Головокружение
Предраковое состояние пищевода. Симптомы и лечение лейкоплакии пищевода

Предраковое состояние пищевода. Симптомы и лечение лейкоплакии пищевода

Предраковые состояния пищевода – состояния, на фоне которых происходят патологические изменения пищевода, предшествующие раку. Предраковое состояние не обязательно приводит к развитию злокачественной опухоли, однако всегда присутствует высокий риск перерождения патологического процесса в злокачественный.

К факторам, способствующим развитию , относят: ожоги пищевода химическими веществами, систематический прием грубой, плохо пережеванной, горячей пищи, курение, употребление крепких спиртных напитков. Данные факторы благоприятствуют развитию хронических воспалительных процессов, которые при длительном течении приводят к развитию злокачественных опухолей.

Некоторые патологические изменения пищевода имеют достаточно выраженную клиническую картину (ожоги пищевода, дивертикулы, полипы), другие протекают практически без симптомов (например, лейкоплакия, хронический эзофагит).

Одним из самых распространенных предраковых заболеваний пищевода является пищевод Беррета. Заболевание обнаруживается примерно у 10% лиц, обратившихся за медицинской помощью по поводу изжоги от рефлюкс-эзофагита. Риск перерождения данного заболевания в аденокарционому пищевода составляет около 8-10%.

Перерождение клеток слизистой оболочки при пищеводе Баррета осуществляется по типу кишечной метаплазии, т.е. здоровые клетки слизистой оболочки пищевода заменяются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника. Кишечная метаплазия со временем может перейти в дисплазию, а затем развиться в злокачественную опухоль. В связи с этим специалисты выделяют такие степени выраженности предраковых диспластических изменений, как слабая и тяжелая дисплазия.

Пищевод Беррета является одним из осложнений рефлюкс-эзофагита (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ГЭРБ), т.е. заболевание связано с чрезмерным воздействием кислоты на слизистую оболочку пищевода. Симптомами заболевания являются: изжога, кислый привкус во рту, боль и жжение за грудиной (особенно после приема холодной, горячей и кислой пищи и после активной физической нагрузки), дисфагия (расстройство акта глотания).

Диагностика пищевода Беррета осуществляется с использованием следующих методов: измерения кислотности в нижней части пищевода, эзофагоскопии с хромоскопией и прицельной , рентгенологического исследования, манометрией пищевода и др.

Важнейшим терапевтическим средством для большинства пациентов с пищеводом Беррета (это касается и многих других предраковых состояний пищевода) является изменение образа жизни и характера (отказ от курения, исключение алкоголя, исключение горячей, холодной, грубой пищи, ограничение кислой пищи, шоколада, кофе и т.д.).

При лечении больных с пищеводом Баррета главное внимание уделяется двум моментам: лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на фоне которой развилось заболевание, и предотвращение прогрессии дисплазии с целью предупреждения развития аденокарциномы пищевода. Как правило, для лечения применяются препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке.

В случае осложненного течения заболевания (развития синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени) и неэффективности лекарственного лечения может применяться хирургическое вмешательство.

Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка (1990)

1. Эпителиальные опухоли
1.1. Доброкачественные опухоли
1.1.1. Плоскоклеточная папиллома
1.1.2. Вирусная бородавка
1.1.3. Аденома
1.2. Злокачественные опухоли
1.2.1. Плоскоклеточный рак
1.2.2. Веррукозная (плоскоклеточная карцинома)
1.2.3. Веретеноклеточная карцинома
1.2.4. Аденокарцинома
1.2.5. Железисто-плоскоклеточная карцинома
1.2.6. Мукоэпидермоидная карцинома
1.2.7. Аденоидно-кистозная карцинома (цилиндрома)
1.2.8. Мелкоклеточная карцинома
1.2.9. Низкодифференцированная карцинома
1.2.10. Другие
2. Неэпителиальные опухоли
2.1. Доброкачественные
2.1.1. Лейомиома
2.1.2. Липома
2.1.3. Сосудистые опухоли
2.1.4. Нейрогенные опухоли
2.1.4.1. Зернистоклеточная опухоль
2.1.4.2. Другие
2.2. Злокачественные опухоли
2.2.1. Лейомиосаркома
2.2.2. Саркома Капоши
2.2.3. Другие
3. Смешанные опухоли
3.1. Карциносаркома
3.2. Злокачественная меланома
3.3. Другие
3.3.1 Карциноидная опухоль
3.3.2 Злокачественная лимфома
4. Вторичные опухоли

5. Опухолеподобного изменения

5.1. Фиброваскулярный (фиброзный) полип
5.2. Кисты
5.2.1. Врожденные кисты 5.2.2. Ретенционные кисты
5.3. Воспалительный полип
5.4. Гликогеновый акантоз
5.5. Диффузный лейомиоматоз
5.6. Желудочная гетеротопия

6. Эпителиальные нарушения (предраки)

6.1. Дисплазия и карцинома in situ в плоском эпителии
6.2. Пищевод Барретта
6.3. Дисплазия в цилиндрическом эпителии (при пищеводе Барретта)

Предрасполагающие факторы возникновения рака пищевода

Частота возникновения рака пищевода зависит от особенностей образа жизни и питания населения. Предрасполагает к развитию рака пищевода употребление горячей, острой и грубой пищи с недостаточным содержанием витаминов (А, В2) и микроэлементов (медь, цинк, железо), особенно в сочетании с курением и употреблением крепких спиртных напитков. Высокая минерализация и засоленность питьевой воды в ряде случаев способствуют возникновению злокачественных новообразований пищевода.
Врожденные аномалии - тилоз (гиперкератоз ладоней и стоп) и синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизистых оболочек, гипохлоргидрия, дисфагия) также признаны предрасполагающими факторами.

Предраковые заболевания

К ним относят хронический эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы и пищевод Барретта. Особое место занимает дисплазия. Слабовыраженные диспластические изменения могут нарастать вплоть до возникновения рака in situ. Инвазивный рак пищевода может развиваться как через стадию рака in situ, так и непосредственно из очагов дисплазии.

Пищевод Барретта

- облигатный предрак. Это приобретенное патологическое состояние, характеризующееся метапластическим замещением плоского эпителия пищевода на железистый, с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке желудка, нередко с явлениями кишечной метаплазии.
Пищевод Барретта развивается у 20% пациентов с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом. Риск злокачественной трансформации составляет более 50%. Почти все аденокарциномы пищевода развиваются из пищевода Барретта. К предрасполагающим факторам относятся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Пути распространения рака пищевода

Местный - прорастание стенки пищевода с врастанием в прилежащие структуры (гортань, трахею, бронхи, ткань легких, блуждающие и возвратные гортанные нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце и др.).
Гематогенное метастазирование (печень, легкие, почки и надпочечники, кости).
Лимфогенное метастазирование - важнейший путь распространения рака пищевода. Высокий потенциал его лимфогенного метастазирования является следствием строения лимфатического аппарата пищевода. Уже при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% пациентов выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов в 80% случаев.
Частота обнаружения метастазов в различных анатомических i руинах лимфатических узлов связана также с локализацией опухоли в пищеводе. Так, опухоли средне- и верхнегрудного отделов наиболее часто метастазируют в лимфатические узлы средостения и надключичной области. Метастазы в перигастральных и забрюшинных лимфатических коллекторах чаще встречаются при поражении пнжнегрудного отдела. Тем не менее, вследствие особенностей строения интрамуральной лимфатической сети при любом уровне поражения пищевода метастазы могут обнаруживаться в самых различных группах лимфатических коллекторов. «Прыгающие метастазы» (skip metastasis), по данным различных авторов, зафиксированы в 10% случаев. Доказана также возможность ретроградного тока лимфы. Поэтому при раке пищевода не удается создать хотя бы приблизительную схему этапности лимфогенного метастазирования, похожую на таковую при раке желудка. Каждая группа регионарных лимфатических узлов, с крайне высокой степенью вероятности может служить мишенью для поражения опухолевыми клетками.
Клиника рака пищевода
Как правило, первым и основным симптомом рака пищевода является дисфагия. Выделяют 4 степени дисфагии: 1-я степень - затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи, 2-я степень - полужидкой пищи, 3-я степень - жидкости, 4-я степень (полная дисфагия) - абсолютная обтурация просвета пищевода. Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией.
По мере прогрессирования опухолевого процесса в клинической картине проявляются боли за грудиной и в межлопаточной области (пс связанные с приемом пищи), осиплость, атакже симптомы, связанные с формированием злокачественной пищеводной фистулы. Последние свидетельствуют о выходе опухоли за пределы стенки органа. В терминальной фазе заболевания присоединяются различные проявления метастатического процесса в других органах (печень, легкие, кости и т.д.).
Клинические симптомы доброкачественных опухолей, неопухолевых заболеваний и рака пищевода практически идентичны. В связи с этим диагностика заболеваний пищевода должна базироваться на результатах комплексного обследования.

Методы комплексной диагностики рака пищевода

К этим методам относятся:
рентгенография пищевода и желудка;
эндоскопическое исследование пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева;
ультразвуковая компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон;
рентгеновская компьютерная томография органов грудной полости и средостения;
магнитно-резонансная томография средостения и шеи;
эндосонография пищевода и желудка;
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
морфологическое исследование.
Рентгенография пищевода и желудка. Всем больным проводится рентгеноскопия и рентгенография в прямой и в двух косых проекциях в вертикальном положении с использованием взвеси сульфата бария. Исследование позволяет выявить поражение стенки пищевода и определить его протяженность, уровень, а также степень обтурации просвета пищевода.
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева. Определяются уровень и протяженность опухолевого поражения пищевода, проксимальная граница его от верхних резцов в сантиметрах и распространение на смежные структуры (глотка, гортань и желудок). Чрезвычайно важной и информативной следует признать процедуру окраски слизистой оболочки пищевода 2% раствором Люголя, которая позволяет выявить либо исключить отсевы на непораженной первичной опухолью слизистой оболочке. Это в значительной мере может повлиять на хирургическую тактику.
Трахсобронхоскопия, включая ларингоскопию, определяет взаимосвязь первичной опухоли с нижними отделами воздухоносных путей - сдавление трахеи и бронхов извне, а также прорастание опухолью слизистой оболочки данных структур. Это исследование дает возможность косвенно судить о состоянии регионарного лимфатического аппарата. При необходимости рекомендуется использовать щипцовую и пункционную биопсию, эксцизионную и брашбиопсию.
Целью ультразвуковой компьютерной томографии органов брюшном полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных юн является выявление метастатического поражения лимфатических узлов в соответствующих анатомических областях, а также отдаленных метастазов в печени и почках.
Задачами рентгеновской компьютерной томография и магнитно-резонансной томографии служат выявление распространения опухоли пищевода на соседние анатомические структуры (аорта, позвоночник, легкие, сердце и др.), а также выявление метастатического поражения шейных и медиастинальных лимфатических узлов и ткани легких.
Ннутриполостная эхография (эндосонография) позволяет оценить гдубину инвазии опухолью стенки пищевода с возможным внеорганным ее распространением, а также состояние параэзофагеальных м перигастральных лимфатических узлов.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - метод диагностики. основанный на использовании радиофармпрепаратов, меченных улыракороткоживущими позитрон-излучающими радионуклидами. Используется для стадирования заболевания и планирования тактики лечения на основании оценки состояния лимфатических узлов и выявления рецидива заболевания.

Классификация рака пищевода

Главная цель системы стадирования злокачественных опухолей включается в прогнозировании выживаемости на основании высокозначимых параметров анатомического распространения опухоли. Стадирование, кроме того, суммирует информацию, определяющую адекватную тактику лечения. Ниже приведены основные положения I N М-классификации UICC 2002 г. (6-е издание). Классификация мрммениматолькодля рака и предусматривает обязательную морфологическую верификацию опухоли и ее гистологический тип.
Анатомические области и части
1. Шейный отдел пищевода (С15.0): начинается от уровня нижнего края перстневидного хряща и заканчивается на уровне яремной вырезки. Дистальная граница - около 18 см от верхних резцов.
2. Внутригрудной отдел пищевода:
а) верхнегрудной отдел (С 15.3): начинается от уровня яремной вырезки и заканчивается на уровне бифуркации трахеи, дистальная граница - около 24 см от верхних резцов;
б) среднегрудной отдел (С 15.4): занимает верхнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница - около 32 см от верхних резцов;
в) нижнегрудной отдел (С15.5): около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел) - занимает нижнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница около - 40 см от верхних резцов.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для шейного отдела пищевода считаются шейные, включая надключичные; для внутригрудного отдела пищевода - медиастинальные и перигастральные лимфатические узлы, исключая чревные. TN М-клиническая классификация Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - опухоль не определяется Tis - преинвазивная карцинома
Т1 - опухолевая инфильтрация распространяется до подслизистого слоя
Т2 - опухолевая инфильтрация распространяется до мышечного слоя
ТЗ - опухолевая инфильтрация распространяется до адвентиции
Т4 - опухолевая инфильтрация распространяется на смежные с пищеводом структуры N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах
М - отда/генные метастазы
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
МО - отсутствие отдаленных метастазов М1 - наличие отдаленных метастазов Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в шейных лимфатических узлах М lb - другие отдаленные метастазы Для опухолей среднегрудного отдела пищевода М 1а - в классификации не определены
Мlb - метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и отдаленных органах Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в чревных лимфатических узлах М lb - другие отдаленные метастазы pN - оценивается после гистологического исследования не менее 6 медиастинальных лимфатических узлов. G - гистопатологическая дифференцировка
Gx - недостаточно данных для оценки степени дифференци-
ровки опухоли G1 - высокодифференцированный рак G2 - умеренно дифференцированный рак
G3 - низкодифференцированный рак G4 - недифференцированный рак К резидуальная опухоль (оценивается после проведенного лечения) Rx - недостаточно данных для оценки резидуальной опухоли R0 - резидуальная опухоль отсутствует
RI - резидуальная опухоль определяется только микроскопически
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически
Н 6-м издании классификации UICC TNM введены новые понята: «сторожевой» лимфатический узел и «изолированные опухолевые клетки». Первое из них обозначает ближайший к первичной опухоли лимфатический узел. Его индикация проводится путем лимфографии или при радионуклидном исследовании. Классификация сторожевого лимфатического узла: pNx (sn) - сторожевой лимфатический узел не оценивался; pNO (sn) - отсутствие метастазов в сторожевом лимфатическом узле;
pNx (sn) - наличие метастазов в сторожевом лимфатическом узле. Изолированные опухолевые клетки (ИОК) в лимфатических узлах и отдаленных органах - это отдельные опухолевые клетки или группы клеток размером не более 0,2 мм. Их индикация проводится Путем стандартной микроскопии, иммуногистохимическими и молекулярными методами. ИОК не обладают метастатической активностью, не инвазируют стенку кровеносных и лимфатических сосудов Наличие ИОК классифицируется как N0 или МО:
pNO - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК не проводились;
pNO (i-) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (i+) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК положительные;
pNO (mol-) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (mol+) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК положительные.
При исследовании сторожевых лимфатических узлов на наличие ИОК используется следующая классификация:
pNO (i-)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (i+)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК положительные;
pNO (mol-)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (mol+)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК положительные.

Методы лечения больных раком грудного отдела пищевода

К методам лечения больных раком грудного отдела пищевода относятся: хирургический, лучевая терапия, химиолучевая терапия, комбинированное лечение (адъювантная и неоадъювантная химио- и химиолучевая терапия), симптоматические операции (гастро- либо еюностомия и операции пищеводного шунтирования), симптоматические эндоскопические пособия (транстуморальная интубация, лазерная реканализация просвета пищевода и постановка стента).
Из-за близости окружающих структур в лечении опухолей шейного отдела пищевода, как правило, преобладают консервативные методы лечения - лучевая и химиолучевая терапия.

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия)

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия) - метод локального воздействия на первичную опухоль. В настоящее время применяется как паллиативная терапия у больных, которым противопоказано хирургическое лечение.
В ранних стадиях заболевания лучевая терапия в дозе 50-60 Гр может повышать 5-летнюю выживаемость до 6%. Повышение поглощенной дозы излучения при конвенциальной лучевой терапии более70 Гр опасно и неминуемо приводит к лучевым повреждениям.
Возможности химиолучевой терапии также значительно ограничены, и результаты 5-летней выживаемости не превышают 10%.

Хирургическое лечение

. Низкая чувствительность к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство основным методом лечения больных раком грудного отдела пищевода.
В настоящее время при раке грудного отдела пищевода применяют:
операцию типа Льюиса (одномоментная субтотальная эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов, пластика изоперистальтическим широким желудочным стеблем с формированием пищеводного соустья в куполе правого гемиторакса с 2- и 3-зональной лимфодиссекцией);
трансторакальную эзофагэктомию с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;
трансхиатальную эзофагэктомию с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;
резекцию нижне- и среднегрудного отдела пищевода из косого левостороннего лапароторакотомного доступа по Оссава-Гэрлоку.
Расширенные операции. Принципиальную необходимость удаления регионарных лимфатических узлов при раке пищевода доказывает частота их метастатического поражения и увеличение продолжительности жизни больных в связи с внедрением в клиническую практику методики расширенной лимфодиссекции.
Моноблочное удаление клетчатки с расположенными в ней лимфатическими сосудами и узлами называется «лимфодиссекцией» либо «лимфаденэктомией». Оба термина несут одинаковую смысловую нагрузку и в полной мере имеют право на существование.
В мировой литературе наиболее популярна классификация типов хирургических вмешательств у больных раком грудного отдела пищевода в зависимости от объема лимфодиссекции, предложенная японским хирургом Ide в 1995 г.
Существует и другая классификация, принятая в Мюнхене в 1994 г. на согласительной конференции Международного общества по болезням пищевода (ISDE), в соответствии с которой лимфодиссекцию в средостении подразделяют на три уровня:
стандартная - без лимфаденэктомии в верхнем средостении;
расширенная - с лимфаденэктомией в верхнем средостении справа;
тотальная - с лимфаденэктомией в верхнем средостении с обеих сторон.
Очевидно, что вариант резекции пищевода с опухолью без удаления регионарных лимфатических узлов в том или ином объеме на современном этапе не рассматривается вообще. Минимальным объемом удаления лимфатических узлов в радикальном варианте хирургического лечения является стандартная двухзональная лимфодиссекция (2S). Однако более радикальным вмешательством, позволяющим надеяться на лучшие отдаленные результаты, считается расширенная двухзональная лимфодиссекция (2F).
Признано, что по показаниям лимфодиссекция должна выполняться в трех анатомических областях, или зонах. Под трехзональной лимфодиссекцией понимают удаление лимфоколлекторов в трех анатомических областях - верхней эпигастральной области, в груди (тотальная лимфодиссекция) и на шее (билатеральное удаление надключичных и глубоких параэзофагеальных и паратрахеальных лимфатических узлов).
Ни на этапе обследования, ни интраоперационно невозможно абсолютно точно определить состояние лимфатического узла. Поэтому рекомендуется выполнять превентивную (профилактическую) лимфодиссекцию даже при отсутствии макроскопических признаков метастатического поражения лимфатических коллекторов.
Морфологическое исследование удаленного органокомплекса. Любое полноценное морфологическое заключение в онкологии предполагает корректное исследование удаленного препарата и регионарных лимфатических узлов. Патологоанатому нередко бывает сложно определить в препарате различные смежные структуры, резецированные вместе с пищеводом. Еще более проблематично определить принадлежность того или иного удаленного лимфатического узла к определенной группе. Возникает необходимость тесного сотрудничества оперирующего хирурга и морфолога. Только в этом случае патоморфолог может правильно оценить глубину прорастания опухоли и состояние лимфатических узлов, а клиницист - правильно трактовать стадию опухолевого процесса и планировать в дальнейшем лечебную тактику.
Оперативные доступы
В настоящее время применяются следующие оперативные доступы:
комбинированный по Льюису (лапаротомный и правосторонний торакотомный);
комбинированный по Льюису с дополнительным шейным воротникообразным разрезом;
левосторонний косой лапаро-торакотомный по Осава-Гэрлоку с резекцией реберной дуги и S-образной диафрагмотомией;
чрезбрюшинный, или трансхиатальный, или абдомино-цервикальный.
Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ по Льюису, который при необходимости можно дополнить шейным разрезом.
Доступ позволяет:
1) безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить медиастинальную лимфодиссекцию в полном объеме и, в случае необходимости, произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений);
2) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, при этом соблюдая при раке средне- и нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции - минимум 8 см.
Учитывая частоту лимфогенного метастазирования, левосторонний косой лапароторакотомный доступ по Осава-Гэрлоку вряд ли можно считать адекватным при нижнегрудной локализации рака. Верхней границей лимфодиссекции служат лимфатические узлы бифуркационной группы, удаление которых, включая нижележащие лимфоколлекторы, не может обеспечить радикальность вмешательства. Сложные технические условия формирования пищеводного анастомоза на уровне бифуркации трахеи и дуги аорты всегда оказывают влияние на выбор хирургом уровня проксимальной резекции, который часто оказывается намного ниже положенного. Исходя из сказанного, этот доступ не может быть рекомендован для резекции пищевода с прицелом на радикальность вмешательства, даже при раке нижнегрудного отдела.
Резекция пищевода из доступа по Осава-Гэрлоку оправдана при местно-распространенной опухоли этой локализации с подозрением на интимную связь с соседними жизненно важными структурами (аорта, нижняя полая вена, левое легкое и др.), когда операция скорее всего будет носить паллиативный характер и послужит восстановлению пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту. Она также избавит пациента от иных фатальных осложнений в ближайшем будущем. В данном случае хирург может быстро и правильно сориентироваться в резектабельности процесса, а этап мобилизации будет намного безопаснее, чем при правосторонней торакотомии, из-за отклонения пищевода на этом уровне влево относительно срединной оси.
Предметом жарких споров среди хирургов, как у нас в стране, так и за рубежом, являются целесообразность и онкологическая адекватность транехиатальной эзофагэктомии с анастомозом на шее. На этот счет существуют разные, в большинстве своем полярные, точки зрения, разделившие представителей различных хирургических школ на сторонников и противников операции.
Одним из идеологов широкого внедрения абдомино-цервикальных операций является M.Orringer (1984) из Массачусетского университета (США), сформулировавший положения, на которых основаны показания к выбору чрезбрюшинного доступа:
рак пищевода является первично генерализованным заболеванием, не требующим выполнения травматичной трансторакальной операции и расширенной лимфодиссекции;
операция малотравматична, легче переносится истощенными и пожилыми больными;
смертность при этих вмешательствах не отличается от таковой при лапаротомии по поводу другого онкологического заболевания, так как знание анатомии и доступ позволяют выполнить вмешательство в щадящем варианте. Послеоперационная летальность составляет около 8%, и причины ее не связаны с погрешностями оперативной техники.
Тем не менее, некоторыми авторами представлена сводная статистика, включающая анализ более 1000 операций из трансхиатального доступа. Анализ показал, что в ходе подобных вмешательств из-за отсутствия возможности мобилизации пищевода в средостении под контролем зрения могут развиться тяжелейшие, в том числе и фатальные, осложнения. К ним относятся: повреждение целостности трахеи, главных бронхов, сосудов корня легкого, возвратных нервов; массивные неконтролируемые кровотечения из сосудов в средостении, особенно над бифуркацией трахеи; иногда возникают выраженные нарушения ритма. Несмотря на то что при этой методике торакотомия не предусмотрена, все же нередко в послеоперационном периоде наблюдаются легочные осложнения. Высокой остается недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза на шее - у 15% пациентов.
По мнению R.Belsey и D.Skinner, оппонентов M.Orringer, опыт трансхиатальных операций интересен лишь с точки зрения исторического экскурса в «темные годы» хирургии.
Особенности доступа, позволяющие мобилизовать пищевод только «вслепую», влияют и на отдаленные результаты лечения.
L.Bonavina (1995) опубликовал результаты хирургического лечения в дальневосточных странах у больных плоскоклеточным раком пищевода I стадии (Tl N0M0) и раком in situ. Из 4663 пациентов, наблюдавшихся с 1980 г., хирургическому вмешательству подверглись 253 (5,4%), соответствовавших критериям для включения в исследование. Анализ результатов показал, что 5-летняя выживаемость была выше после трансторакальных операций по сравнению с трансхиатальными (66 против 52%). При этом в случае поражения опухолью только слизистой оболочки пищевода никакой разницы по показателям выживаемости в зависимости от вида вмешательства отмечено не было. Однако отдаленные результаты у больных с инвазией уже подслизистого слоя были в 2 раза выше после трансторакальных, нежели после трансхиатальных, операций (54,2 против 25,5%).
H.Akiyama (1990) считает, что данная операция может быть выполнена только у больных раком шейного отдела пищевода либо раком гортани с прорастанием в пищевод, когда допустимо удалять непораженный внутригрудной пищевод без медиастинальной лимфодиссекции.
. Чрезбрюшинный доступ, лимитируя хирурга в обзоре операционного поля, не позволяет повысить радикальность вмешательства и выполнить целенаправленную адекватную лимфодиссекцию выше уровня бифуркации трахеи. Именно поэтому показатель локорегионарных рецидивов, по данным даже ведущих клиник страны, достигает чрезвычайно высокого уровня - более 60%. Кроме того, при местно-распространенном процессе ограниченность обзора делает мобилизацию самой опухоли чрезвычайно сложной, а комбинированные операции с резекцией смежных структур представляются чрезвычайно опасными.
На основании многолетнего опыта хирургии рака пищевода следует признать, что выполнение радикальной операции при раке I рудного отдела пищевода возможно только с применением трансторакального доступа.
Вариантыэзофагопластики. Самой оптимальной, онкологически оправданной и функциональной является изоперистальтическая пластика пищевода широким стеблем желудка с резекцией кардиального отдела и малой кривизны до уровня 5-й ветви левой желудочной артерии. Такой объем резекции желудка необходим для удаления регионарных лимфатических узлов паракардиальной группы и малого сальника. Этим приемом также достигается увеличение длины трансплантата, а после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру апикальный конец его без труда может быть перемещен в купол плевральной полости и даже на шею. ИнтрамуральныЙ кровоток при сохраненных правых желудочных сосудах настолько хорошо выражен, что ишемические нарушения в стенке трансплантата встречаются крайне редко. Остающаяся фундальная часть служит прекрасным пластическим материалом, позволяющим надежно сформировать и укрыть пищеводное соустье.
Апробированная во многих хирургических клиниках пластика пищевода изоперистальтической узкой трубкой из большой кривизны желудка представляется менее безопасным и функциональным вариантом.
Эзофагопластика сегментом толстой кишки при раке пищевода рекомендована к использованию у пациентов со «скомпрометированным» желудком - резекция желудка, гастрэктомия либо калечащая гастростомия в анамнезе.
Пути проведения трансплантата:
заднемедиастинальный (в ложе удаленного пищевода),
ретростернальный (загрудинный),
антеторакапьный (предгрудинный или подкожный).
Наиболее короткий и функциональный путь - заднемедиасти-
нальный. Его использование позволяет экономить длину трансплантата. Вполне приемлем и ретростернальный, особенно при операциях обходного шунтирования с пищеводным анастомозом на шее. Из-за выраженных косметических дефектов и крайне неудовлетворительных функциональных характеристик в клинике торакоабдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН полностью отказались от использования подкожного пути проведения трансплантата.
Пищеводно-желудочный анастомоз и уровень его формирования
На этапе совершенствования операций с внутригрудными анастомозами был период увлечения аппаратным механическим швом с использованием сшивающего аппарата отечественного производства. Сократив продолжительность операции, все же не удалось снизить процент недостаточности пищеводного соустья. Кроме того, ригидность металлического кольца анастомоза служила причиной желудочного рефлюкса с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и Рубцовых стриктур. Это послужило причиной отказа от аппаратного способа формирования соустья во многих специализированных клиниках. Тем не менее, в хирургических клиниках Европы и Америки аппаратный шов пищеводного анастомоза признается оптимальным.
Требования, предъявляемые к пищеводному анастомозу:
абсолютная безопасность - высокая надежность, исключающая возможность несостоятельности при отсутствии технических ошибок исполнения;
функциональность - противорефлюксные и антистриктурные свойства;
возможность универсального применения вне зависимости от уровня пересечения пищевода, объема резекции и степени выраженности супрастенотического расширения;
техническая простота исполнения, позволяющая рекомендовать его к применению хирургами в широкой клинической практике.
Наиболее соответствует перечисленным требованиям пищеводно-желудочный анастомоз М.И.Давыдова, разработанный в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Соустье, как правило, формируется в куполе правого гемиторакса. Создаются хорошие условия для его заживления и функциональной адекватности. Несостоятельность швов встречается крайне редко - у 0,8%. В 3,3% случаев отмечены рубцовые стриктуры анастомоза.
При необходимости вполне возможно соединить пищевод с трансплантатом на шее в непосредственной близости к глотке либо с самой глоткой. Однако на шее условия заживления и функциональные характеристики соустья намного хуже. Констрикторы глотки в момент глотания создают повышенную нагрузку на швы соустья, в результате чего резко увеличивается частота несостоятельности анастомоза. По данным литературы, частота несостоятельности пищеводных анастомозов на шее достигает 20%, а рубцовых стриктур - 50%. Треть пациентов в отдаленные сроки погибают от пневмонии, главными причинами которой являются гастрофарингеальный рефлюкс и аспирация. Таким образом, внутриплевральная локализация анастомоза признается достоверным фактором хороших функциональных результатов.

Результаты лечения рака пищевода

Непосредственные результаты стандартных и расширенных хирургических вмешательств в специализированных клиниках почти lie различаются. Наиболее часто послеоперационный период осложняется пневмонией - до 50%. С внедрением процедуры резекции I рудного лимфатического протока как неотъемлемого этапа расширенной лимфодиссекции в практике практически не встречается такое хирургическое осложнение, как хилоторакс.
Тем не менее, с расширением объема вмешательства на лимфоколлекторах у больных стали появляться новые специфические осложнения - парез и паралич голосовых связок, что связано с частичной травмой либо пересечением возвратных гортанных нервов во время лимфодиссекции в зоне верхнего средостения.
Послеоперационная летальность в ведущих клиниках мира после радикальной резекции и тотальной эзофагэктомии составляет 5 12%.
Отдаленные результаты радикальных хирургических вмешательств зависят от стадии заболевания и гистологического типа опухоли. Так, поданным литературы, при I стадии заболевания 5-летняя выживаемость составляет от 72 до 90%, при II стадии - от 59 до 64%, при III - 27-31%, а при IV- 0%.
По данным N.Altorki, 5-летняя выживаемость после резекции пищевода с трехзональной лимфодиссекцией при плоскоклеточном раке достоверно лучше, чем при аденокарциноме, и составляет 65 и 45% соответственно. В то же время, по данным J-M.Collard, эти показатели не различаются (49 и 47%).
Существует связь продолжительности жизни после операции с количеством пораженных метастазами лимфатических узлов. Считается, что «критическое» число пораженных лимфатических узлов, при котором прогноз признается неудовлетворительным, равно 7. Гак, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость равна 73%, при поражении 1-3 лимфатических узлов - 32%, при 4-6 узлах - 9% и при 7 и более - 6%.
Внедрение в практику операций с расширенной 2-зональной лимфодиссекцией позволило снизить частоту локорегионарных рецидивов в течение первых 1,5 лет с 43 до 10% и до 3,7% при 3-зональной лимфодиссекции.

Критерии радикальности и паллиативности в хирургии рака пищевода

На основании изучения клинико-морфологических факторов прогноза был сформулирован перечень признаков, характерных для радикального характера оперативного вмешательства и паллиативного хирургического лечения.

Критерии радикальности оперативного вмешательства

1. Удаление первичной опухоли с резекцией достаточного по онкологическим критериям неизмененного участка стенки пищевода и желудка (отступив от края опухоли не менее 8 см в проксимальном направлении и 5 см в дистальном).
2. Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции (2F).
3. Отсутствие плотного спаяния пищевода в зоне опухоли с анатомическими структурами средостения.
4. Отсутствие после окончания резекционного этапа макроскопически выявляемой резидуальной опухолевой ткани в организме больного.
5. Отсутствие отдаленных метастазов.
Критерии паллиативности хирургического лечения
1. Прорастание стенки пищевода с истинным врастанием в окружающие структуры (рТ4) и клетчатку.
2. Метастатическое поражение 8 и более лимфатических узлов.
3. Поражение 2 анатомических зон регионарного метастазирования.
4. Ill индекс метастазирования (удельный вес более0,2).
5. Прорастание капсулы лимфатического узла.
6. Опухолевые эмболы в просвете грудного протока.
7. Интрамуральное метастазирование.
8. Инвазия лимфатических сосудов.
9. Инвазия кровеносных сосудов.
10. Наличие отдаленных метастазов.

Страница 5 из 25

Канцерогенные факторы. Предраковые заболевания пищевода
Функциональная «обязанность» пищевода, или, как выражается Н. Н. Петров, «пищепровода», активно и в некоторой степени пассивно быть проводником пищи в желудок. Однако такой примитивный, формально логический, механистический взгляд на функцию пищевода в настоящее время дополнен ценными данными. В частности, доказано, что перистальтические движения пищевода наблюдаются не только в момент принятия пищи или питья, «о и во сне, когда вызываются периодическим поступлением слюны. Слизистая оболочка пищевода имеет богатый интрамуральный нервный аппарат, реагирующий на «приятные и неприятные» раздражители. Ощущение удовольствия от приема пищи зависит не только от вкусовых раздражений, поступающих с языка, до и от раздражений, идущих со слизистой оболочки глотки, пищеводного отверстия и всей протяженности пищевода. Резкие раздражения вызывают спастические сокращения пищевода и могут привести к пищеводной рвоте без какой-либо патологии в самом пищеводе.
Слизистая оболочка пищевода снабжена большим количеством желез, активно секретирующих слизь. Благодаря этому слизистая оболочка всегда влажная и скользкая, что способствует нормальному прохождению пищевого комка.
Нервнорефлекторные раздражения, поступающие из центральной нервной системы или соседних органов, могут вызвать и у практически здорового человека нарушения нормальной функции пищевода. Установлено, что слизистая оболочка пищевода всасывает не только воду, но и проходящую по пищеводу растворенную пищу. Таким образом, пищевод активно участвует в пищеварении. Помимо того, раздражения, идущие со слизистой оболочки пищевода, способствуют выделению желудком пищеварительных соков и рефлекторно оказывают воздействие на функцию привратника желудка.
При анализе статистических данных о распространении рака пищевода в различных климатических зонах может создаться неправильное представление о влиянии климата на частоту рака пищевода. Например, данные П. С. Миронова о распространенности рака-пищевода в Якутской АССР, материалы по Гурьевской области, Казахской ССР и М. Ахмедова по Туркменской ССР о высоком проценте заболеваемости раком пищевода среди населения этих республик, на первый взгляд, свидетельствуют о непосредственном влиянии на возникновение рака пищевода как жаркого, так и холодного климата. Однако анализ, проведенный указанными авторами, показал, что прямого влияния климата как вредности на частоту заболеваемости раком пищевода нет. Однако косвенно климат всегда влияет на частоту рака пищевода, обусловливая ряд бытовых особенностей в жизни того или иного народа, условия питания, дурные привычки, и т. п.
Условия быта в Якутской АССР определяются чрезмерно холодной зимой и коротким летом. В жилищах оленеводов -источником тепла является костер. Вследствие этого в воздухе помещения содержится большое количество окиси углерода, которая при вдыхании воздуха через рот растворяется в слюне и постоянно заглатывается в пищевод. Окись углерода оказывает менее вредное влияние на людей, привыкших дышать носом.
В литературе имеются указания, что наряду с Крайним Севером сравнительная частота заболевания раком пищевода среди раковых поражений других органов отмечается в жарком поясе, точнее в пределах климата пустынной зоны. М. Ахмедов пишет: «Сухой, жаркий климат пустыни в западной Туркмении резко отличается от климата оазисов остальных областей республики. Вполне возможно, что эти обстоятельства являются косвенными причинами большого заболевания раком пищевода в западной Туркмении». Дальше он указывает, что, по данным Министерства здравоохранения Туркменской ССР, поражение пищевода занимает первое по частоте место среди различных локализаций рака. Однако в клинике, где работает автор, рак пищевода занимает второе место. «По всей вероятности,- отмечает далее М. Ахмедов,- имеет значение сухой и жаркий климат Туркмении, нарушающий водный обмен». Близкие данные о частоте рака пищевода имеются и по Гурьевской области, граничащей с КараКумами.

Конечно, полагать, что частота рака пищевода непосредственно зависит от нарушений водного обмена в условиях жаркого климата, несколько примитивно. Причиной частоты именно рака пищевода в основном являются дурные бытовые привычки. Например, пищу приготовляют на открытых очагах (без дымопровода). Топливом в пустынях Туркмении служит саксаул, стволы и корни которого содержат большое количество ароматных смол, при сжигании выделяющихся из топлива. Образующиеся при сжигании саксаула угли очень медленно сгорают, поэтому в помещении стоит запах горящего саксаула. Выделяющаяся при этом окись углерода, растворяясь в слюне, заглатывается.
Вопрос о канцерогенном значении табачного дыма много лет обсуждается в литературе. Вскоре после войны в лаборатории, руководимой Л. М. Шабадом, Д. Г. Шотадзе были проведены работы по экспериментальному подтверждению канцерогенной сущности курения табака. Для эксперимента брали полученную при сжигании табака массу - так называемую табачную смолку, канцерогенность которой убедительно доказана. Опыты Roffo из Буэнос-Айреса о влиянии табака на возникновение рака легкого по своим выводам вполне совпадают с данными Д. Г. Шотадзе. Roffo также полагает, что канцерогенными свойствами обладает не никотин, а табачный деготь - смолка, и что канцерогенные свойства табачной смолки сходны с таковыми дегтя, полученного при сжигании каменного угля. В 1957 г. Л. М. Шабад опубликовал свои экспериментальные данные о бытовых канцерогенах. К ним он относит и образующийся при сгорании табака деготь. Уже 50 папирос, по его данным, дают при сгорании значительное количество 3,4-бензпирена.
Онкологический конгресс в Буэнос-Айресе отнес курение табака к несомненным канцерогенным факторам.
Курение табака ведет к насыщению слюны курящего табачным дымом. При заглатывании слюны табачный деготь оседает на слизистой оболочке пищевода. Однако воздействие как специфических, так и неспецифических раздражителей на слизистую оболочку пищевода может закончиться раком обычно не ранее чем через 20 лет постоянного их воздействия.
Вредное влияние курения табака на слизистую оболочку не ограничивается только местным воздействием. Постоянное и систематическое курение вредно влияет на весь организм человека, особенно на центральную нервную систему. Коэффициент смертности среди курящих при многих общих заболеваниях выше, чем среди некурящих. Так, при среднем коэффициенте смертности, равном 14, для людей много и постоянно курящих он повышается до 16,3 (Doll, Hill, 1954).
Особенно следует отметить несомненно вредное влияние привычки жевать табак или закладывать его под язык. Среди коренного населения Туркменской ССР распространена особая смесь, называемая «насс». В состав ее входят измельченный табак, известь и зола саксаула. «Насс» употребляют как мужчины, так и женщины и даже подростки. Непосредственное канцерогенное свойство различных рецептур жевательной табачной смеси несомненно. Еще в 1935 г. мы опубликовали свои первые наблюдения рака дна ротовой полости, выявленного нами у коренного населения Чарджоуской области Туркмении, употреблявшего «насс». Позднее С. П. Шиловцев в период своей работы в Самарканде опубликовал значительное количество подобных наблюдений. Важным является факт, что в других республиках СССР, где жевание табачных смесей не распространено, подобная локализация рака не отмечалась.
Алкоголь. Нет никаких достоверных клинических или экспериментальных данных о прямом канцерогенном действии алкоголя. Однако как неспецифический раздражитель алкоголь может быть отнесен к группе веществ, способствующих возникновению рака пищевода и желудка. Это относится в первую очередь к лицам, имеющим обыкновение пить крепкую водку или, что еще хуже, неразведенный спирт или его суррогаты (политура, денатурат, самогон). На Дальнем Севере широко распространена привычка пить спирт, очень горячий, обжигающий чай, есть чрезмерно горячую пищу, Приполярный климат создает обстановку для распространения этой привычки. Tannenbaum и Silverston сообщают, что женщины Швеции и Финляндии, живущие за Полярным кругом, предрасположены к раку глотки, ротовой полости и пищевода. Авторы не упоминают о привычке населения этих районов пить крепкую водку или спирт, однако в художественной литературе есть указание на такую привычку.
Механизм влияния алкоголя на возникновение рака пищевода следует расценивать с двух позиций.

Алкоголь, употребляемый систематически, ослабляет защитные силы организма, его естественную индивидуальную сопротивляемость, создает неблагоприятный фон, на котором могут развиваться заболевания, впоследствии переходящие в рак.
Крепкий алкоголь, неразведенный спирт, крепкая водка при систематическом многолетнем употреблении обжигают слизистую оболочку пищевода. При этом возникают хронические эзофагиты, рубцы от ожогов, гиперкератозы, папилломы, полипоз и другие предраковые заболевания. При непрекращающемся употреблении алкоголя эти образования могут трансформироваться в рак.

Питание. Способ приготовления пищи и ее состав, привычку к неразумной системе питания целесообразно изучать с трех позиций.

Пища, употребляемая человеком, может содержать специфические канцерогены.
Неполноценный состав пищи и различные примеси к ней, горячая пища могут раздражать или травмировать слизистую оболочку пищевода, способствуют возникновению эзофагита и других предраковых заболеваний.
Установившиеся порочные привычки в процессе еды могут способствовать травматизации пищевода и развитию предраковых заболеваний.

Возможность наличия в пище прямых канцерогенов неоднократно подтверждалась работами, проведенными в лаборатории Л. М. Шабада. Это относится прежде всего к анилиновым красителям, употреблявшимся главным образом в кондитерском производстве. В настоящее время в СССР анилиновые красители в пищевой промышленности не используются. К прямым канцерогенам относятся также многократно пережаренные животные жиры. Из них при пережаривании выделяются стеариновая и олеиновая кислоты, канцерогенное действие которых экспериментально доказано. Приготовление пищи на неотрегулированной газовой горелке (неполное сгорание газа) может повлечь за собой растворение в жирах пищи канцерогенной окиси углерода.
По данным Album, у лиц, страдающих раком пищевода, глотки или ротовой полости в анамнезе обычно можно выявить предраковый синдром Плюмера - Винсона. Для этого синдрома характерны анемия, ахлоргидрия, атрофия слизистых мембран, а позднее гиперкератоз слизистой оболочки рта, глотки и пищевода. Album полагает, что эти явления могут быть связаны с недостаточным содержанием железа и витаминов в пище, характерным для населения, живущего за Поляр ным кругом и употребляющего в пищу оленье мясо и рыбу с небольшим количеством зелени. Для населения западных районов Туркмении, где, по данным М. Ахмедова, рак пищевода занимает первое место среди раковых заболеваний, основным видом пищи являются пережаренное мясо, копченая и вяленая рыба и малое количество овощей и фруктов.
Немаловажное значение имеют и дурные привычки в процессе еды. Плохо пережеванная пища может содержать мелкие мясные, куриные, рыбьи косточки, а также косточки от фруктов. Они наносят иногда едва заметные царапины и ссадины, особенно в местах так называемых физиологических сужений пищевода. Такие же провреждения слизистой оболочки пищевода может вызывать термическая травма, если она систематически повторяется, как это бывает у лиц, привыкших есть и пить чрезмерно горячую пищу. Такие повреждения способствуют возникновению хронических заболеваний пищевода. Хронические воспалительные процессы слизистой оболочки пищевода следует рассматривать как предраковые заболевания пищевода.
Нет достаточно проверенных статистических данных, на основании которых можно судить о весомости предраковых заболеваний в сумме всех влияний, приводящих к раку пищевода. Имеются лишь отдельные отрывочные наблюдения и заключения, личный опыт специалистов-онкологов. Между тем изучение роли канцерогенов и значения неопухолевых заболеваний пищевода в плане их влияния на частоту рака пищевода имеет решающее значение для профилактической борьбы против рака.
На первое место среди предраковых заболеваний пищевода надо поставить хронические неспецифические эзофагиты, в особенности рецидивирующие, сопровождающиеся эксфолиативными процессами, часто заканчивающимися Рубцовыми изменениями в пищеводе. Эти рубцы, как и возникающие после ранений пищевода или ожогов его, являются основой, на которой может возникнуть раковая опухоль. Особенно реальна опасность перехода в рак рубцовых изменений слизистой оболочки пищевода в случаях, когда на рубце образуется язва. Момент перехода рубцовых изменений в рак практически установить невозможно, поэтому каждая хроническая, упорно не заживающая язва пищевода должна расцениваться как потенциальный рак и подвергаться оперативному лечению.
Доброкачественные опухоли пищевода также могут рассматриваться как предраковые заболевания. Однако степень опасности их злокачественного превращения различна.
Бородавки и папилломы пищевода могут быть как одиночными, так и множественными. Одиночные бородавки небольшой величины, не имеющие наклонности к росту и не изъязвившиеся, не представляют серьезной опасности перехода в рак. Иные последствия может иметь множественный папилломатоз, возникающий на фоне хронического эзофагита, особенно опасны случаи изъязвления и возникновения раковых образований на фоне обширного папилломатоза слизистой оболочки пищевода. Описаны случаи перехода папиллом пищевода в рак (Mikhelovich, А. И. Фельдман).
Кисты пищевода, если их размеры невелики, чаще всего являются случайными находками и обычно не сопровождаются никакой симптоматикой. Кисты ретенционные, а также мерцательные, развившиеся из остатков зародышевого эпителия, не представляют опасности в смысле возникновения рака пищевода. Другое дело, если киста бывает выстлана цилиндрическим эпителием, характерным для слизистой оболочки желудка. Подобные кисты происходят из «заблудившихся» желез желудка и могут располагаться не только в дистальных отделах пищевода, но и на всем его протяжений. Переходя в рак, гистологически они проявляют себя как аденокарциномы, типичные для желудка. Рак пищевода, возникший из собственного покровного его эпителия,-рак плоскоклеточный.
Фибромы, липомы, миомы, лейомиомы, гемангиомы, аденомы и миксомы - опухоли, сравнительно редкие в пищеводе. Их значимость как предраковых заболеваний пищевода незначительна. Мы только однажды встретились с лейомиомой пищевода, верифицированной во время операции патогистологом, которая при дальнейшем исследовании была расшифрована как лейомиома с элементами перехода в рак.
Реальную опасность перехода в рак представляют полипы пищевода. А. И. Фельдман определяет полипы пищевода как понятие собирательное, точнее, клинико-морфологическое, так как при патогистологическом исследовании их часто диагностируются фибромы, фибромиомы, липомиомы и даже карциномы, а иногда полипообразные разрастания слизистой оболочки вокруг инородных тел, воспалительные гранулемы. Полипы развиваются довольно быстро, начинаясь в субмукозном слое или в muscularis mucosae, они покрыты нормальной слизистой оболочкой, часто изъязвленной. По краям изъязвления нередко отмечается переход полипа в рак.
Дивертикулы пищевода могут быть источником рака в случае, если имеет место застой в них пищи. В этом случае последняя подвергается брожению и разложению и почти постоянно инфицируется. При частом длительном застое пищи в полости может образоваться язва дна дивертикула, часто трансформирующаяся и рак. Подобные случаи описаны в литературе.
Приведенные нами специфические и неспецифшческие раздражители пищевода, доброкачественные опухоли и так называемые предраковые заболевания далеко не всегда вызывают раковую опухоль или переходят в рак. Один из первых наших больных раком нижнего отдела пищевода, очень культурный человек, при первом же осмотре сообщил, что, когда он был еще юношей, отец его умер от рака пищевода. Сам он никогда не пил водки и вина, не курил, не употреблял острых приправ, ел только охлажденную пищу, пил теплый чай. Ему было 54 года. Когда больной обратился к нам с жалобами на спазмы пищевода, был обнаружен рак нижней его трети. Пробная торакотомия выявила циркулярную опухоль пищевода, нижний край которой был на 3-4 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Опухоль была признана радикально неоперабельной. Больной умер в больнице. На вскрытии обнаружен циркулярный рак пищевода, интимно сросшийся с грудной аортой. Патогистологическое исследование установило наличие плоскоклеточного рака.
Следует подчеркнуть, что этиология рака пищевода, как и рака любой другой локализации, остается неясной. В возникновении рака пищевода роль системы питания и методов приема пищи, употребления раздражающих и обжигающих напитков и пищи, а также курения табака несомненна. Однако это не исчерпывает всей проблемы патогенеза рака пищевода.

5. Предраковые заболевания пищевода

Рак пищевода составляет около 16 % среди других локализаций рака. Мужчины заболевают в четыре раза чаще, чем женщины. Возникновению рака пищевода способствует курение или жевание табака с различными примесями. Не меньшую роль в его развитии играет и алкоголь, особенно спирт, водка и коньяки. При систематическом их употреблении возникают ожоги слизистой оболочки пищевода, воспаление ее, затем язвы, которые при продолжающемся принятии алкоголя и раздражающих закусок трансформируются в рак пищевода. Кроме того, систематическое злоупотребление алкоголем вызывает ослабление защитных сил организма, что способствует развитию рака. Предраковые заболевания пищевода в настоящее время хорошо диагностируются, радикально и надежно излечиваются, если вовремя подвергнуть их лечебным мероприятиям. Пищевод выстлан изнутри таким же слизистым эпителием, что и ротовая полость, поэтому там происходят те же процессы, которые встречаются и в полости рта. Однако если распознавание различных предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта сравнительно просто, так как полость рта можно подвергнуть прямому осмотру простым, невооруженным глазом, то, для того чтобы осмотреть пищевод, необходимо специальное обследование особым аппаратом, называемым эзофагоскопом (исследование совершенно безопасно и безболезненно), и если врач назначает такое обследование, то от него не следует отказываться. Необходимо помнить, что обращаться к врачу надо не только тогда, когда появляются затруднения при глотании, «застревание» пищи, отрыжка и рвота из пищевода, но и тогда, когда есть хотя бы самые ничтожные признаки нарушения свободного прохождения пищи через пищевод. Очень часто различные воспалительные процессы, ожоги или язвы образуются не только в пищеводе, но одновременно и в полости рта. Больной нередко все свое внимание сосредоточивает на заболевании слизистой оболочки полости рта, а не на подобном же заболевании слизистой оболочки пищевода, которое беспокоит его меньше.

Такие заболевания пищевода, как язвы, папилломы, полипы, доброкачественные опухоли, выпячивания (дивертикулы), можно диагностировать без применения эзофагоскопа, подвергая больных обследованию рентгеновскими лучами с применением контрастной бариевой взвеси. Лейкоплакии являются результатом хронического воспаления слизистой оболочки пищевода. При лейкоплакиях образуется значительное количество плотных, резко ограниченных, возвышающихся узелков серо-беловатого цвета от 2-3 мм до 1 см в поперечнике; у основания узелков эпителий, покрывающий пищевод, обычно бывает утолщен, и в нем возникает слущивание. Лейкоплакии возникают вследствие курения и заглатывания слюны, пропитанной табаком, привычки пить крепкие спиртные напитки и мало разведенный спирт, очень горячие чай, кофе, молоко, употреблять пряности (например, крепкую горчицу). При фолликулярном катаре слизистой оболочки пищевода возникает воспаление выделяющих слизь желез, которых в пищеводе сравнительно немного. Возможности перехода лейкоплакии и фолликулярного катара в рак пищевода реальны. Признаками таких заболеваний могут быть незначительные нарушения свободного глотания, часто с отрыжкой. В тяжелых случаях возникает так называемая пищеводная рвота. Лечение сводится к категорическому запрещению употреблять какие бы то ни было пряности и спиртные напитки; устанавливается нераздражающая диета, состоящая из жидкой обволакивающей или кашицеобразной пищи.

Атрофический эзофагит, т. е. хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода, повлекшее за собой атрофические изменения в ней, может развиться вслед за неправильно и недостаточно леченными острыми заболеваниями пищевода. Особенно часто он возникает при длительном злоупотреблении водкой, сужениях пищевода после ожогов (как результат длительной задержки пищи в пищеводе), тяжелых болезнях сердечно-сосудистой системы, долго длящихся заболеваниях печени и почек, сахарном диабете и при общем истощении от каких-либо других причин. Пищевод теряет присущую ему в норме эластичность, становится малоподвижным. Несмотря на трудность и длительность лечения эзофагита, следует терпеливо проводить его, с тем чтобы не допустить прогрессирования процесса, который может закончиться образованием на слизистой оболочке пищевода полипов или раковой опухоли. Даже после того, как основное страдание, вызвавшее атрофический эзофагит, будет излечено, обычно полного выздоровления достигнуть не удается. Больные жалуются на чувство «стояния куска в горле» после еды, неприятные ощущения при прохождении пищи через пищевод и необходимость запивать пищу несколькими глотками воды. Жидкость же при этом через пищевод проходит свободно и не вызывает никаких болезненных явлений. Гиперпластический эзофагит имеет несколько другую клиническую картину, чем атрофический. При нем эпителий пищевода становится мягким, рыхлым, чрезмерно влажным, с как бы отдельными выростами. Это заболевание также связано с различными погрешностями в диете и курением. Назначение соответствующего режима питания и диеты приводит обычно к быстрому выздоровлению, так как в основе этого заболевания лежит инфекционный воспалительный процесс, вызнанный и усугубленный раздражающей пищей и табачным дымом. Если гиперпластический эзофагит не подвергается лечению и не предпринимается мер, предохраняющих от его дальнейшего развития, то вначале на слизистой оболочке появляются многочисленные бугорки величиной с горошину, которые в дальнейшем дают бородавчатые образования или изъязвления, могущие перейти в рак. Бородавки и папилломы относятся к доброкачественным опухолям. Они могут возникнуть без связи с гиперпластическим эзофагитом на слизистой оболочке пищевода в результате хронического воспаления или постоянного раздражения слизистой оболочки различными вредными внешними факторами. Если бородавки и папилломы имеют небольшой размер и вокруг них нет воспаления, то обычно больные не подозревают об их существовании, так как они их не беспокоят. Их обнаруживают случайно при исследовании пищевода по какому-нибудь другому поводу (например, застревание в пищеводе инородного тела). Величина этих бородавок-папиллом различна: от нескольких миллиметров в диаметре до 0,5 см. Они имеют беловатый цвет. Специальному лечению бородавки и папилломы не подлежат, если не беспокоят больного. Но если затрудняется прохождение пищи, появляются боли, необходима операция, чтобы предотвратить возникновение злокачественной опухоли.

Атипические кисты пищевода имеют вид мелких опухолей, в середине которых находится слизистоподобная масса. Они встречаются чаще всего в местах сужения пищевода и являются пороком развития, могут образоваться также в результате воспаления слизистой оболочки пищевода при котором происходит закупорка выводных протоков различных желез слизистой оболочки.

Фибромы пищевода встречаются чище других доброкачественных опухолей, причем ими могут болеть не только взрослые, но и дети. Это плотные, твердые опухоли, состоящие из соединительной ткани. Если они небольших размеров, то обычно не беспокоят больных и не являются предметом хирургического лечения, так как почти никогда не перерождаются в рак. Но если фиброма растет, если затрудняет прохождение мягкой пищи и даже воды, то необходимо оперативное лечение.

Полипы – это небольшие опухоли, сидящие на ножке или на широком основании. Они поражают людей в разном возрасте, начиная с детского и кончая старческим. Могут не давать никаких неприятных ощущений. Однако когда опухоль достигнет значительных размеров, она затрудняет прохождение пищи, иногда даже жидкой, вызывает сужение просвета пищевода и ведет к резкому исхуданию больного. Полипы пищевода часто сопровождаются кровотечением. Наиболее важным диагностическим приемом является рентгеноскопия с эзофагоскопией, которая позволяет вовремя распознать опухоль и подвергнуть ее радикальному иссечению. Эти образования не опасны для больных, но как только опухоль будет запущена, сейчас же возникает опасность перехода ее в рак. К тому же, до того как опухоль перейдет в рак, она может иногда дать ряд тяжелых расстройств: исхудание, удушье, нарушение кровообращения, кровотечение. Поэтому полипы подлежат обязательному удалению. Язвы пищевода располагаются на различном его уровне, но чаще всего встречаются в нижней трети пищевода, в непосредственной близости к тому месту, где пищевод переходит и желудок. Обычно они бывают одиночные. Глубина проникновения язвы в слизистую оболочку пищевода зависит от длительности ее существования. Язва может быть поверхностной, занимать только слизистую оболочку, но иногда доходит до мышечного слоя, вызывая в тканях пищевода и в соседних с ним органах воспалительные процессы; она может привести к сращению пищевода с соседними органами: сердечной сорочкой, плеврой, аортой, краем легкого и т. п. Если язву лечат своевременно, то она, как правило, зарубцовывается. Причины возникновения язвы пищевода те же самые, что и других воспалительных предраковых заболеваний пищевода, о которых мы говорили выше. Нужно отметить, что мужчины в 4 раза чаще болеют язвой пищевода чем женщины. Это, несомненно, связано с тем, что мужчины чаще употребляют алкоголь и курят, чем женщины. Язвы пищевода вызывают у больных ряд неприятных явлений. Больные ощущают боль, которая отдает в верхнюю часть живота или грудину или же в спину между лопатками. Боль возникает в различные часы дня, казалось бы, без видимых причин.

Основным осложнением этих язв может быть кровотечение. Oно может появиться в виде внезапной кровавой рвоты, причем кровь выделяется через рот или прямо из пищевода или сначала стекает в желудок, смешиваясь там с желудочным содержимым. Если кровь попадает в кишечник, то каловые массы бывают окрашены в темный цвет (цвет кофейной гущи). Эти кровотечения из язвы пищевода вызывают у больного малокровие с нарастающей слабостью, а очень сильные могут привести к трагическому исходу. Наличие язвы пищевода устанавливают обычно при рентгенологическом обследовании, которое дает возможность определить место, размер и глубину язвенного поражения. Лечение всегда начинают с консервативных мер. Назначают соответствующую диету. Больным язвой пищевода рекомендуется употреблять сливки, сливочное масло. Соль ограничивают. Категорически запрещаются различные приправы к пище, особенно перец, горчица, уксус. При неэффективности консервативного лечения производят радикальную операцию с удалением всего пораженного участка пищевода.

Из книги Канон врачебной науки автора Абу Али ибн Сина

Заболевания пищевода Общее рассуждение У пищевода иногда возникают различные расстройства натуры, ослабляющие его [способность] совершать свое действие, то есть глотание. Случаются в нем и всякие заболевания орудия и болезни по соучастию, при которых образуются

Из книги Госпитальная терапия: конспект лекций автора О. С. Мостовая

ЛЕКЦИЯ № 9. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни пищевода. Эзофагит и пептическая язва пищевода 1. Острый эзофагит Острый эзофагит – воспалительное поражение слизистой, оболочки пищевода длительностью от нескольких дней до 2–3 месяцев.Этиология и патогенез.

автора Татьяна Дмитриевна Селезнева

ЛЕКЦИЯ № 1. Заболевания пищевода Краткие анатомо-физиологические характеристики. Различают три отдела пищевода – шейный, грудной и брюшной. Общая длина его в среднем равна 25 см. Пищевод фиксирован лишь в шейном отделе и в области диафрагмы, остальные его отделы довольно

Из книги Рак: у вас есть время автора Михаил Шальнов

Предраковые заболевания

Из книги Хирургические болезни автора Александр Иванович Кириенко

1. Предраковые заболевания кожи Расскажу о строении кожи. Она состоит из пяти различных слоев. Первый слой – эпидермис. Под ним располагается слой клеток, имеющих шиловидное строение. Верхний слой эпидермиса (роговой слой) состоит из роговых пластинок. Толщина его на

Из книги Терапевтическая стоматология. Учебник автора Евгений Власович Боровский

2. Предраковые заболевания слизистой оболочки губы, языка и полости рта Человек контактирует с окружающим миром через ротовую полость, соответственно именно там наиболее вероятно развитие воспалительных процессов, которые и могут стать главными факторами в развитии

Из книги Онкологические заболевания автора Илья Пирогов

3. Предраковые заболевания гортани и глотки Хочу вам напомнить, что одними из наиболее часто встречающихся заболеваний являются предраковые заболевания гортани и глотки. Хронический фарингит и ларингит возникают или вследствие постоянных простудных заболеваний, или в

Из книги автора

4. Предраковые заболевания легких и плевры За последние годы врачи отмечают увеличение случаев заболевания раком легких. Рак легких чаще всего поражает людей в возрасте 50-60 лет. Глубокое залегание опухоли внутри грудной клетки, связь ее с легкими – органом, необходимым

Из книги автора

6. Предраковые заболевания желудка Хочу сказать, что чаще всего предраковые заболевания желудка и рак связаны с проблемами питания, жизненными условиями, индивидуальным и общественным поведением человека. Причем имеет место также и климатический фактор.

Из книги автора

7. Предраковые заболевания кишечника Повседневные наблюдения за больными, подкрепленные опытами на животных, позволяют установить, что поражение кишечника раком локализуется главным образом в толстой кишке. Предрасполагающими факторами являются часто повторяющееся

Из книги автора

8. Предраковые заболевания молочной железы Давайте напомню вам строение молочной железы, для того чтобы в дальнейшем вам было легко ориентироваться. Молочная железа свободно лежит на поверхности большой грудной мышцы, подвижна. Она состоит из железистых молочных долей,

Из книги автора

9. Предраковые заболевания женских половых органов В настоящее время наиболее часто из женских половых органов поражается раком шейка матки, на втором месте – яичники, на третьем – влагалище и наружные половые органы. Предраковое заболевание шейки матки, выявленное

Из книги автора

10. Предраковые заболевания мочевыделительных органов Сразу хочу вас успокоить, что рак мочевыделительных органов возникает сравнительно редко. Среди доброкачественных опухолей почек наиболее часто встречается фиброма. Она имеет вид небольших узелков, расположенных

Из книги автора

Заболевания пищевода Необходимо знатьРак пищевода. Строение слизистой оболочки пищевода, объясняющее развитие эпидермоиднои карциномы и возможность метаплазии с возможным развитием аденокарциномы. Синтопия пищевода с позиций возможного поражения окружающих

Из книги автора

11.11. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ Своевременная диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ является основным звеном профилактики рака. Рак красной каймы губ и слизистой оболочки рта встречается

Из книги автора

Предраковые заболевания Злокачественная опухоль не развивается в здоровой клетке, ткани, органе или организме. Ей предшествуют, как правило, патологические процессы, получившие название предраковых заболеваний (предрак). Такими давно известными состояниями являются

Крутилина Н.И.

РАК ПИЩЕВОДА.

Минск 2008

УДК

ББК

Рецензенты: к.м.н. Малькевич В.Т., кафедра онкологии БГМУ

Крутилина Н.И.

М В издании описана этиология, клиника, диагностика и лечение рака пищевода. Большое внимание уделено вопросам предраковых заболеваний пищевода, которые мало освещены в отечественной литературе.

Предназначено для слушателей кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, проходящих переподготовку и повышение квалификации по специальности «Радиология» и «Онкология».

^ Тема занятия: злокачественные опухоли пищевода.

Общее время занятия: 4 академических часа.

Мотивационная характеристика темы.

По тяжести течения, по тем страданиям, которые вызывает рак пищевода, по усилиям, прилагаемыми онкологами для его лечения и достигаемым результатам рак пищевода занимает особое место среди злокачественных новообразований других локализаций. У преобладающего большинства больных раком пищевода (около 60%) опухоль выявляется в поздних стадиях развития (III-IV стадия), когда радикальный метод лечения – хирургический не может быть применен. До сих пор не разработаны вопросы скрининга и ранней диагностики рака пищевода. Изучение этих вопросов позволит увеличить количество больных, подлежащих радикальному лечению и повысить эффективность его.

^ Цель занятия:

ознакомить слушателей с эпидемиологией, этиологией, классификацией, клиникой, диагностикой и методами лечения больных раком пищевода;
обучить методикам клинического обследования больных раком пищевода, интерпретации данных клинических и инструментальных методов исследования.

Задачи занятия: в результате изучения учебного материала каждый слушатель должен знать :

основные этиологические факторы рака пищевода;
предопухолевые заболевания пищевода;
клиническую картину и особенности течения рака пищевода;
методы целенаправленного выявления рака пищевода;
методы диагностики и объем обследования больных;
дифференциальную диагностику;
основные методы лечения в зависимости от стадии заболевания.

К концу практического занятия слушатель должен уметь :

целенаправленно изучить анамнез болезни;
провести осмотр больного;
осуществлять пальпацию доступных лимфатических узлов и живота;
определить объем диагностических процедур;
провести дифференциальную диагностику;
правильно формулировать диагноз;
определить показания к хирургическому, комбинированному, лучевому и химиолучевому лечению больных раком пищевода.

Требования к исходному уровню знаний

Для полноценного усвоения темы слушателю необходимо повторить:

топографию пищевода, деление его на сегменты;
особенности лимфатического оттока от различных отделов пищевода;

основные заболевания и предопухолевые изменения пищевода;

Контрольные вопросы

Эпидемиологические особенности рака пищевода.
Предраковые заболевания пищевода.
Назовите основные формы роста рака пищевода.
Особенности гистологической структуры рака пищевода в развитых странах Европы и США.
Особенности метастазирования рака пищевода.
Принципы деления рака пищевода на стадии.
Клинические симптомы рака пищевода.
Методы диагностики рака пищевода.
Рентгенологические признаки злокачественного поражения пищевода.
Дифференциальная диагностика рака пищевода.
Основные методы лечения рака пищевода.
Показания и противопоказания к лучевой терапии рака пищевода.
Что влияет на отдаленные результаты лечения рака пищевода?

Теоретическая часть будет проходить в лекционном зале, и включать рассмотрение следующих вопросов:

Эпидемиология.
Этиология и предраковые заболевания пищевода.
Анатомические области и части.
Патологическая анатомия.
TNM клиническая классификация, pTNM патологическая классификация.
Клиническая картина.
Диагностика.
Дифференциальная диагностика.
Лечение рака пищевода.

Разделы темы занятия в определенной мере освещены в учебной литературе (см. список литературы). В данном пособии будут изложены вопросы, требующие дополнения и комментариев.

Практические занятия будут иметь следующую форму:

Опрос слушателей с уточнением и разъяснением сложных для понимания вопросов.
Осмотр больных раком пищевода, находящихся на стационарном лечении.
Разбор наиболее сложных случаев заболевания и причин поздней диагностики.

Половина учебного времени будет отведена для работы в отделениях для участия в предлучевой подготовке и облучении больных. Часть слушателей может участвовать в выполнении хирургических вмешательств. В конце занятия будут подведены итоги работы и оценен уровень подготовки по данной теме.

^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

1. Эпидемиология.

Рак пищевода составляет 70-90% от всех заболеваний пищевода. Для рака пищевода характерна выраженная географическая зависимость. Самые высокие показатели до 100-140 случаев на 100 000 населения зарегистрированы в Китае, Корее, Японии, Иране, Монголии, Бразилии. Относительно редко болеют раком пищевода в Армении, Мексике, на Кубе, в Израиле – 1,7-2,2 на 100 000 населения. В России показатели заболеваемости практически не отличаются от показателей смертности: при заболеваемости 6,8 смертность составляет 6,7 на 100 000 населения.

Рак пищевода в структуре всех злокачественных опухолей в Беларуси составляет 1,2%. В течение десяти лет показатели заболеваемости раком пищевода в Республике Беларусь не претерпели существенных изменений. В 1998 г. интенсивный показатель заболеваемости раком пищевода составил 3,8 на 100 000 населения, в 2002 г – 3,8, в 2006 – 4,7. Мужчины в 7-14 раз чаще болеют раком пищевода, чем женщины: в 2006 г. интенсивный показатель заболеваемости составил у мужчин 8,9 на 100 000 населения, у женщин – 0,9. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. Существенных региональных различий в заболеваемости раком пищевода в Беларуси не наблюдается. В структуре смертности мужского населения Беларуси в 2006 г. рак пищевода составил 6,4 на 100 000 населения, женского – 0,7. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. Существенных региональных различий в заболеваемости раком пищевода в Беларуси не наблюдается. В структуре смертности мужского населения Беларуси в 2007 г. рак пищевода составил 6,1 на 100 000 населения, женского – 0,5.

^ 2. Этиология и предраковые заболевания пищевода.

В развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воздействие на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, твердых продуктов, маринованных и соленых овощей, крепких алкогольных напитков, курение и т.п.). Длительное воздействие на слизистую пищевода этих неблагоприятных факторов ведет к появлению хронического воспалительного процесса, на фоне которого может развиться злокачественная опухоль.

К заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака пищевода, относят: сидеропенический синдром, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы пищевода, грыжу пищеводного отверстия, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, папилломавирусную инфекцию, лейкоплакию, тилоз.

Сидеропенический синдром или сидеропеническая дисфагия, которую называют «синдром Пламера-Винсона», характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом, хейлитом, выпадением волос, потерей зубов, изменением ногтей и гипохронной анемией. Одной из возможных причин заболевания называют дефицит железа (сидеропению), а также недостаток витаминов В2 и С. Назначение больших доз железа может приостановить болезнь. У каждого десятого больного с сидеропенической дисфагией развивается рак пищевода.

Ахалазия пищевода (мегаэзофагус) – нейрогенное расстройство функционирования пищевода, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению. Это состояние может быть обусловлено дисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом чего является денервация мышц пищевода. Вследствие длительно существующего расширения пищевода и застоя в нем пищи, развивается хроническое воспаление, с последующей трансформацией в злокачественный процесс. Риск развития рака пищевода у этих пациентов увеличивается в 15-20 раз.

Рак может развиваться при дивертикулах пищевода. При этом опухоль образуется или из слизистой, выстилающей дивертикул, или из эпителия слизистой оболочки в окружности входа в дивертикул (А.А. Русанов). Точно установить частоту развития рака при дивертикуле очень трудно, поскольку неосложненные дивертикулы часто не учитываются, а при значительно развившемся раке дивертикул может уже не выявляться.

Известны случаи развития рака в рубцах доброкачественной стриктуры пищевода после химических ожогов в сроки от 16 до 40 лет (А.А. Русанов). Очевидно, рубцы предрасполагают к хронической травме слизистой оболочки пищевода и малигнизации.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет немаловажное значение для возникновения рака пищевода. Следствием ГЭРБ является пищевод Баррета, для которого характерна метаплазия интестинального цилиндрического эпителия. На фоне пищевода Баррета развивается аденокарцинома. В развитых странах Европы и в США с 70-х годов отмечается значительный рост аденокарцином пищевода (с 2-3% до 60%). Фактором риска аденокарциномы является курение, употребление алкоголя и ожирение. На фоне переедания повышается внутрибрюшное давление, вследствие чего возникает рефлюксная болезнь, являющаяся непосредственной причиной развития пищевода Баррета и аденокарциномы.

Большое значение в развитии рака пищевода придают лейкоплакии, которая представляет собой очаговые гиперпластические разрастания, выступающие над поверхностью слизистой пищевода в виде белесоватых мозолистых утолщений. И.Т. Пивченко (1950) отметил, что при раке пищевода одновременно наличие лейкоплакии эзофагоскопически выявляется в 36% случаев, а на аутопсии – в 48%.

Причиной развития рака пищевода в странах Азии и Южной Африки, по мнению ряда авторов, является папилломавирусная инфекция.

^ Тилоз (локальная пальмарно-плантарная кератодермия) – редкое наследственное заболевание, передающееся из поколения в поколение аутосомно-доминантным путем. У этих больных отмечается аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития рака пищевода у больных с тилозом в 5-10 раз выше, чем в обычной популяции.

^ Анатомические области и части.

Шейный отдел пищевода: распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (надгрудинная вырезка), около 18 см от передних резцов.
^ Внутригрудной отдел пищевода:

А) верхняя грудная часть распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи около 24 см от передних резцов;

^ Б) средняя грудная часть) – проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением. Нижняя граница около 32 см от передних резцов;

^ В) нижняя грудная часть – дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением около 8 см длиной (включая также абдоминальный сегмент пищевода. Нижняя граница около 40 см от передних резцов.

^ 4. Патологическая анатомия.

Злокачественная опухоль может локализоваться в любом отделе пищевода. Однако частота поражения различных отделов пищевода неодинакова. Наиболее часто рак локализуется в местах физиологического сужения пищевода: в устье пищевода, на уровне расположения дуги аорты, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Рак шейного отдела пищевода и верхней грудной части составляет 10%, средней грудной части – 60%, нижней грудной и абдоминальной – 30% (А.Г. Черноусов).

Макроскопически различают 3 основные формы рака пищевода:

язвенный или мозговидный рак (30%) – растет преимущественно в просвет пищевода, обтурируя его и долго не прорастая его мышечный слой;
скиррозный инфильтрирующий рак (10%) – опухоль имеет вид плотной белесоватой ткани или муфты, циркулярно охватывающей пищевод, со сморщенной и грубой слизистой, собранной в плотные малоподвижные складки. При больших опухолях в центре ее может быть изъязвление;
узловой или бородавчато-папилломатозный рак (60%) – имеет вид цветной капусты, при раннем изъязвлении его трудно отличить от язвенного рака.

По гистологическому строению в 96% случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени дифференцировки (ороговевающий или неороговевающий), в 3% диагностируется аденокарцинома, развивающаяся из слизистых желез пищевода и из островков эктопированной желудочной слизистой; встречается также железисто-плоскоклеточный рак (аденоакантомы) и недифференцированный рак.

Д

шейный отдел пищевода:

лестничные лимфоузлы
внутренние яремные
верхние и нижние шейные
околопищеводные (периэзофагеальные)
надключичные

внутригрудной отдел пищевода:

верхние периэзофагеальные лимфоузлы (выше v. azygos)
бифуркационные
нижние околопищеводные (ниже v. аzygos)
медиастинальные

перигастральные (исключая чревные))

ля рака пищевода характерным является внутристеночное распространение злокачественных клеток по лимфатическим путям. Поскольку внутристеночные лимфатические пути имеют продольную ориентацию, раковые клетки могут быть перенесены вдоль пищевода на большие расстояния от опухоли –до 10-15 см; далее с током лимфы раковые клетки могут быть занесены в регионарные лимфатические узлы. Для каждого отдела пищевода характерны свои регионарные лимфатические коллекторы. Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода идет в верхние и нижние шейные, шейные околопищеводные, скаленные и надключичные лимфатические узлы. Рак внутригрудного отдела пищевода (верхняя, средняя и нижняя части) метастазирует в верхние околопищеводные (выше v.azygos) и нижние околопищеводные (ниже v.azygos) лимфатические узлы, биффуркационные, медиастинальные и перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы. Отдаленные гематогенные метастазы рака пищевода встречаются не часто и могут поражать печень, легкие, кости, поджелудочную железу.

5. TNM клиническая классификация.

^ T - ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - первичная опухоль не определяется

Тis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны (carcinoma in situ)

Т

1 - опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой стенки пищевода

Т

2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку стенки пищевода

Т3 - опухоль инфильтрирует все слои стенки пищевода, включая адвентицию

Т
4 - опухоль распространяется на соседние структуры средостения

^ N - РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

^ М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
М1 - имеются отдаленные метастазы

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода

М1а - метастазы в брюшных лимфатических узлах

M1b - другие отдаленные метастазы

Д
ля опухолей среднегрудного отдела пищевода

М1а - не применяется

M1b - метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и/или другие отдаленные метастазы

Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода

М1а -

M1b - другие отдаленные метастазы

Для опухолей шейного отдела

рTNM патологическая классификация

Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

РN0 – гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 6, случай классифицируется как рN0.

^ G – гистологическая классификация

GX – степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 – низкая степень дифференцировки;

G4 – недифференцированная опухоль.
^

ГРУППИРОВКА РАКА ПИЩЕВОДА ПО СТАДИЯМ

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия I	T1	N0	M0
Стадия IIA	T2	N0	M0
Стадия IIB	T1	N1	M0
Стадия III	T3	N1 любая N	M0
Стадия IV	любая Т	любая N	M1
Стадия IVA	любая Т	любая N	M1a
Стадия IVB	любая Т	любая Т	М1b

^ 6. Клиническая картина.

Ранним проявлением рака пищевода является ощущение дискомфорта – жжение или царапанье в пищеводе, прилипание пищевого комка к стенкам органа. Однако еще до появления местных симптомов больные отмечают нарастающую общую слабость, снижение трудоспособности, апатию, похудание. Более чем у 80% больных раком пищевода первым проявлением заболевания является дисфагия, но, к сожалению, относится она к поздним симптомам. Степень выраженности дисфагии может быть различной. Вначале больные отмечают затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи (хлеба, вареного мяса и картофеля). Тщательное пережевывание пищи, запивание ее водой позволяет улучшить проходимость пищевода. Но по мере прогрессирования заболевания эти приемы не помогают. Поскольку больные испытывают трудности при приеме и жидкой пищи, а далее при увеличении размеров опухоли может наступить полная непроходимость пищевода. А.И. Савицкий предложил следующую классификацию дисфагии:

I степень – затруднение при проглатывании твердой пищи;

II степень – затруднение при проглатывании кашицеобразной пищи;

III степень – затруднение при проглатывании жидкости;

IV степень – полная непроходимость.

При изъязвлении опухоли и присоединении перифокального воспаления наблюдается болезненность при приеме пищи (одинофагия), которая развивается вследствие раздражения нервных окончаний пищевыми массами. Боль появляется при спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода. Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие в межлопаточную область, шею, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и сдавлением его сосудов и нервов средостения. Прорастание опухолью или сдавление метастатически пораженными лимфатическими узлами средостения возвратного нерва сопровождается осиплостью голоса.

При резком сужении просвета пищевода наблюдается срыгивание (регургитация) и обильное отделение густой вязкой слюны. Пища на длительное время может задерживаться над суженным участком пищевода, вызывая его расширение. Вследствие гнилостного разложения пищи в супрастенотическом отделе пищевода появляется неприятный запах изо рта. Большую опасность для больного представляет регургитация во время сна, поскольку застойное содержимое может быть аспирировано и явиться причиной для развития тяжелых легочных осложнений. Присоединение тошноты и рвоты свидетельствует о распространении опухоли на желудок.

Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи и уменьшением ее количества ведет к потере массы тела. И если в начале похудание носит алиментарный характер, то по мере распространения опухоли и ее распада развивается раковая интоксикация и кахексия.

У небольшой части больных раком пищевода может наблюдаться кашель и поперхивание при глотании. Это может иметь место либо при локализации опухоли в верхних отделах пищевода с нарушением запирательного аппарата гортани, либо при развитии пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. В последнем случае поперхивание более выражено при приеме жидкой пищи. Перфорация пищевода в средостение, в легкие, в плевральную полость сопровождается клинической картиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита. Если опухоль прорастает крупный сосуд, наступает тяжелое, обычно смертельное кровотечение.

7. Диагностика.

В начале заболевания установление диагноза рака пищевода представляет определенные трудности, поскольку начало болезни у ряда больных манифестируется не локальными симптомами. Заподозрить рак пищевода позволяют наличие дисфагии и прогрессирующее ухудшение общего состояния больного. Тщательное изучение анамнеза, статуса больного и результатов осмотра, данных комплексных диагностических методов исследования и физикального исследования дают возможность получить убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода.

Диагноз рака пищевода не может быть поставлен на основе какого-либо одного метода исследования. Необходимо комплексное обследование, включающее кроме изучения анамнеза и статуса больного использование рентгенодиагностического, эндоскопического, морфологического (цитологического и гистологического), лабораторного методов. Для установления степени распространенности опухоли, применяются современные технологии: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Ведущим методом диагностики рака пищевода является рентгенологический, который осуществляется при искусственном контрастировании пищевода водной взвесью химически чистого сернокислого бария различной консистенции. Выполняется также рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной кишки. При исследовании вначале дают жидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрацию вещества подбирают соответственно степени сужения просвета пищевода. Рентгенологическая картина рака пищевода зависит от размеров и формы роста опухоли. Рентгенологическими симптомами рака пищевода являются: нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода, отсутствие перистальтики стенки пищевода, дефект наполнения, наличие тени опухолевого узла. (рис. 1)

Рис. 1 Рентгенограммы пищевода больного Б. Рак верхне- и нижнегрудной части пищевода

Самым ранним и наиболее достоверным, но трудно выявляемым рентгенологическим признаком рака пищевода, является отсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли. Несколько позже появляются и другие признаки злокачественного роста. Иногда это перестройка или разрушение рельефа слизистой оболочки, выражающаяся атипичной формой и расположением складок слизистой, бесформенными отложениями контрастного вещества. Чаще других симптомов выявляется дефект наполнения, размеры которого зависят от стадии развития опухоли. При распространенном процессе выявляется тень опухолевого узла, резкое сужение просвета пищевода до полной непроходимости его. Перфорация опухоли пищевода в прилегающие органы имеет типичную рентгенологическую картину. При образовании пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища виден выход контрастного вещества за пределы органа и контрастирование бронхиального дерева. Для уточнения границ прорастания опухоли применяют компьютерную томографию.

Фиброэзофагоскопия с биопсией является наиболее эффективным методом диагностики рака пищевода. Она выполняется после рентгенологического исследования. Эндоскопический метод позволяет уточнить локализацию опухоли, форму роста ее, протяженность поражения, множественность очагов поражения, а также наличие фоновых изменений на слизистой пищевода. При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. При инфильтративном росте опухоли определяется циркулярное сужение пищевода, слизистая бледная, стенки в этом участке ригидные. При язвенных формах рака видны подрытые края язвы с плотными инфильтрированными стенками. Во время эзофагоскопии берется материал для цитологического исследования (материал с измененного участка слизистой пищевода) и выполняется биопсия. Положительные результаты морфологического исследования позволяют считать диагноз рака пищевода достоверным.

С целью раннего выявления рака пищевода выполняется хромоэзофагоскопия и чрезпищеводное или эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ). Хромоэзофагоскопия предполагает витальную окраску слизистой оболочки пищевода с помощью абсорбционных красителей: раствора Люголя и метиленового синего. Метиленовый синий абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии и окрашивает измененную слизистую пищевода в голубой цвет. Здоровая слизистая оболочка пищевода имеет бледно- розовый цвет. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет клетки здорового, гликогенсодержащего плоского эпителия за счет связывания йода. Патологически измененные участки слизистой оболочки (эрозии, рубцы, язвы, рак и т.п.) остаются не окрашенными. ЭУЗИ с мультифокальными биопсиями особенно информативно при поверхностно расположенных опухолях с поражением преимущественно слизистой и подслизистого слоя.

В
диагностике рака III-IV стадий для уточнения степени распространенности опухоли кроме ЭФГДС выполняется КТ (рис. 2) и лапароскопия и, при возможности позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Лапароскопия производится с целью морфологического подтверждения метастазов в лимфатических узлах брюшной полости и выявления диссеминации опухоли по брюшине. ПЭТ является эффективным методом выявления отдаленных метастазов рака пищевода. Применяя современный комплекс диагностических исследований можно с высокой точностью установить распространенность опухоли и выбрать адекватный метод лечения.

Рис. 2 КТ органов грудной полости больного З.

Прорастание опухоли пищевода в заднюю стенку аорты

^ 8. Дифференциальная диагностика.

Рак пищевода следует дифференцировать прежде всего с заболеваниями протекающими с дисфагией:

1. Заболевания и травмы полости рта, глотки, гортани, тонзиллит, паратонзиллярные, ретрофарингеальные абсцессы, дифтерия, аллергический отек.

2. Поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания: бульбарные параличи; бешенство; бутулизм; тетания; неврит подъязычного нерва; дифтерия; энцефалит; псевдобульбарные параличи атеросклеротического генеза. Функциональная дисфагия нервного генеза

3. Заболеваниями и поражениями пищевода: ахалазией; рубцовым сужением пищевода; эзофагитом; язвой пищевода; варикозным расширением вен пищевода; дивертикулами; доброкачественными опухолями пищевода; опухолями средостения, сдавление пищевода близлежащими с ним патологическими образованиями.

Ахалазия пищевода (аперистальтика пищевода, мегаэзофагус) -

нейрогенное расстройство функционирования пищевода неизвестной этиологии, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению. Это состояние может обусловлено дисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом чего является денервация мышц пищевода. (рис.3)

Рис. 3. Мегаэзофагус.

Рубцовые сужения возникают после химического и термического повреждения стенок. Дисфагии у таких больных всегда бывают стойкие, анамнез длительный. Рентгенологическая картина - контуры симметричного суженного участка пищевода волнистые, часто сужение распространяется на большом протяжении. Значительным бывает супрастенотическое расширение пищевода. (рис.4)

Рис. 4 Рубцовое сужение пищевода Рис. 5 Варикозное расширение вен пищевода

Эзофагит возникает вследствие незамеченной больным травмой (царапина, ожог и т.п.) или регургитации и раздражения слизистой пищевода желудочным соком. Эзофагит также может давать синдром дисфагии. При рентгенологическом исследовании выявляются регидность стенок пищевода, а также сглаженность или резкое утолщение складок слизистой. Крайне редко обнаруживаются ниши, соответствующие эрозивным участкам слизистой. При эзофагитах не бывает выраженного сужения и супрастенотического расширения пищевода.

В диагностике эзофагита большое значение имеет эзофагоскопия: при остром эзофагите слизистая гиперемирована, отечна, эрозирована и легко кровоточит при дотрагивании; при хронических эзофагитах - слизистая бледная со сглаженными продольными складками и эрозиями. Стенки пищевода ригидны.

Варикозное расширение вен пищевода. У таких больных преобладают явления цирроза печени и нарушение кровообращения в сосудах системы воротной вены. Дисфагии иногда не бывает. Характерны частые повторяющиеся кровотечения.

При рентгенологическом исследовании выявляются мелкие дефекты наполнения, имеющие округлую или вытянутую форму соответственно продольному расположению отдельных расширенных вен в подслизистом слое пищевода. Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. (рис.5)

Склерозирующий медиастинит. Рубцовые изменения клетчатки средостения нередко приводят к сдавлению и непроходимости пищевода. Фиброзный медиастинит возникает после перенесенных воспалительных заболеваний легких, лимфаденита средостения. При этом заболевании имеются указания в анамнезе на хронические и острые заболевания легких, беспричинные подъемы температуры.

При рентгенологическом исследовании имеет место сужение пищевода, иногда со значительным супрастенотическим расширением. Контуры суженного участка пищевода ровные, реже волнистые. Рельеф слизистой сохранен. Важным является то, что стенка пищевода сохраняет некоторую эластичность, но при дыхании и глотании не смещается в средостении.

Решающее значение для уточнения характера патологических изменений в пищеводе имеет эзофагоскопия с биопсией и морфологическим исследованием полученного материала.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко. По отношению к раку пищевода они составляют от 1% до 6%. Доброкачественные чаще развиваются в местах естественных сужений и нижнегрудной части пищевода. Различают два типа доброкачественных опухолей – эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы гемангиомы и др.). Наиболее частое распространение среди доброкачественных опухолей пищевода имеют лейомиомы, которые исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечной оболочки слизистой. Лейомиома чаще всего имеет вид единичного узла с полициклическими контурами, реже состоит из нескольких узлов. Клинически заболевание проявляется при появлении дисфагии. В отличие от рака пищевода дисфагия не имеет тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию. У больных может отмечаться снижение веса тела, связанное с нарушением питания, однако общее состояние у них не страдает. Ренгенологически выявляется резко ограниченный дефект наполнения, просвет пищевода на уровне опухоли оказывается иногда смещенным в сторону, а в определенных проекциях расширенным. Складки слизистой выявляются только на стенке, противоположной опухоли. Соответственно дефекту наполнения на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом как бы шар. (Рис. 6) Подтвердить диагноз доброкачественной опухоли пищевода можно на основании ЭФГДС и ЭУЗИ.

Дисфагия может явиться результатом сдавления пищевода извне опухолями средостения или метастазами злокачественных опухолей в лимфатических узлах средостения, что хорошо выявляется на боковой рентгенограмме органов грудной клетки с контрастированием пищевода. (рис. 7) При ЭФГДС слизистая пищевода при отсутствии прорастания опухолью стенки пищевода, как правило, не изменена.

Рис. 6 Лейомиома пищевода Рис. 7 Сдавление пищевода метастазами

Рака легкого в лимфатических

Узлах средостения

^ 9. Лечение рака пищевода.

Основными методами лечения рака пищевода являются:

хирургический;
лучевой;
комбинированный, сочетающий хирургический и лучевой методы;
комплексный, предусматривающий проведение хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.

При выборе оптимального метода лечения каждого больного раком пищевода необходимо учитывать степень распространенности поражения, локализацию опухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний жизненно важных органов.

Хирургическое лечение показано при резектабельном раке пищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции. Радикальными оперативными вмешательствами при раке пищевода являются:

субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом;
экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагоплатсикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. в случаях невозможности одномоментного этапа пластики выполняется отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека-Добромыслова). При локализации опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарные медиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы. При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные лимфатические узлы.

При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства – шунтирование суженного участка пищевода путем наложения обходного анастомоза.

Паллиативная операция – наложение гастростомы выполняется по жизненным показаниям при полной непроходимости пищевода и развитии пищеводных свищей.

Поскольку преобладающее большинство больных раком пищевода поступают в специализированные клиники с распространенными опухолями (III-IV стадия), хирургическое и комбинированное лечение возможно лишь у 10-15% из числа заболевших. Неоперируемым больным раком пищевода, у которых хирургическое вмешательство не выполнялось из-за распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний легких, сердечно-сосудистой и других систем, а также отказавшихся от операции, единственным методом специального лечения является лучевая (химиолучевая) терапия.

Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой локализации опухоли, однако, эффективность ее более высокая при поражении верхних отделов пищевода.

Противопоказанием к лучевой (химиолучевой) терапии являются: наличие свищей и предперфоративное состояние пищевода, острый медиастинит, прорастание опухолью всей стенки трахеи, главных бронхов, аорты, распад опухоли с признаками кровотечения, активный туберкулез легких, сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, раковая кахексия.

Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах: наружное облучение и сочетанная лучевая терапия, предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным.

Наружное облучение проводится на гамма-терапевтических установках с зарядом 60 Со и на ускорителях электронов (линейный ускоритель и бетатрон) с использованием тормозного, электронного высокоэнергетического излучения.

В объем облучения включается первичная опухоль, видимо неизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх и вниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучению подвергаются шейный отдел и верхняя грудная часть пищевода и все регионарные лимфатические узлы, включая шейные и надключичные.

При поражении верхней и/или средней грудной части пищевода облучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.

При опухолях, локализующихся в средней и/или нижней грудной части в зону лучевого воздействия включается весь внутригрудной отдел пищевода с регионарными лимфатическими узлами, а также перигастральные лимфатические узлы. Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливается индивидуально. Создание оптимальных дозных полей достигается путем использования многопольных методик облучения.

Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится по расщепленному курсу, состоящему из двух этапов с интервалом между ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, суммарная – за I этап лечения – 36-40 Гр, за II этап – 30-34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится доза до 70 Гр.

Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8-2 Гр в течение 6-7 недель. Вначале и сразу по завершению лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме: цисплатин 75-100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день и 5-фторурацил 750-1000 мг/м 2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни. В дальнейшем с интервалом 4 недели проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии.

Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучение опухоли и зон субклинического распространения ее по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельного интервала осуществляется внутриполостная гамма-терапия на шланговых аппаратах по методике последовательного введения эндостата и радиоактивных источников (remote afterloacling) разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, 3 сеанса, суммарная очаговая доза 15 Гр.

Результаты лечения больных раком пищевода остаются неудовлетворительными. После радикального хирургического лечения 5 лет живут в среднем 20-25% больных. Показатели 5-летней выживаемости зависят от стадии заболевания при Т1 она составляет 48%, Т2 – 43%, Т3 – 34% и Т4 – 25%.

Результаты лучевой терапии несколько уступают таковым при хирургическом лечении. Однако показатели 5-летней выживаемости неоперируемых больных, получавших лучевое лечение в сочетании с современными схемами полихимиотерапии, могут быть сопоставимы с аналогичными показателями для больных, подвергшихся оперативному лечению. Химиолучевое лечение, по мнению ряда авторов, может рассматриваться в качестве альтернативы хирургическому лечению. Однако это требует дальнейших клинических исследований и подлежит дальнейшему изучению.

Прогноз. Нелеченный рак пищевода имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-6 мес. с момента выявления первых признаков заболевания. Прогноз заболевания при хирургическом и лучевом (химиолучевом) лечении зависит от стадии заболевания, формы роста опухоли. Наличие регионарных метастазов снижает 5-летнюю выживаемость после хирургического лечения почти в 2 раза. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста.

^ САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

Контрольные вопросы

1. Частота заболеваемости раком пищевода в структуре онкозаболеваемости РБ составляет:

2. В каких регионах заболеваемость раком пищевода наиболее высока?

Украина
Китай
Якутия
Белоруссия
Государства Центральной и Средней Азии

7. верно 2,3, 5 и 6

3. Какие сегменты по Бромбару соответствуют шейному отделу пищевода?

1. трахеальный

2. аортальный

3. ретроперикардиальный

4. бронхиальный

5. наддиарагмальный

6. подбронхиальный

4. При какой величине поражения опухолью окружности пищевода дисфагия становится постоянной и ведущей в клинике рака пищевода?

¼ окружности пищевода
1/3 окружности пищевода
½ окружности пищевода

4. ¾ окружности пищевода

5. На уровне какого позвонка начинается пищевод?

4-го шейного позвонка
5-го шейного позвонка

3. 6-го шейного позвонка

7-го шейного позвонка
1-го грудного позвонка

6. На уровне какого позвонка пищевод заканчивается и переходит в кардию?

9-го грудного позвонка
10-го грудного позвонка

3. 11-го грудного позвонка

4. 12-го грудного позвонка

5. 1-го поясничного позвонка

7. Какие методы лучевой терапии могут быть использованы при лечении рака пищевода?

1. статическая дистанционная гамма-терапия

2. электронная терапия 10-15 МэВ

3. рентгенотерапия

4. внутриполостное облучение

5. подвижная дистанционная гамма-терапия

сочетанное облучение
верно 1, 2, 4, 5, 6

8. Какова величина смещения пищевода в средней трети по отношению к позвоночнику при положении пациента на спине и на животе?

отсутствует

3. 2 см

9. В каких случаях показана послеоперационная лучевая терапия у больных раком пищевода?

1. при наличии опухолевых клеток в краях отсечения

2. при 4 стадии

при рецидиве рака после лучевой терапии
при рецидиве рака после хирургического лечения

10. Укажите противопоказания к лучевой терапии рака пищевода

1. наличие пищеводно-медиастинального свища

2. раковая кахексия

метастазы в шейных лимфатических узлах
дисфагия 3 степени
метастазы в печени
распад опухоли с кровотечением
верно 1, 2, 8

11. Какова величина разовых очаговых доз в условиях предоперационной лучевой терапии рака пищевода при ежедневном фракционировании?

1.6 Гр

4. 4 Гр

12. В каких условиях наиболее выражено повреждающее действие гипертермии при лучевом лечении рака пищевода?

хорошая оксигенация тканей

2. ткани в состоянии гипоксии

3. ускоренный кровоток в тканях

клетки в состоянии митоза
нормальное значение рН

13. Каково состояние кровотока в нормальных тканях при гипертермии рака пищевода?

скорость кровотока несколько увеличивается

14. Каково состояние кровотока в опухолевой ткани при гипертермии рака пищевода?

скорость кровотока замедляется
скорость кровотока не изменяется

3. скорость кровотока кратковременно и незначительно увеличивается

4. скорость кровотока резко увеличивается

5. наблюдается явление стаза и тромбоза в сосудах

15. Каков модифицирующий эффект гипертермии при лучевом лечении рака пищевода?

отсутствует
незначительное улучшение

3. увеличение эффекта в 1.5 – 2 раза при полноценном прогреве

4. ухудшение

5. эффект появляется через месяц

Ответы к контрольным вопросам:

1 – 1

8 – 3

9 – 1

^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Клиническая онкология / под ред. Н.Н. Блохина, Б.Е. Петерсона. М.: Медицина, 1971. т.2 – С. 71- 107

Березов Ю.Е. Рак пищевода. М.: Медицина, 1979.
Русанов А.А. Рак пищевода. Л.: Медицина, 1974.
Черноусов А.Ф. и др. Хирургия пищевода. М.: Медицина, 2000.
Клиническая онкология. Справочное пособие под ред. Фрадкина С.З., Залуцкого И.В. Мн.: Беларусь, 2003. - 783 с.
Онкология: учеб. пособие / под ред. И.В. Залуцкого. – Мн., 2007.
Алиев Б.М. Лучевая терапия запущенных форм злокачественных новообразований. – М.: Медицина, 1978.
Лучевая терапия злокачественных опухолей / под ред. Киселевой Е.С. – Медицина, 1996.
Дедков И.П. и соавт. Комбинированное лечение опухолей пищевого канала. – Киев.: Здоровье, 1981.
Переслегин И.А., Саркисян Ю.Х. Клиническая радиология. – М.: Медицина, 1973
Дарьялова С.Л. Гипербарическая оксигенация в комбинированном и лучевом лечении больных злокачественными опухолями. – М.:Медицина, 1977.
Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. / рук. для врачей.– М.: Медицина, 1989.
Приказ Минздрава № 80 от 9.02.2007г. «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями». Мн., 2007.

Предраковое состояние пищевода. Симптомы и лечение лейкоплакии пищевода

Популярные зарубежные онкологические клиники и центры

Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка (1990)

5. Опухолеподобного изменения

6. Эпителиальные нарушения (предраки)

Предрасполагающие факторы возникновения рака пищевода

Предраковые заболевания

Пищевод Барретта

Пути распространения рака пищевода

Методы комплексной диагностики рака пищевода

Классификация рака пищевода

Методы лечения больных раком грудного отдела пищевода

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия)

Хирургическое лечение

Результаты лечения рака пищевода

Критерии радикальности и паллиативности в хирургии рака пищевода

Критерии радикальности оперативного вмешательства

УДК

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода

Для опухолей среднегрудного отдела пищевода

Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода

Для опухолей шейного отдела

ГРУППИРОВКА РАКА ПИЩЕВОДА ПО СТАДИЯМ

Д
ля опухолей среднегрудного отдела пищевода