccanici per ripristinare l'integrità della nave

Una caratteristica speciale del dispositivo StarClose è l'uso delle clip Nitinof, progettate per garantire il processo di guarigione primaria e il ripristino affidabile dell'integrità della parete vascolare nel sito di puntura dopo l'intervento diagnostico o terapeutico. Le clip utilizzate confrontano i tessuti a 360 gradi ° cerchio, garantendo una rapida guarigione e l'arresto del sanguinamento.

Dispositivi per la chiusura dei vasi a base di farmaci

Clo-Sur P.A.D. (Medtronic, USA) - un dispositivo contenente il poliprolato acetato biopolimero naturale. Ha proprietà coagulanti a contatto con sangue eparinizzato. Il dispositivo viene posizionato attorno al sito di puntura e la porta emostatica viene rimossa. L'area viene premuta saldamente finché l'emorragia non si ferma.

Confini della coscia anteriore.

Quella superiore è la piega inguinale, corrispondente al legamento inguinale (pupart).

Quella inferiore è una linea trasversale tracciata 2 dita trasversali sopra la rotula.

Laterale – una linea tracciata dalla spina iliaca. sup. al condilo femorale laterale.

Mediale: linea tracciata dalla fusione pubica al condilo femorale interno.

Triangolo femorale (Skarpov).

Quello superiore è il legamento di Poupart.

Laterale – muscolo sartorio (m. sartorius).

Mediale – muscolo adduttore lungo della coscia (m. adductor longus).

1. Pelle: sottile, mobile.

2. Tessuto sottocutaneo, costituito da due strati tra cui è racchiusa la fascia superficiale. V passa attraverso lo spessore della fibra. safena magna.

3. Vasi e nervi:

· A. pudenda est. – spesso doppio, rifornisce lo scroto (grandi labbra);

· A. epigastrica superf. – a volte doppio, sale fino all’ombelico.

· Queste arterie provengono da a. femoralis, sono accompagnate dalle vene omonime, che drenano nella vena femorale o nella grande safena.

· Filiali n. lumboinguinalis, nonché nn. cutanei anteriores (rami del n. femoralis).

4. Linfonodi situati parallelamente al legamento Pupart e lungo l'arteria femorale.

5. La fascia della coscia (fascia lata) è una placca densa che copre l'intera muscolatura della coscia e si attacca a punti ossei sporgenti. Nell'area del triangolo della scarpata, sul bordo interno del muscolo sartorio, si divide in due placche: superficiale e profonda.

6. Muscoli. Esistono gruppi superficiali e profondi:

UN. Gruppo di superfici:

o M. tensore della fascia lata.

o M. adduttore lungo.

B. Gruppo profondo:

I muscoli di questo gruppo formano la parte inferiore del triangolo della scarpata. Tra di loro c'è una depressione triangolare - fossa iliopectinea - il cui apice corrisponde al piccolo trocantere del femore.

La placca profonda della fascia della coscia (lamina profunda fasciae latae) si trova sotto i vasi femorali e copre il m. ileopsoas e m. pettineo e poi passa al gruppo dei muscoli adduttori.

La placca superficiale della fascia propria della coscia (lamina superficialis fasciae latae) medialmente dal bordo interno del muscolo sartorio passa davanti ai vasi femorali e sopra di essi ha una tacca a forma di mezzaluna (processus falciformis), in cui la parte superiore (cornu superius) e corno inferiore (cornu inferius). Processus falciformis limita l'apertura ovale o fossa ovale (forame seu fossa ovalis), chiusa da una membrana sottile (sciolta) - fascia cribrosa ext.

Nello spazio tra i lembi della fascia propria passa il fascio neurovascolare della coscia, costituito dall'arteria femorale (a. femoralis), dalla vena (v. femoralis) e dal nervo (n. femoralis). Il nervo si trova all'esterno, la vena è all'interno, l'arteria è tra di loro. Inoltre, f. lata forma la vagina del muscolo sartorio.

L'arteria femorale è l'arteria principale della coscia e fornisce sangue a tutti i muscoli e alla maggior parte degli altri tessuti molli. Nella zona del triangolo della scarpa ha una direzione che va dal centro del legamento inguinale all'apice del triangolo.

Il nervo femorale innerva i muscoli dei gruppi anteriore e interno, nonché la pelle.

La vena femorale riceve la maggior parte del sangue dai muscoli irrorati dall'arteria femorale. Nella zona della fossa ovale vi confluisce v. safena magna.

Accesso all'arteria femorale.

L'arteria femorale si proietta lungo la linea di Kahn (direttamente dal centro del legamento inguinale all'apice del triangolo femorale). Questa affermazione è vera quando l'arto inferiore è flesso a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio e l'anca è ruotata verso l'esterno.

Accesso all'arteria femorale sub arcu (sotto il legamento inguinale):

1. Incisione cutanea secondo la linea di proiezione. L'estremità superiore dell'incisione dovrebbe trovarsi sopra il legamento inguinale.

2. Incisione del tessuto adiposo, fascia superficiale. Il bordo inferiore del legamento inguinale si trova nella zona del forame ovale.

3. La piastra superficiale f viene sezionata utilizzando una sonda scanalata. lata e isolare senza mezzi termini l'arteria.

La vena femorale si trova medialmente all'arteria, ha pareti sottili ed è strettamente adiacente all'arteria, cosa di cui tenere conto.

Accesso all'arteria femorale nel triangolo della scarpata.

1. Incisione cutanea secondo la linea di proiezione.

2. La parete anteriore del muscolo sartorio vaginale viene sezionata utilizzando una sonda scanalata. Il muscolo stesso viene retratto verso l'esterno.

3. Viene incisa la parete posteriore della vagina sartoria.

4. L'arteria è isolata.

Accesso alla vena grande safena.

La proiezione della vena corrisponde approssimativamente alla linea di Kahn. La vena si trova nello spessore del tessuto adiposo sottocutaneo.