Mascella piccola: perché e cosa si può fare? Sviluppo eccessivo della mascella superiore (prognazia superiore): cause, sintomi, diagnosi, trattamento.

Anomalie di sviluppo e deformazione delle mascelle

La parola "anomalia" significa irregolarità, deviazione dalla norma. In relazione alle mascelle, le anomalie sono definite come una violazione della loro crescita nella direzione di uno sviluppo eccessivo o insufficiente. Le anomalie delle mascelle non sono solo accompagnate da una violazione della configurazione facciale, ma causano anche una serie di disturbi funzionali: masticazione, parola, respirazione.

La maggior parte delle deformità della mascella sono causate da varie malattie durante lo sviluppo dello scheletro facciale (osteomielite, artrite dell'articolazione temporo-mandibolare, rachitismo), traumi, operazioni precoci per palatoschisi, deformità cicatriziali dopo ustioni, ecc.

Le deformazioni congenite delle mascelle sono estremamente rare e servono come manifestazione di un sottosviluppo generale della testa e dello scheletro facciale con alcuni difetti dello sviluppo (disostosi maxillofacciale, fessure facciali trasversali e oblique congenite, ecc.). Le cause di alcune deformità rimangono poco chiare.

Il trattamento ortodontico precoce può nella maggior parte dei casi eliminare la deformità o prevenirne l’ulteriore sviluppo. Tuttavia, la correzione di alcune deformazioni della mascella, soprattutto durante il periodo di occlusione permanente formata, richiede un trattamento complesso, comprese tecniche chirurgiche e ortodontiche. L'intervento chirurgico viene pianificato in anticipo, tenendo conto delle misurazioni antropometriche, dello studio delle radiografie e del controllo del rapporto delle arcate dentarie sui modelli in gesso dopo che sono stati tagliati e spostati nella nuova posizione. Il trattamento chirurgico è indicato all'età di 15-17 anni, quando la formazione dello scheletro facciale è in gran parte completata.

Le deformità della mascella più comuni sono microgenia, progenia, micrognazia, prognazia e morso aperto.

Microgenia- sottosviluppo unilaterale o bilaterale della mascella inferiore. Il sottosviluppo della mascella inferiore può essere congenito o acquisito. In pratica, molto spesso abbiamo a che fare con la microgenia acquisita, che si è sviluppata a causa del danneggiamento delle zone di crescita situate nella testa del processo condilare. Le cause principali di tale danno alle zone di crescita sono l'osteomielite della mascella inferiore, infiammazione purulenta articolazione temporo-mandibolare, danno meccanico processo condilare all'inizio infanzia. La microgenia acquisita spesso accompagna l'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare.

Nella microgenia bilaterale, il mento si sposta indietro, causando una deturpazione facciale nota come “faccia di uccello”. È presente una malocclusione sotto forma di una profonda sovrapposizione incisale.

Con la microgenia unilaterale, il mento viene spostato sul lato interessato, tessuti morbidi le guance sul lato affetto sono convesse e sul lato sano sono appiattite. Quando apri la bocca, l'asimmetria facciale aumenta.

La microgenia è accompagnata da una significativa deformazione secondaria della mascella superiore: il processo alveolare e l'arcata dentale sul lato sano affondano verso l'interno, i denti anteriori si muovono in avanti a forma di ventaglio. Questa combinazione di danni ad entrambe le mascelle nella maggior parte dei casi compensa il morso, causando contemporaneamente un disturbo significativo nella configurazione del viso.

Il danno combinato con microgenia richiede un trattamento complesso mirato non solo a allungamento chirurgico mascella inferiore, ma anche per correggere deformità secondarie della mascella superiore. Per eliminare la microgenia vengono utilizzati due gruppi di interventi chirurgici: interventi chirurgici che modificano i contorni esterni del viso; interventi chirurgici sull'osso per allungarlo.

Il primo gruppo di interventi chirurgici è progettato solo per effetto cosmetico. Per fare ciò, vengono impiantati materiali plastici sul lato appiattito del viso. La chirurgia plastica di contorno viene utilizzata con autocartilagine frantumata o cartilagine allogenica, iniettata nel tessuto mediante una speciale siringa girevole (Alla A. Limberg). Nella microgenia unilaterale, la cartilagine schiacciata è distribuita nell'area del corpo della mascella inferiore sul lato sano e nella microgenia bilaterale è distribuita nell'area del mento. KK Zamyatin utilizza plastica fluoroplastica-4 granulata frantumata come materiale plastico per la chirurgia plastica del contorno. Per questo si è sviluppato apparato speciale che consente dai nastri di plastica larghezza standard formare granuli con un diametro da 0,3 a 2 mm e iniettarli nei tessuti attraverso un ago per iniezione senza dissezione preliminare e delaminazione di quest'ultimo. Tra la plastica frantumata si forma un tessuto fibroso vascolarizzato che, circondando e isolando i granuli tra loro, allo stesso tempo li unisce in un unico impianto monolitico. Il tessuto connettivo in esso contenuto svolge il ruolo di stroma, le cui cellule contengono granuli fluoroplastici. Ogni granulo è circondato da una sottile capsula di tessuto connettivo.

In caso di microgenia pronunciata si ricorre ad interventi chirurgici più complessi, volti ad allungare la mascella inferiore.

Tutti i metodi proposti per l'allungamento della mascella inferiore possono essere suddivisi in due gruppi: 1) allungamento mediante osteotomia plastica; 2) allungamento mediante osteotomia verticale con posizionamento di innesto osseo. Esistono molti tipi diversi di osteotomia plastica (orizzontale, verticale, a gradino, obliqua, arcuata, ecc.).

L'Istituto medico-odontoiatrico di Mosca ha sviluppato un'osteotomia a gradino nell'area del ramo mascellare. Viene praticata un'incisione nell'angolo della mascella inferiore, il suo ramo viene esposto e quindi viene eseguita un'osteotomia a gradini all'interno del terzo medio. La mascella inferiore viene posizionata nella posizione corretta e i suoi frammenti vengono fissati con un filo di sutura. Un'osteotomia a gradino viene spesso eseguita nell'area del corpo della mascella. Negli ultimi anni sono state sviluppate modifiche di maggior successo dell’osteotomia a gradino in combinazione con la suddivisione ossea longitudinale.

Con i denti conservati, O. A. Svistunov propose di eseguire un taglio orizzontale sotto il canale mandibolare. Con questa tecnica i denti non vengono danneggiati e il fascio neurovascolare può essere preservato.

L’allungamento della mascella inferiore mediante osteotomia plastica in alcuni casi è difficile a causa del forte assottigliamento del corpo della mascella sul lato interessato.

In questi casi, viene eseguita un'osteotomia verticale del corpo della mascella inferiore con innesto osseo primario del difetto risultante. Il trattamento chirurgico della microgenia fornisce buone condizioni anatomiche e risultati funzionali solo nei casi in cui è combinato con early trattamento ortopedico e successive protesi razionali.

La progenia è caratterizzata da un ingrossamento della mascella inferiore con protrusione del mento e malocclusione. Il morso ha un rapporto inverso tra i denti anteriori, tra i quali non esiste contatto occlusale. Con questa deformazione, insieme a una brusca violazione della configurazione facciale, la funzione masticatoria, in particolare il morso, è significativamente ridotta.

Esistono progenie false e vere. Con la falsa progenie, il rapporto della dentatura viene modificato solo nella regione frontale sotto forma di denti inferiori che si sovrappongono ai denti superiori con un rapporto neutro dei primi grandi molari. È consuetudine distinguere due forme di falsa progenie: frontale, causata dal sottosviluppo della parte anteriore della mascella superiore, e forzata, derivante dallo spostamento abituale in avanti della mascella inferiore. Quest'ultima circostanza può essere causata da un restringimento del rinofaringe, che porta alla comparsa di dispositivi di compensazione che facilitano la respirazione, ma allo stesso tempo interrompono la normale statica della mascella inferiore sotto forma della sua costante estensione. Tale costante sporgenza della mascella inferiore può alla fine portare all'interruzione dei normali rapporti delle arcate dentarie e della loro forma.

È possibile sviluppare progenie a causa di cattive abitudini infantili (suzione labbro superiore, appoggiando la lingua sulla superficie vestibolare incisivi superiori e così via.). In questo caso, gli incisivi della mascella superiore vengono spostati verso il palato, lo sviluppo della sua sezione anteriore è inibito, il che porta alla falsa progenie (frontale).

Nella vera progenie, tutte le dimensioni della mascella inferiore aumentano e, di conseguenza, il rapporto dell'intera dentatura è disturbato. Questo tipo di anomalia è stata osservata nei membri di singole famiglie da diverse generazioni e si verifica anche a causa dell'acromegalia.

Nel trattamento della progenie, i metodi chirurgici vengono utilizzati principalmente per accorciare la mascella inferiore. Prima dell'intervento chirurgico, i pazienti vengono sottoposti esame completo. Insieme all'esame dei denti, della mucosa orale, del rinofaringe e del morso, vengono studiate misurazioni antropometriche del viso, fotografie e maschere facciali in gesso, modelli in gesso delle mascelle e teleroentgenogrammi. L'entità dell'accorciamento richiesto e dello spostamento posteriore della mascella inferiore viene determinata mediante misurazioni non solo sul paziente, ma anche su modelli in gesso della mascella. Le opzioni proposte per l'operazione vengono prima riprodotte su copie dei teleroentgenogrammi laterali del cranio. Ottenuto il corretto profilo facciale con normale sovrapposizione incisale, il medico riproduce la versione ottimale dell'intervento su modelli in gesso, per poi eseguirlo sul paziente. Il successo del trattamento in tutti i casi dipende dall'accuratezza dell'esame preoperatorio e dalla pianificazione dell'intervento imminente utilizzando teleroentgenogrammi e modelli delle mascelle. Per eliminare la progenie vengono utilizzate diverse opzioni chirurgiche.

Osteotomia orizzontale del ramo. In questa operazione viene praticata un'incisione cutanea sotto l'angolo della mascella inferiore. Viene eseguita un'osteotomia orizzontale corrispondente al livello del bordo del terzo superiore e medio del ramo mascellare. Allo stesso tempo viene riservato il bordo posteriore del ramo mascellare. La mascella inferiore viene inserita rapporto corretto dall'alto e i frammenti vengono fissati con una sutura ossea (Fig. 194).

Sul lato della cavità orale, la mascella inferiore viene fissata con stecche metalliche con trazione intermascellare per 1,5 mesi.

Osteotomia verticale del ramo mandibolare. Trauner (1953) propose un'osteotomia verticale a forma di L. Dopo l'osteotomia si formano due frammenti: grande e piccolo. Il frammento grande viene spostato posteriormente, posizionandolo medialmente rispetto al frammento piccolo. Le superfici di contatto dei frammenti vengono liberate dallo strato corticale e fissate con un filo di sutura.

V. F. Rudko esegue un'osteotomia verticale del ramo della mascella inferiore con contemporanea rimozione della porzione cuneiforme dell'osso. La dimensione dell'area a forma di cuneo da rimuovere dipende dalla quantità di movimento posteriore della mascella inferiore richiesta.

Operazioni sul corpo della mascella inferiore. Molto spesso, l'intervento chirurgico viene eseguito sul corpo della mascella inferiore. L'accorciamento delle parti laterali del corpo della mascella inferiore può essere effettuato mediante osteotomia bilaterale della mascella con rimozione di una sezione di osso.

A.E. Rauer ha sviluppato un'osteotomia bilaterale a gradino nell'area del corpo della mascella inferiore con resezione di una sezione ossea e conservazione del fascio neurovascolare. I frammenti ossei, dopo essere stati spostati posteriormente e avvicinati, vengono fissati con suture a filo.

I trattamenti chirurgici per la progenie tendono a produrre risultati migliori se combinati con il trattamento ortodontico prima e dopo l'intervento chirurgico.

Morso aperto. Questa deformità è caratterizzata da una mancanza di chiusura tra i denti anteriori. Nei casi più gravi di morso aperto, quando le mascelle sono chiuse, il contatto avviene solo tra gli ultimi molari. La mancata chiusura dei denti riduce l’efficienza della masticazione e altera la pronuncia di alcuni suoni. Un morso aperto si verifica più spesso a causa del rachitismo. Un morso aperto può verificarsi dopo fratture guarite in modo improprio della mascella superiore e inferiore, nonché dopo un intervento chirurgico per anchilosi bilaterale dell'articolazione temporo-mandibolare.

La scelta del metodo di trattamento per il morso aperto dipende dalla gravità della deformità e dall'età del paziente. Nell'infanzia, il trattamento può essere limitato con successo ai metodi ortodontici. Negli adulti, quando si forma il morso e la crescita della mascella è completa, vengono utilizzati metodi di trattamento chirurgico. L'intervento chirurgico è possibile sia sul ramo che sul corpo della mascella. Sul ramo mascellare viene utilizzata un'osteotomia obliqua bilaterale secondo A. A. Limberg.

Utilizzando l'accesso chirurgico all'angolo della mascella inferiore, il ramo viene esposto e i muscoli masticatori vengono staccati. Successivamente viene eseguita un'osteotomia obliqua del ramo della mascella dal centro dell'incisura verso il suo bordo posteriore. La mascella viene spostata nella posizione corretta e i suoi frammenti vengono fissati con un filo di sutura. Dal lato della cavità orale, la fissazione è integrata con stecche di filo piegato con trazione intermascellare. Tra gli interventi chirurgici sul corpo della mascella inferiore viene utilizzata la resezione bilaterale a forma di cuneo del processo alveolare con osteotomia verticale secondo A. A. Limberg. Utilizzando un'incisione trapezoidale, la mucosa viene sezionata nell'area del secondo molare piccolo, del primo e del secondo grande, il primo molare grande viene rimosso e a questo punto il processo alveolare viene resecato sotto forma di un cuneo al livello del canale mandibolare. Successivamente, viene eseguita un'osteotomia verticale del corpo della mascella inferiore attraverso un'incisione esterna. Successivamente, la porzione anteriore della mascella inferiore viene posizionata nella posizione corretta e fissata con stecche dentali in filo con trazione intermascellare, come nel caso di una frattura bilaterale del corpo della mascella inferiore. La fissazione postoperatoria richiede 2 mesi. Nei casi di forme gravi di morso aperto, solo nell'area degli incisivi e dei canini, può essere utilizzata l'osteotomia del processo alveolare, seguita dalla resezione di parte del mento e dal suo trapianto sotto forma di spaziatore nel difetto ottenuto dopo aver spostato il processo alveolare. In alcuni casi è possibile la decorticazione bilaterale del corpo della mascella inferiore nell'area della piegatura prevista secondo il metodo di A. Ya. Il metodo si basa sull'indebolimento della resistenza tessuto osseo rimuovendo lo strato corticale nell'area dei primi molari rimossi. Successivamente si esegue la trazione elastica intermascellare (fino a 2-2,5 mesi).

Prognazia. La prognazia è caratterizzata dalla sporgenza della parte frontale della mascella superiore rispetto alla mascella inferiore normalmente sviluppata. Nella maggior parte dei casi casi gravi prognazia denti anteriori la mascella superiore assume una posizione quasi orizzontale. Il labbro superiore è rivolto verso l'alto, le labbra non si chiudono, la bocca è semiaperta. Nei pazienti prevale la respirazione orale. Possibile disturbo del linguaggio (difficoltà nella formazione dei suoni labiali).

Alcuni autori associano la comparsa della prognazia a difficoltà nella respirazione nasale, disturbi endocrini, rachitismo. In alcuni casi si può attribuire la prognazia malattie ereditarie. A.I. Evdokimov distingue la prognazia apparente dovuta al sottosviluppo della mascella inferiore (falsa prognazia).

Il trattamento della prognazia nell'infanzia dovrebbe essere limitato all'uso di apparecchiature ortodontiche. Il trattamento chirurgico della prognazia nei bambini è indicato solo dopo il fallimento del trattamento ortodontico.

Negli adulti con prognatismo moderato il trattamento dovrebbe iniziare anche con l'uso di apparecchi ortodontici. In caso di prognazia grave e cattive condizioni dei denti anteriori, si consiglia di rimuoverli con resezione parziale del processo alveolare. Successivamente il difetto della dentatura viene sostituito con un ponte o una protesi mobile.

Se è necessario preservare i denti anteriori, viene eseguito un intervento chirurgico per indebolire l'osso del processo alveolare della mascella superiore. Per fare ciò, viene praticata un'incisione trapezoidale sui lati vestibolare e palatale, i denti vengono rimossi e viene eseguita una resezione a cuneo sottoperiostale delle pareti alveolari. denti estratti. Successivamente viene eseguita una corticotomia (segatura della placca corticale su un piano verticale) dal lato palatale e vestibolare nella zona dei setti interalveolari dei denti anteriori con una sottile fresa per fessure. I lembi mucoperiostei vengono posizionati nella loro posizione originale e fissati con suture.

2 settimane dopo l'intervento, utilizzando apparecchiature ortodontiche, iniziano a spostare posteriormente la parte anteriore del processo alveolare. Nei casi di prognazia grave con forte protrusione in avanti della mascella superiore, si ricorre ad interventi che si basano sulla mobilitazione cruenta dell'intera sezione sporgente in avanti della mascella superiore a livello dei primi piccoli molari e spostandola posteriormente come un unico blocco secondo il metodo di G.I. Semenchenko (Fig. 198).

La fissazione del frammento osseo spostato in una nuova posizione viene effettuata con una stecca dentale in filo. In alcuni casi, lo strato spugnoso dell'osso mascellare superiore può essere lasciato intatto e limitato alla sola corticotomia seguita dall'uso di apparecchiature ortodontiche.

Micrognazia- sottosviluppo della mascella superiore, accompagnato da retrazione della parte centrale del viso. Allo stesso tempo, il labbro superiore affonda, il labbro inferiore si sovrappone a quello superiore. Il mento di una mascella inferiore normalmente sviluppata sporge bruscamente in avanti e, con le mascelle chiuse, si avvicina in modo significativo al naso. Nel verificarsi di questo tipo di deformazione, fattori come danni alla mascella superiore nella prima infanzia, prime operazioni con fessure congenite del labbro superiore e del palato, cattive abitudini(succhiare il labbro superiore, la lingua).

Il trattamento chirurgico della macrognazia è indicato solo nelle forme gravi in ​​soggetti di età superiore ai 15-17 anni. L'essenza dell'operazione si riduce all'osteotomia della mascella superiore leggermente sopra il processo alveolare nella direzione dal bordo inferiore del forame piriforme al processo pterigoideo. Il frammento mobilizzato della mascella superiore viene spostato anteriormente e fissato con stecche dentali con trazione intermascellare.

Per correggere la micrognazia vengono spesso utilizzate le protesi. A questo scopo vengono rimossi i denti frontali della mascella superiore e il difetto viene riempito con una protesi fissa o rimovibile con la dentatura spostata in avanti lungo la protesi. Questo tipo di intervento può essere combinato con chirurgia plastica del contorno cartilagine auto e allogenica nell'area dell'apertura piriforme.

SOTTOSVILUPPO DELLA MASCELLA SUPERIORE (MICROGNATIA SUPERIORE, OPISTOGNAZIA)

Questo tipo di deformità è relativamente rara e dovrebbe essere trattata metodo chirurgico molto difficile.

Eziologia

Il sottosviluppo della mascella superiore può essere causato da fattori endogeni ed esogeni:

disfunzioni del sistema endocrino, pseudoartrosi congenite del labbro superiore, del processo alveolare e del palato, disturbi respiratori nasali, cattive abitudini, processi infiammatori pregressi dell'osso mascellare (osteomielite, sinusite, noma, sifilide, ecc.).

La micrognazia si sviluppa spesso come conseguenza dell'uranoplastica precoce per pseudoartrosi congenite del palato.

Clinica

La micrognazia è un tipo di morso cosiddetto “mesiale”, che si presenta in tre forme:

I - sottosviluppo della mascella superiore sullo sfondo di una mascella inferiore normalmente sviluppata;

II - mascella superiore normalmente sviluppata sullo sfondo di uno sviluppo eccessivo della mascella inferiore;

III - sottosviluppo della mascella superiore, combinato con uno sviluppo eccessivo della mascella inferiore.

Il chirurgo deve differenziare la vera micrognazia (I e III forma) dalla falsa (II forma), in cui la mascella superiore sembra solo sottosviluppata a causa dell'eccessivo sviluppo della mascella inferiore.

Esternamente, il vero sottosviluppo della mascella superiore si manifesta con una retrazione del labbro superiore e una forte sporgenza del naso in avanti. Si ha l'impressione di ipertrofia del labbro inferiore e del mento (“profilo offeso”).

È impossibile mordere il cibo, poiché i denti inferiori, non trovando antagonisti, si muovono in avanti e verso l'alto insieme al processo alveolare, provocando talvolta l'immagine di un morso inverso profondo.

I solchi naso-labiali sono enfatizzati.

Il linguaggio dei pazienti è leggermente compromesso, la pronuncia dei suoni dentali non è chiara.

Trattamento

Deformazione simile della mascella superiore prima chirurgicamente praticamente no

trattati, ma si limitarono solo ad approfondire il vestibolo della bocca e a realizzare una protesi mascellare con sezione frontale eretta.

Questa cautela e “passività” dei chirurghi è spiegata dal fatto che di tanto in tanto in letteratura sono riportate complicanze di vario tipo sia durante che dopo l'intervento chirurgico: sanguinamento abbondante e significativo (Kufner, 1971; Newhause et al., 1982) , talvolta portando alla morte dell'operato (Converse, Coccaro, 1975); necrosi parziale dei frammenti osteotomizzati (Westwood, Tilson, 1975; Hall, 1978); sviluppo enfisema sottocutaneo viso, collo, mediastino (Stringer, Dobwick, Steed, 1979; Nanini, Sachs,

1986); occlusione dell'arteria carotide interna;

trombosi dell'arteria carotide e del seno cavernoso (Grenski, Greely, 1975; Lanigan, Tubman,

Erano allarmanti frequenti ricadute malattie che, secondo vari autori, raggiungono il 100%. Whitaker et al (1976, 1979), riassumendo l'esperienza di quattro centri per il trattamento delle deformità craniofacciali, sono giunti alla conclusione che durante gli interventi ricostruttivi, in più del 40% dei casi, si osservano alcune complicazioni (citato da U. Tairov, 1989).

Tuttavia, le richieste persistenti dei pazienti con deformità zona centrale volti incoraggiano i chirurghi a ricorrere alla correzione radicale delle deformazioni facciali estetiche e funzionali (soprattutto nei giovani e nei pazienti di mezza età).

I pazienti incoraggiano i chirurghi a lavorare su questo problemi complessi, come determinare il momento ottimale dell'operazione, il metodo e il grado di mobilizzazione della mascella superiore in avanti;

metodo di fissaggio della ganascia spostata o parte di essa; selezione degli innesti per posizionarli negli spazi risultanti dopo l'osteotomia di frammenti o dell'intera mascella; eliminare la discrepanza tra la nuova funzione della mascella superiore spostata e la forma anatomica della mascella inferiore; garantire la crescita della mascella spostata in un paziente con lo sviluppo completo dell'intero scheletro facciale; determinare la progettazione ottimale di un apparecchio ortodontico da utilizzare dopo l'intervento chirurgico, ecc. Ecc. A poco a poco, questi problemi vengono risolti sia dai chirurghi nazionali che da quelli stranieri.

Una significativa riduzione del rischio di complicanze dopo interventi chirurgici ricostruttivi è facilitata dall’ossigenazione iperbarica, che aumenta la resistenza del paziente (M. G. Panin et al., 1995).

Attualmente, le operazioni vengono talvolta utilizzate sotto forma di spostamento in avanti dell'intero alveolo.

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processo polare e denti della mascella superiore, o movimento parziale in avanti solo della porzione frontale della mascella insieme ai denti.

Promozione della parte inferiore della mascella superiore secondo G. I. Semenchenko

La mucosa e il periostio vengono tagliati lungo il margine gengivale lungo tutta la mascella superiore a destra e a sinistra.

La seconda incisione viene praticata lungo il frenulo del labbro superiore fino al bordo del processo alveolare tra gli incisivi centrali.

In alternativa, i lembi mucoperiostei vengono staccati a destra e a sinistra: davanti - al bordo inferiore dell'orbita e dell'osso zigomatico, e dietro - alla fossa pterigopalatina.

La mascella superiore viene segata con una sega circolare, partendo dall'apertura a forma di pera, sotto il margine infraorbitario, e, aggirando l'osso zigomatico, sale verso l'alto sopra il tubercolo della mascella.

L'osso viene tagliato allo stesso modo sul lato opposto.

Oscillando attentamente la parte mozzata della mascella, staccala dai processi pterigoidei sfenoide; successivamente la mascella superiore viene spinta in avanti fino ad ottenere un rapporto normale con la mascella inferiore.

I lembi mucoperiostei vengono riportati nella loro posizione originale e fissati con suture di catgut.

La mascella superiore, spostata in avanti, viene fissata con una stecca dentale con fissaggio extraorale ad una calotta in gesso, nella quale è montata un'asta di acciaio; La stecca viene applicata per 8 settimane per consentire alla mascella di guarire nella sua nuova posizione.

La fissazione dovrebbe essere abbastanza rigida.

Ricostruzione della zona mediana del cranio facciale secondo V. M. Beerukov

Attraverso un'incisione nella zona dell'arco superiore del vestibolo della bocca, le ossa vengono scheletrate nella seguente sequenza: la superficie anteriore del corpo della mascella fino ai margini infraorbitari, le ossa zigomatiche, i tubercoli della mascella superiore fino i processi pterigoidei dell'osso sfenoide, il fondo delle fosse nasali inferiori, la base del setto nasale osseo, le pareti laterali della cavità nasale a livello delle fosse nasali inferiori.

L'osteotomia nell'area della superficie anteriore dei corpi di entrambe le mascelle viene eseguita parallelamente al margine infraorbitario e ritirandosi di 5 mm dal bordo dell'apertura piriforme, attraverso la cresta zigomatico-alveolare fino ai processi pterigoidei (Fig. 302) .

In caso di sottosviluppo e grave deformazione delle aree zigomatiche, l'osteotomia viene continuata non attraverso la cresta zigomatico-alveolare, ma attraverso le ossa zigomatiche e i loro processi temporali, catturando parzialmente il sito di attacco muscoli masticatori, i cui fasci vengono tagliati, e poi attraverso i tubercoli della mascella fino ai processi pterigoidei.

Viene eseguita un'osteotomia tra le tuberosità e i processi pterigoidei utilizzando uno speciale scalpello con un'estremità di lavoro curva,

Dalla linea orizzontale dell'osteotomia sulla parete laterale della cavità nasale viene eseguita un'osteotomia verticale (arretrando di 5 mm dal bordo dell'apertura piriforme) fino al fondo del meato nasale inferiore e più indietro fino ai processi pterigoidei.

Infine viene eseguita un'osteotomia alla base del setto nasale osseo per tutta la sua lunghezza.

In caso di deformazione delle ossa nasali, che è particolarmente comune nei pazienti dopo cheilo e uranoplastica, la fase successiva dell'operazione è

Riso. 302. Schema delle fasi principali dell'operazione secondo V. M. Bezrukov per la micrognazia superiore:

a - linee di osteotomia (1) nell'area della superficie anteriore della mascella superiore, osso zigomatico, tubercolo della mascella superiore, nonché tra il tubercolo e il processo pterigoideo; 6 - linee di osteotomia (T) nell'area della parete laterale della cavità nasale; c - innesti ossei (indicati dalle frecce 1, 2) nella zona di taglio dell'osso zigomatico, tra il tubercolo e il processo pterigoideo dell'osso sfenoide.

comporta l'osteotomia delle ossa nasali attraverso lo stesso accesso.

Osteotomia dentro in toto consente di spostare senza sforzo l'intero complesso osseo verso il basso e in avanti per raggiungere la posizione pianificata.

La cartilagine del setto nasale è parzialmente scheletrata, formando un tunnel dal bordo anteriore della sua base, che corre indietro e verso l'alto fino al bordo anteriore delle ossa nasali, quindi il setto nasale viene tagliato per spostare lungo la parte cartilaginea del naso con il frammento osseo anteriormente.

Gli allo- e gli autoinnesti ossei vengono posizionati tra le tuberosità della mascella superiore e i processi pterigoidei dell'osso sfenoide.

Nel periodo postoperatorio, il 2°-3° giorno, viene applicata la fissazione intermascellare per un periodo di 6 settimane, ma nei pazienti con micrognazia che si verifica dopo l'uranoplastica, il periodo di fissazione aumenta a 8 settimane

Questo metodo di intervento consente, oltre allo spostamento in avanti della mascella superiore, di eliminare la deformazione della parte cartilaginea del naso e delle aree zigomatiche con un minor rischio di interruzione dell'afflusso di sangue ai denti, poiché la linea dell'osteotomia passa sopra il Le Fort Linea 1

Il metodo è stato utilizzato con successo da V. M. Bezrukov per il trattamento di pazienti con micrognazia superiore, compresi quelli che si sono verificati dopo cheilo- e uranoplastica per pseudoartrosi del labbro e del palato

È molto difficile eseguire l'operazione nei pazienti dopo l'uranoplastica, poiché i cambiamenti della cicatrice rendono difficile la separazione dei lembi mucoperiostei e aumentano significativamente la perdita di sangue. Inoltre, secondo l'autore, si verificano spesso rotture della mucosa del passaggio nasale inferiore osservato.

I densi conglomerati ossei cicatriziali nell'area dei processi pterigoidei rendono difficile la separazione dei tubercoli mascellari da essi, quindi sono necessarie particolare cura e accuratezza durante l'esecuzione di questa fase dell'operazione.

Dopo lo spostamento delle mascelle verso il basso, la loro successiva rimozione in avanti e verso l'alto in questi pazienti richiede uno sforzo a causa delle alterazioni della cicatrice nel palato e nelle pieghe pterigoidee, pertanto questa fase dell'intervento viene eseguita in base al tipo di riparazione

In caso di mancata unione del processo alveolare è indicato l'innesto osseo con posizionamento di un innesto osseo simulato nella zona del bordo inferiore dell'apertura piriforme. L'innesto viene fissato con suture in filo osseo

In questo gruppo di pazienti si osserva spesso la deformazione della parte ossea del naso. In questi casi, attraverso lo stesso accesso, viene eseguita un'osteotomia delle ossa nasali con la loro correzione.

L'osteotomia per la micrognazia superiore (senza pseudoartrosi) deve essere eseguita con parsimonia, poiché le pareti anteriori dei seni sono molto sottili. U

In questo gruppo di pazienti la dimensione trasversale dell'apertura piriforme è ridotta. Il tubo endotracheale interferisce con l'operazione in quest'area Bisogna fare molta attenzione a non danneggiarlo. I risultati del trattamento di questo gruppo di pazienti con micrognazia superiore sono più favorevoli

Recentemente, V. M. Bezrukov et al. (1996) impiantano inserti in ceramica di carbonio dietro i tubercoli della mascella superiore e l'osteosintesi dei frammenti ossei viene effettuata utilizzando mini-placche in titanio, che garantiscono l'assenza di recidive di deformazione della mascella superiore, mantenendo un effetto funzionale ed estetico stabile, alleviare il paziente dalla fissazione intermascellare a lungo termine

Si noti che quando si trattano difetti e deformazioni zona maxillo-facciale nella 1a clinica odontoiatria chirurgica A Tashkent, dal 1991, un impianto di vetro è stato utilizzato come bios collegabile vetro-cristallino materiale (e p. n. 1742239, Sh. Yu Abdaklayev et al). La presenza di fluoroapatite nella composizione della vetroceramica ne determina la compatibilità biologica con il tessuto osseo naturale; i cristalli di anortite e diopside forniscono la resistenza necessaria del materiale; La vetroceramica ha un'elevata tolleranza al tessuto osseo, alla passività biologica e chimica nell'ambiente del corpo, come dimostrato da esperimenti su animali.

Secondo V. M. Bezrukov e V. M. Gunko (1989), sulla base dell'esperienza di 500 operazioni descritte, la ricostruzione a lungo termine di alloinnesti formalizzati interpolati (dal femore o dalla tibia), resistenti alle infezioni, consente di ottenere un risultato funzionale ed estetico stabile dell'operazione. Durante l'osteotomia nell'area delle ossa zigomatiche, tra i loro frammenti vengono posizionati innesti ossei, che creano un'ulteriore fissazione ed eliminano la deformazione di quest'area.

Metodo di trattamento della micrognazia superiore secondo V. A. Kiselev e N. A. Nedelko (1985, ac. n. 1168216)

Gli autori sottolineano che, purtroppo, i metodi esistenti trattamento chirurgico nei pazienti con deformità simili sono molto traumatiche, accompagnate da una grande perdita di sangue, complicazioni frequenti, che si verificano sia durante l'operazione che nel periodo postoperatorio (V, M. Bezrukov, 1981; Luyk, Ward-Booth. 1985; Van Sickels, Nishioka, 1988). Pertanto, la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico è in media di 900-1000 ml (V. M. Bezrukov, 1981; Ash, Mercun, 1985).

Yu. I. Vernadsky. Traumatologia e chirurgia ricostruttiva

sezione del vomere ed eseguire la sua osteotomia orizzontale fino a collegarsi con la linea della sua osteotomia verticale tracciata dal lato del palato. Quindi i tubercoli della mascella superiore vengono separati dai processi pterigoidei.

L'osteotomia eseguita consente di spostare completamente anteriormente il frammento osseo formatosi della mascella superiore fino al raggiungimento della posizione pianificata.

I frammenti vengono fissati con suture ossee e trazione intermascellare.

Secondo gli autori, il metodo proposto prevede esclusivamente l'osteotomia sezione anteriore il setto nasale (circa la metà della sua lunghezza), che riduce notevolmente la perdita di sangue (100-150 ml), è tecnicamente semplice;

Non è necessario il tampone nasale. L'osteotomia sottoperiostale delle superfici anteriori e il ripristino dell'afflusso di sangue nel frammento osseo osteotomizzato prevengono il verificarsi di complicazioni postoperatorie associate alla sua interruzione e creano condizioni ottimali per l'osteogenesi.
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Il sanguinamento avviene principalmente dai vasi della cavità nasale durante l'osteotomia del setto nasale, suo pareti laterali. Ai fini dell'emostasi, i chirurghi sono costretti a eseguire il tamponamento nasale anteriore e posteriore per qualche giorno che elimina la possibilità di deflusso di essudato dai seni mascellari e aggrava nei pazienti con insufficienza respiratoria il primo giorno periodo postoperatorio. Pertanto, gli autori ritengono che il loro metodo non solo fornisca l'eliminazione radicale della deformità, ma preservi anche al massimo le fonti di afflusso di sangue al frammento osseo osteotomizzato, riduca la perdita di sangue, la morbilità dell'operazione e il rischio di complicanze postoperatorie.

Tecnica operativa

Nel vestibolo della cavità orale, nell'area del terzo molare e del primo premolare, vengono praticate incisioni verticali nella mucosa e nel periostio dalla piega transitoria al bordo gengivale, senza raggiungere il suo bordo di 5-7 mm.

Dalla parte centrale dell'incisione verticale distale, viene praticata una breve incisione orizzontale lungo il tubercolo della mascella superiore fino al punto della sua connessione con il processo pterigoideo. Utilizzando un raspatore, si forma un “tunnel” sotto la mucosa e il periostio tra i tagli verticali nell'area del terzo molare e del primo premolare, e da quest'ultimo al bordo inferolaterale del forame piriforme.

Si sollevano con uncini i tessuti molli esfoliati e si esegue un’osteotomia sotto il “tunnel” slioideo-periostale, partendo dalla giunzione del tubercolo della mascella superiore con il processo pterigoideo, attraverso la cresta zigomatico-alveolare, la superficie anteriore del dalla mascella superiore al bordo inferolaterale del forame piriforme. Un'osteotomia simile viene eseguita sul lato opposto.

Sul palato duro viene praticata un'incisione mediana nella mucosa e nel periostio dal suo bordo posteriore fino al livello dei primi premolari. I lembi mucoperiostei vengono staccati ai lati della sutura mediana di 7-8 mm.

Parallelamente al vomere, arretrando di 5 mm anteriormente dal bordo posteriore del palato duro, si esegue la sua osteotomia fino al livello dei primi premolari. Quindi le sezioni anteriori delle linee di osteotomia vengono collegate tra loro mediante un'osteotomia trasversale, eseguendo così un'osteotomia dell'area del palato duro tra le linee di osteotomia in direzione trasversale.

Salendo lungo la linea trasversale dell'osteotomia, si esegue un'osteotomia verticale del vomere dal lato del palato fino ad una profondità di 10-12 mm.

In previsione della cavità orale viene praticata un'incisione lungo il frenulo del labbro superiore, il labbro anteriore viene scheletrato

Muovere l'intera mascella superiore con il metodo Kuftier

Questo movimento viene eseguito nei casi di sottosviluppo della mascella superiore con pseudoartrosi congenita del palato, pseudoprogenia, deformità traumatica sezione facciale cranio, con le conseguenze della sifilide o delle radiazioni.

Prima dell’intervento chirurgico, vengono posizionate delle stecche di filo dentale sui denti superiori e inferiori.

I tessuti molli vengono tagliati nella parte superiore del vestibolo della bocca. Utilizzando un trapano per ossa e uno scalpello, le sezioni necessarie della mascella vengono separate (Fig. 303 a), spinte in avanti e fissate nella posizione prevista. Gli spazi risultanti tra i frammenti della mascella superiore vengono riempiti con una sostanza spugnosa per evitare che i frammenti si uniscano durante il processo di guarigione.

I frammenti della mascella superiore sono sospesi per via sottocutanea dall'osso zigomatico (b) o osso frontale(utilizzando un chiodo fissato su di esso, Fig. 303 c).

A volte i frammenti della mascella vengono fissati in una nuova posizione con suture ossee verticali diritte nell'area dell'osteotomia delle pareti anteriori dei seni mascellari.

Altri metodi per trattare la micrognazia e combinarla con la progenie

Quanto sopra e altri metodi Una volta lo spostamento in avanti della mascella superiore è molto traumatico, tecnicamente difficile, lungo e accompagnato da una significativa perdita di sangue; spesso dopo di loro c'è una recidiva di micrognazia, distrofia della polpa

Capitolo 21 Anomalie e deformazioni delle mascelle

Fig. 303 Osteotomia secondo KiGpeg per spostare in avanti la mascella superiore a - diagramma della linea di dissezione della mascella superiore, 6, c - radiografia del cranio del paziente dopo aver spostato in avanti la mascella superiore e fissata all'osso zigomatico oppure osso frontale, la mascella superiore spostata in avanti viene sospesa con un filo alle ossa zigomatiche (6 ) o ad un chiodo nell'osso frontale (c)

denti, mobilità del frammento spostato della mascella superiore e altre complicazioni. Pertanto, la tendenza attuale è quella di utilizzare più gentile e non così forzato muovere l'intera mascella o i suoi frammenti per garantire il corretto rapporto con la mascella inferiore. Così, Kambra (1977) ha mosso la mascella superiore di giovani scimmie mediante stretching extraorale quotidiano (15 ore ciascuno) con una forza di 600 g per 90 giorni e ha scoperto che con questo effetto, le fibre di collagene nell'area delle suture al confine sono allungati

si formano parti facciali e cerebrali del cranio e del tessuto osseo Nelle scimmie adulte, questi processi erano debolmente espressi

E Y. Vares e M Salauddin hanno eseguito con successo una trazione intermittente simile nei bambini (Fig. 304) per 1,5-2 mesi secondo uno schema speciale e hanno ottenuto un movimento della mascella superiore di 8-16 mm. Questa tecnica è controindicata in caso di insufficiente numero di denti di supporto, presenza di processi infiammatori nel parodonto o fusioni ossee postoperatorie (ad esempio dopo l'uranoplastica).

Fig. 304 Trazione intermittente della mascella superiore secondo E Ya Vares-M Salauddin

Osteotomia e retrotrasposizione della parte frontale della mascella superiore secondo Yu I Vernadsky(Fig. 297) o da PF Mazanov viene intrapreso quando è necessario eliminare rapidamente (contemporaneamente) la prognazia, soprattutto nei casi di combinazione con un morso aperto, come già menzionato sopra,

Non utilizziamo l'osteotomia e il movimento del processo alveolare della mascella superiore secondo il metodo di Cohn Stock (1920), Spanier (1932) e la loro modifica secondo G.I Semenchenko (1962), poiché in questo caso è necessario coprire lembi mucoperiostei molto ampi dalle superfici vestibolari e palatali, che comporta

Yu I Vernadsky Traumatologia e chirurgia ricostruttiva

Rsh. 309 Illustrazione della possibilità di utilizzo delle minipiastre

a è una radiografia delle ossa di un paziente con una protrusione del processo alveolare della mascella inferiore, b - è stata eseguita un'osteodectomia segmentale, retrotrasposizione del processo alveolare sporgente e sua fissazione con una mini placca nella posizione corretta c - una radiografia dello stesso paziente dopo l'intervento chirurgico, d - lo stato del processo alveolare atrofizzato del paziente prima dell'intervento chirurgico e - il suo processo alveolare è ingrandito a causa del trapianto di un innesto autocostale fisso

placca nini, f - radiografia del processo alveolare dopo l'intervento chirurgico g - l'area della mascella interessata da ameloblastoma viene sostituita con un autotrapianto (dall'ileo), che viene fissato con una mini placca con

con sei viti h - radiografia della mandibola di questo paziente dopo trapianto autologo (O Leibinaer 1993)

Capitolo 21 Anomalie e deformazioni delle mascelle

danneggia l’intero sistema circolatorio ts parte frontale rimovibile della mascella superiore. Ciò può comportare la sua necrosi, il rigetto o la formazione di un peculiare " falsa articolazione" Inoltre, l'operazione Cohn-Stock potrebbe essere complicata da danni alle pareti seno mascellare e radici dei denti, nonché frammentazione della mascella superiore in una serie di piccoli frammenti che potrebbero non crescere insieme.

In conclusione, considerando le problematiche degli interventi ricostruttivi sui mascellari e della sostituzione plastica dei difetti postoperatori e post-traumatici (con l'uno o l'altro innesto osseo), va segnalata la possibilità di fissarli utilizzando un mini-pla

puzza di titanio. Nella fig. 309 fornisce esempi del loro utilizzo: per l'osteotomia segmentale per la protrusione del processo alveolare (a, b, c), per il trapianto e la fissazione di un frammento costale per aumentare l'altezza del processo alveolare della mascella superiore (d, e, O , per il trapianto di un frammento della cresta iliaca in un difetto della mascella inferiore, formatosi dopo la rimozione della sua parte affetta da ameloblastoma (g, h) (dal prospetto della ditta O. Leibinger, 1993).

Allo stesso tempo, la pratica dei chirurghi comprende fermi in nichel-titanio con memoria di una determinata forma (M. M. Solovyov, V. N. Trizubov et al., 1991), staffe metalliche in lega K40-NHM (E. S. Tikhonov, 1991) e altri .

Prognazia ( morso distale) si riferisce alla malocclusione sagittale ed è caratterizzata da dimensioni, forma e posizione inadeguate della mascella superiore e inferiore in direzione sagittale (Fig. 284). Il grado di spostamento sagittale è determinato dal piano orbitale (frontale).

Alcuni autori chiamano questa malocclusione prognazia dovuta alla posizione anteriore (protrusione) della mascella superiore rispetto a quella inferiore, mentre altri la chiamano morso distale, poiché mascella inferiore, si trova distalmente a quello superiore.

Il termine “occlusione distale” è stato introdotto da Licher. Brückl, Reichenbach, Korkhauz e altri non usano il termine “prognazia”. Designano le sue diverse forme cliniche come un restringimento delle mascelle con una disposizione ravvicinata o a ventaglio dei denti anteriori superiori o lo chiamano morso profondo bloccante (sovrapposto). Usano il termine “morso distale” solo quando la mascella inferiore è distale.

La prognazia (occlusione distale) è un'anomalia abbastanza comune che si verifica durante il periodo della dentizione primaria, mista e permanente. Le cause della prognazia (morso distale) sono varie. Questi includono fattori intrauterini e neuroumorali, interruzione dell'equilibrio funzionale dei muscoli, alimentazione artificiale, malattie della prima infanzia (soprattutto rachitismo), processi infiammatori mascelle, respirazione nasale compromessa, cattive abitudini, rimozione anticipata denti da latte.

La prognazia può essere causata da uno sviluppo eccessivo della mascella superiore o delle arcate dentali e alveolari superiori, dal sottosviluppo della mascella inferiore o dell'arcata dentale inferiore, dalla posizione distale o dallo spostamento dell'intera mascella inferiore con la sua dentatura con una mascella superiore sovrasviluppata o normale. La relazione dei denti laterali in direzione sagittale è caratterizzata dal fatto che la cuspide buccale mediale della mascella superiore si chiude con quella inferiore omonima o si trova nello spazio tra il secondo premolare e la cuspide buccale anteriore del primo molare. Tuttavia, questo segno non è costante. In direzione trasversale si può osservare una normale sovrapposizione dei denti inferiori da parte dei denti superiori e si può osservare anche una linguo-occlusione unilaterale o bilaterale.

Gli studi teleradiografici di A. El-Nofeli e I.K Irgenson hanno stabilito che nella prognazia esiste una discrepanza tra la dimensione della dentatura superiore e la dimensione della base della mascella superiore, cioè la base apicale. Nella prognazia può esserci anche una posizione mesiale o distale della mascella superiore nello scheletro facciale e quest'ultima può avere dimensioni diverse (normale, sottosviluppata, sovrasviluppata). C'è una diminuzione della lunghezza del corpo della mascella inferiore e un accorciamento dei suoi rami. La gravità della prognazia dipende dalla discrepanza tra le dimensioni della base apicale della mascella superiore e inferiore.

Esistono varie forme cliniche di prognazia. Essendo un'anomalia indipendente, la prognazia è rara. Molto spesso è combinato con anomalie nella posizione dei singoli denti, un morso aperto o profondo e un restringimento delle mascelle, che a loro volta aggravano il prognatismo.

Sulla base dei dati provenienti da studi teleradiografici, A. El-Nofeli ha identificato due forme di occlusione distale: occlusione dentale distale e scheletrica. L'occlusione dentale distale è caratterizzata da una disposizione anormale dei denti e da una forma anomala della dentatura con il corretto rapporto tra le ossa dello scheletro facciale e le ossa del cranio. L'occlusione scheletrica distale è causata da deviazioni morfologiche dello scheletro facciale e da varie opzioni per la posizione della mascella superiore nel cranio in combinazione con anomalie dentali.

Secondo Engle, la prognazia ha due sottoclassi. Con il primo si osserva un restringimento della dentatura superiore con deviazione dei denti frontali in avanti (fig. 284, a), con il secondo un'inclinazione orale dei denti anteriori superiori ed inferiori (fig. 284, b). Anche L.V. Ilyina-Markosyan aderisce alla divisione della prognazia in due forme.

Grande varietà forme cliniche la prognazia e tutte le possibili combinazioni dei suoi vari sintomi non possono essere classificate solo in due forme. Tuttavia, le due forme menzionate di prognazia dovrebbero essere considerate le più pronunciate: le forme principali di questa anomalia.

I bambini con un'altezza facciale aumentata (morso aperto scheletrico o sindrome del viso lungo) di solito hanno valori normali parte in alto viso e mascella normale 25. Questo problemaè stata chiamata ridondanza mascellare verticale, ma non è questa la causa. Prima dell'adolescenza, la maggior parte delle anomalie anatomiche si verificano al di sotto del piano palatale, sebbene possa verificarsi una certa inclinazione verso il basso e posteriormente della mascella. Questi bambini di solito hanno un morso aperto e quasi sempre qualche eruzione eccessiva. masticare i denti.

Riso. 15-26. I bambini con sottosviluppo della mascella inferiore e aumento dell'altezza della parte inferiore del viso richiedono un trattamento con dispositivi che limitino l'estrusione dei denti laterali. Ciò stimola la crescita della mandibola in direzione anteriore anziché verticale.

Molte persone sperimentano una diminuzione dell’altezza del ramo mandibolare, che causa la planarità del piano mandibolare e una grande discrepanza tra le altezze facciali anteriore e posteriore. L'opzione di trattamento ideale per questi pazienti è controllare tutta la successiva crescita verticale in modo che la mandibola ruoti verso l'alto e in avanti (Fig. 15-26). Sfortunatamente, la crescita facciale verticale continua durante e dopo la pubertà, il che significa che anche con una modificazione della crescita riuscita durante il periodo della dentatura mista, può essere necessario un ancoraggio attivo per diversi anni.

Esistono diversi approcci possibili per correggere un “viso lungo”. Li descriviamo in ordine di efficienza crescente.

Riso. 15-27. Questa figura dimostra l'eccellente risposta al trattamento con un arco facciale ad alta trazione in un bambino con una maggiore altezza facciale inferiore. A - profilo prima del trattamento. B - profilo dopo il trattamento.

Riso. 15-27 (continua). C - confronto cefalometrico. Il confronto della base del cranio mostra che i denti della mascella superiore e inferiore non si muovono verso il basso; di conseguenza, la mascella inferiore cresce in avanti, ma non verso il basso. La mascella inferiore mostra uno spostamento in avanti del molare inferiore nello spazio di riserva. La posizione degli incisivi rispetto alle mascelle superiore e inferiore non cambia.

Arco facciale con elevata trazione sui molari. Un modo per correggere i problemi di ridondanza verticale è mantenere posizione verticale mascella superiore e eruzione più lenta dei denti da masticare superiori. Ciò può essere ottenuto con un arco facciale ad alta trazione, indossato 14 ore al giorno con oltre 12 once di forza su ciascun lato (Figura 15-27). Se l'arco facciale è dotato di un arco facciale convenzionale sui primi molari, l'installazione e la regolazione dell'arco facciale vengono eseguite nello stesso modo delle procedure descritte per l'arco facciale per la correzione dei problemi di Classe II 26 27 .

Riso. 15-28. A e B - per distribuire la forza che agisce verso l'alto e posteriormente su tutta la mascella superiore, una stecca mascellare è fissata alla parte intraorale dell'arco facciale. La stecca limita meglio l'estrusione del dente.

Arco facciale con elevata trazione sulla stecca mascellare. Un modo più efficace per utilizzare la trazione extraorale nei bambini con crescita eccessiva verticale è aggiungere una placca anteriore all'arco interno o utilizzare una stecca occlusale (vedere Fig. 15-28) fissata all'arco facciale 28 . Ciò consente di dirigere la forza verticale su tutti i denti superiori, non solo sui molari. Questo tipo di apparecchio è particolarmente efficace nei bambini con eccessivo sviluppo verticale di tutta la mascella superiore e protrusione degli incisivi superiori (cioè nei bambini con “viso lungo” e senza morso aperto). Per garantire la correzione scheletrica e dentoalveolare, il paziente deve essere preparato al fatto che il periodo di trattamento può essere molto lungo.

Sfortunatamente, l'arco facciale consente ai denti della mascella inferiore di fuoriuscire liberamente e, se ciò accade, è impossibile cambiare la direzione di crescita e la benefica rotazione verso l'alto e in avanti della mascella inferiore. Inoltre, un arco facciale da solo non può correggere un morso aperto esistente.

Dispositivo funzionale con cuscinetti occlusali. Per gli altri modo alternativoè l'uso apparato funzionale con cuscinetti occlusali (vedi Fig. 15-29). La forza di retrazione nell'apparato funzionale ha un effetto minore rispetto alla trazione extraorale (il cosiddetto “effetto di trazione extraorale”).

Riso. 15-29. A e B - i cuscinetti occlusali installati su questo apparecchio funzionale vengono utilizzati per controllare la crescita verticale limitando l'eruzione di tutti i denti laterali. I denti anteriori escono liberamente, il che aiuta a chiudere lo spazio verticale nella zona frontale.

Lo scopo principale del dispositivo è rallentare l'eruzione dei denti laterali e la discesa verticale della mascella superiore. Questo dispositivo può prevedere il posizionamento in avanti della mascella inferiore, a seconda del grado di sottosviluppo della mascella inferiore. Va ricordato che in presenza di deviazioni scheletriche verticali è necessaria un'attenta valutazione del rapporto scheletrico sagittale.

Indipendentemente dal fatto che la mandibola sia stata avanzata in un morso costruttivo, se si desidera un impatto sull'eruzione dei molari, è necessario creare la separazione. Quando la mandibola è mantenuta in questa posizione dall'apparato, lo stiramento dei tessuti molli (compresi ma non limitati ai muscoli) viene esercitato attraverso un carico intrusivo verticale sulla mandibola. denti laterali. Nei bambini con un morso aperto, i denti anteriori possono scoppiare liberamente, risultando in un morso aperto più corto, mentre nei problemi meno comuni del viso lungo senza morso aperto, tutti i denti sono supportati da faccette occlusali. Poiché non vi è alcuna eruzione compensatoria dei denti laterali, tutta la crescita mandibolare deve essere diretta anteriormente.

Riso. 15-30. Questa figura dimostra una buona risposta al trattamento con un apparecchio funzionale progettato per controllare la crescita verticale utilizzando cuscinetti occlusali in un bambino con maggiore altezza facciale inferiore. A - profilo prima del trattamento. B - profilo dopo il trattamento. C - confronti cefalometrici. I confronti mostrano che non vi è stata alcuna eruzione dei denti laterali e che tutta la crescita mandibolare era diretta anteriormente. L'altezza del viso è stata mantenuta e lo spazio verticale è stato chiuso attraverso l'eruzione dei denti anteriori. La posizione dei molari mascellari e mandibolari rispetto all'osso di supporto è stata preservata.

In breve tempo un apparato funzionale di questo tipo può essere realizzato controllo efficace crescita verticale del viso e chiusura dello spazio verticale nella zona frontale (Fig. 15-30) 29.

Riso. 15-31. Durante il trattamento con apparecchi fissi, l'eruzione dei denti laterali può essere controllata utilizzando morso posteriori rimovibili che separano i denti laterali ad una distanza maggiore dei parametri di riposo verticale. Ciò crea un carico intrusivo sui denti nei punti di contatto con i blocchi, causato dallo stiramento dei tessuti molli. Il dispositivo viene fissato ai tubi dell'arco facciale mediante ganci.

Per colpa di lungo periodo crescita verticale continua, se nella prima fase del trattamento viene utilizzato un apparecchio funzionale, poi durante il trattamento con apparecchi funzionali (Fig. 15-31) ed eventualmente durante il periodo di ritenzione, saranno necessari cuscinetti occlusali o altri elementi per controllare la crescita verticale e eruzione. Ciò è necessario perché gli apparecchi fissi non sono in grado di fornire un controllo sufficiente dell'eruzione.

Riso. 15-32. Il trattamento del grave sottosviluppo della mascella inferiore con un modello di viso lungo viene attualmente effettuato utilizzando un arco facciale ad alta trazione collegato ad un apparato funzionale con cuscinetti occlusali. A e B - viso prima del trattamento. C - arco facciale con attacco ad un apparato funzionale. D ed E - viso dopo il trattamento.

Arco facciale ad alta trazione su un apparecchio funzionale con cuscinetti occlusali. Attualmente, l'approccio preferito alla modificazione della crescita per l'eccessiva crescita verticale e le relazioni di classe II è la combinazione di un arco facciale ad alta trazione e un apparecchio funzionale con rivestimenti occlusali per il movimento anteriore della mandibola e il controllo dell'eruzione dentale 30 . La trazione extraorale aumenta il controllo della crescita mascellare e garantisce che la forza venga applicata all'intera mascella piuttosto che individualmente ai primi molari permanenti. Un arco facciale ad alta trazione migliora la fissazione funzionale dell'apparecchio (vedere Fig. 15-32) e dirige la forza verso il centro di resistenza previsto della mascella (vedere Fig. 15-21, D). L'apparato funzionale offre l'opportunità di stimolare la crescita mandibolare controllando contemporaneamente l'eruzione dei denti laterali e anteriori.

Riso. 15-32 (continua). F - confronti cefalometrici. Notare la convessità del viso, l'aumento dell'altezza della parte inferiore del viso, le labbra non chiuse e l'esposizione degli incisivi superiori prima dell'inizio del trattamento. I confronti dimostrano una crescita generale verso il basso e in avanti della mandibola senza aumentare l'angolo del piano mandibolare e buon controllo posizione verticale dei denti.

Modifiche di attivatori o bionatori possono essere progettate utilizzando vari elementi dell'apparato funzionale per stimolare o minimizzare i cambiamenti dentali attivi. Quando si utilizza una combinazione di apparato per la testa e attivatore, si consiglia di aggiungere molle di torsione all'attivatore (vedere Fig. 15-33) per ridurre l'effetto dell'inclinazione dei denti anteriori mascellari. L'eccezione tra gli apparecchi funzionali attivi in ​​questo caso sono gli elementi attivi progettati per ridurre gli effetti dentali e aumentare gli effetti scheletrici 31 .

Riso. 15-33. Le molle di torsione utilizzate con una combinazione di testa e apparecchi funzionali sono progettate per applicare la torsione alle corone degli incisivi e fornire il movimento del corpo degli incisivi o almeno superare parte dell'inclinazione linguale degli incisivi che è comune a tutti gli apparecchi funzionali.

Il lavoro clinico con l'apparato funzionale della testa è un ibrido delle tecniche utilizzate per ciascun apparato separatamente, ma con alcune modifiche interessanti. Innanzitutto la tecnica per prendere l'impronta e registrare il morso costruttivo non è diversa dalla tecnica usuale per un apparecchio funzionale. I tubi dell'arco facciale vengono installati nei blocca-morso nella zona dei premolari (vedi Fig. 15-34). Durante l'installazione di un apparecchio funzionale, viene realizzata una cuffia per la testa del paziente e viene regolato un piccolo, se non il più piccolo, soffiatore per il viso da inserire nei tubi. Di solito è necessario chiudere gli anelli di regolazione per garantire che l'arco non sia installato troppo in avanti.

La combinazione di arco facciale e apparecchio funzionale viene posizionata in bocca e regolata in modo che la forza risultante passi attraverso il centro di resistenza previsto della mascella. Il posizionamento passivo dell'arco interno tra le labbra richiede solitamente un breve o lunghezza media un arco esterno che si piega verso l'alto. La cuffia è collegata all'arco facciale e la forza è regolata a circa 400 g al minuto ogni lato. Dopo aver collegato l'arco facciale, potrebbero essere necessarie ulteriori regolazioni della sua posizione.

Riso. 15-34. L'apparecchio funzionale può essere dotato di tubi per arco facciale installati per consentire l'applicazione di ulteriore forza distale e verticale attraverso l'arco facciale e la cuffia.

Come per l'installazione di qualsiasi altro dispositivo, il paziente deve essere in grado di maneggiare questo dispositivo dopo la prima visita dal medico. Il bambino riceve istruzioni su come applicare l'arco facciale, posizionare in bocca la combinazione di arco facciale e apparecchio funzionale e applicare la cuffia. Se è necessaria la retrazione dei denti anteriori, la regolazione delle molle di retrazione dovrebbe essere minima se il dispositivo non è dotato di ganci, altrimenti il ​​fissaggio del dispositivo sarà compromesso.

Di solito è meglio che il bambino aumenti gradualmente il tempo in cui indossa l'apparecchio funzionale. L'uso dell'unità principale durante il sonno può essere iniziato immediatamente e poi aggiunto gradualmente all'uso diurno.

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Le malocclusioni sono caratterizzate non solo dalla presenza di dentatura patologica, ma anche da uno sviluppo improprio della mandibola. Uno dei problemi più comuni di questo tipo è la mascella inferiore piccola.

Una marcata discrepanza tra la mascella e le dimensioni normali porta alla formazione di un difetto estetico e all'interruzione delle funzioni di base dell'apparato dentofacciale.

Concetto

In ortodonzia il termine “mascella inferiore piccola” si riferisce a diversi concetti radicalmente diversi tra loro.

Micrognazia e microgenia

Molto spesso, una piccola mascella inferiore indica lo sviluppo della micrognazia o, come viene altrimenti chiamata, microgenia.

La micrognazia della mascella inferiore è sua sviluppo incompleto o lento che non corrisponde alle norme e ai parametri fisiologici. La micrognazia può essere osservata sia sull'intera mascella che su parte di essa, ad esempio nella regione laterale, solo su un lato.

Prognazia

A differenza della microgenia, la prognazia lo è crescita eccessiva mascella superiore, rispetto al quale quello inferiore appare più piccolo. Per questo motivo la patologia viene spesso chiamata falsa progenie.

Cause e manifestazioni

La prognazia e la micrognazia possono formarsi fin dai primi mesi di vita del bambino o in età adulta, sotto l'influenza determinati fattori. A seconda dell'età, la patologia è certa manifestazioni cliniche, che ci permettono di identificare le deviazioni in fasi iniziali il suo sviluppo.

Il bambino ha

Il motivo principale della crescita impropria della mascella in un bambino è interruzione del processo sviluppo intrauterino durante il periodo di formazione del rapporto prognatico e progenico delle mascelle. Si ritiene che i seguenti fattori provochino tali anomalie:

• cattiva alimentazione;
• predisposizione genetica;
• il verificarsi di gravi raffreddori e malattie virali;
• fumo e abuso di alcol.

Nei bambini, oltre alla micrognazia congenita, viene spesso rilevato un tipo acquisito di questa patologia. Un certo numero di ragioni può portare al suo sviluppo:

• dentatura mista tardiva con perdita precoce dei denti decidui;
• patologie del sistema endocrino;
• rimozione prematura dei denti temporanei;
• sviluppo anormale delle ossa della regione maxillo-facciale;
• gravi disturbi della respirazione nasale;
• la presenza di cattive abitudini: succhiare costantemente un ciuccio o un dito, l'abitudine di masticare matite e penne;
• mancato allattamento al seno, dato che l'allattamento artificiale è stato effettuato in modo errato.

Alleviare queste cause in tenera età nei bambini consente di correggere la situazione senza l'uso di apparecchi ortodontici complessi.

Nei bambini l'anomalia si manifesta con la recessione del labbro inferiore e del mento. Nei casi più gravi, ciò porta a una disfunzione della suzione, per cui il bambino non è in grado di afferrare correttamente il ciuccio.

Durante il periodo di crescita dei denti da latte, si nota la loro posizione errata. A causa della mancanza di spazio nell'arcata mascellare, i denti si trovano spesso fuori dalla dentatura o fortemente deviati lateralmente.

In un adulto

Come fattori negativi che provocano sviluppo anomalo mascelle negli adulti, si distinguono:

• mancanza di trattamento ortodontico durante l'infanzia, a seguito della quale la condizione patologica della mascella peggiora nel corso degli anni e i segni dell'anomalia diventano più pronunciati;
• trauma al viso o alla mascella, con gravi danni al parodonto o al tessuto osseo;
• ipertono dei muscoli delle parti occipitale e cervicale del corpo;
• problemi di respirazione, deglutizione e masticazione;
• cambiamenti patologici nello sviluppo del muscolo orbicolare della bocca;
• disturbi endocrini: disfunzione dei processi metabolici, diabete mellito;
• patologie del tessuto osseo: rachitismo, .

Negli adulti, la patologia si manifesta con la distorsione dei tratti del viso del paziente. Esaminando il profilo si mette in risalto il labbro inferiore, che ha un aspetto teso. Parte tagliente davanti denti dell'arcata superiore, può toccare il labbro inferiore o estendersi in avanti.

La fila inferiore di denti si deforma, poiché cambia la posizione di alcune unità che si distinguono dalla fila generale. Patologie gravi sono caratterizzate da compromissione della funzione masticatoria, con conseguente avere difficoltà a mordere e masticare cibi solidi.

Metodi di trattamento

Le caratteristiche dei metodi utilizzati per trattare una mascella inferiore sviluppata in modo improprio dipendono principalmente dal tipo di anomalia. Se la crescita della mascella inferiore è insufficiente, tutte le manipolazioni mireranno a stimolarne lo sviluppo.

Se la causa della patologia è la dimensione eccessiva della mascella superiore, la terapia consisterà nel frenarne la crescita. Per risolvere il problema, tutti i metodi vengono selezionati in base alla gravità della patologia e all'età del paziente.

Durante il periodo del morso del latte

Questo periodo è il più ottimale per correggere le patologie del morso e consente di correggere la situazione utilizzando metodi terapeutici delicati.

Il trattamento della micrognazia e della prognazia durante il periodo della dentizione primaria comprenderà una serie di procedure standard:

1. , con il ripristino dei denti danneggiati e la rimozione delle radici danneggiate. Se ci sono malattie del tessuto parodontale, vengono trattate con farmaci locali e generali.
2. . Condotto nel caso perdita prematura unità latte. Per riempirli, il dentista stecca i difetti inclusi o installa protesi provvisorie. Ciò preserverà la posizione dei denti e ripristinerà la dimensione dell'arcata mascellare.
3. Normalizzazione delle funzioni respiratorie e del linguaggio. Se necessario, il medico esegue. Se la causa della patologia è la respirazione nasale compromessa, viene eseguita la correzione del setto nasale. Queste manipolazioni sono necessariamente accompagnate da ginnastica speciale.
4. Nelle fasi iniziali dello sviluppo della patologia, spesso è sufficiente ripristinare le normali dimensioni della mascella eliminare le cattive abitudini di tuo figlio.
5. . Implica l'impatto sui muscoli della mascella con esercizi speciali che normalizzano il loro tono. La mioginnastica viene utilizzata nei bambini di età compresa tra 4 e 7 anni e consente di ripristinare completamente le normali dimensioni della mascella senza l'uso di apparecchi ortodontici.
6. Levigatura delle cuspidi – fessure della superficie masticatoria. Viene utilizzato se la causa della patologia è la mancanza di normale chiusura dei denti.
7. Utilizzo di apparecchi ortodontici. In caso di gravi disturbi nella crescita della mascella, è prescritto l'uso di speciali tettarelle, vassoi e piastre ortodontiche.

Durante il periodo della dentizione permanente

Durante il periodo di dentatura mista e permanente, il trattamento viene prescritto a seconda del tipo di anomalia. Per trattare la prognazia durante il periodo di turno, vengono utilizzati i seguenti dispositivi ortodontici:

• Apparecchio Herbst, dotato di elementi telescopici intraorali non rimovibili;
• regolatore Frenkel;
• arco facciale in combinazione con sistemi non rimovibili.

Durante il periodo di occlusione permanente, quando la formazione delle ossa mascellari è già completata, gli apparecchi rimovibili e fissi sono inefficaci, per cui per correggere il problema si ricorre a Intervento chirurgico. La principale metodica chirurgica è la rimozione di alcuni denti e l’escissione di una sezione della cresta alveolare.

La microdentia durante la dentatura mista viene corretta utilizzando distrattori. Questi dispositivi sono presentati in vari modelli, ognuno dei quali mira a risolvere il problema dell’insufficiente crescita della mascella, tenendo conto dell’età e delle caratteristiche della dentatura del paziente.

I distrattori forniscono l'allungamento del tessuto osseo della mascella con la sua graduale sostituzione con nuovo osso.

Se sono inefficaci o durante un periodo di occlusione permanente, la dimensione della mascella viene corretta chirurgicamente. La procedura prevede il taglio del tessuto osseo della cresta alveolare e l'installazione su di esso di un dispositivo di espansione.

Durante il trattamento, il dispositivo viene attivato regolarmente, allontanando l'osso e nella fessura risultante si formano nuove cellule ossee. Questa operazione è considerata una delle più delicate, ma comporta trattamento a lungo termine con costante attivazione dell'apparato dilatatore.

C'è un'altra opzione, più radicale. La sua essenza è spingendo la mascella in avanti a causa della sua rottura dall'osso principale. L'intervento inizia con il distacco della mucosa e la dissezione della cresta alveolare.

Successivamente, viene creata la corretta relazione del morso e nel sito dell'incisione vengono installate piastre di fissaggio che non consentono il collegamento dei bordi dell'osso reciso.

Nello spazio risultante viene inserito materiale per la formazione dell'osso, che riempirà completamente la cavità asportata entro diversi mesi.

Come ciò accade è mostrato schematicamente nel seguente video:

Previsioni e prevenzione

Il trattamento di una piccola mascella inferiore durante il periodo della dentatura primaria e mista ha una prognosi abbastanza buona. Ma se consideriamo la correzione per la dentatura permanente, anche durante l'uso Intervento chirurgico, Non sempre è possibile ottenere il risultato desiderato.

Inoltre, dopo tali operazioni, carico possibile sulla mascella, diminuisce.

Per evitare lo sviluppo di tale anomalia, è necessario aderire ad alcune misure preventive:

Le misure elencate sono semplici e non richiedono grandi quantità tempo per completarli. Ma allo stesso tempo eviteranno un problema serio, che in futuro potrebbe richiedere un trattamento lungo e complesso.

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