Percussione dei polmoni. Valutazione del suono delle percussioni

Percussione: picchiettare su aree della superficie corporea, rivelando caratteristiche fisiche organi, tessuti sottostanti, vari enti: cavità (aria), liquido (compattato), combinato. A questo proposito, il torace, dove si trovano organi con proprietà fisiche diverse, rappresenta un importante oggetto di ricerca. Come già notato, le percussioni si diffusero dopo la traduzione del famoso J. Corvisart inizio XIX secoli per francese un trattato del medico viennese L. Auenbrugger (1722-1809), in cui quest'ultimo descriveva un metodo simile alla spillatura delle botti di vino, utilizzato dal padre, enologo, per determinare il livello del vino in esse contenuto. La percussione occupa un posto speciale nell'esame degli organi respiratori.

Le diverse densità del tessuto arioso, a bassa aria e senz'aria corrispondono a diverse sfumature del suono della percussione, che riflette lo stato degli organi respiratori adiacenti alla parete toracica. Volume, altezza e durata del suono prodotto dalle percussioni Petto il suono dipende in ultima analisi dalla densità e dall'elasticità dell'area percussata. Massima influenza l'aria e gli elementi densi (muscoli, ossa, parenchima) influiscono sulla qualità del suono organi interni, sangue). Quanto più diversa è la densità e l'elasticità del mezzo attraverso il quale passano le vibrazioni, tanto più eterogeneo sarà il suono della percussione, tanto più differirà dal suono squillante, cosiddetto timpanico, che ricorda il suono ottenuto quando si colpisce un tamburo ( timpano - tamburo), e il risultato della percussione di formazioni cave contenenti aria (toccando la zona intestinale). Quanto più basso è il contenuto d'aria nell'area percussata e quanto più densi sono gli elementi, tanto più silenzioso, breve e sordo risulterà il suono (opacità del suono della percussione, assolutamente sordo - suono "fegato", "femorale").

Tipi e regole della percussione polmonare

È possibile ottenere diverse sfumature di suono delle percussioni utilizzando varie tecniche: picchiettando con un martello speciale (la maggior parte dei medici usa un dito come tale martello) direttamente sul corpo del soggetto (percussione diretta) e picchiettando sul corpo del soggetto attraverso un conduttore aggiuntivo (pessimetro), che viene utilizzato come varie piastre o, più spesso, un dito dell'altra mano, strettamente attaccato alla superficie corporea (percussione mediata). La stragrande maggioranza dei medici utilizza la percussione indiretta “dito a dito”.

Quando si esegue la percussione, va ricordato che il colpo deve essere diretto rigorosamente perpendicolare alla superficie del plessimetro, essere leggero, corto (veloce), simile al colpo elastico di una pallina da tennis, che si ottiene muovendo solo la mano articolazione del polso con l'avambraccio in posizione stazionaria.

Le percussioni vengono eseguite per identificare i cambiamenti Proprietà fisiche(rapporto tra aria ed elementi densi) di un organo o di una sua parte (percussione comparativa) o per determinare i confini dell'organo e zone di proprietà fisiche alterate (percussione topografica).

Percussioni comparative

Durante la percussione comparativa del torace, che viene eseguita lungo gli spazi intercostali ed è forte, viene innanzitutto determinata la natura del suono ricevuto sulle aree simmetriche dei polmoni, escludendo naturalmente da tale confronto la parte anteriore-inferiore della metà sinistra del torace - il luogo di proiezione della regione del cuore, privo di aria. Una certa asimmetria dei dati sonori viene rilevata durante la percussione dell'area di entrambi gli apici dei polmoni (spazi sopra e succlavio): a causa di muscoli più sviluppati metà destra torace e maggiore ristrettezza del bronco lobare superiore destro, il suono della percussione sull'apice destro è solitamente più sordo. Va notato che in precedenza era stata presa in considerazione la maschiatura degli apici dei polmoni speciale significato a causa dell'elevata prevalenza della tubercolosi polmonare (questa localizzazione è caratteristica della forma infiltrativa della tubercolosi). La percussione comparativa consente di identificare uno speciale suono di percussione sopra i polmoni: un chiaro suono polmonare. Questo è il risultato delle trasformazioni che subisce il tono timpanico (a causa delle vibrazioni dell'aria all'interno degli alveoli elastici) quando attraversa l'eterogeneo tessuto interstiziale dei polmoni, parete toracica. Ma ancora più importante è il rilevamento di sezioni separate il torace cambia in questo suono: sordo (da ottusità a ottusità assoluta) o timpanico.

L'ottundimento (accorciamento) del suono della percussione è maggiore, più sono gli elementi densi, più si perde ariosità (liquido, infiltrazione, tessuto tumorale) nella zona di percussione, che può rivelare questa zona a diverse profondità utilizzando diverse forze d'impatto: il Di più colpire più forte(percussione forte e profonda), più profondamente viene rilevata l'area di compattazione. L'ottusità del suono indica la presenza di cavità pleuriche liquidi, con grandi quantità che produce un suono sordo di percussione (essudato, pus, trasudato, sangue). In questo caso, di solito dovrebbero accumularsi almeno 500 ml di liquido, ma con l'aiuto di una percussione silenziosa (debole) è possibile rilevare liquido anche nei seni pleurici. Le caratteristiche del bordo superiore della zona smussata consentono di distinguere la natura del liquido pleurico. In presenza di infiammazione (essudato), il limite superiore dell'ottusità ha la forma di una linea curva con l'apice lungo le linee ascellari, caratteristica di un aumento disomogeneo del livello del liquido (linea di Damoiso-Sokolov), associato a diversa compliance del fluido sottostante. tessuto polmonare pressione del fluido. Il trasudato è caratterizzato da un livello della zona smussata più vicino all'orizzontale.

L'ottusità del suono della percussione polmonare è caratteristica di fasi iniziali processo infiltrativo nei polmoni (polmonite), altri compattamenti del tessuto polmonare (atelettasia grave, soprattutto ostruttiva, infarto polmonare, tumore polmonare, ispessimento degli strati pleurici).

Con la diminuzione o l'assottigliamento degli elementi densi delle strutture polmonari aumenta il tono timpanico del suono della percussione, che nell'enfisema polmonare assume il carattere di una “scatola” o di un “cuscino” (perdita di elasticità degli alveoli, ma mantenimento l'integrità della maggior parte dei setti alveolari, che impedisce la comparsa di una vera timpanite); il suono diventa pronunciato timpanico sopra la cavità polmonare (caverna, ascesso svuotato, grandi bronchiectasie, pneumotorace, grandi bolle enfisematose).

Percussione topografica dei polmoni

Percussione topografica polmoni rivela i confini di un particolare organo o rilevati formazione patologica, in questo caso, si utilizza una percussione silenziosa lungo le costole e gli spazi intercostali e il dito del pessimetro è posizionato parallelamente al bordo percussato (ad esempio, orizzontalmente quando si determina il bordo inferiore del polmone). La posizione del confine definito viene registrata utilizzando punti di riferimento di identificazione. Per gli organi del torace, queste sono clavicole, costole, spazi intercostali, vertebre e linee verticali(mediana anteriore, sternale destra e sinistra, parasternale, emiclaveare, anteriore, media, ascellare posteriore, scapolare, linea mediana posteriore). Le costole si contano dalla parte anteriore, iniziando dalla seconda costola (il punto del suo attacco allo sterno è tra il manubrio dello sterno e il suo corpo), la prima costola corrisponde alla clavicola. Da dietro si contano le costole, concentrandosi sui processi spinosi delle vertebre (facili da determinare processo spinoso VII vertebra cervicale: sporge maggiormente quando la testa è inclinata in avanti) e l'angolo inferiore della scapola, che corrisponde alla VII costa.

Si trova il bordo inferiore del polmone a destra e a sinistra allo stesso livello(naturalmente, a sinistra è determinato partendo dalla linea ascellare anteriore per la presenza dell'incisura cardiaca e della regione della milza), rispettivamente, lungo la linea parasternale destra - il bordo superiore della VI costola, l'emiclavicolare destra - il sesto spazio intercostale, entrambi ascellari anteriori - la VII costa, le linee ascellari medie - VIII costola, ascellare posteriore - IX costola, linee scapolari - X costola, mediana posteriore - XI vertebra toracica.

Uno spostamento verso il basso del bordo inferiore dei polmoni viene rilevato principalmente nell'enfisema polmonare, meno spesso durante un attacco asma bronchiale. Nel primo caso tale spostamento è permanente e tende ad aumentare per la progressione dell'iperarietà dei polmoni, nel secondo caso si osserva senza enfisema a causa della dilatazione acuta dei polmoni per la difficoltà di espirazione caratteristica dei bronchi; asma. La presenza di liquido e gas nella cavità pleurica porta ad uno spostamento del bordo inferiore dei polmoni verso l'alto, che si osserva anche con una posizione alta del diaframma (grave obesità, gravidanza, ampia ascite, flatulenza), che di solito è accompagnata da una diminuzione del volume del torace e dal riempimento dei polmoni con aria (diminuito capacità vitale polmoni), e questo porta a insufficienza respiratoria e disturbi emodinamici nella circolazione polmonare.

Questi spostamenti del bordo inferiore dei polmoni sono solitamente accompagnati da una diminuzione della mobilità (escursione) del bordo polmonare inferiore, che è determinata dalla linea medioascellare: normalmente, rispetto all'VIII costola, il bordo polmonare discende quando respiro profondo di 4 cm e aumenta anche di 4 cm con l'espirazione massima, e quindi l'escursione respiratoria del bordo polmonare inferiore lungo questa linea è di 8 cm. Se è difficile prendere e trattenere un'inspirazione, questo indicatore viene determinato utilizzando in sequenza diversi regolari respiri regolari e annotando ogni volta la posizione di percussione del bordo polmonare inferiore.

Determinazione del confine del bordo polmonare e del suo grado compensazioni quando la respirazione è tecnica importante rilevamento precoce enfisema, che, ovviamente, è particolarmente prezioso per osservazione dinamica per il paziente.

Per chiarire alcuni cambiamenti nei lobi corrispondenti dei polmoni, è importante conoscere la loro topografia. A destra, i lobi superiore e medio sono proiettati sulla superficie anteriore (il confine tra loro inizia a livello di attacco della IV costola allo sterno, quindi va obliquamente alla VI costola lungo la linea emiclaveare, dove raggiunge il bordo del lobo inferiore), sul lato destro - i lobi medio e inferiore, a sinistra la superficie anteriore è occupata dal lobo superiore, sul lato sinistro - quello superiore e inferiore (il confine tra loro, come sul a destra, parte dalla VI costola lungo la linea emiclaveare, ma poi sale obliquamente verso l'alto fino alla scapola), una piccola parte è proiettata posteriormente su entrambi i lati in alto lobi superiori, la superficie principale di entrambe le metà del torace è costituita dai lobi inferiori.

La percussione è un metodo di ricerca che tocca la superficie del corpo del paziente e valuta i suoni che ne derivano.

Valutazione del suono delle percussioni

Vengono valutate le seguenti proprietà del tono della percussione: forte o silenzioso (chiaro o opaco) - in base all'ampiezza onda sonora; lungo o corto - a seconda del numero di onde; alto
o basso - per frequenza di vibrazione; timpanico o non timpanico.

Un tono di percussione timpanica è un suono che si verifica quando vengono percussate grandi cavità contenenti aria con pareti lisce e dense, che ricordano in natura il suono di un tamburo. IN condizioni normali il suono timpanico si trova nella cavità orale, nella laringe, nella trachea, nello stomaco e nell'intestino. Il suono timpanico è più forte e più forte
più lungo del suono polmonare chiaro. Si differenzia dal non timpanico per le oscillazioni armoniche più regolari,
quando il tono fondamentale domina altri sovratoni non armonici.

Possiamo distinguere: a) timpanite alta eb) bassa. Le varianti di timpanite alta e bassa dipendono dalla tensione delle pareti che racchiudono lo spazio pieno d'aria. Se l'elasticità e il tono delle pareti sono deboli, durante la percussione il suono sarà basso; se l'elasticità e il tono ("tensione" e tensione) delle pareti sono pronunciati, il suono sarà alto. Ciò può essere dimostrato percuotendo l'area della guancia. Cavità orale contiene aria, quindi un tono timpanico è normale lì. Se gonfiamo gradualmente la guancia e la percuotiamo, con un'inflazione debole sentiremo un timpano basso e con un'inflazione forte ne sentiremo uno alto. Da quanto sopra, diventa chiaro che la timpanite bassa si sente meglio durante la percussione di grandi cavità con pareti debolmente tese: stomaco, intestino, pneumotorace, caverne. Ma se il pneumotorace diventa teso, cioè la pressione nella cavità pleurica aumenta in modo significativo, la timpanite diventa elevata.

La forma di transizione tra un tono polmonare chiaro e un tono assolutamente sordo è l'ottusità del tono della percussione.

Con la patologia, il suono polmonare chiaro può cambiare: 1) verso ottusità e ottusità assoluta; 2) verso timpanite (con carie); 3) diventano scatolati (più forti, più lunghi e più bassi del normale, ma non timpanici a causa della ridotta elasticità) - con enfisema.

Tecnica delle percussioni

La posizione del paziente deve essere comoda, cioè con i muscoli rilassati. La tensione muscolare distorce il suono della percussione. Quando si percuote la superficie anteriore del torace, il paziente è in posizione eretta, con le braccia abbassate. Quando si percuote la superficie posteriore, le braccia sono incrociate sul petto. In posizione seduta, il paziente deve posizionare le mani sulle ginocchia e la testa in avanti
spostarsi verso il basso.
La posizione del medico dovrebbe essere comoda, garantendo libero accesso alla superficie del corpo colpita.

Posizione del plessimetro. Il dito pessimetro (III, o medio, della mano sinistra) dovrebbe essere caldo. Viene premuto saldamente sulla superficie percussata per tutta la lunghezza, ma senza
pressione. Le altre dita della mano dovrebbero essere separate dal plessimetro.
Posizione del martello a percussione. Tipicamente utilizzato come martello a percussione dito medio mano destra.
Deve essere piegato alla falange terminale in modo che quando viene percussato cada sul plessimetro ad angolo retto.
Tecnica delle percussioni. Il colpo di percussione dovrebbe essere un colpo di polso, cioè applicato solo muovendo la mano all'altezza dell'articolazione del polso, ed essere breve e a scatti. Necessario
applicare colpi della stessa forza per identificare più accuratamente il processo patologico o i confini dell'organo.
La forza d'impatto può variare a seconda dello scopo dello studio.
È consuetudine distinguere tra percussione profonda (forte, forte), superficiale (debole, silenziosa) e soglia.
La percussione profonda viene eseguita applicando un forte colpo di percussione. In questo caso, coinvolge la zona di vibrazione zona polmonare 6-7 cm di profondità e 4-6 cm di larghezza. Questo tipo di percussione
consente di rilevare un processo patologico, come la polmonite o ascesso polmonare, che è profondo e di grandi dimensioni.
La percussione superficiale (debole, silenziosa) viene eseguita quando viene applicato un colpo debole. In questo caso, nella zona di vibrazione è coinvolta una sezione di tessuto profonda fino a 4 cm e larga 2-3 cm
la percussione permette di individuare un infiltrato situato in prossimità della superficie del torace, un piccolo accumulo di liquido nella cavità pleurica. In questi casi, la percussione silenziosa fornisce risultati più accurati.
Di conseguenza, la scelta del metodo di percussione profonda o superficiale è dettata dal compito dello studio e dalla profondità del processo patologico. Ma poiché molto spesso il medico si trova di fronte a un paziente con una natura poco chiara del processo, è necessario utilizzare entrambi i tipi di percussioni contemporaneamente.
Confrontando i dati, il medico ottiene risultati convincenti.
IN attività pratiche Spesso vengono utilizzate percussioni tranquille.
Percussione di soglia (silenziosa) - applicazione di colpi di percussione molto silenziosi, a livello della soglia della percezione uditiva.
La zona di percussione solitamente non supera 1 cm e non si estende oltre l'area coperta dalla carne della punta del dito a martello. Questo metodo viene utilizzato per identificare il minimo
o h a go nell'infiammazione degli apici dei polmoni, così come quando si determina il limite dell'ottusità assoluta del cuore.

La tecnica della percussione secondo Goldscheider.

Il dito plessimetro della mano sinistra è piegato sulla seconda falange e posto perpendicolare alla superficie perpendicolare. Viene applicato un colpo di percussione sulla piega (tra la 1a e la 2a falange) del dito plessimetro. In questo caso, il suono viene generato in un volume strettamente limitato di 1-1,5 cm3, il suono non viene dissipato. Utilizzato per determinare i confini dell'ottusità cardiaca assoluta.
Per diagnosi accurata localizzazione del processo patologico nel torace, è necessario conoscere la sua topografia clinica esterna, nonché la struttura segmentale dei polmoni.
La divisione dei polmoni in segmenti e la conoscenza della loro proiezione sul torace consente al medico di diagnosticare con precisione la localizzazione della patologia
processi.

TOPOGRAFIA CLINICA ESTERNA DEL TORACE

Ce ne sono 10 verticali linee di identificazione’. 7 - sulla superficie anteriore del torace e 3 - sul retro.
Sulla superficie anteriore del torace:
1) la linea mediana anteriore corre in avanti lungo la metà dello sterno;
2) le linee sternali corrono lungo i bordi dello sterno (destro e sinistro);
3) le linee periosternali (parasternali) (destra e sinistra) si trovano tra le linee sternale e medioclavicolare;
4) passaggio medioclavicolare (destro e sinistro) attraverso il centro della clavicola;
5) le linee ascellari anteriori (destra e sinistra) partono dal bordo anteriore della fossa ascellare;
6) le linee ascellari medie (destra e sinistra) iniziano dall'apice della fossa ascellare;
7) le linee ascellari posteriori (destra e sinistra) corrono lungo il bordo posteriore della fossa ascellare.
Sul retro del petto:
-linee scapolari (destra e sinistra) - dall'angolo di ciascuna scapola fino all'arco costale;
-linee paravertebrali (destra e sinistra).
- la linea mediana posteriore corre lungo i processi spinosi
vertebre

Percussioni comparative

Percussione comparativa: suono della percussione della scatola su tutta la superficie del polmone.

Percussione topografica

Percussione topografica:
Bordi superiori dei polmoni	Polmone destro (cm)	Polmone sinistro (cm)
Altezza frontale dei piani	4 cm sopra la clavicola	4 cm sopra la clavicola
Altezza dei piani sul retro	Processo spinoso VII sh.p.	Processo spinoso VII sh.p.
Larghezza del campo crening	9	9
Bordi inferiori dei polmoni:
Linee di identificazione	Polmone destro (m/r)	Polmone sinistro (m/r)
Parasternale	VI	—
Medioclavicolare	VI	—
Ascellare anteriore	VIII	VIII
Ascellare media	IX	IX
Ascellare posteriore	X	X
Scapolare	XI	XI
Paravertebrale		Processo spinoso della XII vertebra toracica
Mobilità attiva del bordo polmonare inferiore:
Linee di identificazione	Polmone destro (cm)	Polmone sinistro (cm)
Medioclavicolare	6	—
Ascellare media	6	6
Scapolare	6	6

Esistono due tipi di percussione polmonare: topografica e comparativa.

Percussione topografica dei polmoni

La percussione topografica dei polmoni comprende la topografia degli apici dei polmoni, la topografia del bordo inferiore dei polmoni e la determinazione della mobilità del bordo polmonare inferiore, nonché la topografia dei lobi del polmone.

Anteriormente, la percussione viene eseguita dal centro della clavicola verso l'alto e medialmente verso il processo mastoideo. Normalmente, l’apice del polmone si trova 3–5 cm sopra la clavicola. Se sono presenti fosse sopraclavicolari ben definite, la percussione viene eseguita lungo la falange dell'unghia. Dietro il confine è determinato dal centro della spina della scapola verso il processo spinoso della VII vertebra cervicale, a livello della quale è normale.

Anche la determinazione della larghezza degli apici dei polmoni o dei campi di Kroenig ha valore diagnostico. Sono determinati da entrambi i lati, poiché è importante valutare la loro simmetria. La percussione viene eseguita lungo il bordo superiore del muscolo trapezio dal suo centro, medialmente e lateralmente. Normalmente, il loro valore è di 4-8 cm. Quando l'apice del polmone è interessato dal processo tubercolare con lo sviluppo della fibrosi, la dimensione del campo di Kroenig diminuisce sul lato interessato e con l'enfisema polmonare aumenta su entrambi i lati. Gli standard per il limite inferiore dei polmoni sono riportati nella Tabella 3.

Tabella 3

Standard per il limite inferiore dei polmoni

Linee topografiche	Sulla destra	Sinistra
Per mezzoclavicolare		Non definito
Ascellare anteriore
Ascellare medio
Ascellare posteriore
Lungo lo scapolare
Lungo il paravertebrale	11a costola (o processo spinoso dell'XI vertebra toracica)

Negli iperstenici gravi il bordo inferiore può essere una costola più in alto, mentre negli astenici una costola più in basso.

La mobilità del bordo polmonare inferiore è determinata mediante percussione lungo ciascuna linea topografica, sempre durante l'inspirazione e l'espirazione. All'inizio determinano limite inferiore polmone durante la respirazione tranquilla, quindi chiedere al paziente di fare un respiro profondo e, trattenendo il respiro, di percussioni ulteriori fino a quando il suono della percussione diventa sordo. Quindi al paziente viene chiesto di espirare completamente e viene anche percosso dall'alto verso il basso fino a quando il suono diventa sordo. La distanza tra i confini dell'ottusità risultante durante l'inspirazione e l'espirazione corrisponde alla mobilità del bordo polmonare. Lungo le linee ascellari è di 6-8 cm. Quando si valuta la mobilità dei bordi inferiori dei polmoni, è importante prestare attenzione non solo alle loro dimensioni, ma anche alla loro simmetria. L'asimmetria si osserva nei processi infiammatori unilaterali (polmonite, pleurite, in presenza di aderenze) e una diminuzione bilaterale è caratteristica dell'enfisema polmonare,

Percussione comparativa dei polmoni

La percussione comparativa dei polmoni viene eseguita in sequenza lungo le superfici anteriore, laterale e posteriore dei polmoni. Quando si eseguono percussioni comparative, è necessario osservare le seguenti condizioni:

a) eseguire le percussioni in aree strettamente simmetriche;

b) osservare le identiche condizioni, ovvero la posizione del dito del pessimetro, la pressione sulla parete toracica e la forza dei colpi di percussione. Di solito viene utilizzata una percussione di media intensità, ma quando si identifica un focus situato in profondità nel polmone, vengono utilizzati forti colpi di percussione.

Anteriormente, la percussione inizia dalla fossa sopraclavicolare, con il dito pessimetro posizionato parallelo alla clavicola. Successivamente si percuotono la clavicola stessa e le aree del 1° e 2° spazio intercostale lungo le linee emiclavicolari, mentre il dito pessimetro viene posizionato lungo gli spazi intercostali.

Sulle superfici laterali si effettua una percussione comparativa lungo le linee ascellari anteriori, medie e posteriori, con le braccia del paziente sollevate. Quando si percuote la superficie posteriore dei polmoni, al paziente viene chiesto di incrociare le braccia sul petto, mentre le scapole divergono e lo spazio interscapolare aumenta. Innanzitutto, viene percussato lo spazio soprascapolare (il dito plessimetro viene posizionato parallelo alla spina della scapola). Successivamente si percuote in sequenza lo spazio interscapolare (il dito pessimetro viene posizionato parallelo alla colonna vertebrale). Nella regione sottoscapolare la percussione viene eseguita prima paravertebralmente e poi lungo le linee scapolari, ponendo il dito pessimetro parallelo alle costole.

Normalmente, con la percussione comparata, viene riprodotto suono polmonare chiaro sostanzialmente lo stesso nelle zone simmetriche del torace, anche se va ricordato che a destra il suono della percussione è più ovattato che a sinistra, poiché l'apice del polmone destro si trova sotto il sinistro e i muscoli del cingolo scapolare in la maggior parte dei pazienti a destra sono più sviluppati che a sinistra e smorzano parzialmente il suono.

Un suono polmonare sordo o sordo si osserva quando diminuisce l'ariosità del polmone (infiltrazione di tessuto polmonare), l'accumulo di liquido nella cavità pleurica, quando il polmone collassa (atelettasia) o quando nel polmone è presente una cavità piena di contenuto liquido.

Il suono della percussione timpanica è determinato dall'aumentata ariosità del tessuto polmonare (enfisema acuto e cronico), che si osserva in varie formazioni di cavità: cavità, ascesso e accumulo di aria nella cavità pleurica (pneumotorace).

Un suono timpanico sordo si verifica quando l'elasticità del tessuto polmonare diminuisce e la sua ariosità aumenta. Condizioni simili si verificano con la polmonite pneumococcica (lobare) (lo stadio di afflusso e lo stadio di risoluzione), nell'area della striscia Skoda con pleurite essudativa, con atelettasia ostruttiva.

Sul petto si possono tracciare approssimativamente le seguenti linee verticali topografiche:

1) la linea mediana anteriore (linea mediana anteriore) corre lungo la metà dello sterno;

2) sternale destra o sinistra (linea sternalis dextra et sinistra) - passa lungo i bordi destro e sinistro dello sterno;

3) medioclavicolare (papillare) destra e sinistra (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - inizia nel mezzo della clavicola e va perpendicolarmente verso il basso;

4) parasternale destra e sinistra (linea parasternalis dexra et sinistra) - situata a metà della distanza tra le linee medioclavicolare e sternale;

5) ascellare anteriore e posteriore (linea axyllaris anterior et posterior) - corrono verticalmente lungo i bordi anteriore e posteriore dell'ascella, rispettivamente;

6) ascellare medio (linea axyllaris media) - corre verticalmente dal centro delle ascelle;

7) scapolare destra e sinistra (linea scapularis dextra et sinistra) - passa attraverso il bordo inferiore della scapola;

8) linea mediana posteriore (vertebrale) (linea vertebralis, linea mediana posteriore) corre lungo i processi spinosi delle vertebre;

9) i paravertebrali destro e sinistro (linea paravertebralis dextra et sinistra) si trovano a metà della distanza tra le linee mediana posteriore e scapolare.

I confini tra i lobi polmonari dietro iniziano su entrambi i lati a livello della spina della scapola. Sul lato sinistro, il confine scende verso l'esterno fino alla linea medioascellare a livello della 4a costola e termina sulla linea emiclaveare sinistra in corrispondenza della 4a costola.

A destra passa tra i lobi polmonari, dapprima come a sinistra, e al confine tra il terzo medio e quello inferiore della scapola si divide in due rami: il superiore (confine tra il terzo medio e quello inferiore) e lobi inferiori), che corre anteriormente al punto di attacco allo sterno della 4a costola, e inferiore (il confine tra i lobi medi e inferiori), dirigendosi in avanti e terminando sulla linea emiclaveare destra sulla 6a costola. Pertanto, a destra davanti ci sono i lobi superiore e medio, sul lato - superiore, medio e inferiore, sul retro su entrambi i lati - principalmente inferiore e in alto - piccole sezioni dei lobi superiori.

21. Regole per la percussione topografica dei polmoni.

La direzione delle percussioni va dall'organo che emette un suono forte all'organo che emette un suono basso. Per determinare il limite inferiore percussione polmonare condurre spostando il dito del plessimetro dall'alto verso il basso verso cavità addominale.

Posizione del dito-pessimetro - il dito-pessimetro è posto sulla superficie percussata parallelamente al limite di ottusità prevista.

Forza di percussione. Quando si percuote la maggior parte degli organi, si distinguono 2 zone di ottusità (ottusità):

1. l'ottusità assoluta (superficiale) è localizzata in quella parte del corpo dove l'organo è direttamente adiacente alla parete esterna del corpo e dove, dopo la percussione, si determina un tono di percussione assolutamente sordo;

   l'ottusità profonda (relativa) si trova dove un organo senz'aria è coperto da uno contenente aria e dove viene rilevato un suono di percussione sordo.

Per determinare l'ottusità assoluta, viene utilizzata la percussione superficiale (debole, silenziosa). Per determinare l'ottusità relativa dell'organo, viene utilizzata una percussione più forte, ma il colpo di percussione dovrebbe essere solo leggermente più forte rispetto a una percussione silenziosa, ma il dito del pessimetro dovrebbe adattarsi perfettamente alla superficie del corpo.

Il confine dell'organo è segnato lungo il bordo esterno del dito del pessimetro rivolto verso l'organo che produce il suono più forte.

Metodo di percussione topografica dei polmoni: determinazione della parte inferiore e limiti superiori polmoni, l'ampiezza dei campi di Krenig e la mobilità del bordo inferiore dei polmoni.

La posizione del percussionista dovrebbe essere comoda. Quando si percuote frontalmente il medico è posizionato di fianco mano destra paziente, con percussione da dietro - secondo mano sinistra malato.

Posizione del paziente in piedi o seduto.

Utilizzando la percussione topografica, viene determinato quanto segue:

1) bordi superiori dei polmoni - l'altezza degli apici dei polmoni davanti e dietro, la larghezza dei campi di Krenig;

2) bordi inferiori dei polmoni;

3) mobilità del bordo inferiore dei polmoni.

Determinazione dell'altezza in piedi apici dei polmoni eseguito mediante percussione davanti sopra la clavicola e dietro sopra l'asse della scapola. Di fronte, la percussione viene eseguita dal centro della fossa sopraclavicolare verso l'alto. Viene utilizzato il metodo delle percussioni silenziose. In questo caso, il dito del pessimetro è posizionato parallelo alla clavicola. Da dietro, la percussione viene eseguita dal centro della fossa sovraspinata verso il processo spinoso della VII vertebra cervicale. La percussione viene continuata finché non appare un suono sordo. Con questo metodo di percussione, l'altezza dell'apice viene determinata davanti a 3-5 cm sopra la clavicola e dietro - a livello della VII vertebra cervicale spinosa.

Determinato dalle percussioni l'entità dei giacimenti di Kroenig . I campi di Kroenig sono strisce di suono polmonare chiaro larghe circa 5 cm, che attraversano la spalla dalla clavicola alla spina scapolare. Per determinare l'ampiezza dei campi di Krenig, un dito pessimetro viene posizionato al centro del muscolo trapezio perpendicolare al suo bordo anteriore e percosso prima medialmente al collo e poi lateralmente alla spalla. Sono contrassegnati i punti in cui il suono polmonare chiaro passa a un suono sordo. La distanza tra questi punti sarà la larghezza dei campi Krenig. Normalmente la larghezza dei campi di Krenig è di 5-6 cm con fluttuazioni da 3,5 a 8 cm. A sinistra questa zona è 1,5 cm più grande che a destra.

Le deviazioni patologiche dalla norma nella posizione degli apici dei polmoni possono essere le seguenti:

quando gli apici dei polmoni si restringono, si osserva un abbassamento degli apici dei polmoni e un restringimento dei campi di Krenig, cosa che si verifica più spesso nella tubercolosi;

Nell'enfisema polmonare si notano una posizione più elevata degli apici dei polmoni e un'espansione dei campi di Krenig.

Determinazione dei confini inferiori dei polmoni di solito iniziano dal bordo inferiore del polmone destro (confine polmonare-epatico). La percussione viene eseguita dall'alto verso il basso, partendo dal 2° spazio intercostale in sequenza lungo le linee parasternale, medioclavicolare, ascellare, scapolare e paravertebrale.

Il dito del plessimetro viene posizionato orizzontalmente e percusso utilizzando una percussione debole. Il dito viene gradualmente spostato verso il basso finché il suono chiaro non viene sostituito da un suono assolutamente sordo. Viene contrassegnato il punto in cui un suono chiaro passa a un suono sordo. In questo modo, il bordo inferiore del polmone viene determinato lungo tutte le linee verticali, dalla parasternale alla paravertebrale, segnando ogni volta il confine del polmone. Quindi questi punti sono collegati da una linea continua. Questa è la proiezione del bordo inferiore del polmone sulla parete toracica. Quando si determina il bordo inferiore del polmone lungo le linee ascellari, il paziente deve posizionare la mano appropriata sulla testa.

La determinazione del bordo inferiore del polmone sinistro inizia dalla linea ascellare anteriore, poiché l'ottusità cardiaca è localizzata più medialmente.

I confini del bordo inferiore dei polmoni sono normali:

destra sinistra

Linea parasternale, bordo superiore della 6a costa -

Linea medioclavicolare bordo inferiore della 6a costola -

Linea ascellare anteriore 7a costa 7a costola

Linea ascellare media 8a costa 8a costola

Linea ascellare posteriore 9a costa 9a costola

Linea scapolare 10° bordo 10° bordo

Linea paravertebrale a livello del processo spinoso dell'XI vertebra toracica

Su entrambi i lati, il bordo inferiore dei polmoni ha una direzione orizzontale, approssimativamente uguale e simmetrica, ad eccezione della posizione dell'incisura cardiaca. Tuttavia, sono possibili alcune fluttuazioni fisiologiche nella posizione del bordo inferiore dei polmoni, poiché la posizione del bordo inferiore del polmone dipende dall'altezza della cupola del diaframma.

Nelle donne, il diaframma è più alto di uno spazio intercostale e anche più che negli uomini. Negli anziani, il diaframma si trova uno spazio intercostale più in basso e anche più che nei giovani e nelle persone di mezza età. Negli astenici, il diaframma è leggermente più basso che nei normostenici e negli iperstenici è leggermente più alto. Pertanto, solo una deviazione significativa nella posizione del bordo inferiore dei polmoni dalla norma ha significato diagnostico.

I cambiamenti nella posizione del bordo inferiore dei polmoni possono essere causati da patologie dei polmoni, del diaframma, della pleura e degli organi addominali.

Si nota uno spostamento verso il basso del bordo inferiore di entrambi i polmoni:

per acuto o enfisema cronico polmoni;

con un pronunciato indebolimento del tono dei muscoli addominali;

quando il diaframma è basso, cosa che si verifica più spesso quando gli organi addominali prolassano (visceroptosi).

Si verifica uno spostamento verso l'alto del bordo inferiore dei polmoni su entrambi i lati:

quando la pressione nella cavità addominale aumenta a causa dell'accumulo di liquido (ascite), aria (perforazione di un'ulcera gastrica o duodenale), a causa di flatulenza (accumulo di gas nell'intestino);

per l'obesità;

con pleurite essudativa bilaterale.

Si osserva uno spostamento unilaterale verso l'alto del bordo inferiore dei polmoni:

quando il polmone si restringe a causa della pneumosclerosi;

con atelettasia dovuta a ostruzione bronchiale;

quando il liquido si accumula nella cavità pleurica;

con un aumento significativo delle dimensioni del fegato;

con una milza ingrossata.

Determinare i confini dei polmoni ha Grande importanza per la diagnosi di numerose condizioni patologiche. La capacità delle percussioni di rilevare lo spostamento degli organi del torace in una direzione o nell'altra consente già nella fase di esame del paziente senza l'uso di metodi aggiuntivi studi (in particolare radiografie) per sospettare la presenza di una determinata malattia.

Come misurare i confini dei polmoni?

Certo che puoi usare metodi strumentali diagnostica, fare raggi X e usarlo per valutare come sono posizionati i polmoni rispetto alla struttura ossea. Tuttavia, è meglio farlo senza esporre il paziente alle radiazioni.

La determinazione dei confini dei polmoni nella fase di esame viene effettuata utilizzando il metodo della percussione topografica. Cos'è? La percussione è uno studio che si basa sull'identificazione dei suoni che si verificano quando si picchietta sulla superficie del corpo umano. Il suono cambia a seconda dell'area in cui si svolge la ricerca. Sopra organi parenchimali(fegato) o muscoli risulta opaco, sugli organi cavi (intestino) - timpanici e troppo pieni aria dai polmoni acquisisce un suono speciale (suono di percussione polmonare).

Eseguita questo studio nel seguente modo. Una mano è posta con il palmo sulla zona di studio, due o un dito della lancetta dei secondi colpiscono il dito medio della prima (pessimetro), come un martello su un'incudine. Di conseguenza, puoi sentire una delle varianti del suono delle percussioni, che sono già state menzionate sopra.

La percussione può essere comparativa (il suono viene valutato in aree simmetriche del torace) e topografica. Quest'ultimo ha proprio lo scopo di determinare i confini dei polmoni.

Come eseguire correttamente le percussioni topografiche?

Il dito plessimetro è installato nel punto da cui inizia lo studio (ad esempio, quando si determina il bordo superiore del polmone lungo la superficie anteriore, inizia sopra Parte di mezzo clavicola), quindi si sposta al punto in cui approssimativamente dovrebbe terminare questa misurazione. Il confine viene determinato nell'area in cui il suono della percussione polmonare diventa sordo.

Per facilitare la ricerca, il dito del pessimetro dovrebbe trovarsi parallelo al confine desiderato. La fase di spostamento è di circa 1 cm. La percussione topografica, a differenza di quella comparativa, viene eseguita picchiettando delicatamente (silenzioso).

Limite superiore

La posizione degli apici dei polmoni viene valutata sia anteriormente che posteriormente. Sulla superficie anteriore del torace, il punto di riferimento è la clavicola, sulla schiena - la settima vertebra cervicale (ha un lungo processo spinoso, grazie al quale può essere facilmente distinta dalle altre vertebre).

I confini superiori dei polmoni sono normalmente posizionati come segue:

• Davanti, 30-40 mm sopra il livello della clavicola.
• Posteriormente, solitamente allo stesso livello della settima vertebra cervicale.

La ricerca dovrebbe essere fatta in questo modo:

1. Anteriormente, il dito del pessimetro viene posizionato sopra la clavicola (approssimativamente nella proiezione del suo centro), quindi si sposta verso l'alto e verso l'interno finché il suono della percussione diventa sordo.
2. Da dietro, l'esame inizia dal centro della spina della scapola, quindi il dito del pessimetro viene spostato verso l'alto in modo da trovarsi sul lato della settima vertebra cervicale. Le percussioni vengono eseguite finché non appare un suono sordo.

Spostamento dei bordi superiori dei polmoni

Lo spostamento verso l'alto dei confini avviene a causa dell'eccessiva ariosità del tessuto polmonare. Questa condizione è caratteristica dell'enfisema, una malattia in cui si verifica un allungamento eccessivo delle pareti degli alveoli e, in alcuni casi, la loro distruzione con la formazione di cavità (bullas). I cambiamenti nei polmoni con enfisema sono irreversibili, gli alveoli si gonfiano, si perde la capacità di collassare e l'elasticità diminuisce bruscamente.

Confini dei polmoni umani (in in questo caso i confini dell'apice) possono anche spostarsi verso il basso. Ciò è dovuto ad una diminuzione dell’ariosità del tessuto polmonare, condizione che è segno di infiammazione o delle sue conseguenze (proliferazione tessuto connettivo e restringimento del polmone). Confini dei polmoni (superiori), situati sotto livello normale, - segno diagnostico patologie come tubercolosi, polmonite, pneumosclerosi.

Linea di fondo

Per misurarlo è necessario conoscere le principali linee topografiche del torace. Il metodo si basa sul movimento delle mani del ricercatore lungo le linee indicate dall'alto verso il basso fino a quando il suono della percussione polmonare diventa sordo. Dovresti anche sapere che il bordo anteriore del polmone sinistro non è simmetrico rispetto a quello destro a causa della presenza di una tasca per il cuore.

Di fronte, i bordi inferiori dei polmoni sono determinati da una linea che corre lungo la superficie laterale dello sterno, nonché lungo una linea che scende dal centro della clavicola.

Visti lateralmente, punti di riferimento importanti sono le tre linee ascellari: anteriore, media e posteriore, che iniziano dal bordo anteriore, dal centro e dal bordo posteriore ascella rispettivamente. Il bordo posteriore dei polmoni è definito rispetto ad una linea discendente dall'angolo della scapola e da una linea situata sul lato della colonna vertebrale.

Spostamento dei bordi inferiori dei polmoni

Va notato che durante la respirazione il volume di questo organo cambia. Pertanto, i bordi inferiori dei polmoni normalmente si spostano di 20-40 mm su e giù. Indica un cambiamento persistente nella posizione del confine processo patologico nel torace o nell'addome.

I polmoni si ingrossano eccessivamente in caso di enfisema, il che porta ad uno spostamento bilaterale verso il basso dei confini. Altre cause possono essere l'ipotensione del diaframma e un grave prolasso degli organi addominali. In caso di espansione compensativa il bordo inferiore si sposta da un lato verso il basso polmone sano quando il secondo è in stato di collasso a causa, ad esempio, di pneumotorace totale, idrotorace, ecc.

I bordi dei polmoni solitamente si spostano verso l'alto a causa dell'increspamento di questi ultimi (pneumosclerosi), del collasso del lobo a causa dell'ostruzione bronchiale e dell'accumulo di essudato nella cavità pleurica (a seguito del quale il polmone collassa e viene premuto verso la radice). Condizioni patologiche nella cavità addominale possono anche spostare i bordi polmonari verso l'alto: ad esempio accumulo di liquido (ascite) o di aria (con perforazione di un organo cavo).

Confini polmonari normali: tabella

Limiti inferiori nell'adulto
Campo di studi	Polmone destro	Polmone sinistro
Linea sulla superficie laterale dello sterno	5° spazio intercostale
Una linea che scende dal centro della clavicola
Linea che origina dal bordo anteriore dell'ascella
Una linea che si estende dal centro dell'ascella
Linea dal bordo posteriore dell'ascella
Linea sul lato della colonna vertebrale	11a vertebra toracica	11a vertebra toracica

Posizione della tomaia confini polmonari descritto sopra.

Cambiamenti nell'indicatore a seconda del tipo di corporatura

Nell'astenia, i polmoni sono allungati nella direzione longitudinale, quindi spesso scendono leggermente al di sotto della norma generalmente accettata, terminando non sulle costole, ma negli spazi intercostali. Gli iperstenici, al contrario, sono caratterizzati da una posizione più alta del bordo inferiore. I loro polmoni sono larghi e di forma appiattita.

Come si trovano i confini polmonari in un bambino?

A rigor di termini, i confini dei polmoni nei bambini corrispondono praticamente a quelli di un adulto. Le cime di questo organo nei bambini che non hanno ancora raggiunto età prescolare, non sono determinati. Successivamente si aprono davanti 20-40 mm sopra il centro della clavicola, dietro - a livello della settima vertebra cervicale.

La posizione dei confini inferiori è discussa nella tabella seguente.

Confini dei polmoni (tabella)
Campo di studi	Età fino a 10 anni	Età superiore a 10 anni
Linea che parte dal centro della clavicola	A destra: sesta costola	A destra: sesta costola
Una linea che parte dal centro dell'ascella	A destra: 7-8 coste A sinistra: 9a costola	A destra: ottava costola A sinistra: ottava costola
Linea discendente dall'angolo della scapola	A destra: 9-10 costole A sinistra: 10a costola	A destra: 10a costola A sinistra: 10a costola

Ragioni per lo spostamento dei confini polmonari nei bambini verso l'alto o verso il basso rispetto a valori normali lo stesso che negli adulti.

Come determinare la mobilità del bordo inferiore dell'organo?

È già stato menzionato sopra che durante la respirazione i confini inferiori si spostano rispetto a indicatori normali dovuto all'espansione dei polmoni durante l'inspirazione e alla riduzione durante l'espirazione. Normalmente, tale spostamento è possibile entro 20-40 mm verso l'alto dal bordo inferiore e della stessa quantità verso il basso.

La determinazione della mobilità viene effettuata lungo tre linee principali, partendo dal centro della clavicola, dal centro dell'ascella e dall'angolo della scapola. Lo studio viene effettuato come segue. Innanzitutto, determina la posizione del bordo inferiore e lascia un segno sulla pelle (puoi usare una penna). Al paziente viene quindi chiesto di fare un respiro profondo e trattenere il respiro, dopodiché viene nuovamente trovato il limite inferiore e viene tracciato un segno. E infine, determina la posizione del polmone alla massima espirazione. Ora, concentrandoti sui segni, puoi giudicare come il polmone si sposta rispetto al suo bordo inferiore.

In alcune malattie, la mobilità polmonare è notevolmente ridotta. Ciò si verifica ad esempio con aderenze o una grande quantità di essudato nelle cavità pleuriche, perdita di elasticità dei polmoni a causa dell'enfisema, ecc.

Difficoltà nell'esecuzione delle percussioni topografiche

Questo metodo di ricerca non è semplice e richiede determinate competenze e, meglio ancora, esperienza. Le difficoltà che sorgono durante l'utilizzo sono solitamente associate a una tecnica di esecuzione errata. Riguardo caratteristiche anatomiche che può creare problemi al ricercatore, soprattutto obesità grave. In generale, è più semplice eseguire le percussioni sugli astenici. Il suono è chiaro e forte.

Cosa è necessario fare per determinare facilmente i confini del polmone?

1. Sapere esattamente dove, come e quali confini cercare. Una buona preparazione teorica è la chiave del successo.
2. Passare dal suono chiaro al suono sordo.
3. Il dito del pessimetro dovrebbe trovarsi parallelo al confine da determinare, ma dovrebbe muoversi perpendicolare ad esso.
4. Le mani dovrebbero essere rilassate. Le percussioni non richiedono molto sforzo.

E, naturalmente, l'esperienza è molto importante. La pratica ti dà fiducia nelle tue capacità.

Riassumere

Le percussioni sono un metodo diagnostico di ricerca molto importante. Ci permette di sospettare molti condizioni patologiche organi del torace. Deviazione dei confini dei polmoni dagli indicatori normali, mobilità ridotta del bordo inferiore - sintomi di alcuni malattie gravi, diagnosi tempestiva che è importante per il trattamento completo.