Tecnica di palpazione superficiale dell'algoritmo dell'addome. Palpazione superficiale e profonda dell'addome: perché si esegue, metodologia
AREE TOPOGRAFICHE DELL'ADDOME
Per comodità di descrivere i cambiamenti riscontrati durante lo studio e l'orientamento nella posizione degli organi addominali, quelli anteriori parete addominale condizionatamente suddiviso in regioni.
Utilizzando due linee orizzontali (la prima collega le decime costole, la seconda collega le spine iliache superiori), la parete iuricolare anteriore viene divisa in 3 “piani”: regioni epi, meso e ipogastrica.
Due linee verticali, effettuato lungo i margini esterni dei muscoli retti dell'addome e incrociando linee orizzontali, la parete addominale anteriore è divisa in 9 regioni (Fig. 95), all'interno delle quali sono localizzati gli organi (Tabella 10).
Riso. 95. Schema di divisione condizionale
zona dell'addome: 1,2 - sottocostale; 3,5 - fianchi; 6,8 - ileale; 4 - ombelicale; 7 - sovrapubico; 9 - epigastrico (anzi epigastrico)
Studio della situazione e Proprietà fisiche organi addominali e parete addominale anteriore.
REGOLE PER LA PALPAZIONE ADDOMINALE
1. È necessario rispettare le condizioni dell'evento ricerca oggettiva E regole generali palpazione delineata nel capitolo 2.
2. Posizione del paziente: sdraiato sulla schiena, braccia lungo il corpo, stomaco rilassato, respirazione regolare, superficiale.
PALPAZIONE SUPERFICIALE DELL'ADDOME
Definizione:
♦ tensione nei muscoli della parete addominale anteriore;
♦ zone dolorose;
♦ formazioni erniarie,
♦ tumori e organi addominali significativamente ingranditi;
♦ divergenza dei muscoli retti dell'addome.
Regole
1. La mano destra con le dita II-V leggermente piegate viene posizionata sullo stomaco del paziente e immersa leggermente (non più di 2-3 cm) in cavità addominale.
2. È necessario seguire l'ordine di palpazione:
metodo 1- palpazione in senso antiorario:
♦ si palpa prima la regione iliaca sinistra,
♦ poi, risalendo gradualmente, il fianco sinistro e ipocondrio sinistro,
♦ poi palpò Parte di mezzo addome dalla regione epigastrica al pube; metodo 2- palpazione delle aree simmetriche delle sezioni laterali dell'addome dal basso verso l'alto, e quindi della zona centrale dall'alto verso il basso.
Se il paziente lamenta dolore nella metà inferiore dell'addome, la sequenza è diversa: la palpazione inizia da aree più distanti dalla zona del dolore.
ATTENZIONE! Normale a palpazione superficiale l'addome è morbido e indolore. Non sono presenti formazioni erniarie, difetti muscolari o gonfiori.
Valutazione dei risultati
V Cambiare l'espressione del viso malato ( reazione al dolore) si osserva alla palpazione sul focus patologico (appendicite, esacerbazione ulcera peptica, gastrite cronica, colecistite, colica biliare, enterocolite, ecc.);
V tensione dei muscoli addominali(resistenza della parete addominale alla pressione della mano che palpa) può essere locale e generale:
♦ tensione locale parete addominale si verifica al di sopra di un organo il cui peritoneo è coinvolto nel processo patologico (peritonite limitata con appendicite acuta,
colecistite);
♦ tensione in tutto l'addome(addome “a tavola”) è un segno di peritonite diffusa con ulcera perforata, appendicite perforata, ecc.;
V sintomo positivo Shchetkina- Bloomberg- un forte aumento del dolore addominale quando la mano viene improvvisamente rimossa dalla superficie dell'addome indica un acuto limitato
o peritonite diffusa.
PALPAZIONE PROFONDA
Questa tecnica è chiamata palpazione metodica a scorrimento profondo degli organi addominali secondo V. P. Obraztsov II N. B. Strazhesko (in onore degli autori che l'hanno sviluppata).
♦ Studio delle proprietà degli organi addominali (consistenza, forma, dimensione, stato superficiale, dolore);
♦ rilevamento di formazioni patologiche.
Regole e tecnica
1. Insegnare al paziente a respirare con lo stomaco(chiedi mentre inspiri di alzare la mano con lo stomaco, quando espiri, la mano si abbassa).
2. Viene eseguita la palpazione profonda 4 ricevimenti, che devono essere apprese:
1) posizionare le dita parallelamente all'asse dell'organo in esame;
2) istruzione piega della pelle(la piega cutanea si raccoglie nella direzione opposta alla direzione del successivo movimento della mano durante la palpazione);
3) immersione delle dita nella cavità addominale durante l'espirazione(in modo tale da premere l'organo in studio contro la parete addominale posteriore);
4) far scorrere le dita lungo la parete addominale posteriore perpendicolare all'asse longitudinale dell'organo.
3. È necessario ricordare e mantenere la coerenza eseguendo la palpazione profonda degli organi addominali:
1) colon sigmoideo;
2) cieco con appendice vermiforme;
3) segmento finale ileo;
4) colon ascendente;
5) colon discendente;
6) stomaco (grande curvatura, piloro);
7) colon trasverso;
8) fegato, cistifellea;
9) pancreas;
10) milza;
Controindicazioni per eseguire la palpazione profonda
♦ Sanguinamento;
♦ pronunciato sindrome del dolore;
♦ rigidità dei muscoli addominali;
♦ processo purulento nella cavità addominale.
La difficoltà nell'eseguire la palpazione profonda è un addome ingrossato (ascite, flatulenza, gravidanza).
Riso. 96. Palpazione colon sigmoideo
1. Posizionare le dita della mano che palpa in posizione piegata nella regione iliaca sinistra, al confine tra il terzo esterno e medio della linea tracciata attraverso l'ombelico e la spina iliaca antero-superiore sinistra.
3. Immergi la mano nella cavità addominale mentre espiri (su diverse espirazioni).
4. Scivolare verso la spina iliaca anteriore superiore sinistra (nella direzione opposta alla raccolta della piega cutanea), rotolando sul cuscino del colon sigmoideo.
In una persona sana, il colon sigmoideo è palpabile sotto forma di un cilindro liscio, indolore, moderatamente denso, spesso 2-3 cm, non rimbomba sotto la mano e si mescola entro 3-5 cm.
Valutazione dei risultati
V Densità significativa, tuberosità il colon sigmoideo si nota quando processi ulcerativi, neoplasie;
V si osserva ispessimento del sigma con ritenzione di feci e gas (tipico dell'atonia intestinale);
V riduzione delle dimensioni, brontolio, dolore, indurimento - con un processo infiammatorio nell'intestino;
V bassa mobilità - durante i processi adesivi.
PALPAZIONE DEL CEcale (riso. 97)
1. Posizionare le dita della mano che palpa in posizione piegata nella regione iliaca destra al confine tra il terzo esterno e medio della linea tracciata dall'ombelico alla spina iliaca antero-superiore destra.
2. Raccogliere la piega della pelle verso l'ombelico.
3. Immergere la mano che palpa nella cavità addominale in diverse espirazioni.
Scivolare verso la spina iliaca anteriore superiore destra.
ATTENZIONE! In una persona sana, il cieco si presenta alla palpazione sotto forma di un cilindro indolore di consistenza morbido-elastica, spesso due dita (3-5 cm), ha una mobilità moderata (2-3 cm) e rimbomba leggermente alla palpazione.
Valutazione dei risultati
V Dolore, forte rimbombo, consistenza densa
V Densità “cartilaginea”, superficie irregolare, scarsa mobilità - per il cancro, la tubercolosi;
V aumento di diametro, densità a volte irregolare- con diminuzione del tono delle pareti intestinali, stitichezza;
V riduzione del diametro- per gli spasmi causati da infiammazioni.
PALPAZIONE ASCENDENTE E DISCENDENTE COLON(Fig. 98) (bimanuale)
Riso. 98. Palpazione:
UN- ascendente colon, B- colon discendente
1. Quando si palpa il colon ascendente, posizionare le dita della mano che palpa sul fianco destro lungo il bordo del muscolo retto dell'addome 3-5 cm sopra la proiezione del cieco. La mano sinistra è portata sotto il fianco destro.
2. Raccogliere la piega della pelle verso l'ombelico.
3. Immergere la mano che palpa nella cavità addominale per diverse espirazioni prima di contattare la mano sinistra.
4. Fai scorrere le dita verso il fianco, rotolando sul cuscino del colon ascendente.
Quando si palpa il colon discendente, si eseguono passaggi simili nell'area del fianco sinistro, concentrandosi sul colon sigmoideo. La mano sinistra è portata sotto il fianco sinistro
Da dietro.
ATTENZIONE! In una persona sana, le sezioni ascendente e discendente del colon vengono palpate come un cilindro indolore, liscio, inattivo, di 2-3 o 5-6 cm di diametro, denso o morbido (a seconda della condizione - contratto o rilassato spasticamente), a volte rimbombando sotto la mano.
Valutazione dei risultati
V Indurimento, brontolio, dolore- durante il processo infiammatorio;
V densità, tuberosità, bassa mobilità- durante i processi tumorali.
PALPAZIONE DELLA MAGGIORE CURVATURA DELLO STOMACO (Fig. 99a)
1. Posizionare le dita della mano che palpa 2-4 cm sopra l'ombelico linea mediana.
2. Raccogliere la piega cutanea verso l'alto verso il processo xifoideo dello sterno.
3. Immergere le dita palpanti nella cavità addominale mentre espira.
Scivolare rapidamente verso la grande curvatura dello stomaco (si crea la sensazione di scivolare giù dal gradino - una duplicazione delle pareti della grande curvatura dello stomaco).
ALTRI METODI PER DETERMINARE BIG CURVAZIONI DELLO STOMACO
METODO DELLA PALPAZIONE PERCUTORIA (SUCCUSSIONI) (Fig. 996)
1. Installa mano sinistra con il bordo ulnare del palmo sulla regione epigastrica e premere per spingere l'aria dalla parte superiore dello stomaco a quella inferiore.
2. Piega e allarga le dita mano destra sotto il processo xifoideo. Esegui colpi brevi e a scatti sull'area dello stomaco nella direzione dall'alto verso il basso, senza sollevare le dita dalla parete addominale anteriore. Quando c'è liquido nello stomaco, appare un suono di schizzi.
3. Il livello al quale il rumore degli schizzi è scomparso rappresenta il limite della maggiore curvatura dello stomaco.
Riso. 996. Determinazione della maggiore curvatura dello stomaco mediante il metodo della succussione
METODO DELL'AFFRIZIONE AUSCULTATIVA (Fig. 99c)
Riso. 99c. Determinazione della maggiore curvatura dello stomaco mediante affrizione auscultatoria
1. Posizionare l'imbuto dello stetoscopio sulla zona dello stomaco sotto il processo xifoideo.
2. Fai dei movimenti di graffio con il dito sotto l'imbuto
stetoscopio, muovendosi dall'alto verso il basso finché il fruscio non scompare.
3. La scomparsa del fruscio indicherà limite inferiore stomaco.
In una persona sana, alla palpazione, lo stomaco ha una superficie liscia, una consistenza indolore, morbida ed elastica e spesso rimbomba sotto la mano. La maggiore curvatura si trova a 3-4 cm negli uomini, 1-2 cm sopra l'ombelico nelle donne, la sua mobilità è limitata.
Valutazione dei risultati
V Dolore: comune - per malattie infiammatorie, limitato - per ulcere, cancro allo stomaco;
V superficie grumosa, consistenza densa- per i tumori;
V "rumore di schizzi" a stomaco vuoto o 6-1 ore dopo aver mangiato - con spasmo o stenosi del piloro;
V spostare il bordo inferiore verso il basso- espansione e prolasso dello stomaco.
PALPAZIONE DEL COLON TRASVERSO(riso. 100) (bilaterale)
Riso. 100. Palpazione del colon trasverso
2. Raccogliere la piega cutanea verso l'alto verso le arcate costali.
3. Immergere le dita palpanti di entrambe le mani nelle profondità della cavità addominale in diverse espirazioni.
4. Far scorrere le dita verso il basso nella direzione opposta alla piega della pelle.
ATTENZIONE! In una persona sana, alla palpazione, il colon trasverso ha la forma di un cilindro di moderata densità. Il suo spessore è di 2-2,5 cm (in stato rilassato 5-6 cm). Si muove su e giù facilmente, è indolore e non rimbomba.
Metodi di esame fisico dei pazienti con malattie tratto gastrointestinale- esame, palpazione dell'addome, percussione, auscultazione.
Esame del paziente
Esame di pazienti con malattie del tratto gastrointestinale ( Tratto gastrointestinale) permette di individuare emaciazione, pallore, rugosità e diminuzione del turgore pelle A tumore maligno stomaco e intestino. Ma la maggior parte dei pazienti con malattie dello stomaco non presenta manifestazioni visibili. Quando si esamina la cavità orale in pazienti con acuti e malattie croniche lo stomaco e l'intestino si rivelano bianchi o rivestimento marrone sulla lingua. Nelle malattie accompagnate da atrofia della mucosa dello stomaco e dell'intestino, la mucosa della lingua diventa liscia, priva di papille (“lingua verniciata”). Questi sintomi non sono specifici, ma riflettono la patologia dello stomaco e dell'intestino.
L'esame dell'addome inizia con il paziente sdraiato sulla schiena. Vengono determinate la forma e le dimensioni dell'addome, i movimenti respiratori della parete addominale e la presenza di peristalsi dello stomaco e dell'intestino. Nelle persone sane, è leggermente retratto (negli astenici) o leggermente sporgente (negli iperstenici). Una retrazione grave si verifica nei pazienti con peritonite acuta. Un significativo ingrandimento simmetrico dell’addome può essere dovuto a gonfiore (flatulenza) e congestione liquido libero nella cavità addominale (ascite). L’obesità e l’ascite differiscono in diversi modi. Con l'ascite, la pelle dell'addome è sottile, lucida, senza pieghe, l'ombelico sporge sopra la superficie dell'addome. Nell'obesità, la pelle dell'addome è flaccida, con pieghe e l'ombelico è retratto. L'allargamento addominale asimmetrico si verifica quando forte aumento fegato o milza.
I movimenti respiratori della parete addominale sono ben determinati quando si esamina l'addome. La loro completa assenza è patologica, che molto spesso indica una peritonite diffusa, ma può verificarsi anche con l'appendicite. La peristalsi dello stomaco può essere rilevata solo con stenosi pilorica (cancerosa o cicatriziale), peristalsi intestinale - con restringimento dell'intestino sopra il sito di ostruzione.
Palpazione dell'addome
L'addome è una parte del corpo che costituisce la cavità addominale, dove si trovano i principali organi interni (stomaco, intestino, reni, ghiandole surrenali, fegato, milza, pancreas, cistifellea). Vengono utilizzati due metodi di palpazione dell'addome: palpazione superficiale E palpazione metodica, profonda e scorrevole secondo V.V. Obraztsov e N.D. Strazhesko:
- La palpazione superficiale (approssimativa e comparativa) consente di identificare la tensione nei muscoli della parete addominale, la localizzazione del dolore e l'ingrossamento di uno qualsiasi degli organi addominali.
- La palpazione profonda viene utilizzata per chiarire i sintomi identificati durante la palpazione superficiale e per rilevare un processo patologico in uno o più organi. Quando si esamina e si palpa l'addome, si consiglia di utilizzare i diagrammi topografia clinica gonfiarsi.
Il principio del metodo della palpazione superficiale
La palpazione viene effettuata esercitando una leggera pressione con le dita della mano che palpa appoggiate sulla parete addominale. Il paziente giace supino su un letto con la testiera bassa. Le braccia sono distese lungo il corpo, tutti i muscoli dovrebbero essere rilassati. Il medico siede alla destra del paziente, che deve essere avvisato per informarlo della comparsa e della scomparsa del dolore. La palpazione approssimativa inizia dalla zona inguinale sinistra. Quindi la mano che palpa viene spostata 4-5 cm più in alto rispetto alla prima volta e ulteriormente nelle regioni epigastrica e iliaca destra.
Per la palpazione comparativa, gli studi vengono eseguiti in aree simmetriche, iniziando dalla regione iliaca sinistra, nella seguente sequenza: regione iliaca a sinistra e a destra, regione ombelicale sinistra e destra, addome laterale sinistro e destro, ipocondrio sinistro e destro, regione epigastrica sinistra e destra della linea bianca dell'addome. La palpazione superficiale termina con l'esame della linea alba (presenza di un'ernia nella linea alba, separazione dei muscoli addominali).
In una persona sana con palpazione superficiale dell'addome sensazioni dolorose non si verificano, la tensione nei muscoli della parete addominale è insignificante. Un forte dolore diffuso e una tensione muscolare su tutta la superficie dell'addome indicano una peritonite acuta, un dolore locale limitato e una tensione muscolare in quest'area indicano un processo locale acuto (colecistite - nell'ipocondrio destro, appendicite - nella regione iliaca destra, ecc.) . Con la peritonite, viene rilevato il sintomo di Shchetkin-Blumberg: aumento del dolore addominale con rimozione rapida palpare la mano dalla parete addominale dopo una leggera pressione. Quando si tocca la parete addominale con un dito, è possibile rilevare dolore locale (sintomo mendeliano). Di conseguenza, locale tensione protettiva parete addominale (sintomo di Glinchikov).
La protezione muscolare nelle ulcere duodenali e piloroantrali è solitamente determinata a destra della linea mediana nella regione epigastrica, in caso di ulcera della piccola curvatura dello stomaco - nella parte centrale della regione epigastrica e in caso di ulcera cardiaca - nella sua sezione più alta in corrispondenza del processo xifoideo. In base alle aree indicate di dolore e protezione muscolare, vengono identificate le zone di iperestesia cutanea di Zakharyin-Ged.
Principi di palpazione profonda scorrevole
Le dita della mano palpante, piegate all'altezza della seconda articolazione falangea, vengono appoggiate sulla parete addominale parallelamente all'organo in esame e, dopo la formazione di una plica cutanea superficiale, successivamente necessaria per il movimento di scorrimento della mano, portate fuori nella cavità addominale insieme alla pelle e non limitati dalla tensione della pelle, affondano profondamente quando espirano nella cavità addominale. Questo deve essere fatto lentamente senza movimenti improvvisi per 2-3 inspirazioni ed espirazioni, mantenendo la posizione raggiunta delle dita dopo l'espirazione precedente. Le dita sono immerse nella parete posteriore in modo tale che le loro estremità si trovino verso l'interno rispetto all'organo palpato. IN momento successivo il medico chiede al paziente di trattenere il respiro mentre espira ed esegue un movimento scorrevole della mano in direzione perpendicolare all'asse longitudinale dell'intestino o al bordo dello stomaco. Quando scivolano, le dita aggirano la superficie accessibile dell'organo. Vengono determinate l'elasticità, la mobilità, il dolore, la presenza di compattazioni e grumi sulla superficie dell'organo.
La sequenza della palpazione profonda è: sigma, cieco, colon trasverso, stomaco, piloro.
Palpazione del colon sigmoideo
La mano destra viene posizionata parallelamente all'asse del colon sigmoideo nella regione iliaca sinistra, si raccoglie una piega cutanea davanti al dito e poi, durante l'espirazione del paziente, quando i muscoli addominali si rilassano, le dita affondano gradualmente nella cavità addominale, raggiungendo la sua parete posteriore. Successivamente, senza allentare la pressione, la mano del medico scivola lungo la pelle in direzione perpendicolare all’asse dell’intestino e fa rotolare la mano sulla superficie dell’intestino trattenendo il respiro. In una persona sana, il colon sigmoideo viene palpato nel 90% dei casi sotto forma di un cilindro liscio, denso, indolore e non rimbombante di 3 cm di spessore. In patologia, l'intestino può essere doloroso, contratto spasticamente, grumoso (nuova crescita ), fortemente peristaltico (ostruzione sottostante), immobile durante la fusione con il mesentere. Quando si accumulano gas e contenuti liquidi, si nota un rombo.
Palpazione del cieco
La mano viene posizionata parallelamente all'asse del cieco nella regione iliaca destra e viene eseguita la palpazione. Il cieco si palpa nel 79% dei casi sotto forma di cilindro, spesso 4,5-5 cm, con superficie liscia; è indolore e leggermente spostabile. In patologia l'intestino può essere estremamente mobile (allungamento congenito del mesentere), immobile (in presenza di aderenze), doloroso (nelle infiammazioni), denso, bitorzoluto (nei tumori).
Palpazione del colon trasverso
La palpazione viene eseguita con entrambe le mani, ad es. utilizzando il metodo della palpazione bilaterale. Posizionare entrambe le mani a livello della linea ombelicale lungo il bordo esterno dei muscoli retto dell'addome e palpare. U persone sane Il colon trasverso si presenta alla palpazione nel 71% dei casi sotto forma di un cilindro spesso 5-6 cm, facilmente spostabile. In patologia, l'intestino alla palpazione è denso, contratto, doloroso (con infiammazione), bitorzoluto e denso (con tumori), bruscamente rimbombante, aumentato di diametro, morbido, liscio (con restringimento al di sotto).
Palpazione dello stomaco
La palpazione dello stomaco è molto difficile; nelle persone sane è possibile palpare la grande curvatura. Prima di palpare la grande curvatura dello stomaco, è necessario determinare il bordo inferiore dello stomaco utilizzando il metodo dell'ausculto-percussione o il metodo dell'ausculto-afflizione.
- Ausculto-percussione tenuto nel seguente modo: si posiziona un fonendoscopio sopra la regione epigastrica e, contemporaneamente, si esegue una silenziosa percussione con un dito in direzione radiale dallo stetofonendoscopio o, viceversa, allo stetoscopio. Il confine dello stomaco si trova lungo l'auscultazione forte suono.
- Ausculto-afflizione- il colpo di percussione è sostituito da un leggero scivolamento intermittente sulla pelle dell'addome. Normalmente, il bordo inferiore dello stomaco è determinato 2-3 cm sopra l'ombelico. Dopo aver determinato il bordo inferiore dello stomaco utilizzando i metodi indicati, viene utilizzata la palpazione profonda: una mano con le dita piegate viene posizionata sull'area del bordo inferiore dello stomaco lungo la linea bianca dell'addome e viene eseguita la palpazione. La maggiore curvatura dello stomaco si avverte sotto forma di un “rullo” situato sulla colonna vertebrale. La patologia rivela prolasso del bordo inferiore dello stomaco, dolore alla palpazione della grande curvatura (con infiammazione, ulcera peptica) e presenza di una formazione densa (tumore allo stomaco).
Palpazione del piloro
La palpazione del piloro si effettua lungo la bisettrice dell'angolo formato dalla linea bianca dell'addome e linea ombelicale, a destra della linea bianca. La mano destra con le dita leggermente piegate viene posizionata sulla bisettrice dell'angolo indicato, viene raccolta una piega della pelle nella direzione della linea bianca e viene eseguita la palpazione. Il piloro si palpa sotto forma di cilindro, cambiandone consistenza e forma.
Percussione dell'addome
Il valore delle percussioni nella diagnosi delle malattie gastriche è piccolo.
Usandolo puoi determinare lo spazio di Traube (l'area del suono timpanico a sinistra nella parte inferiore Petto causata da una bolla d'aria nel fondo dello stomaco). Può aumentare quando si verifica un aumento significativo del contenuto di aria nello stomaco (aerofagia). La percussione consente di determinare la presenza di liquido libero e incistato nella cavità addominale.
Con il paziente posizionato sulla schiena si esegue una percussione silenziosa dall'ombelico verso la parte laterale dell'addome. Sopra il liquido, il tono della percussione diventa opaco. Quando il paziente si gira su un fianco, il fluido libero si sposta verso il lato inferiore e superiore lato superiore il suono sordo diventa timpanico. Il liquido incapsulato appare con peritonite limitata da aderenze. Sopra di esso, durante la percussione, viene determinato un tono di percussione sordo, che non cambia localizzazione quando si cambia posizione.
Auscultazione del tratto gastrointestinale
L'auscultazione del tratto gastrointestinale deve essere effettuata prima della palpazione profonda, poiché quest'ultima può modificare la peristalsi. L'ascolto viene effettuato con il paziente disteso sulla schiena o in piedi in più punti sopra lo stomaco, sopra il colon e intestino tenue. Normalmente si sente una peristalsi moderata e talvolta si sentono suoni intestinali ritmici dopo aver mangiato. Sopra la parte ascendente dell'intestino crasso si sente normalmente il brontolio, sopra la parte discendente - solo con la diarrea.
A ostruzione meccanica la peristalsi intestinale aumenta, con l'ostruzione paralitica si indebolisce bruscamente e con la peritonite scompare. Nella peritonite fibrinosa si può avvertire un rumore di attrito peritoneale durante i movimenti respiratori del paziente. Mediante l'auscultazione sotto il processo xifoideo in combinazione con la percussione (ausculto-percussione) e leggeri e brevi movimenti di sfregamento del dito del ricercatore sulla pelle dell'addome del paziente lungo le linee radiali rispetto allo stetoscopio, è possibile determinare approssimativamente il bordo inferiore dello stomaco.
Tra i fenomeni auscultatori che caratterizzano i suoni che si verificano nello stomaco, va segnalato il rumore degli schizzi. Viene chiamato posizione supina il paziente con l'aiuto di brevi colpi rapidi con le dita semipiegate della mano destra regione epigastrica. La comparsa di un rumore di schizzi indica la presenza di gas e liquidi nello stomaco. Questo segno diventa significativo se viene rilevato 6-8 ore dopo il pasto. Quindi, con un ragionevole grado di probabilità, si può ipotizzare una stenosi piloroduodenale.
Dopo la palpazione superficiale dell'addome, vengono esaminati gli organi addominali accessibili tramite palpazione profonda, determinandone la posizione, le dimensioni, la forma, la consistenza, lo stato della superficie e la presenza di dolore. In questo caso, aggiuntivo formazioni patologiche, in particolare tumori e cisti.
Le condizioni di ricerca sono le stesse della palpazione superficiale dell'addome. Per ridurre la tensione dei muscoli addominali, è necessario chiedere al paziente di piegare leggermente le ginocchia in modo che la pianta dei piedi sia completamente sul letto. In alcuni casi, la palpazione viene eseguita anche quando posizione verticale malato. Per chiarire i confini singoli organi Insieme al metodo della palpazione, vengono utilizzate la percussione e l'auscultazione. Inoltre, al fine di identificare il dolore nella proiezione degli organi che si trovano in profondità nella cavità addominale e sono inaccessibili alla palpazione, viene utilizzata la palpazione penetrante. Nei pazienti con ascite, il metodo della palpazione elettorale viene utilizzato per esaminare gli organi addominali.
Uno di le condizioni più importanti Effettuare la palpazione profonda degli organi addominali è conoscere la loro proiezione sulla parete addominale anteriore:
- ipocondrio sinistro: cardias dello stomaco, coda del pancreas, milza, flessura sinistra del colon, polo superiore del rene sinistro;
- regione epigastrica: stomaco, duodeno, corpo del pancreas, lobo sinistro fegato;
- ipocondrio destro: lobo destro fegato, cistifellea, flessura destra del colon, polo superiore del rene destro;
- aree laterali sinistra e destra (fianchi dell'addome): rispettivamente discendente e dipartimenti in ascesa colon, poli inferiori di sinistra e rene destro, parte dei loop intestino tenue;
- regione ombelicale: anse dell'intestino tenue, colon trasverso, parte orizzontale inferiore del duodeno, grande curvatura dello stomaco, testa del pancreas, ilo renale, ureteri;
- regione iliaca sinistra: colon sigmoideo, uretere sinistro;
- regione sovrapubica: anse dell'intestino tenue, vescia e l'utero con il loro ingrossamento;
- regione iliaca destra: cieco, ileo terminale, appendice, uretere destro.
Di solito si osserva la seguente sequenza di palpazione degli organi addominali: colon, stomaco, pancreas, fegato, cistifellea, milza. L'esame dell'organo, nella cui proiezione si rileva dolore durante la palpazione superficiale, viene effettuato per ultimo per evitare diffuse reazione difensiva muscoli della parete addominale.
Quando si palpa il colon, lo stomaco e il pancreas, viene utilizzato un metodo sviluppato in dettaglio da V.P Obraztsov e chiamato metodo della palpazione profonda, scorrevole, metodica e topografica. La sua essenza è espirare per penetrare nelle profondità della cavità addominale con il pennello e, facendo scorrere i polpastrelli parete di fondo addome, senti l'organo esaminato e poi, passandoci sopra con le dita, determinane le proprietà.
Durante l'esame, il medico posiziona il palmo della mano destra sulla parete addominale anteriore nella zona dell'organo palpato in modo che le punte delle dita chiuse e leggermente piegate si trovino sulla stessa linea e parallele all'asse longitudinale della parte di intestino esaminata o del bordo dell'organo palpato. La palaea maggiore non è coinvolta nella palpazione. Durante l'esame, il paziente deve respirare in modo uniforme, profondo, attraverso la bocca, utilizzando tipo a diaframma respirazione. In questo caso, la parete addominale dovrebbe alzarsi mentre inspiri e abbassarsi mentre espiri. Dopo aver chiesto al paziente di respirare, il medico con la punta delle dita della mano che palpa sposta in avanti la pelle dell'addome, formando una piega cutanea davanti alle dita. L'apporto di pelle così ottenuto facilita l'ulteriore movimento della mano. Successivamente, mentre espiri, usando l'abbassamento e il rilassamento della parete addominale anteriore, le dita si immergono dolcemente in profondità nell'addome, superando la resistenza muscolare e cercando di raggiungere la parete posteriore della cavità addominale. In alcuni pazienti questo non può essere raggiunto immediatamente, ma in diversi casi movimenti respiratori. In questi casi, durante l'inspirazione, lo spazzolino palpatore deve essere tenuto nell'addome alla profondità raggiunta per penetrare ancora più in profondità con la successiva espirazione.
Al termine di ogni espirazione, i polpastrelli scivolano in direzione perpendicolare alla lunghezza dell'intestino o al bordo dell'organo in esame, fino a entrare in contatto con la formazione palpabile. In questo caso, le dita dovrebbero muoversi insieme alla pelle sottostante e non scivolare lungo la sua superficie. L'organo scoperto viene premuto contro la parete posteriore dell'addome e, facendolo rotolare con la punta delle dita, si esegue la palpazione. Un quadro abbastanza completo delle proprietà dell'organo palpato può essere ottenuto entro 3-5 cicli respiratori.
Se c'è tensione nei muscoli addominali, dovresti provare a farli rilassare nell'area della palpazione. A questo scopo, esercitare una leggera pressione con il bordo radiale della mano sinistra sulla parete addominale anteriore lontano dall'area palpata.
L'intestino crasso viene palpato nella seguente sequenza: prima il colon sigmoideo, poi il cieco, il colon ascendente, discendente e trasverso.
Normalmente, nella stragrande maggioranza dei casi, è possibile palpare il sigma, il cieco e il colon trasverso, mentre le parti ascendente e discendente del colon vengono palpate in modo inconsistente. Quando si palpa il colon, vengono determinati il suo diametro, densità, carattere superficiale, mobilità (spostabilità), presenza di peristalsi, brontolio e schizzi, nonché dolore in risposta alla palpazione.
È possibile utilizzare un altro metodo di palpazione del colon sigmoideo. La mano destra è posizionata sul lato sinistro del corpo e posizionata in modo tale che il palmo si trovi sulla spina anterosuperiore dell'osso iliaco sinistro e la punta delle dita si trovi nella proiezione del colon sigmoideo. In questo caso, la piega cutanea viene spostata verso l'interno dall'intestino e palpata nella direzione: dall'interno e dall'alto - verso l'esterno e verso il basso (Fig. 45).
Normalmente il colon sigmoideo può essere palpato ad una distanza di 15 cm sotto forma di un cordone liscio, moderatamente denso, con un diametro di pollice mani. È indolore, non fa le fusa, peristalti lentamente e raramente, si muove facilmente alla palpazione entro 5 cm. Quando il mesentere o il colon sigmoideo stesso (dolicosigma) sono allungati, può essere palpato molto più medialmente del solito. Cecoè localizzato nella regione iliaca destra ed ha anch'esso un decorso obliquo, attraversando quasi ad angolo retto la linea ombelicale-spinosa destra al confine del suo terzo esterno e medio. La mano che palpa è posizionata nella regione iliaca destra in modo che il palmo poggi sulla spina anterosuperiore dell'osso iliaco destro e la punta delle dita sia diretta verso l'ombelico e si trovi nella proiezione del cieco. Durante la palpazione, la piega cutanea viene spostata verso l'interno dall'intestino. Palpare nella direzione: dall'interno e dall'alto - verso l'esterno e verso il basso (Fig. 46).
Normalmente il cieco ha la forma di un cilindro liscio, morbido ed elastico con un diametro di due dita trasversali. È alquanto espanso verso il basso, dove termina ciecamente con un fondo arrotondato. L'intestino è indolore, moderatamente mobile e rimbomba quando viene premuto.
Nella regione iliaca destra talvolta è possibile palpare ileo terminale, che scorre obliquamente dal basso dentro nel cieco. La palpazione viene eseguita lungo il bordo interno del cieco nella direzione dall'alto verso il basso. Se l'ileo è contratto e accessibile alla palpazione, si definisce come un cordone liscio, denso, mobile, indolore, lungo 10-15 cm e non più grande del mignolo di diametro. Si rilassa periodicamente, emettendo forti fusa, e allo stesso tempo sembra scomparire sotto la tua mano.
Quando si palpa il colon discendente, il palmo della mano sinistra viene spostato ulteriormente dietro la colonna vertebrale e posizionato trasversalmente sotto la regione lombare sinistra in modo che le dita siano rivolte verso l'esterno rispetto ai muscoli lunghi della schiena. La mano destra che palpa è posizionata sul lato sinistro del corpo e posizionata sul fianco sinistro dell'addome trasversalmente al decorso dell'intestino in modo che la base del palmo sia diretta verso l'esterno e la punta delle dita sia 2 cm lateralmente al bordo esterno del muscolo retto dell'addome. La piega cutanea viene spostata medialmente all'intestino e palpata dall'interno verso l'esterno, premendo contemporaneamente con la mano sinistra sulla regione lombare (Fig. 47b).
Le sezioni ascendente e discendente del colon, se palpabili, sono cilindri mobili, moderatamente densi, indolori, del diametro di circa 2 cm.
Normalmente, il colon trasverso ha la forma di un cilindro disteso trasversalmente e arcuato verso il basso, moderatamente denso con un diametro di circa 2,5 cm. È indolore e si muove facilmente su e giù. Se non fosse possibile palpare il colon trasverso, la palpazione va ripetuta dopo aver individuato la maggiore curvatura dello stomaco, che si trova 2-3 cm sopra l'intestino. Allo stesso tempo, bisogna tenere presente che con una visceroptosi grave, il colon trasverso spesso scende al livello del bacino.
In presenza di cambiamenti patologici Il colon può rivelare dolore in una o nell'altra parte di esso, nonché una serie di altri segni caratteristici di alcune malattie. Ad esempio, l'espansione locale, la compattazione e la tuberosità della superficie di un'area limitata del colon indicano molto spesso la sua lesione tumorale, sebbene a volte possa essere causata da un significativo accumulo di solidi nell'intestino feci. Nella granulomatosi intestinale (morbo di Crohn) e nelle sue lesioni tubercolari si osservano un ispessimento e un compattamento irregolari e distinti della parete del colon o dell'ileo terminale. L'alternanza di zone spasticamente contratte e gonfie di gas, la presenza di forti rimbombi e schizzi sono caratteristici delle malattie del colon di origine infiammatoria (colite) o funzionale (sindrome dell'intestino irritabile).
In presenza di un ostacolo meccanico al movimento delle feci, la sezione sovrastante dell'intestino aumenta di volume, spesso peristaltica fortemente. Le cause dell'ostruzione meccanica possono essere la stenosi cicatriziale o tumorale dell'intestino o la compressione dall'esterno, ad esempio quando processo adesivo. Inoltre, in presenza di aderenze e cancro al colon, la mobilità della parte interessata è spesso notevolmente limitata.
Se c'è dolore locale nell'addome, ma la palpazione dell'area dell'intestino situata in questa sezione non provoca dolore, ciò indica processo patologico negli organi vicini. Nei pazienti con ascite, la presenza anche di una piccola quantità di liquido libero nella cavità addominale complica significativamente la palpazione del colon.
Intestino tenue solitamente non accessibile alla palpazione, poiché si trova in profondità nella cavità addominale ed è estremamente mobile, il che non gli consente di essere premuto contro la parete addominale posteriore. Tuttavia, quando lesione infiammatoria dell'intestino tenue (enterite), talvolta è possibile palpare le sue anse, gonfie di gas e che producono un rumore di schizzi. Inoltre, nei pazienti con parete addominale sottile palpazione profonda nella regione ombelicale consente di rilevare il mesenterico allargato (mesenterico) I linfonodi quando sono infiammati (mesadenite) o affetti da metastasi tumorali.
L'esame palpatorio dell'addome inizia con una palpazione superficiale (approssimativa), con l'aiuto della quale si valuta il tono dei muscoli della parete addominale anteriore, il grado della loro resistenza alla palpazione, le aree dolorose, nonché la discrepanza (diastasi) dei muscoli muscoli retti e anello ombelicale.
L'esame viene effettuato con il paziente disteso sulla schiena con le braccia incrociate lungo il corpo o ripiegate sul petto e le gambe tese. Il letto dovrebbe essere liscio, non troppo morbido e la testiera dovrebbe essere bassa. Il medico si siede con il lato destro accanto al letto del paziente, di fronte a lui (un medico “mancino” si siede alla sinistra del paziente). In questo caso è necessario che la poltrona del medico si trovi all’altezza del bacino del paziente e che il sedile della poltrona si trovi all’altezza del suo letto. Quando si palpa l'addome, la condizione delle mani del medico è di particolare importanza: le mani devono essere calde e le unghie devono essere tagliate corte. Per riscaldare le mani fredde, il medico dovrebbe strofinarle intensamente o lavarle con acqua calda.
Si consiglia di palpare l'addome a stomaco vuoto e dopo i movimenti intestinali. Durante l'esame, il paziente deve respirare attraverso la bocca, in modo profondo e uniforme, utilizzando la respirazione diaframmatica, ma senza sforzare la parete addominale. Prima della palpazione, per ridurre la tensione addominale, è consigliabile poco tempo posizionare uno o entrambi i palmi delle mani sullo stomaco del paziente, dandogli l'opportunità di abituarsi alla mano del medico. Allo stesso tempo, è necessario prestare attenzione all'uniformità della partecipazione delle diverse parti dell'addome all'atto della respirazione e verificare la capacità del paziente di respirare con la partecipazione attiva del diaframma: durante l'inspirazione, la mano del medico, adagiata sul parete addominale anteriore, dovrebbe alzarsi e, durante l'espirazione, abbassarsi.
Normalmente tutte le parti dell'addome sono coinvolte uniformemente nell'atto della respirazione. In caso di danno infiammatorio diffuso al peritoneo (peritonite generalizzata) o paralisi del diaframma, il movimento della parete addominale durante la respirazione è completamente assente, e in caso di peritonite locale o paralisi di una delle cupole del diaframma vari dipartimenti L'addome partecipa all'atto della respirazione in modo non uniforme.
La palpazione superficiale viene eseguita con la mano destra o con entrambe le mani contemporaneamente su aree simmetriche della parete addominale. Il palmo della palpazione con le dita chiuse e tese viene posizionato sull'area esaminata. In questo caso, la mano dovrebbe essere flessibile, morbida, i muscoli rilassati. Senza intoppi, senza penetrare in profondità nella cavità addominale, vengono eseguiti movimenti di scorrimento e carezza con attenzione con le dita insieme alla pelle dell'addome lungo i muscoli della parete addominale, premendo leggermente su di essi e palpando le falangi terminali con la carne. Solo la mano è coinvolta nella palpazione. L'avambraccio della mano che palpa dovrebbe essere dentro posizione orizzontale a livello del corpo del paziente. Le articolazioni del gomito e della spalla rimangono relativamente immobili. Spostando la spazzola da una sezione dell'addome all'altra, palpare gradualmente l'intera parete addominale. Allo stesso tempo, cercano di distrarre l’attenzione del paziente, ad esempio, occupandosi di regolare la frequenza e la profondità della respirazione.
Il paziente non deve parlare durante la palpazione; sono consentite solo risposte monosillabiche alle domande sulla presenza del dolore. Quando si esegue la palpazione superficiale, il medico non deve guardare lo stomaco, ma il viso del paziente, al fine di notare tempestivamente la sua reazione alla comparsa del dolore in risposta alla palpazione.
Coerentemente, prima vengono palpate le aree accoppiate dell'addome: iliaca, laterale e sottocostale, e poi non accoppiate: epigastrica, ombelicale e sovrapubica. Le aree dolorose dell'addome si avvertono per ultime. Prestare attenzione al tono dei muscoli addominali, alla presenza di dolore e al grado di resistenza della parete addominale alla palpazione. Per identificare il dolore locale, puoi anche usare assunzione polmonare picchiettare con il dito piegato su varie parti della parete addominale (sintomo mendeliano).
Alla palpazione superficiale, la parete addominale anteriore è normalmente morbida, flessibile, indolore, Pressa addominale ben sviluppato. Se è presente dolore, viene determinata la sua prevalenza e la concomitante reazione dei muscoli della parete addominale. Quindi, chiedendo al paziente di alzare la testa, inspirare e sforzarsi, il medico posiziona le punte delle dita chiuse e leggermente piegate della mano destra lungo la linea mediana anteriore e palpa linea bianca addome dal processo xifoideo al pube (Fig. 43).
Normalmente, le creste tese dei muscoli retti dell'addome e dell'anello ombelicale non consentono il passaggio dei polpastrelli. Quando c'è divergenza (diastasi) dei muscoli retti dell'addome, le dita muovono liberamente le creste muscolari ai lati e penetrano tra di loro. Quando l'anello ombelicale si espande, lascia passare liberamente la punta di una o anche due dita.
Per identificare le protuberanze erniarie, palpazione della linea bianca dell'addome, dell'anello ombelicale e zone inguinali con il paziente in piedi, chiedendogli di sforzarsi.
Se viene rilevato dolore in qualsiasi parte dell'addome e in risposta ad esso direttamente durante la palpazione, nell'area corrispondente appare una moderata resistenza locale transitoria dei muscoli della parete addominale, quindi si parla della presenza di resistenza locale. Questa reazione dei muscoli della parete addominale diminuisce o scompare completamente quando l'attenzione del paziente viene distolta o dopo una carezza prolungata dell'addome.
La resistenza locale dei muscoli addominali è spesso causata da una patologia organi interni, situato nella proiezione dell'area dolorante, meno spesso, per patologia della parete addominale stessa. Il dolore con resistenza locale è solitamente sordo, tollerabile e talvolta può essere caratterizzato come maggiore sensibilità o disagio. Tuttavia, con uno spasmo pronunciato muscolo liscio, ad esempio, alla cistifellea o all'intestino, il dolore è acuto (coliche).
In caso di coinvolgimento in processo infiammatorio strati del peritoneo (peritonite), il dolore alla palpazione è pronunciato, insopportabile. Allo stesso tempo viene rivelata una tensione significativa e persistente nei muscoli della parete addominale, che persiste indipendentemente dalla palpazione. Questa reazione della parete addominale si chiama tensione muscolare o protezione muscolare. Con la peritonite diffusa, la protezione muscolare, di regola, è diffusa (addome "a forma di tavola"), e con la peritonite locale - locale.
La palpazione ne rivela un'altra sintomo importante irritazione del peritoneo: il dolore avvertito dal paziente immergendo con cautela la mano nella cavità addominale è molto più debole e limitato del dolore acuto e diffuso che si manifesta se si interrompe improvvisamente la pressione e si allontana rapidamente la mano che palpa dall'addome (Sintomo di Shchetkin-Blumberg). Per appendicite acuta questo sintomo risulta positivo al punto McBurney, situato al confine dell'e esterno terzi medi linea ombelicale-spinosa destra.
Iniziano con la palpazione superficiale (movimenti circolari moderati e superficiali sulla parete anteriore dell'addome in senso orario o antiorario, a seconda della posizione dell'area dolorante). Utilizzando la palpazione superficiale, vengono determinate le aree dolorose corrispondenti alla posizione degli organi interni (Fig. 6 e Tabella 1), le discrepanze nei muscoli addominali, le ernie della linea bianca dell'addome e la tensione muscolare. La palpazione dell'addome viene eseguita in accordo con i movimenti respiratori
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Regioni |
Organi |
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Epigastrico |
Colon trasverso |
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Ipocondrio destro |
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Ipocondrio sinistro. |
Milza |
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Ombelicale |
Stomaco, intestino tenue |
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Fianco destro |
Colon ascendente |
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Fianco sinistro |
Colon discendente |
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Sovrapubico |
Vescica e utero con il loro ingrossamento |
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Ileo destro (inguinale) |
Cieco con appendice |
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Iliaca sinistra (inguinale) |
Colon sigmoideo |
La palpazione degli organi interni della cavità addominale viene effettuata mediante palpazione profonda.
L'esaminatore, con quattro dita giunte insieme e leggermente piegate, tira la pelle dell'addome verso l'alto e con attenzione, espirando, penetra nella cavità addominale, raggiungendo la parete posteriore della cavità addominale. Lo stomaco, premuto contro la parete posteriore, scivola sotto le dita e “scivola fuori” da sotto di esse (Fig. 7). In questo modo è possibile farsi un'idea della forma e delle dimensioni della parte palpabile dello stomaco. La palpazione dello stomaco consente di rilevare tumori del piloro, maggiore curvatura e parete addominale anteriore. I tumori con curvatura minore possono essere palpati con il paziente in posizione eretta. I tumori della parte cardiaca dello stomaco sono inaccessibili alla palpazione e vengono rilevati solo mediante radiografia o fibrogastroscopia.
Palpazione intestinale
Inizia con la palpazione superficiale. La palpazione profonda viene solitamente eseguita con una mano o con l'aiuto dell'altra mano (palpazione bimanuale del fegato, della milza, dei reni).
Tecnica della palpazione
- Il paramedico appoggia la mano destra sulla parete addominale anteriore del paziente, perpendicolarmente all'asse della parte dell'intestino da esaminare o al bordo dell'organo da esaminare.
- La pelle viene spostata verso l'alto o lateralmente finché non si forma una piega cutanea, in modo che i movimenti del braccio siano limitati dalla tensione della pelle. Immergere la mano in profondità nell'addome durante l'espirazione.
- Far scorrere la punta delle dita in direzione trasversale all'asse dell'organo in esame. Contemporaneamente l'organo viene premuto contro la parete di fondo e, continuando a scorrere,
rotolare attraverso l'intestino palpato. Lo scorrimento viene effettuato dall'interno verso l'esterno quando si palpa il cieco a forma di S e dall'alto verso il basso quando si palpa il colon trasverso. I movimenti della mano che palpa devono essere eseguiti con la pelle unita e non lungo di essa.
Per palpare il colon ascendente e discendente si utilizza la palpazione bimanuale: la mano sinistra viene posta sotto la metà sinistra e poi sotto quella destra della parte bassa della schiena, e le dita della mano destra, immerse nella cavità addominale fino a toccare la metà sinistra mano, far scorrere verso l'esterno perpendicolarmente all'asse dell'intestino. Per palpare la parte trasversale del colon, è consigliabile individuare con la percussione il bordo inferiore dello stomaco E palpare l'intestino 2-3 cm più in basso (Figure 8-12).
Palpazione delle dita il retto viene eseguito dopo clistere purificante con il paziente nella posizione ginocchio-gomito, lubrificato indice e con movimenti lenti spostarlo gradualmente e con attenzione alla profondità possibile.
Dopo aver oltrepassato lo sfintere, il dito incontra anteriormente la ghiandola prostatica negli uomini e la parte vaginale dell'utero nelle donne. Dopo essere andati oltre, esaminano le pareti dell'intestino, ruotando il dito nella direzione desiderata. Puoi palpare il tumore.
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