Spinálna punkcia: pri vykonávaní, priebeh postupu, dekódovanie, dôsledky

Všetky materiály na stránke pripravujú špecialisti z oblasti chirurgie, anatómie a príbuzných odborov.
Všetky odporúčania sú orientačné a bez konzultácie s ošetrujúcim lekárom nie sú použiteľné.

Spinálna punkcia je najdôležitejšou diagnostickou metódou pri rade neurologických a infekčných ochorení, ako aj jedným zo spôsobov podávania liekov a anestézie. Používanie moderných výskumných metód, akými sú CT a MRI, znížilo počet vpichov, no odborníci od neho zatiaľ nemôžu úplne upustiť.

Pacienti niekedy mylne označujú postup odberu likvoru ako punkciu miechy, hoci v žiadnom prípade by nemalo dôjsť k poškodeniu nervového tkaniva alebo vniknutiu do punkčnej ihly. Ak sa tak stalo, potom hovoríme o porušení techniky a hrubej chybe chirurga. Preto je správnejšie nazvať zákrok punkciou subarachnoidálneho priestoru miechy, alebo spinálnou punkciou.

Likér alebo cerebrospinálny mok cirkuluje pod mozgovými blánami a v komorovom systéme, čím poskytuje trofizmus nervovému tkanivu, podporuje a chráni mozog a miechu. V patológii sa jeho množstvo môže zvýšiť, čo vyvoláva zvýšenie tlaku v lebke, infekcie sú sprevádzané zmenou bunkového zloženia, s krvácaním, v ňom sa nachádza krv.

Punkcia v bedrovej oblasti môže mať čisto diagnostický charakter, keď lekár predpíše punkciu na potvrdenie alebo stanovenie správnej diagnózy, ako aj terapeutickú, ak sa lieky vstrekujú do subarachnoidálneho priestoru. Čoraz častejšie sa punkcia používa na poskytnutie anestézie pri operáciách orgánov brušnej dutiny a malej panvy.

Ako každá invazívna intervencia, aj punkcia miechy má jasný zoznam indikácií a kontraindikácií, bez ktorých nie je možné zaistiť bezpečnosť pacienta počas a po zákroku. Len tak sa takýto zákrok neordinuje, no netreba ani predčasne panikáriť, ak to lekár považuje za potrebné.

Kedy je to možné a prečo si nerobiť lumbálnu punkciu?

Indikácie pre lumbálnu punkciu sú:

• Pravdepodobná infekcia mozgu a jeho membrán - syfilis, meningitída, encefalitída, tuberkulóza, brucelóza, týfus atď.;
• Diagnostika intrakraniálnych krvácaní a novotvarov, keď iné metódy (CT, MRI) neposkytujú potrebné množstvo informácií;
• Stanovenie tlaku cerebrospinálnej tekutiny;
• Kóma a iné typy porúch vedomia bez známok dislokácie a zaklinenia kmeňových štruktúr;
• Potreba zavedenia cytostatík, antibakteriálnych látok priamo pod membrány mozgu alebo miechy;
• Zavedenie kontrastu v rádiografii;
• Odstránenie prebytočného cerebrospinálneho moku a zníženie intrakraniálneho tlaku pri hydrocefale;
• Demyelinizačné, imunopatologické procesy v nervovom tkanive (roztrúsená skleróza, polyneuroradikuloneuritída), systémový lupus erythematosus;
• Nevysvetliteľná horúčka, keď je vylúčená patológia iných vnútorných orgánov;
• Podávanie spinálnej anestézie.

Nádory, neuroinfekcie, hemorágie, hydrocefalus možno považovať za absolútne indikácie pre punkciu miechy, kým v prípade roztrúsenej sklerózy, lupusu, nevysvetliteľnej horúčky to nie je vždy potrebné a možno od toho upustiť.

Pri infekčnej lézii mozgového tkaniva a jeho membrán je punkcia chrbtice nielen dôležitou diagnostickou hodnotou na určenie typu patogénu. Umožňuje určiť povahu následnej liečby, citlivosť mikróbov na špecifické antibiotiká, čo je dôležité v procese boja proti infekcii.

So zvýšením intrakraniálneho tlaku sa punkcia miechy považuje za takmer jediný spôsob, ako odstrániť prebytočnú tekutinu a zachrániť pacienta pred mnohými nepríjemnými príznakmi a komplikáciami.

Zavedenie protinádorových látok priamo pod membrány mozgu výrazne zvyšuje ich koncentráciu v ohnisku neoplastického rastu, čo umožňuje nielen aktívnejšie pôsobenie na nádorové bunky, ale aj použitie väčšej dávky liekov.

Odoberá sa teda mozgovomiechový mok na stanovenie jeho bunkového zloženia, prítomnosti patogénov, krvných nečistôt, detekcie nádorových buniek a meranie tlaku mozgovomiechového moku v jeho cirkulačných dráhach a samotná punkcia sa vykonáva so zavedením liekov. alebo anestetiká.

Pri určitej patológii môže prepichnutie spôsobiť značné poškodenie a dokonca aj smrť pacienta, preto je potrebné pred jeho vymenovaním vylúčiť možné prekážky a riziká.

Kontraindikácie lumbálnej punkcie zahŕňajú:

1. Známky alebo podozrenie na dislokáciu mozgových štruktúr počas jeho edému, novotvaru, krvácania - zníženie tlaku mozgovomiechového moku urýchli zaklinenie kmeňových častí a môže spôsobiť smrť pacienta priamo počas výkonu;
2. Hydrocefalus spôsobený mechanickými prekážkami pohybu CSF (adhézie po infekciách, operáciách, vrodené vývojové chyby);
3. Poruchy zrážania krvi;
4. Hnisavé a zápalové procesy kože v mieste vpichu;
5. Tehotenstvo (relatívna kontraindikácia);
6. Ruptúra ​​aneuryzmy s pokračujúcim krvácaním.

Príprava na kohútik chrbtice

Vlastnosti správania a indikácie pre punkciu chrbtice určujú povahu predoperačnej prípravy. Ako pred akýmkoľvek invazívnym postupom, pacient bude musieť vykonať krvné a močové testy, podstúpiť štúdiu systému zrážania krvi, CT, MRI.

Je mimoriadne dôležité upozorniť lekára na všetky užívané lieky, alergické reakcie v minulosti, komorbidity. Minimálne týždeň vopred sa rušia všetky antikoagulanciá a angioagreganty kvôli riziku krvácania, ako aj protizápalové lieky.

Ženy, u ktorých je naplánovaná punkcia mozgovomiechového moku, a najmä s rádiokontrastnými štúdiami, si musia byť istí, že nie sú tehotné, aby sa vylúčil negatívny vplyv na plod.

Pacient buď príde do štúdia sám, ak je punkcia plánovaná ambulantne, alebo ho odvezú na ošetrovňu z oddelenia, kde sa lieči. V prvom prípade stojí za to vopred zvážiť, ako a s kým sa budete musieť dostať domov, pretože po manipulácii je možná slabosť a závrat. Pred punkciou odborníci odporúčajú nejesť a nepiť aspoň 12 hodín.

U detí môžu byť dôvodom lumbálnej punkcie rovnaké ochorenia ako u dospelých, no najčastejšie ide o infekciu alebo podozrenie na zhubný nádor. Predpokladom operácie je prítomnosť jedného z rodičov, najmä ak je dieťa malé, vystrašené a zmätené. Mama alebo otec by sa mali pokúsiť upokojiť dieťa a povedať mu, že bolesť bude celkom znesiteľná a štúdia je potrebná na zotavenie.

Napichnutie chrbtice si zvyčajne nevyžaduje celkovú anestéziu, stačí vpichnúť lokálne anestetiká, aby to pacient pohodlne vydržal. Vo vzácnejších prípadoch (napríklad alergia na novokaín) je povolená punkcia bez anestézie a pacient je upozornený na možnú bolesť. Ak pri spinálnej punkcii hrozí edém mozgu a jeho vykĺbenie, potom je vhodné podať furosemid pol hodiny pred zákrokom.

Technika spinálnej punkcie

Na vykonanie punkcie mozgovomiechového moku sa subjekt položí na tvrdý stôl na pravej strane, dolné končatiny sú zdvihnuté k brušnej stene a zvierané rukami. Je možné vykonať punkciu v sede, ale zároveň by mal byť chrbát čo najviac ohnutý. U dospelých sú povolené prepichnutia pod druhým bedrovým stavcom, u detí kvôli riziku poškodenia miechového tkaniva - nie vyššieho ako tretieho.

Technika lumbálnej punkcie nepredstavuje pre vyškoleného a skúseného odborníka žiadne ťažkosti a jej starostlivé dodržiavanie pomáha predchádzať vážnym komplikáciám. Punkcia cerebrospinálnej tekutiny zahŕňa niekoľko po sebe nasledujúcich etáp:

Špecifikovaný algoritmus akcií je povinný bez ohľadu na indikácie a vek pacienta. Riziko najnebezpečnejších komplikácií závisí od presnosti úkonov lekára av prípade spinálnej anestézie od stupňa a trvania anestézie.

Objem tekutiny získanej počas punkcie je až 120 ml, ale na diagnostiku stačí 2-3 ml, používa sa na ďalšie cytologické a bakteriologické analýzy. Počas punkcie je možná bolesť v mieste vpichu, preto je u obzvlášť citlivých pacientov indikovaná anestézia a zavedenie sedatív.

Počas celej manipulácie je dôležité zachovať maximálnu nehybnosť, preto asistent lekára drží dospelých v požadovanej polohe a dieťa drží jeden z rodičov, ktorý zároveň pomáha bábätku upokojiť sa. U detí je anestézia povinná a umožňuje vám zabezpečiť pokoj pre pacienta a dáva lekárovi príležitosť konať opatrne a pomaly.

Mnoho pacientov sa punkcie bojí, pretože sú si istí, že to bolí. V skutočnosti, prepichnutie je celkom tolerovateľné a bolesť je pociťovaná v okamihu, keď ihla prenikne do kože. Keď sa mäkké tkanivá „nasiaknu“ anestetikom, bolesť zmizne, objaví sa pocit necitlivosti alebo plnosti a potom všetky negatívne pocity úplne zmiznú.

Ak bol nervový koreň postihnutý počas punkcie, potom je nevyhnutná ostrá bolesť, podobná tej, ktorá sprevádza ischias, ale v týchto prípadoch je pravdepodobnejšie, že pôjde o komplikácie ako o bežné pocity počas punkcie. V prípade spinálnej punkcie so zvýšeným množstvom CSF a intrakraniálnej hypertenzie, keď sa odstráni nadbytočná tekutina, pacient zaznamená úľavu, postupné vymiznutie tlaku a bolesti v hlave.

Pooperačné obdobie a možné komplikácie

Po odbere mozgovomiechového moku pacienta nedvíhajú, ale odvezú ho v polohe na chrbte na oddelenie, kde leží aspoň dve hodiny na bruchu bez vankúša pod hlavou. Bábätká do jedného roka sa ukladajú na chrbátik s vankúšom pod zadočkom a nožičkami. V niektorých prípadoch je hlavový koniec lôžka znížený, čo znižuje riziko dislokácie mozgových štruktúr.

Prvých niekoľko hodín je pacient pod prísnym lekárskym dohľadom, odborníci každú štvrťhodinu sledujú jeho stav, pretože výtok mozgovomiechového moku z punkčného otvoru môže trvať až 6 hodín. Keď sa objavia príznaky edému a dislokácie častí mozgu, prijmú sa naliehavé opatrenia.

Po lumbálnej punkcii je potrebný prísny pokoj na lôžku. Ak je cerebrospinálna tekutina normálna, potom po 2-3 dňoch môžete vstať. V prípade abnormálnych zmien v bodkovaní zostáva pacient v pokoji na lôžku až dva týždne.

Zníženie objemu tekutín a mierny pokles intrakraniálneho tlaku po punkcii chrbtice môže vyvolať záchvaty bolesti hlavy, ktoré môžu trvať asi týždeň. Odstraňuje sa analgetikami, ale v každom prípade s takýmto príznakom by ste sa mali poradiť so svojím lekárom.

Odber vzoriek CSF na výskum môže byť spojený s určitými rizikami a ak je porušený algoritmus punkcie, indikácie a kontraindikácie nie sú starostlivo posúdené a celkový stav pacienta je vážny, zvyšuje sa pravdepodobnosť komplikácií. Najpravdepodobnejšie, aj keď zriedkavé, Komplikácie lumbálnej punkcie sú:

1. Vytesnenie mozgu v dôsledku odtoku veľkého objemu CSF s dislokáciou a zaklinením mozgového kmeňa a mozočka do foramen magnum lebky;
2. Bolesť v dolnej časti chrbta, nôh, zmyslové poruchy v prípade poranenia koreňa miechy;
3. Postpunkčný cholesteatóm, keď epitelové bunky vstupujú do miechového kanála (pri použití nekvalitných nástrojov absencia jadra v ihlách);
4. Krvácanie v prípade poranenia venózneho plexu vrátane subarachnoidálneho;
5. Infekcia s následným zápalom mäkkých membrán miechy alebo mozgu;
6. Ak sa antibakteriálne lieky alebo látky nepriepustné pre žiarenie dostanú do podplášťového priestoru, príznaky meningizmu so silnou bolesťou hlavy, nevoľnosťou, vracaním.

Následky po správne vykonanej lumbálnej punkcii sú zriedkavé. Tento postup umožňuje diagnostikovať a účinne liečiť a v prípade hydrocefalusu je sám osebe jednou z etáp v boji proti patológii. Nebezpečenstvo pri punkcii môže súvisieť s punkciou, pri ktorej je možná infekcia, poškodenie ciev a krvácanie, ako aj zhoršená funkcia mozgu alebo miechy. Lumbálnu punkciu teda nemožno považovať za škodlivú alebo nebezpečnú, ak sa správne vyhodnotia indikácie a riziká a dodrží sa algoritmus postupu.

Vyhodnotenie výsledku punkcie chrbtice

Výsledok cytologického rozboru likvoru je pripravený v deň štúdie a ak je potrebná bakteriologická kultivácia a posúdenie citlivosti mikróbov na antibiotiká, čakanie na odpoveď môže trvať aj týždeň. Tento čas je potrebný na to, aby sa mikrobiálne bunky začali množiť na živných médiách a ukázali svoju reakciu na špecifické lieky.

Normálny cerebrospinálny mok je bezfarebný, číry a neobsahuje červené krvinky. Prípustné množstvo bielkovín v ňom nie je väčšie ako 330 mg na liter, hladina cukru je asi polovičná v porovnaní s krvou pacienta. V mozgovomiechovom moku je možné nájsť leukocyty, no u dospelých sa za normu považuje do 10 buniek na μl, u detí je o niečo vyššia v závislosti od veku. Hustota je 1,005-1,008, pH je 7,35-7,8.

Prímes krvi v mozgovomiechovom moku poukazuje na krvácanie pod membránami mozgu alebo poranenie cievy počas zákroku. Na rozlíšenie týchto dvoch príčin sa kvapalina odoberá do troch nádob: pri krvácaní sa vo všetkých troch vzorkách zafarbí homogénne do červena a pri poškodení cievy sa rozjasní od 1 do 3. skúmavky.

S patológiou sa mení aj hustota cerebrospinálnej tekutiny. Takže v prípade zápalovej reakcie sa zvyšuje v dôsledku celularity a proteínovej zložky a s prebytočnou tekutinou (hydrocefalus) klesá. Ochrnutie, poškodenie mozgu syfilisom, epilepsiou sprevádza zvýšenie pH, pri meningitíde a encefalitíde klesá.

Likér môže stmavnúť pri žltačke alebo metastázach melanómu, zožltne so zvýšením bielkovín a bilirubínu, po predchádzajúcom krvácaní pod mozgové blany.

Biochemické zloženie cerebrospinálnej tekutiny tiež naznačuje patológiu. Pri meningitíde hladina cukru klesá, pri mozgových príhodách stúpa, pri meningokokovom ochorení sa zvyšuje kyselina mliečna a jej deriváty, pri abscesoch mozgového tkaniva, ischemických zmenách a vírusových zápaloch naopak dochádza k poklesu laktátu. Chloridy sa zvyšujú s novotvarmi a tvorbou abscesov, znižujú sa s meningitídou, syfilisom.

Podľa pacientov, ktorí podstúpili punkciu chrbtice, postup nespôsobuje výrazné nepohodlie, najmä ak ho vykonáva vysokokvalifikovaný odborník. Negatívne dôsledky sú extrémne zriedkavé a pacienti pociťujú hlavné obavy v štádiu prípravy na postup, zatiaľ čo samotná punkcia, vykonaná v lokálnej anestézii, je bezbolestná. Po mesiaci po diagnostickej punkcii sa pacient môže vrátiť k svojmu obvyklému spôsobu života, pokiaľ výsledok štúdie nevyžaduje inak.

Video: odpichnutie chrbtice