Diagnosi differenziale della tabella della tubercolosi polmonare infiltrativa. Tubercolosi infiltrativa: diagnosi differenziale

Crollo

Quando si diagnostica la tubercolosi, la sua componente differenziale è di particolare importanza, poiché questa malattia presenta sintomi alquanto atipici e in alcune forme e sintomi è difficile distinguerla da altre malattie. Inoltre, questa malattia richiede un trattamento estremamente difficile e specifico, quindi fare una diagnosi corretta è molto importante. Spesso le qualifiche sufficienti del medico curante svolgono un ruolo importante, ma il paziente deve anche capire quali sintomi devono essere segnalati immediatamente al tisiatra. Come viene eseguito e quali caratteristiche ha la diagnosi differenziale della tubercolosi è descritto in questo articolo.

Cos’è la diagnosi differenziale?

La diagnosi differenziale o comparativa è un concetto applicabile a qualsiasi malattia. Si tratta di una sezione della diagnostica ordinaria, durante la quale il medico cerca di stabilire quali tratti e caratteristiche individuali specifici abbiano i sintomi di una determinata malattia, che aiutano a dire con certezza di che tipo di malattia si tratta e a distinguerla da altre patologie con simili sintomi. Cioè, gli stessi sintomi superficiali possono essere caratteristici di due o più malattie, ed è necessario trovare sintomi aggiuntivi caratteristici di una sola patologia da questo elenco per fare una diagnosi.

A seconda della condizione o patologia che stiamo considerando, questo processo può essere più semplice o più complesso, poiché alcune malattie presentano sintomi caratteristici, mentre altre no. Per quanto riguarda le malattie polmonari, in generale, questo processo non causa molte difficoltà e spesso è abbastanza semplice distinguere la tubercolosi da altre patologie polmonari. È più difficile determinare il tipo di tubercolosi, la sua forma, ecc. Tuttavia, molti decenni di osservazione di questa malattia consentono di determinarla con più o meno successo anche all'inizio e nelle fasi iniziali.

In quali casi è necessario?

Come accennato in precedenza, la diagnosi differenziale è fase obbligatoria quando si esamina un paziente e si fa una diagnosi. Questo processo è parte importante qualsiasi diagnostica. Nella prima fase di differenziazione, il compito principale del medico è distinguere la patologia in corso da altre malattie e stabilire che si tratta di tubercolosi. Nella fase successiva, il medico deve distinguere i tipi di tubercolosi l'uno dall'altro per selezionarne il massimo terapia efficace, perché alcuni dei suoi tipi richiedono un trattamento specifico.

Come viene effettuato?

La diagnosi differenziale (comparativa) della tubercolosi polmonare avviene in più fasi e tale gestione è tipica per qualsiasi condizione e forma, indipendentemente da come progredisce la malattia:

1. Determinazione dei sintomi specifici delle malattie polmonari (durante l'esame e l'ascolto dei reclami del paziente);
2. Conduzione di studi di laboratorio e strumentali per confermare la presenza di patologia nei polmoni;
3. Compilare un elenco di malattie che possono essere accompagnate da tali sintomi e tali cambiamenti nei risultati della ricerca;
4. Determinare la presenza dei sintomi più caratteristici di un particolare tipo di malattia, prescrivendone ulteriori studi diagnostici se necessario;
5. Restringere l'elenco delle possibili patologie ricercando ulteriori sintomi e segni, fino a quando non viene formulata con precisione la diagnosi;
6. In alcuni casi vengono prescritti studi per confermarlo;
7. Successivamente, viene raccolta l'anamnesi necessaria e vengono effettuate ricerche per stabilire quale tipo di patologia e la forma del suo sviluppo si verificano (di solito, questo è più semplice del primo stadio di differenziazione).

Ad esempio, la tubercolosi può essere distinta da una reazione positiva al test Mantoux o Diaskintest: questo è il primo segno della presenza di tale lesione (nella maggior parte dei casi). Questa diagnosi è confermata dalla radiografia Petto, durante il quale vengono rilevati cambiamenti nel tessuto polmonare caratteristici della malattia. In alcuni casi, il rilevamento della condizione può iniziare con sintomi evidenti: tosse, perdita di peso, ecc. In questo caso, con tali sintomi, viene prescritto il test di Mantoux.

Non appena la diagnosi ha stabilito la presenza della tubercolosi, il medico procede a determinare in quale forma si presenta. Le forme di patologia sono descritte di seguito.

Contabilità del tipo di malattia

Tubercolosi cavernosa

La tubercolosi cavernosa è una forma della malattia in cui nel tessuto polmonare si formano piccole cavità con pareti interne dure, chiamate cavità. È abbastanza difficile differenziare la condizione da un processo oncologico distruttivo, un processo infiammatorio locale, bronchiectasie, cisti con aria, ecc.

Tubercolosi miliare

Si differenzia dal tifo (tifo), che presenta alcuni sintomi simili in quanto non inizia in modo così brusco. Inoltre, con la tubercolosi non si verificano eruzioni cutanee e disturbi gastrointestinali, che si verificano con il tifo. Inoltre, con la tubercolosi si osserva tachicardia, che è assente con il tifo.

Tubercolosi infiltrativa

Questa forma di patologia è caratterizzata da un quadro clinico molto vario, che può essere più o meno grave, per cui la sua diagnosi è piuttosto complicata. È importante distinguere questa forma di tubercolosi dall'infiltrazione, dalla polmonite non specifica, dai funghi di un tipo o dall'altro o dall'oncologia. Il danno al tessuto polmonare in questa malattia può essere di natura molto diversa, il che complica ulteriormente la definizione.

Tutti i sintomi possono essere forti, deboli o moderati. L'oscuramento sulla radiografia non ha una densità uniforme ed è costituito da una combinazione di aree dense e chiare. Una caratteristica distintiva è una striscia scura dalla macchia principale, che va al centro dell'organo.

Il momento della comparsa dell'infiltrato gioca un ruolo importante: prima rispetto a qualsiasi tipo di polmonite, ma più tardi rispetto ai funghi e all'oncologia. Esame dell'espettorato per la presenza cellule atipiche rende possibile distinguere la tubercolosi di questa forma dalla patologia del cancro. In questo caso, la polmonite differisce in quanto il trattamento con antibiotici migliorerà nel tempo; inoltre, la polmonite, a differenza della tubercolosi, inizia in modo acuto.

Tubercolosi disseminata

Questa malattia ha molte somiglianze con la sarcoidosi di secondo grado, la pneumoconiosi, l'alveolite di eziologia allergica, le lesioni oncologiche, le malattie del tessuto connettivo e infiammazione non specifica nei polmoni. Dal punto di vista anamnestico, il sintomo più tipico è che nella maggior parte dei casi questa forma di tubercolosi è stata preceduta da una pleurite precoce e dalla presenza di lesioni extrapolmonari.

Il processo differisce dalla sarcoidosi in quanto con esso si osserva respiro sibilante nel petto, mentre con la sarcoidosi, anche in un grado di sviluppo molto grave, non vi è respiro sibilante. La differenza principale rispetto alla polmonite è che il cambiamento non è localizzato vicino alla radice dell'organo; inoltre, la polmonite appare meno chiaramente alla fluorografia. Potrebbe anche verificarsi una crescita dei linfonodi in tutti i sistemi e il decorso generale della malattia è più acuto.

Una caratteristica della coniosi è la presenza a lungo termine di sintomi di bronchite o enfisema.

Tavolo

Segni	Corso acuto	Decorso subacuto	Decorso cronico
Inizio del quadro clinico	Speziato	Crescente acuto o subacuto	Asintomatico, gradualmente progressivo
Clinica	Febbre, mancanza di respiro, segni di intossicazione	Segni di intossicazione, sindrome broncopolmonare	Segni di intossicazione, sindrome broncopolmonare, ma solo durante i periodi di esacerbazione
Sviluppo senza trattamento	Progressione, morte in un mese e mezzo	Progressione, morte dopo sei mesi	Flusso ondulato con periodi spontanei di calma
Alla radiografia	Diffusione totale	Tasche di drenaggio con segni di decomposizione	Lesioni di diverse dimensioni, rete fibrosa, cavità
Risultato del trattamento	Riassorbimento delle lesioni	Lesioni residue o transizione allo stadio cronico	Lesioni residue, transizione alla cirrosi bilaterale o alla tubercolosi fibrocavernosa

Tubercolosi focale

Questo processo deve essere distinto dalla polmonite focale di eziologia non specifica, dal processo oncologico periferico nel polmone, dalla lesione micotica di un tipo o dell'altro. Il vantaggio di diagnosticare questa malattia è che la diagnosi differenziale viene effettuata sulla base dell'esame radiografico, poiché fornisce risultati chiari, diagnosticando la forma focale della malattia, anche nei casi in cui il quadro clinico non appare affatto o appare molto debolmente.

Si differenzia dalla polmonite in quanto la polmonite è di natura più acuta. Nel caso della tubercolosi focale, di solito non vi è alcun aumento della temperatura, mancanza di respiro, respiro sibilante o secrezione attiva. grandi quantità espettorato, ecc.

L'imaging radiografico è caratterizzato dalla comparsa di numerosi focolai dai contorni vaghi, non rotondi, localizzati nella parte inferiore dell'organo. Ma tali caratteristiche rendono piuttosto difficile la differenziazione dal cancro, poiché anche questa malattia può manifestarsi. Ma la caratteristica distintiva è che con il cancro si osserverà uno scurimento sui raggi X nella parte superiore dell'organo.

La malattia si distingue da un fungo analizzando l'espettorato, che in caso di tubercolosi non conterrà cellule miceliali. A volte ci sono difficoltà nel differenziare tale tubercolosi da distonia vegetativa-vascolare e tireotossicosi. Ma nel caso di queste malattie non c'è risposta ai farmaci per abbassare la temperatura corporea.Tubercolosi cirrotica

Molto spesso, questa è la fase finale di un lungo decorso di tubercolosi acuta, cronica o subacuta, che è abbastanza facile da diagnosticare tenendo conto di questo decorso. Caratteristiche comparative la polmonite e la tubercolosi di questo tipo sono necessarie solo quando si sviluppa la sclerosi posttubercolare. Con le lesioni cirrotiche si osservano più patologie fibrotiche rispetto a quelle tubercolari.

Sarcoidosi

A volte è molto simile alla tubercolosi cirrotica nelle specificità del suo decorso. Nella sarcoidosi, i cambiamenti si riscontrano nel terzo inferiore e nel secondo terzo dell'organo. Quando si controlla la reazione Mantoux o Diaskintest, la reazione è negativa o lieve. Un'immagine chiara è solitamente fornita dalla TC o dalla RM.

Conclusione

La diagnosi differenziale è piuttosto difficile, quindi è importante selezionare un medico qualificato ed esperto se si sospetta la tubercolosi. Ma il paziente stesso deve essere sufficientemente attento da avvisare tempestivamente il medico della presenza di eventuali sintomi caratteristici o specifici.

TUBERCOLOSI E CANCRO POLMONARE.

Introduzione. Il cancro del polmone è il cancro più comune tra gli altri tumori. Secondo il Ministero della Salute della Federazione Russa, nel 1996, la frequenza delle neoplasie maligne della trachea, dei bronchi e dei polmoni di nuova diagnosi in Russia era di 44,7 per 100.000 abitanti, ma solo l'8% dei pazienti era registrato presso cliniche oncologiche; la verifica morfologica della diagnosi è stata effettuata nel 72,2% dei casi. Degno di nota è il livello piuttosto elevato di sottodiagnosi e sovradiagnosi del cancro del polmone. Una previsione scientifica indica un possibile aumento del numero di pazienti con cancro ai polmoni di nuova diagnosi, in particolare tra i liquidatori dell’incidente di Chernobyl. Ora, a distanza di molti anni dall'incidente, a causa del deposito di polvere nelle strutture polmonari, si prevede che i liquidatori sperimenteranno un aumento della metaplasia delle cellule epiteliali e la loro possibile degenerazione in cancro. Un compito importante è l'attuazione di un programma per la diagnosi precoce del cancro ai polmoni; a questo proposito, la visita medica dei liquidatori, lo studio dei loro oncogeni amplificatori, l'endozonografia, la scintigrafia con emissione di positroni, la scintigrafia immunitaria e la ricerca di nuovi marcatori tumorali sono promettenti.

La Russia è un produttore mondiale di amianto, che è uno degli agenti cancerogeni che influenza la formazione del mesotelioma pleurico. Considerando la diffusa prevalenza del fumo in Russia, si può ipotizzare un ulteriore aumento del numero di pazienti affetti da cancro ai polmoni.

La complessità del problema risiede anche nel fatto che non esistono metodi affidabili per la diagnosi precoce del cancro del polmone e la diagnosi tardiva limita le possibilità di intervento chirurgico.

Il compito dell’assistenza sanitaria pratica in Russia è quello di migliorare la formazione professionale dei medici di medicina generale nel campo della diagnosi precoce del cancro ai polmoni. Dovrebbero impegnarsi per un esame più completo delle persone con fattori di rischio per il suo sviluppo.I pazienti con polmonite atipica e sintomi di tosse meritano un'attenzione particolare.

La somiglianza del quadro clinico e radiologico del processo maligno e dell'infiammazione tubercolare rende difficile la loro differenziazione. Il carcinoma polmonare centrale spesso simula la tubercolosi polmonare infiltrativa; periferico - tubercoloma; cancro metastatico - tubercolosi polmonare disseminata,

Negli ultimi decenni è aumentato il numero delle forme combinate di cancro e tubercolosi polmonare. Diagnosi di cancro derivante da processo di tubercolosi i polmoni presentano ancora più difficoltà significative.

Classificazione del cancro del polmone.

Esistono numerose classificazioni del cancro broncopolmonare. Si richiama l'attenzione su una classificazione che combina i gruppi di cancro secondo A.I. Savitsky e B.Kh. Sharov.

In base alla localizzazione, il cancro del polmone si divide in:

1. Cancro centrale.

2. Cancro periferico.

3. Forma atipica di cancro (le metastasi prevalgono sul tumore polmonare primario).

Secondo il quadro istologico si divide in:

1. Carcinoma a cellule squamose:

a) con cheratinizzazione (altamente differenziata);

b) senza cheratinizzazione (moderatamente differenziata);

c) squamoso (scarsamente differenziato);

2. Cancro ghiandolare:

a) adenocarcinoma,

b) cancro ghiandolare scarsamente differenziato.

3. Cancro indifferenziato:

a) cella grande;

b) piccola cellula, ecc.

In base alla direzione di crescita, il cancro centrale si divide in: endobronchiale. esobronchiale (forma nodulare), peribronchiale (forma ramificata o strisciante).

Il cancro periferico si divide in: forma rotonda (nodulare). Forma simile alla polmonite, cancro dell'apice del polmone, il cosiddetto tumore di Pancoast.

Secondo le complicanze, i tumori centrali e periferici si dividono in: accompagnati da ventilazione ridotta, disintegrandosi in forma cavernosa, crescendo nei tessuti adiacenti (mediastino, pleura, torace).

Secondo la natura delle metastasi: senza metastasi, con metastasi regionali ai linfonodi intratoracici, con metastasi a distanza.

Attualmente, nella pratica clinica, gli oncologi utilizzano la classificazione sviluppata dall'Unione Internazionale del Cancro per il sistema TNM.

Diagnosi differenziale del cancro centrale e della tubercolosi polmonare.

Il cancro centrale è più spesso localizzato nel polmone destro - 60%, meno spesso - in quello sinistro - 40%. Colpisce il lobo superiore in 3/4 dei casi (principalmente il bronco del 3o segmento, meno spesso - il 2o). Il lobo inferiore è al secondo posto in termini di frequenza di localizzazione, il 6o segmento è più spesso interessato e il lobo medio è al terzo posto. Il cancro centrale spesso colpisce i bronchi segmentali, meno spesso i bronchi lobari e molto raramente i bronchi principali. Si sono verificati casi di danneggiamento della trachea da parte del processo neoplastico.

Tra le forme particolari di cancro centrale primeggia la forma endobronchiale. I segni clinici caratteristici di qualsiasi forma di cancro sono: tosse, emottisi, mancanza di respiro, dolore toracico e tossiemia tumorale.

Nella forma endobronchiale i primi sintomi sono tosse ed emottisi.

Radiologicamente, il carcinoma endobronchiale dà in tempi relativamente brevi un quadro di atelettasia del segmento o lobo corrispondente. La violazione della ventilazione, dovuta al graduale restringimento del bronco interessato, attraversa 3 fasi. Nella prima fase, quando il bronco si restringe a meno di 9/10 del suo lume, si sviluppa ipoventilazione con quadro radiografico di diminuita trasparenza e parziale riduzione della corrispondente sezione del polmone. Nella 2a fase, quando il bronco si restringe di 9/10 del suo lume, si verifica una disfunzione di tipo valvolare del bronco (durante l'inspirazione, a causa dell'espansione del bronco, entra più aria di quanta ne esce durante l'espirazione). L'enfisema si sviluppa con un'immagine radiografica di maggiore trasparenza e "diffusione" del modello vascolare.

Nel 3° stadio, con la stenosi completa del bronco, si manifesta l'atelettasia con il suo caratteristico quadro radiografico di diminuzione dell'oscuramento omogeneo di un lobo o segmento, spostamento degli organi mediastinici verso la lesione e innalzamento della cupola del diaframma . L'atelettasia è spesso complicata dalla polmonite (un altro nome è paracancrosi o polmonite retrostenotica) con un quadro clinico di una malattia infiammatoria. La polmonite retrostenotica spesso simula una polmonite acuta; la diagnosi errata conferma l'effetto clinico della terapia antibatterica. La polmonite paracancrotica ripetuta viene interpretata come polmonite cronica.

Esiste anche il concetto di “atelettasia incompleta o mista”, che si riferisce ai primi due stadi di ventilazione compromessa. Con l'atelettasia incompleta si manifestano piccole atelettasie lobulari, che simulano ombre focali e zone di schiarimento dovute all'enfisema valvolare, simulando cavità di carie. Quando si aggiunge la polmonite retrostenotica, l'immagine ricorda la polmonite focale confluente, mentre la terapia antibiotica fornisce non solo un effetto clinico, ma anche radiologico, risolvendo i focolai di infiammazione non specifica. L'ulteriore formazione di atelettasia completa con diminuzione dell'area interessata viene interpretata come cirrosi post-pneumatica del lobo.

Nella forma esobronchiale del cancro centrale, viene rilevato radiologicamente un nodo tumorale, che spesso è adiacente al mediastino, talvolta sotto forma di un'ombra semiovale, mentre la presenza di "radiosità" caratteristica di un processo maligno crea un'immagine di il cosiddetto “sole nascente”. Quando è interessato il bronco segmentale, il nodo canceroso può essere localizzato ad una certa distanza dall'ombra mediana e pertanto viene talvolta erroneamente interpretato come cancro periferico. L'atelettasia in questa forma di carcinoma centrale si verifica abbastanza tardi; se si verifica nel tempo, sullo sfondo è sempre visibile un'ombra più densa del nodo canceroso.

Nella forma peribronchiale del cancro centrale, il tessuto tumorale si diffonde lungo i bronchi e molto spesso si diffonde ai bronchi dei lobi o dei segmenti vicini. Radiologicamente non si presenta atelettasia o nodulo, come nelle due forme precedenti, ma si osserva la cosiddetta “palmabilità”. In questa forma, così come in quella esobronchiale - nodulare, i primi sintomi possono essere quelli della tossiemia tumorale: debolezza generale immotivata, affaticamento, perdita di appetito, perdita di peso, febbricola. E solo più tardi compaiono tosse, emottisi, dolore alla cellula minerale e mancanza di respiro.

Le complicanze del cancro centrale, oltre all'atelettasia, includono la cavernizzazione del tumore. Esistono 4 gruppi di alterazioni cavitarie nel blastoma centrale:

1. Vera distruzione cancerosa, che avviene a causa della necrosi e della disintegrazione del tumore stesso e dà un'immagine di cavità a pareti spesse con pareti esterne grumose e pareti interne irregolari, spesso con un livello di liquido; di regola, questa complicanza è più tipica per la forma nodulare del carcinoma.

2. Cavità di decadimento del tessuto polmonare atelettasico sotto forma di oscuramento vagamente limitato su uno sfondo di oscuramento più intenso.

3. Cavità di enfisema derivanti dall'ostruzione valvolare del tubo bronchiale sotto forma di ombre a forma di anello a pareti sottili,

4. Cavità di ascesso retrostenotico polmonite non specifica.

Tutte le forme di cancro centrale sono caratterizzate da una bassa gravità dei dati dell'esame fisico: accorciamento dei suoni delle percussioni, respirazione indebolita, rantoli secchi localizzati. Non ci sono rantoli umidi nei polmoni con neoplasia non complicata.

Il quadro radiografico descritto di tutte le forme di cancro centrale, in particolare del cancro nodulare, con un esordio spesso graduale della malattia, un quadro clinico insoddisfacente e dati di ricerca oggettivi inespressi, ricorda la tubercolosi, soprattutto perché attualmente il picco della malattia negli uomini ha l'età del cancro - 40-50 anni. Il cancro centrale assomiglia molto spesso alla tubercolosi polmonare infiltrativa, soprattutto quando il tumore si disintegra. La polmonite atelettasica può simulare un infiltrato lobare tubercolare. Forma nodulare - infiltrato arrotondato. In caso di atelettasia incompleta, quando sullo sfondo di un'area scarsamente ventilata si vedono ombre focali di atelettasia di piccoli rami dei bronchi e della cavità dell'enfisema bolloso a causa del meccanismo valvolare che danneggia la loro funzione - l'x- l'immagine dei raggi può assomigliare alla tubercolosi polmonare disseminata focale, infiltrativa, distruttiva e persino unilaterale. Più spesso, tuttavia, l'immagine radiografica del carcinoma centrale imita la tubercolosi infiltrativa.

Su cosa si basa la diagnosi differenziale di queste due malattie?

1. Storia. In caso di cancro: bronchite cronica, polmonite, forse tubercolosi. In caso di tubercolosi: contatto, pleurite, precedente malattia polmonare specifica.

2. Quadro clinico. Nel cancro, la temperatura corporea è solitamente normale, raramente bassa e febbrile. Con la tubercolosi - spesso di basso grado e febbrile. Con il carcinoma, di solito ci sono 1-2 sintomi, ma sono pronunciati, ad esempio, una tosse secca, che aumenta dinamicamente il dolore al petto. Con la tubercolosi ci sono molti sintomi, ma non sono molto pronunciati: una leggera tosse ("molto espettorato mucoso, lieve dolore al petto, debolezza, sudorazione, ecc.

3. Stato oggettivo. Con il blastoma non ci sono rantoli umidi, con un processo specifico vengono spesso ascoltati.

4. Analisi del sangue. Nel cancro non sono presenti leucocitosi e neutrofilosi, numeri di VES persistentemente elevati, un aumento del numero (principalmente vecchie forme) delle piastrine. Con la tubercolosi, cambiamenti inespressi di natura infiammatoria: moderato aumento dei leucociti, neutrofili; La VES può aumentare in modo significativo, ma con il trattamento diminuisce abbastanza rapidamente.

5. Analisi dell'espettorato. In circa 1/3 dei pazienti affetti da cancro viene rilevato un microemoptoe di lunga durata. L'esame citologico nel 50-90% dei casi rivela cellule atipiche e sono importanti studi multipli. Un fatto interessante è che in una cavità tumorale, quando il contenuto endocavitico è costituito da masse necrotiche, le cellule atipiche nell'espettorato possono essere assenti e ricomparire con ulteriore svuotamento. La suppurazione della cavità tumorale riduce anche i reperti di cellule atipiche. La percentuale del loro rilevamento aumenta eseguendo inalazioni di sale ed enzimi prima di prendere l'espettorato. Nel cancro, in casi estremamente rari, il micobatterio tubercolare (i cosiddetti bacilli di uscita) può essere rilevato a causa dell'ingresso nella zona di crescita di un vecchio focolaio tubercolare. La coltura dell'espettorato in questi casi non conferma l'escrezione dei bacilli.

Con la tubercolosi, talvolta si trovano anche globuli rossi nell'espettorato, ma solo durante il periodo di rilevamento del processo. Un segno patognomonico di un processo specifico è la presenza di Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato.

6. Test della tubercolina. Nel blastoma il test di Mantoux con 2 TE è spesso positivo, forse anche iperergico; negli stadi successivi si osserva la soppressione della sensibilità alla tubercolina, fino a reazioni negative. Nella tubercolosi il test di Mantoux, esclusi i processi gravi, è sempre positivo, ma non sempre iperergico. I test della tubercolina sottocutanea hanno un significato differenziale: quasi il 90% è negativo per il cancro e il 90-95% è positivo per la tubercolosi.

7. Immagine a raggi X. Con una neoplasia maligna, il processo è solitamente limitato e non si estende oltre i confini di un segmento o di un lobo. Spesso l'ombra è adiacente al mediastino, ha contorni chiari o “radiosi” e non sono presenti nuovi cambiamenti focali nel tessuto polmonare circostante. Un esame radiografico per sospetto cancro deve necessariamente includere un metodo di tomografia. Sul tomogramma, se è interessato un grande bronco, è possibile vedere il tumore stesso, un restringimento del bronco, un moncone d'aria rettangolare o conico del bronco e con atelettasia - l'assenza di strisce chiare dei bronchi sullo sfondo di oscuramento. Si possono rilevare ombre di linfonodi intratoracici ingranditi.

La cavità del cancro, di regola, ha pareti spesse con contorni esterni grumosi e interni a forma di baia indeboliti e spesso ha un livello liquido.

Nella tubercolosi si verificano infiltrati lobari rotondi, torbidi, solitamente disomogenei, nel tessuto polmonare circostante e in distanza o in altri focolai polmonari di contaminazione broncogena.

Quando si differenzia l'infiltrato lobare o la polmonite caseosa lobare dall'atelettasia, anche il metodo tomografico fornisce un aiuto significativo. A differenza dell'atelettasia con un processo specifico (la stessa immagine si verifica con un processo non specifico), sullo sfondo dell'oscuramento, non è il moncone bronchiale ad essere rivelato, ma lungo tutta la sua lunghezza (a seconda dello strato) strisce chiare di bronchi passabili per l'aria sono visibili. Questa immagine è chiamata broncografia “aerea”.

La cavità tubercolare solo all'inizio della sua formazione presenta contorni interni irregolari e un'ampia zona di infiltrazione, quindi, quando la necrosi viene respinta e i fenomeni infiltrativi vengono rimossi, acquisisce l'immagine di una cavità a pareti sottili con contorni relativamente uniformi.

8. Tracheobroncoscopia In caso di cancro, è possibile identificare segni diretti di una lesione maligna del bronco - un tumore che sanguina quando viene toccato con un broncoscopio, e segni indiretti - restringimento e deformazione del lume bronchiale, un cambiamento nel colore della mucosa, gonfiore, sporgenza delle pareti dei bronchi e limitazione della mobilità, quest'ultima è particolarmente caratteristica del segno del cancro. Un quadro di segni indiretti può essere osservato anche nella tubercolosi. Inoltre, in rari casi di la presenza di lussureggianti granulazioni tubercolari nel bronco a forma di "cavolfiore", è impossibile differenziare "ad occhio" processi specifici e blastomatosi, pertanto è cruciale nella diagnosi del cancro e nella sua differenziazione con la tubercolosi e altre lesioni bronchiali esegue uno studio citoistologico di un'area bioptica della mucosa bronchiale.

A questo scopo, durante la broncoscopia (il metodo della broncoscopia a fibre ottiche è attualmente ampiamente utilizzato), viene eseguita una biopsia con pennello, una biopsia con mantello, un'agobiopsia (per il carcinoma esobronchiale), seguita da un esame citologico della biopsia. Inoltre viene eseguito il lavaggio endobronchiale, seguito anche da un esame citologico del liquido di lavaggio.

La tubercolosi bronchiale è ormai relativamente rara, anche nelle forme distruttive di tubercolosi polmonare e si manifesta principalmente con l'infiltrazione in un'area limitata della mucosa o dell'ulcera.

9. Broncografia. Attualmente non viene quasi utilizzato per la diagnosi del cancro. Un broncogramma con neoplasia può rivelare un moncone bronchiale.

Quando è interessato il bronco segmentale, il moncone è molto piccolo, di solito il bronco è ostruito proprio all'altezza della bocca, sintomo di amputazione bronchiale. Con l'atelettasia si manifesta il sintomo che i bronchi della zona interessata non si riempiono di mezzo di contrasto. Nel caso di infiltrato tubercolare lobare i bronchi sono completamente riempiti di mezzo di contrasto.

In tutti i casi di minimo sospetto di cancro ai polmoni, i pazienti devono essere inviati a istituti specializzati per sottoporsi a metodi di ricerca strumentale e bioptica.

Diagnosi differenziale del cancro periferico e della tubercolosi polmonare.

Il cancro periferico, come il cancro centrale, può crescere endobronchialmente, causando una violazione della ventilazione del bronco corrispondente con un'immagine a raggi X di una piccola ombra triangolare di atelettasia della parte corrispondente dei polmoni.Il cancro periferico con un modello di crescita peribronchiale può essere osservato radiograficamente sotto forma di un piccolo

area di pattern polmonare pesante. Entrambe le forme di carcinoma periferico sono estremamente rare e il più comune è il cosiddetto cancro nodulare a crescita esobronchiale.

Il cancro periferico, come il cancro centrale, colpisce più spesso i bronchi del polmone destro e del lobo superiore, vale a dire il 3o e il 2o segmento. Meno comunemente, si localizza nel lobo inferiore, interessando soprattutto i bronchi del VI segmento ed è relativamente raro nei segmenti del lobo medio.

Secondo la classificazione di cui sopra, ci sono tumori periferici rotondi (forma nodulare), simili alla polmonite e tumori dell'apice del polmone - tumore di Pancoast.

La forma di rabbia simile alla polmonite è caratterizzata da una crescita infiltrante; il tumore può colpire un intero lobo del polmone ed è spesso complicato da polmonite paracancrosa. In genere, la forma di cancro simile alla polmonite produce grandi cavità con livelli di liquidi.

Il tumore di Pancoast è localizzato nell'apice del polmone, cresce rapidamente nella pleura, poi nel tronco del nervo simpatico e negli archi delle vertebre cervicali inferiori, diffondendosi al plesso brachiale. Nella clinica predominano i sintomi neurologici: forte dolore, sintomo di Horner. Nel tempo, nella cavità succlavia è possibile identificare un tumore facilmente palpabile.

La forma più comune di cancro periferico è rotonda o nodulare. Un quadro clinico scarsamente espresso, spesso la sua assenza all'inizio della malattia, una scarsa stetoacustica, la presenza di un'ombra arrotondata all'esame radiografico e una localizzazione più frequente nel lobo superiore del polmone: tutto ciò rende difficile distinguere la periferia cancro da tubercoloma polmonare.

Le seguenti differenze radiografiche sono importanti per la differenziazione:

1. Localizzazione. In presenza della localizzazione più comune di entrambe le malattie nel lobo superiore, il cancro colpisce più spesso il 3° segmento, la tubercolosi – 1°-2°.

2. Forma dell'ombra. Nel blastoma, di solito è irregolarmente rotondo; con la tubercolosi, di regola, rotonda.

3. Struttura dell'ombra. Sia il cancro che il tubercoloma possono produrre radiograficamente ombre sia omogenee che non uniformi (omogenee o disomogenee). La struttura di un nodo canceroso può essere eterogenea se il tumore cresce da diversi centri. Radiologicamente si determina il cosiddetto sintomo della “multinodularità”, meglio individuabile sui tomogrammi. La struttura del tubercoloma può essere eterogenea a causa della compattazione irregolare della caseosi o della presenza di singoli focolai nei tubercolomi conglomerati.Il tubercoloma è caratterizzato da calcificazioni - spesso multiple, localizzate in modo caotico, a volte circolari o simili a conchiglie,

4. Contorni d'ombra. Il blastoma e il tubercoloma possono avere contorni sia lisci che irregolari. Nel cancro i contorni sono spesso irregolari, il che si spiega con la sua crescita in diversi centri. Se il tumore cresce da un centro, il suo contorno rimane liscio. Pertanto, i contorni grumosi o lisci del cancro periferico possono avere un'ampia varietà di dimensioni. Possono verificarsi grandi linfonodi cancerosi con contorni lisci. Per il carcinoma sono patognomoniche escrescenze dell'ombra, i cosiddetti “artigli del cancro”, diretti verso la radice o la pleura. Un segno diagnostico differenziale molto prezioso di una neoplasia maligna è la presenza lungo il contorno del tumore dell'ombelico o dell'incisura (il punto di ingresso del bronco), il cosiddetto sintomo di Rigler. È estremamente raro, ma anche nei tubercolomi possono essere presenti contorni grossolanamente tuberosi, dovuti alla conglomerazione di singoli focolai di caseosi.

I contorni di un nodo canceroso e di un tubercoloma sono spesso chiari. I contorni sfocati nel cancro possono essere lungo l'intera circonferenza dell'ombra o, cosa molto patognomonica per un processo maligno, solo in un'area limitata dell'ombra arrotondata, principalmente sul lato rivolto alla radice, o in localizzazione subpleurica - alla pleura. Questa vaghezza è dovuta alla crescita infiltrante del tumore o ad alterazioni infiammatorie paracancro. La “luminosità” dei contorni, il cosiddetto sintomo del “berretto di mohair” o della “cimice”, è patognomonico per la neoplasia.

I contorni sfocati del tubercoloma si osservano molto raramente e si verificano sempre lungo l'intera circonferenza dell'area, principalmente a causa della reazione perifocale durante la progressione del processo tubercolare. Durante questo periodo si possono osservare "viticci" di linfangite che si estendono dal tubercoloma, che ricorda lo “splendore” di un nodo canceroso.

Se i tubercolomi sono vicini alla pleura, puoi vedere una reazione pleurica sotto forma di un'ombra intensa e omogenea nella direzione dal fuoco alla pleura, che rende il tubercoloma ancora più simile a un tumore canceroso. Tuttavia, questo fenomeno viene rilevato molto raramente sulle radiografie in proiezione diretta, poiché i tubercolomi sono spesso adiacenti alla pleura posteriore e non alla sua parte laterale, come il cancro.

5. Decadimento della messa a fuoco. Il cancro più spesso decade con un nodo grande, il tubercoloma, anche con un piccolo focolaio. Se il decadimento è determinato in una formazione sferica fino a 3 cm di diametro, allora ci sono più prove che non si tratta di cancro, ma di tubercoloma; e d'altra parte, con una formazione sferica di diametro superiore a 5 cm senza disintegrazione, ci sono più prove che non si tratti di tubercoloma, ma di cancro.

Per quanto riguarda la natura del decadimento, va innanzitutto notato che in entrambe le malattie può esserci un quadro radiografico simile: decadimento singolo, multiplo a fuoco fine (più spesso, dopo tutto, con il cancro); decadimento a fuoco ravvicinato, marginale, a forma di mezzaluna, nonché decadimento sequestrante, quando un'area di tessuto tumorale che non è decomposta in un tumore

oppure un'area di caseosi non rigettata nel tubercoloma dà un quadro di sequestro nella cavità, una grande cavità situata centralmente, sia a pareti spesse che a pareti sottili. Tuttavia, il cancro più patognomonico è quello a pareti spesse, con contorni esterni bitorzoluti e interni irregolari, a forma di baia, indeboliti; per tubercoloma - mezzaluna marginale.

Esistono anche segni diagnostici differenziali di cambiamenti cavitari in queste due malattie. Sebbene sia nel cancro periferico che nel tubercoloma le cavità carie possano essere localizzate in qualsiasi parte della formazione patologica, nel carcinoma la carie non è quasi mai localizzata al margine inferomediale della formazione, in prossimità dell'imboccatura del bronco drenante, che , al contrario, è molto tipico del tubercoloma . Un livello di fluido orizzontale si osserva nel cancro periferico molte volte più spesso che nei tubercolomi. Le dimensioni delle cavità variano in entrambe le malattie, ma nel tubercoloma non esistono cavità così gigantesche come talvolta si osservano nel cancro periferico.

6. Percorso alla radice. In caso di cancro, possono esserci due tipi: sotto forma di un eterogeneo, costituito da ombre perivascolari e peribronchiali separate, o sotto forma di un ampio omogeneo, formato da una catena di tumori allargati linfonodi oppure causati dalla crescita verso la radice del tumore stesso. La presenza di una traccia indica stadi avanzati della malattia e, di regola, indica la presenza di metastasi ai linfonodi intratoracici.

Con il tubercoloma in disintegrazione, c'è un'immagine a raggi X di una striscia accoppiata del bronco drenante.

7. Tessuto polmonare circostante. Un nodo canceroso si trova abbastanza spesso sullo sfondo di un parenchima completamente invariato. Intorno al tumore è possibile osservare un motivo a rete, molto spesso una manifestazione di linfangite cancerosa. Lo sfondo di un nodo tumorale può essere la pneumosclerosi post-polmonare, così come vecchi cambiamenti tubercolari sotto forma di campi di indurimento e focolai tubercolari inattivi. La presenza di nuovi cambiamenti focali attorno al focus patologico esclude la natura cancerosa della malattia, poiché anche se combinato con focolai di tubercolosi attiva, il cancro è solitamente localizzato a distanza da essi. Al contrario, per la diagnosi del tubercoloma sono di grande importanza i nuovi cambiamenti focali nel tessuto circostante.

Come per il carcinoma centrale, gli esami del sangue, dell'espettorato e della tubercolina sono importanti per differenziare il cancro periferico e il tubercoloma (vedi sopra). Negli ultimi anni, per distinguere queste due malattie, è stato utilizzato il metodo della biochemiluminometria, che rivela un aumento del tubercoloma e una diminuzione del cancro (il sintomo “distintivo”) della luminescenza ultradebole del sangue del paziente siero.

Il metodo della broncoscopia convenzionale nella diagnosi del cancro periferico non dà nulla. Con l'avvento del broncoscopio a fibre ottiche è diventato possibile visualizzare i bronchi del 4°, 5° e anche 6° ordine con una biopsia del fratello. Se il tumore è profondo, è possibile eseguire una cateterbiopsia anche sotto il controllo degli schermi televisivi. Quando il tumore è localizzato nella periferia, viene utilizzata una biopsia puntura del polmone (i sinonimi sono puntura transtoracica, transpleurica, percutanea del polmone). L'esame citologico dei campioni bioptici e del liquido di lavaggio bronchiale così ottenuti consente di identificare le cellule atipiche e di effettuare una diagnosi tempestiva.

Il metodo broncografico non è attualmente utilizzato nella diagnosi del cancro periferico. Sia nel cancro che nel tubercoloma il mezzo di contrasto si avvicina alla formazione stessa o si ferma a una certa distanza da essa (moncone bronchiale). Il principale segno broncografico del cancro periferico è la penetrazione del bronco di contrasto nel tumore (nel 50% dei casi, secondo la letteratura). Con il tubercoloma, i bronchi non penetrano mai nella formazione.

Nel cancro del polmone, sia nella forma centrale che in quella periferica, si possono osservare sintomi insoliti associati al rilascio di sostanze simili agli ormoni e di altre sostanze biologicamente attive da parte del tumore.

Queste sono le seguenti sindromi:

1. Sindrome da secrezione di estrogeni, in cui si osservano ginecomastia e osteoartropatia, manifestate da dolore acuto alle articolazioni e alle ossa lunghe. Le articolazioni possono essere gonfie e molto dolorose durante il movimento (sintomo di Pierre-Marie-Bomberger).

2. Sindrome da secrezione dell'ormone adrenocorticotropo, che causa ipercortisolismo e si manifesta clinicamente con debolezza muscolare, edema e, meno comunemente, sindrome di Cushing (obesità, faccia lunare, strisce pigmentate sulla pelle, ipertensione, osteoporosi, diabete, ecc.). C'è un aumento della concentrazione di corticosteroidi e ipokaliemia nel sangue,

3. Sindrome da secrezione dell'ormone antidiuretico. Il paziente presenta iponatriemia e diluizione del sangue con acqua, che porta a intossicazione da acqua con anoressia, vomito ripetuto e sintomi a carico del sistema nervoso centrale.

4. La sindrome dell'ormone paratiroideo si manifesta con sintomi di ipercaldemia. Quest'ultimo si verifica spesso con metastasi tumorali all'osso, ma può anche essere osservato senza metastasi ossee. Si manifesta come grave debolezza, annebbiamento della coscienza, disorientamento, coma. Potrebbero esserci disturbi della parola e della vista.

5. Sindrome da secrezione serotoninergica. che è caratterizzato da un aumento della serotonina libera nel sangue e che si manifesta clinicamente con vampate di sangue al viso, al collo e arti superiori, diarrea fino a 15-20 volte al giorno, dolore addominale, mancanza di respiro.

Inoltre, il cancro può causare sindromi vascolari, che si manifestano con tromboflebiti, trombosi e tromboembolie; sindromi neuromuscolari sotto forma di miastenia grave e neuropatie.

Diagnosi differenziale del cancro metastatico e della tubercolosi polmonare disseminata.

Carcinomatosi, altrimenti, una forma disseminata di neoplasie maligne nei polmoni, solitamente di origine metastatica.

I è la carcinosi stessa con diffusione ematogena di cellule tumorali e un'immagine radiografica di focolai multipli e ombre focali. Questo tipo di diffusione metastatica si verifica nella maggior parte dei tumori: cancro, sarcoma, corioneepitelioma, ipernefroma, seminoma, ecc.

P è una linfangite cancerosa, che si basa sulla dispersione delle cellule tumorali lungo il tratto linfatico, che si manifesta radiograficamente con un pattern polmonare grossolanamente deformato e alcune piccole ombre focali. Di tutti i tumori, il cancro dà più spesso questo quadro, motivo per cui questa forma è chiamata linfangite cancerosa.

La maggior parte delle disseminazioni maligne nei polmoni sono metastasi di cancro di tutte le sue forme e sedi. Circa la metà dei disseminadi tumorali sono metastasi da carcinoma mammario; 20-40% - cancro bronchiale; 10% - stomaco; 2-10% - utero, 5-15% - ovaio. Le metastasi dell'ipernefroma, del corionepitelioma e del sarcoma sono molto meno comuni nei polmoni, poiché questi tumori, rispetto al cancro, colpiscono l'organismo in una percentuale minore di casi, sebbene abbiano tutti una forte tendenza a metastatizzare ai polmoni. Ad esempio, il sarcoma è 10 volte meno comune nel corpo, ma dà 3 volte più metastasi polmonari rispetto al cancro.

Di norma, la diffusione metastatica maligna fornisce radiologicamente un'immagine di ombre multiple rotonde omogenee, grandi e focali con contorni nettamente definiti, la cosiddetta sindrome della "moneta di contrattazione". Le metastasi e i seminomi pancreatici forniscono contorni particolarmente chiari. L'intensità dell'ombra non dipende dalla struttura istologica, ma dipende dalle dimensioni, e solo le metastasi del corioneepitelioma danno ombre meno intense. Si possono osservare anche ombre morbide con contorni “frastagliati”. Un modello simile di diffusione è caratteristico delle metastasi del cancro al seno, che tendono ad entrare abbastanza rapidamente nella fase di crescita infiltrativa.

A volte la dimensione dei noduli può essere così piccola, fino alla dimensione massima

miglio o chicco di canapa, che determina un quadro della cosiddetta carcinomatosi miliare. La carcinosi miliare non è mai primaria e si riscontra più spesso nel cancro dell'esofago, dello stomaco e della mammella. Anche il corionepitelioma e il sarcoma forniscono un quadro miliare delle metastasi. Molto raramente, ma verificabile durante la disseminazione metastatica, si verifica il fenomeno della calcificazione e dell'ossificazione dei suoi elementi. Un'immagine radiografica simile può essere osservata nei sarcomi osteogenici e nel cancro ghiandola prostatica, ovaio, tiroide e intestino crasso.

Con la diffusione polmonare metastatica cancerosa, sia a grande focale che a piccola focale, la condizione dei pazienti è grave. Grave debolezza, adinamia. Scarso appetito, perdita di peso. Il colore della pelle è grigio cenere. Il quadro clinico è dominato da una tosse secca, in particolare con carcinomatosi miliare, a causa di eruzioni cutanee nelle aree tusogene, grave mancanza di respiro e forte dolore, in aumento dinamico. Emottisi nel cancro metastatico, a differenza di tumore primario bronchi, è raro. Solo le metastasi del coriomepitelioma e dell'emangioma sono particolarmente predisposte all'emorragia polmonare.

I reperti obiettivi, soprattutto nella carcinomatosi miliare, sono molto scarsi. Il quadro cambia se si aggiunge una delle complicanze più comuni della dissemennadia metastatica maligna: la pleurite paracaicrosale. Quest'ultimo ha una tendenza al costante accumulo di liquidi, solitamente di natura emorragica e contiene cellule atipiche.I segni di tossiemia tumorale si riflettono in un esame del sangue generale (accelerazione della VES a 50-60 mm/ora) e nel profilo proteico di il sangue (contenuto persistentemente elevato di fibrinogeno e acidi sialici) . Il quadro clinico e radiologico della carcinosi può somigliare a quello delle forme disseminate di tubercolosi. E se la diagnosi di disseminazione maligna focale su larga scala con elementi d'ombra chiaramente definiti è relativamente facile, allora la differenziazione tra carcinosi miliare e carcinosi con formazioni d'ombra poco chiare dalla tubercolosi è molto difficile.

Nella diagnosi differenziale di entrambe le malattie sono importanti i seguenti punti: Nella storia dei pazienti con carcinomatosi, gli interventi per neoplasie non sono rari. Esiste una dissociazione tra la condizione grave dei pazienti con tossiemia tumorale e temperatura corporea normale e il numero di leucociti nel sangue. Con la tubercolosi, al contrario, con una condizione generale relativamente soddisfacente del paziente, si verificano temperatura corporea subfebbrile e persino febbrile, leucocitosi e uno spostamento dei neutrofili a sinistra.

I pazienti affetti da carcinomatosi possono presentare alcuni sintomi del tumore primario, a seconda della sua localizzazione.

Come con la macrofocale. e con la diffusione del cancro miliare nell'immagine radiografica, a differenza della tubercolosi, è caratteristico quanto segue:

1. La natura ad anello grossolano della rete linfangite, in contrasto con la natura ad anello fine di un processo specifico. Nella carcinosi miliare è sempre visibile un pattern polmonare, mentre nella tubercolosi miliare è coperto da focolai di disseminazione.

2. Localizzazione predominante delle ombre focali e focali in sezioni inferiori polmoni e diminuzione del loro numero e dimensione verso l'apice (sintomo di Lenk). Nella tubercolosi sono colpite prevalentemente le parti superiori dei polmoni e il numero e la dimensione delle lesioni diminuiscono verso il diaframma (sintomo della “caduta del sipario”).

3. I focolai di disseminopia tumorale sono più densamente localizzati nelle aree ilari dei polmoni; tubercolosi - nella corticale.

4 I tumori metastatici, anche quelli di grandi dimensioni, a differenza della tubercolosi, raramente decadono.

5. Un sintomo radiologico frequente delle neoplasie maligne diffuse è un aumento dell'ombra di entrambe le radici dei polmoni a causa di metastasi nei linfonodi intratoracici, che è estremamente raro osservato anche nei pazienti con tubercolosi “senile”.

La diagnosi di carcinosi è confermata dall’età avanzata del paziente, dalla presenza, come sopra indicato, di un tumore primitivo, da frequenti metastasi a distanza ai linfonodi sopraclavicolari e vari organi(di solito nelle ossa e nel cervello), nonché un'evoluzione troppo rapida del processo con esito fatale.

Combinazione di tubercolosi e cancro ai polmoni.

Il problema dell'interdipendenza patogenetica del cancro e della tubercolosi polmonare, il problema della combinazione di queste due malattie è diventato particolarmente rilevante negli ultimi 10-15 anni. I medici iniziarono sempre più a incontrare lo sviluppo del cancro sullo sfondo della tubercolosi polmonare attiva e, più spesso, inattiva. Ciò è causato, in primo luogo, dall'aumento dell'incidenza dei tumori maligni dei polmoni. In secondo luogo, l’aumento del numero di associazioni tra cancro e tubercolosi polmonare è spiegato dall’aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti affetti da tubercolosi (vivono fino all’età del cancro), dallo spostamento della tubercolosi verso età più anziane e, infine, dalla presenza di un ampio numero di segmento della popolazione con un archivio di cambiamenti tubercolari nei polmoni, grazie ai risultati della terapia antibatterica. Il problema della combinazione tra cancro e tubercolosi polmonare attira l'attenzione dei ricercatori da quasi due secoli. Per molto tempo è stata ipotizzata l'antagonismo tra cancro e tubercolosi polmonare. Infatti, durante il periodo in cui la tubercolosi era una malattia giovanile e quando in gioventù c'era un alto tasso di mortalità per tubercolosi e i pazienti non vivevano fino alla vecchiaia, questa teoria fu confermata da una grande quantità di materiale fattuale. Tuttavia, alla fine del XIX secolo, nel 1885, Wolf espresse un punto di vista sulla connessione patogenetica tra cancro e tubercolosi polmonare. Questo punto di vista è attualmente confermato dalla maggior parte dei ricercatori nazionali e stranieri. È stato riscontrato che il cancro ai polmoni negli uomini di età superiore ai 50 anni affetti da tubercolosi era 6-7 volte più comune rispetto agli uomini sani. È ormai considerato un fatto provato che il cancro ai polmoni viene rilevato molto più spesso con la tubercolosi inattiva che con la tubercolosi attiva, ad es. ruolo principale Nel caso di una neoplasia, non è l'intossicazione da tubercolosi a giocare un ruolo, ma i cambiamenti cicatriziali-sclerotici post-tubercolosi nel tessuto polmonare, che, come in un processo non specifico, sono il letto per una neoplasia maligna.

Nella bronchite cronica post-tubercolare si verifica la sostituzione epitelio colonnare a multistrato piatto (da qui la frequenza di sviluppo del carcinoma a cellule squamose nei polmoni). L'aspetto dell'epitelio squamoso senza cellule porta all'interruzione della funzione di drenaggio dei bronchi, per cui è difficile rimuovere dai bronchi le sostanze cancerogene che vi sono entrate dall'aria; inoltre, l'epitelio metaplastico stesso è un buon terreno per l'influenza di queste sostanze cancerogene che non sono state rimosse dai bronchi. Il processo blastomatoso viene rilevato più spesso tra gli individui osservati nei gruppi 3 e 7 registrazione del dispensario, rispetto ai pazienti dei gruppi di osservazione 1 e 2. Se la neoplasia polmonare si verifica nella tubercolosi attiva, quindi principalmente nei pazienti con processi cronici (con forme fibroso-cavernose e cirrotiche di tubercolosi), ad es. in pazienti con presenza di alterazioni cicatriziali-sclerotiche nei polmoni. In una certa misura, la teoria della relazione tra cancro e tubercolosi polmonare è supportata da studi sperimentali condotti negli ultimi anni sull'effetto oncogenico dei farmaci tubercolostatici.

I seguenti punti consentono di sospettare il cancro in un paziente con danno polmonare combinato:

1. Età del paziente.

2. Cambiamento nella sintomatologia clinica:

a) la comparsa di tosse parossistica stizzosa;

b) mancanza di respiro inadeguata al volume del danno polmonare;

c) emottisi prolungata;

d) dolore persistente al petto.

3. Cambiamento dell'immagine stetoacustica:

a) la comparsa di ottusità al posto di un suono di percussione normale o abbreviato;

forte suono;

b) la comparsa di un respiro indebolito nella zona in cui era chiaramente udibile;

c) la comparsa di sibili secchi localizzati e la scomparsa dei sibili umidi.

4. Modifica nell'immagine radiografica:

a) un aumento dell'ombra o l'assenza della sua dinamica verso una diminuzione durante la terapia tubercolostatica;

b) riassorbimento dell'infiltrato in una zona del polmone e nuova comparsa o progressione in un'altra;

c) la presenza di un focolaio a distanza dai focolai di tubercolosi e in un segmento insolito per la tubercolosi;

d) sviluppo di atelettasia;

e) allargamento della radice del polmone;

e) con evidente progressione della tubercolosi con conseguente distruzione, assenza di BC nell'espettorato.

5. Dati di laboratorio:

a) nonostante la terapia antibatterica, aumento della VES nell'emogramma; nell'analisi biochimica del livello di fibrinogeno e acidi sialici;

b) microemoptoia prolungata (presenza di globuli rossi nell'espettorato).

La diagnosi del cancro che si sviluppa nella parete di una cavità tubercolare, il cosiddetto carcinoma della cavità, è molto difficile. Clinicamente si osserva un aumento della tosse, la cessazione della produzione di espettorato a causa dell'ostruzione del bronco, il tumore cresce all'interno della cavità e radiograficamente appare un focolaio nella sede della cavità, talvolta con una striscia d'aria lungo la periferia. In questo caso, la diagnosi di tubercoloma, ad esempio una cavità riempita, viene spesso fatta erroneamente.

Difficoltà significative nella diagnosi sorgono quando la tubercolosi polmonare è associata al tumore di Pancoast, a causa della localizzazione apicale, che viene spesso confusa con un infiltrato tubercolare apicale o con un ancoraggio pleurico.

È particolarmente difficile riconoscere il cancro del polmone complicato da pleurite essudativa in un paziente con tubercolosi polmonare. Alcune caratteristiche della pleurite cancerosa aiutano nella diagnosi:

1. La natura emorragica dell'essudato, invece, può essere sierosa o purulenta.

2. Con la pleurite cancerosa, l'essudato si accumula costantemente, questa è la cosiddetta pleurite "inesauribile". Tuttavia, quando il tessuto è completamente ricoperto di crescita, può verificarsi un riassorbimento temporaneo del liquido e persino un riassorbimento permanente. cavità pleurica tessuto canceroso.

3. La temperatura con pleurite cancerosa è, per la maggior parte, normale; con tubercolosi - aumentato.

4. Il dolore toracico e la mancanza di respiro non scompaiono dopo la rimozione del liquido,

come nella pleurite tubercolare.

5. Dopo aver estratto l'essudato, spesso il suono della percussione non si attenua.

La natura cancerosa della pleurite è confermata dalla presenza di cellule atipiche durante l'esame citologico dell'essudato.

Per quanto riguarda i problemi relativi al trattamento del cancro quando è combinato con la tubercolosi polmonare attiva, con le moderne capacità della chirurgia toracica e la presenza di un potente arsenale di farmaci antitubercolari, questi problemi vengono risolti positivamente. Se il tumore è in fase operabile, deve essere rimosso; se inoperabili, i pazienti devono essere sottoposti a radioterapia e chemioterapia. La terapia tubercolostatica in questi casi viene eseguita a lungo.

Nei casi di combinazione di cancro e tubercolosi polmonare inattiva, la chirurgia e la radioterapia richiedono anche agenti tubercolostatici a scopo profilattico.

Prove di autocontrollo.

1. La forma periferica del cancro ai polmoni è caratterizzata da danni ai bronchi:

a) segmentale;

b) sottosegmentale;

2. La forma anatomica più comune di cancro polmonare centrale è:

a) endobronchiale;

b) esobronchiale (nodulare).

3. La forma anatomica più comune di cancro polmonare periferico è:

a) nodale;

b) simile alla polmonite;

c) tumore dell'apice (Pancoast).

4. La localizzazione di un'ombra arrotondata nel NW è più tipica per:

a) tubercolomi;

b) cancro periferico.

5. La localizzazione dell'ombra arrotondata C1-C2-C6 è più tipica per:

a) tubercolomi;

b) cancro periferico;

c) amartocondromi

6. Il sintomo di Horner è più tipico per:

a) cancro periferico (nodulare);

b) cancro centrale;

c) Tumori di Pancoast.

7. Il sintomo di Rigler si osserva quando:

a) tubercoloma;

b) forma periferica di cancro;

c) tumore benigno.

8. I contorni irregolari di un'ombra arrotondata sono più caratteristici di:

a) tubercolomi;

b) cancro periferico;

c) tumore benigno;

d) aspergilloma

9. Il sintomo dell'“ispessimento della cricoide” è determinato da:

a) cancro periferico;

b) tubercoloma;

c) amartocondroma.

10. Luminosità del contorno istruzione completa tipico per:

a) tubercolomi;

b) cancro periferico;

c) echinococco polmonare.

11. Partita:

Caratteristiche della malattia da decadimento:

in formazioni rotonde: a) tubercoloma;

1. eccentrico; b) cancro periferico;

2. centrale, c) tumore benigno;

d) cisti echinococcica.

12. Partita:

Condizione della malattia polmonare circostante:

tessuto attorno alla formazione rotonda;

1. non modificato; a) tubercoloma;

2. cambiato. b) cancro periferico;

13. Partita:

Malattia:

1. Il sintomo di Lenk; a) tubercolosi polmonare disseminata

2. sintomo della “caduta dei teatri;

cortina rale", b) cancro polmonare metastatico;

c) pneumoconiosi.

14. Partita:

Saturazione dei fuochi Localizzazione:

dissemishtsin:

1. con tubercolosi disseminata a) nella zona della radice;

polmoni; b) nelle aree corticali

2. per carcinosi.

15. Il sintomo radiografico della “merce di contrattazione” è caratteristico di:

1. tubercolosi disseminata;

2. sarcoidosi;

3. carcinosi

Tubercolosi polmonare

Indipendentemente variante clinica polmonite e forme di tubercolosi polmonare, quando si effettua la diagnosi differenziale tra queste malattie, è necessario, prima di tutto, utilizzare metodi ben noti per diagnosticare la tubercolosi polmonare come unità nosologica.

Analisi dei dati anamnestici

I seguenti dati anamnestici suggeriscono la presenza di tubercolosi in un paziente:

• presenza di tubercolosi nella famiglia del paziente;
• il paziente ha precedentemente avuto tubercolosi di qualsiasi localizzazione;
• determinare il decorso della malattia. Un esordio acuto e un decorso grave si osservano nella tubercolosi polmonare miliare acuta e nella polmonite caseosa; in altre forme di tubercolosi, l'esordio della malattia è solitamente graduale, spesso del tutto impercettibile. La polmonite lobare acuta ha un esordio acuto, polmonite focale inizia gradualmente, ma la durata del periodo iniziale, ovviamente, è molto inferiore rispetto alla tubercolosi polmonare;
• informazioni su malattie pregresse. Malattie come pleurite essudativa, pleurite fibrinosa (secca) frequentemente ricorrente, febbricola prolungata origine sconosciuta e malessere inspiegabile, sudorazione, perdita di peso, tosse prolungata(soprattutto se il paziente non fuma) con emottisi possono essere manifestazioni di tubercolosi polmonare.

Analisi dei dati esame esterno malato

La precedente tubercolosi può essere indicata da cicatrici irregolari retratte nell'area dei linfonodi cervicali precedentemente colpiti e la tubercolosi della colonna vertebrale che una volta ha avuto luogo può essere indicata dalla cifosi.

Sviluppando rapidamente una grave intossicazione e condizione grave pazienti sono più caratteristici della polmonite lobare o totale e non sono caratteristici della tubercolosi, ad eccezione della tubercolosi miliare acuta e della polmonite caseosa.

Analisi dei dati fisici ottenuti durante l'esame dei polmoni

Purtroppo non esistono sintomi fisici assolutamente patognomonici della tubercolosi polmonare. Dati come cambiamenti nei tremori vocali, broncofonia, respirazione bronchiale, crepitii, rantoli umidi e secchi, rumore di attrito pleurico possono essere osservati sia nella tubercolosi polmonare che nelle malattie polmonari aspecifiche, inclusa la polmonite.

Tuttavia, le seguenti caratteristiche dei dati fisici caratteristici della tubercolosi polmonare possono avere un certo valore diagnostico:

• localizzazione di fenomeni patologici di percussione e auscultazione principalmente in sezioni superiori polmoni (ovviamente questa non è una regola assoluta);
• la scarsità di dati fisici rispetto ai dati dell'esame radiografico (l'aforisma dei vecchi medici “si sente poco, ma si vede molto nella tubercolosi polmonare e si sente molto, ma si vede poco nella polmonite non tubercolare”). Naturalmente, questo modello non si applica a tutte le forme di tubercolosi, ma può essere osservato nella tubercolosi focale, miliare e nel tubercoloma.

Impostazione dei test della tubercolina

I test della tubercolina (diagnostica della tubercolina) si basano sulla determinazione dell'allergia alla tubercolina - ipersensibilità microrganismo alla tubercolina, derivante da un'infezione da Mycobacterium tuberculosis virulento o dalla vaccinazione BCG.

Il test intradermico di Mantoux più comunemente utilizzato viene applicato sulla pelle della superficie interna terzo medio 0,1 ml di tubercolina vengono iniettati negli avambracci. I risultati del test vengono valutati dopo 72 ore misurando il diametro della papula utilizzando un righello millimetrico trasparente. Viene registrato il diametro trasversale (rispetto all'asse del braccio) della papula; la reazione è considerata negativa quando il diametro della papula è compreso tra 0 e 1 mm, dubbia - con un diametro di 2-4 mm, positiva - con un diametro di 5 mm o più, iperergica - con un diametro di 17 mm o più nei bambini e negli adolescenti e 21 mm o più negli adulti. Le reazioni iperergiche includono anche reazioni vescicolo-necrotiche, indipendentemente dalle dimensioni dell'infiltrato.

Un test della tubercolina positivo e particolarmente iperergico può indicare la presenza di tubercolosi polmonare. Tuttavia diagnosi finale la tubercolosi polmonare viene diagnosticata solo sulla base di un esame clinico, di laboratorio e radiografico completo del paziente e, naturalmente, vengono presi in considerazione anche i risultati dei test della tubercolina.

Diagnosi microbiologica della tubercolosi

La determinazione del Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato, nei lavaggi bronchiali e nell'essudato pleurico è il metodo più importante per diagnosticare la tubercolosi. Vengono utilizzati quelli classici metodi microbiologici: batterioscopia, esame colturale o semina, test biologico su animali da laboratorio sensibili all'infezione da tubercolosi.

L'analisi dell'espettorato è uno dei metodi principali e più comuni. Per aumentare la sensibilità del metodo, viene utilizzato il metodo di flottazione, in cui i micobatteri vengono estratti da una sospensione acquosa di espettorato utilizzando liquidi con densità relativa, inferiore a quello dell'acqua (xilene, toluene, benzina, benzene). Allo stesso tempo, la percentuale di rilevamento dei micobatteri aumenta di almeno il 10% rispetto alla microscopia convenzionale.

Gli strisci vengono preparati da espettorato nativo. La colorazione viene eseguita utilizzando il metodo Ziehl-Nielson. I micobatteri si trovano nel preparato sotto forma di bastoncini sottili, diritti o leggermente ricurvi, di colore rosso brillante.

Negli ultimi anni si è iniziato ad utilizzare il metodo della microscopia a fluorescenza. Il metodo si basa sulla capacità dei lipidi micobatterici di percepire coloranti luminescenti e quindi brillare se irradiati con raggi ultravioletti. Il Mycobacterium tuberculosis al microscopio a fluorescenza dà un bagliore rosso brillante o giallo fluorescente su sfondo verde (a seconda del tipo di colorante). La microscopia a luminescenza aumenta significativamente l'efficienza del metodo batterioscopico per la rilevazione del Mycobacterium tuberculosis.

Il metodo colturale (metodo colturale per rilevare il Mycobacterium tuberculosis) è più sensibile rispetto al metodo batterioscopico. Rileva il Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato quando sono presenti diverse dozzine di individui vitali in 1 litro. Per la coltivazione del Mycobacterium tuberculosis vengono utilizzati diversi terreni nutritivi. Come terreno standard per l'isolamento primario del patogeno, gli esperti dell'OMS raccomandano il terreno Lowenstein-Jensen (terreno per uova solide), sul quale si ottiene una buona crescita di Mycobacterium tuberculosis 15-25 giorni dopo l'inoculazione del materiale batterioscopicamente positivo.

Quando materiale batterioscopicamente negativo (espettorato) viene seminato su terreni nutritivi solidi, la durata media della crescita dei micobatteri è di 20-46 giorni, tuttavia, i singoli ceppi possono crescere fino a 60-90 giorni. Questo è il motivo per cui le colture di espettorato dovrebbero essere conservate in un termostato per almeno 3 mesi. Quindi viene eseguita la microscopia di uno striscio delle colonie coltivate, colorate con Ziehl-Neelsen. Il Mycobacterium tuberculosis si presenta sotto forma di bastoncini rosso vivo o rosso scuro.

Un test biologico è il metodo più sensibile per rilevare il Mycobacterium tuberculosis. Viene utilizzato quando i risultati della batterioscopia e della coltura dell'espettorato sono negativi, ma vi è ancora il sospetto di tubercolosi. Il test consiste nell'iniettare alla cavia l'espettorato del paziente appositamente trattato. Successivamente il maiale viene macellato dopo 3 mesi e se il test biologico è positivo si riscontrano segni morfologici di tubercolosi negli organi e nei tessuti. Durante l'autopsia, vengono prelevati strisci di impronte digitali dagli organi per l'esame batterioscopico. In assenza di segni macroscopici di tubercolosi negli organi, le colture vengono prelevate dai linfonodi, dalla milza, dal fegato, dai polmoni e da materiale appositamente trattato su terreni nutritivi solidi.

Il metodo biologico, a causa della sua intensità di lavoro, viene utilizzato relativamente raramente.

Nella diagnosi della tubercolosi polmonare, il ruolo principale appartiene ai metodi di ricerca a raggi X. LI Dmitrieva (1996) suggerisce di usarli come segue:

• minimo diagnostico radiografico obbligatorio (fluorografia a grande cornice, radiografia semplice);
• esame radiografico approfondito (radiografia in due proiezioni reciprocamente perpendicolari; fluoroscopia; tomografia standard);
• ulteriore esame radiografico (vari metodi di radiografia e tomografia, compresa la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica).

Di seguito sono presentate le manifestazioni radiologiche caratteristiche delle singole forme di tubercolosi polmonare.

Tubercolosi polmonare focale

La tubercolosi polmonare focale è una forma clinica caratterizzata da un processo infiammatorio limitato (la dimensione delle lesioni è di circa 10 mm) e da un decorso clinico asintomatico. Di base caratteristiche cliniche tubercolosi polmonare focale sono i seguenti:

• decorso ondulatorio cronico a lungo termine con fasi alternate di esacerbazione e subsidenza. Questo decorso non è tipico della polmonite acuta;
• mancanza di brillante manifestazioni cliniche anche in fase acuta, e ancor più in fase di addensamento; con la polmonite, di regola, il sintomo di intossicazione è significativamente espresso, specialmente con la polmonite lobare;
• caratterizzato da tosse prolungata senza o con rilascio di una piccola quantità di espettorato (anche se il paziente non è un fumatore);
• ascoltare un leggero respiro sibilante in un'area limitata del polmone e, di regola, dopo la tosse;
• caratteristica immagine radiografica.

Le manifestazioni radiologiche della tubercolosi polmonare focale possono essere suddivise in tre gruppi principali):

• le forme fresche si distinguono per focolai vagamente definiti varie forme e dimensioni, a volte fondendosi sullo sfondo di una grave linfangite;
• le forme subacute sono caratterizzate da focolai più nettamente definiti dovuti a pronunciati cambiamenti produttivi;
• cambiamenti fibroso-indurenti con predominanza di filamenti lineari sulle ombre focali.

Con un'esacerbazione della tubercolosi focale, attorno alle vecchie lesioni appare una zona di infiammazione perifocale ed è possibile lo sviluppo di nuove lesioni sullo sfondo di vecchie lesioni dense.

Tubercolosi polmonare infiltrativa

La tubercolosi polmonare infiltrativa è una forma clinica caratterizzata da un processo infiammatorio di tipo prevalentemente essudativo con tendenza alla rapida formazione di necrosi e distruzione caseosa.

In termini di dimensioni, gli infiltrati di tubercolosi sono piccoli (diametro da 1,5 a 3 cm), medi (da 3 a 5 cm) e grandi (più di 5 cm).

I sintomi clinici della tubercolosi polmonare infiltrativa sono determinati dalla dimensione della lesione e dalla fase del processo.

Si distinguono le seguenti varianti cliniche e radiologiche della tubercolosi polmonare infiltrativa:

• variante a forma di nuvola - caratterizzata da un'ombra omogenea delicata, non intensa con contorni sfocati. In questo caso è possibile la rapida formazione di carie e una nuova cavità;
• variante rotonda - si manifesta come un'ombra rotonda, omogenea, a bassa intensità con contorni netti, il diametro dell'ombra è superiore a 10 mm;
• lobite - il processo infiltrativo interessa l'intero lobo, l'ombra è disomogenea con presenza di cavità di decomposizione;
• periscissurite - un esteso infiltrato, localizzato nelle fessure interlobari e che spesso causa lo sviluppo della pleurite interlobare, mentre l'ombra da un lato ha un contorno chiaro, dall'altro i suoi contorni sono sfumati;
• variante lobulare - caratterizzata da un'ombra disomogenea formata a seguito della fusione di fuochi grandi e piccoli.

È molto difficile differenziare la tubercolosi polmonare infiltrativa e la polmonite acuta in base ai segni clinici, poiché esiste una grande somiglianza nelle manifestazioni cliniche di entrambe queste malattie. Di norma, la tubercolosi infiltrativa, come la polmonite acuta, si verifica con alta temperatura corpo, sintomi pronunciati di intossicazione, anche i dati fisici sono simili. Tuttavia, a differenza della polmonite, l'emottisi è molto più spesso osservata nella tubercolosi infiltrativa. Molto raramente, l'infiltrato tubercolare è asintomatico o debolmente sintomatico. Nel fare la diagnosi di tubercolosi polmonare infiltrativa, il ruolo principale è svolto dall'esame a raggi X dei polmoni, da un test della tubercolina nettamente positivo, dalla determinazione dei micobatteri nell'espettorato e da un chiaro effetto positivo della terapia antitubercolare.

Inoltre, va tenuto presente che tutte le varianti cliniche e radiologiche della tubercolosi infiltrativa sono caratterizzate non solo dalla presenza di un'ombra infiltrativa, ma anche da contaminazione broncogena sotto forma di focolai freschi sia nel polmone in cui è presente un infiltrarsi e nel secondo polmone. Molto spesso, nell'infiltrato tubercolare, esiste un "percorso" che va dall'infiltrato alla radice del polmone, causato da alterazioni infiammatorie peribronchiali e perivascolari (questo è chiaramente visibile sulle radiografie). Infine, va tenuto presente che, nonostante il fatto che l'infiltrato tubercolare possa essere localizzato in qualsiasi parte del polmone, è ancora più spesso localizzato nella regione del secondo segmento broncopolmonare e su una radiografia anteriore viene spesso rilevato in la zona laterale della regione succlavia.

Polmonite caseosa

La polmonite caseosa è una forma clinica di tubercolosi polmonare, caratterizzata da una pronunciata infiammazione essudativa dell'intero lobo del polmone o della maggior parte di esso, che viene rapidamente sostituita da alterazioni caseoso-necrotiche (decadimento “cagliato”) con successiva formazione di cavità. Il decorso della polmonite caseosa è grave.

Tubercolosi polmonare miliare

La tubercolosi polmonare miliare è la diffusione del processo tubercolare con la formazione di piccoli focolai (1-2 mm) con una reazione prevalentemente produttiva, sebbene siano possibili anche alterazioni caseoso-necrotiche. La malattia inizia in modo acuto, la temperatura corporea sale a 39-40°C, la sindrome da intossicazione è pronunciata, i pazienti sono disturbati da grave debolezza, sudorazione (sono possibili sudorazioni notturne debilitanti), anoressia, perdita di peso, mancanza di respiro, tosse secca persistente. Durante la percussione dei polmoni, non si notano cambiamenti significativi nel suono della percussione; durante l'auscultazione dei polmoni, si può sentire una piccola quantità di rantoli secchi a causa dello sviluppo della bronchiolite. Pertanto, esiste una certa somiglianza nelle manifestazioni cliniche della polmonite grave e della tubercolosi polmonare miliare.

Tubercolosi polmonare disseminata

La tubercolosi polmonare disseminata è una forma clinica caratterizzata dalla formazione di numerosi focolai tubercolari. Secondo il corso, acuto, subacuto e forma cronica tubercolosi polmonare disseminata. Le forme acute e subacute sono caratterizzate da un decorso grave; i pazienti presentano temperatura corporea elevata, brividi, sudorazione notturna, una sindrome da intossicazione molto pronunciata e una tosse fastidiosa, solitamente secca, meno spesso con produzione di espettorato. Può svilupparsi una grave mancanza di respiro. Quando si auscultano i polmoni, si possono sentire sottili rantoli gorgoglianti e crepitii nelle sezioni superiore e media. Il principale metodo diagnostico è la radiografia.

Nella tubercolosi acuta disseminata, nei polmoni vengono rilevate ombre focali, distribuite uniformemente dagli apici al diaframma - un'immagine di densa diffusione di focolai molli di piccole e medie dimensioni.

La tubercolosi disseminata subacuta è caratterizzata dalla comparsa di focolai molli più grandi che si fondono tra loro. Le lesioni hanno tendenza al decadimento e alla rapida formazione di carie.

La tubercolosi polmonare cronica disseminata di solito si sviluppa inosservata, il suo decorso clinico è lungo, la diffusione periodica del processo nei polmoni potrebbe non fornire un quadro clinico chiaro o manifestarsi sotto le spoglie di polmonite, esacerbazione della bronchite cronica. Spesso si sviluppa una pleurite fibrinosa o essudativa. I dati fisici sulla tubercolosi polmonare cronica disseminata sono scarsi: si può riscontrare un accorciamento del suono della percussione, soprattutto nelle parti superiori dei polmoni; sotto le zone di ottusità si può udire un respiro vescicolare intenso, talvolta bolle fini o singoli rantoli secchi (dovuti danni ai bronchi). La tubercolosi polmonare cronica disseminata, sia acuta che subacuta, può essere complicata dal decadimento e dalla formazione di cavità. In questo caso, è caratteristica una tetrade di sintomi: tosse con espettorato, emottisi, rantoli umidi, Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato.

La progressione del processo nella tubercolosi polmonare disseminata cronica porta ad un aumento dello sviluppo di fibrosi e cirrosi polmonare.

Pertanto, la tubercolosi polmonare disseminata è abbastanza difficile da distinguere dalla polmonite. Il ruolo decisivo nella diagnosi appartiene al metodo di esame a raggi X.

I principali segni radiologici della tubercolosi polmonare disseminata sono (M. N. Lomako, 1978):

• lesioni bilaterali;
• polimorfismo delle ombre focali;
• alternanza di lesioni chiaramente definite con lesioni fresche e poco sagomate;
• localizzazione delle lesioni nelle regioni posterosternali superiori (segmenti 1-2);
• dimensioni diverse delle lesioni nelle diverse parti dei polmoni: nelle sezioni superiori le lesioni sono più grandi, con contorni netti e anche con presenza di inclusioni calcaree; nelle sezioni inferiori le lesioni sono di dimensioni più ridotte e dai contorni più vaghi;
• localizzazione simmetrica delle lesioni in entrambi i polmoni nella tubercolosi polmonare disseminata acuta, asimmetrica nella tubercolosi polmonare disseminata cronica;
• la comparsa di cavità di decomposizione man mano che il processo procede;
• sviluppo progressivo di fibrosi e cirrosi.

La diagnosi differenziale di polmonite, tubercoloma polmonare, tubercolosi polmonare cavernosa e fibroso-cavernosa non è difficile a causa del fatto che queste forme di tubercolosi presentano chiare manifestazioni radiologiche.

Il tubercoloma è una lesione formaggio-necrotica isolata e incapsulata dal tessuto connettivo di forma rotonda con diametro superiore a 1 cm.

Nell'imaging a raggi X, il tubercoloma appare come una formazione chiaramente definita di una struttura omogenea o eterogenea sullo sfondo di un polmone intatto. È localizzato principalmente nei segmenti 1-2.6. La sua forma è rotonda, i bordi sono lisci. Nella maggior parte dei casi, il tubercoloma ha una struttura omogenea. Tuttavia, in alcuni casi, la sua struttura è eterogenea, a causa di calcificazioni, focolai di schiarimento e cambiamenti fibrosi.

La caratteristica diagnostica differenziale più importante, non tipica della polmonite, è la presenza nel tubercoloma di un doppio percorso, che va dal tubercoloma alla radice del polmone. Questa traccia è causata da una densa infiltrazione peribronchiale e perivascolare. Spesso viene rilevata una capsula attorno al tubercoloma. Ombre focali possono essere trovate nel tessuto polmonare attorno al tubercoloma. Durante il periodo di esacerbazione del processo tubercolare, l'immagine a raggi X del tubercoloma è meno chiara rispetto alla fase di remissione, può apparire anche un focolaio di decadimento. Con il decorso progressivo del tubercoloma, con lo sviluppo della comunicazione tra esso e il bronco drenante, nell'espettorato può comparire il Mycobacterium tuberculosis.

Il tubercoloma è talvolta difficile da distinguere dal cancro polmonare periferico. Il metodo più affidabile per diagnosticare il tubercoloma è la broncoscopia con biopsia seguita da esame citologico e batteriologico.

Pleurite essudativa

La necessità di una diagnosi differenziale tra polmonite e pleurite essudativa è dovuta a una certa somiglianza nei sintomi di entrambe le malattie: presenza di respiro corto, sintomi di intossicazione, aumento della temperatura corporea e suono sordo di percussione sul lato colpito. Le principali caratteristiche distintive sono le seguenti:

• un ritardo significativamente più pronunciato nella respirazione della metà corrispondente del torace con pleurite essudativa che con polmonite;
• maggiore intensità del suono sordo durante la percussione nella pleurite essudativa rispetto alla polmonite lobare. L'ottusità del suono della percussione in caso di pleurite essudativa è considerata assoluta (“femorale”), aumenta notevolmente verso il basso e durante la percussione il dito del pessimetro sembra avvertire resistenza. Con la polmonite, l'intensità del suono della percussione è minore;
• assenza di fenomeni auscultatori sulla zona di ottusità (assenza di respirazione vescicolare e bronchiale, tremore vocale, broncofonia);
• intenso e denso oscuramento omogeneo con bordo obliquo superiore durante l'esame radiografico dei polmoni, spostamento del mediastino verso il lato sano;
• rilevamento del liquido nella cavità pleurica mediante ultrasuoni e puntura pleurica.

Infarto polmonare

L'infarto polmonare si verifica a causa dell'embolia polmonare. I principali segni che la distinguono dalla polmonite sono:

• la comparsa all'inizio della malattia di intenso dolore toracico e mancanza di respiro, quindi un aumento della temperatura corporea; con la polmonite lobare, la relazione tra dolore e aumento della temperatura corporea è opposta: di norma si osserva un improvviso aumento della temperatura corporea e brividi; dopo questo c'è dolore al petto, a volte è possibile con la polmonite aumento simultaneo temperatura corporea e dolore toracico;
• assenza di grave intossicazione all'inizio dell'embolia polmonare;
• l'emottisi è un segno comune di infarto polmonare, tuttavia, ciò può verificarsi anche in caso di polmonite, ma in caso di infarto polmonare viene rilasciato sangue scarlatto quasi puro e in caso di polmonite viene espulso espettorato mucopurulento misto a sangue (o "espettorato arrugginito" );
• area più piccola lesioni polmonari(di regola, inferiore alla dimensione del lobo) in contrasto, ad esempio, con la lesione lobare nella polmonite pneumococcica;
• una forte diminuzione dell'accumulo dell'isotopo nella zona dell'infarto (a causa di una grave violazione flusso sanguigno capillare) durante la scansione dei radioisotopi dei polmoni;
• cambiamenti caratteristici dell'ECG che appaiono improvvisamente - deviazione asse elettrico cuore a destra, sovraccarico dell'atrio destro (onda alta appuntita derivazioni standard Pvo II e III, nella derivazione aVF), rotazione del cuore attorno all'asse longitudinale in senso orario con il ventricolo destro in avanti (comparsa dell'onda profonda 5 in tutte le derivazioni toraciche ). Queste alterazioni dell'ECG possono essere osservate anche nella polmonite lobare acuta, ma sono molto meno pronunciate e osservate meno frequentemente;
• la presenza di tromboflebiti delle vene degli arti inferiori;
• i cambiamenti radiologici caratteristici sono il rigonfiamento del cono a.pulmonalis, il centro di oscuramento ha la forma di una striscia, meno spesso - un triangolo con l'apice diretto alla radice del polmone.

Cancro ai polmoni

Il cancro ai polmoni è una malattia comune. Dal 1985 al 2000, il numero di pazienti affetti da cancro ai polmoni aumenterà del 44% e la mortalità del 34,4%. I seguenti metodi vengono utilizzati per diagnosticare il cancro del polmone.

Analisi dei dati anamnestici

Il cancro al polmone colpisce più spesso gli uomini, soprattutto quelli di età superiore ai 50 anni. Di norma, abusano del fumo per molto tempo. Molti pazienti hanno rischi professionali, contribuendo allo sviluppo del cancro ai polmoni: lavorare con sostanze chimiche cancerogene, nichel, cobalto, composti di cromo, ossidi di ferro, composti di zolfo, sostanze radioattive, amianto, radon, ecc. Grande importanza nella diagnosi di cancro ai polmoni, comparsa di sintomi come tosse persistente, cambiamento del tono della voce, comparsa di sangue nell'espettorato, aumento della temperatura corporea, mancanza di appetito, perdita di peso e dolore toracico. Il significato di questi dati anamnestici aumenta ancora di più se vengono associati alla deformazione o all'offuscamento della radice polmonare, individuati per la prima volta durante un esame radiografico.

Il cancro polmonare periferico si sviluppa dall'epitelio dei piccoli bronchi o dall'epitelio degli alveoli e può essere localizzato in qualsiasi parte (segmento) del polmone. Tuttavia, è più spesso localizzato nei segmenti anteriori dei lobi superiori dei polmoni.

Le manifestazioni radiologiche del cancro periferico dipendono in gran parte dalla dimensione del tumore. I segni radiologici del cancro polmonare periferico possono essere caratterizzati come segue:

• tumore taglia piccola(fino a 1-2 cm di diametro), di regola, si manifesta come un centro oscurante di forma rotonda irregolare, poligonale; cancro del medio e grandi formati ha una forma sferica più regolare;
• L'intensità dell'ombra di un tumore canceroso dipende dalle sue dimensioni. Con un diametro del nodo fino a 2 cm, l'ombra ha una bassa intensità, con un diametro del tumore maggiore, la sua intensità aumenta in modo significativo;
• molto spesso l'ombra del tumore ha un carattere disomogeneo, dovuto alla crescita irregolare del tumore e alla presenza di numerosi noduli tumorali al suo interno. Ciò è particolarmente evidente con i tumori di grandi dimensioni;
• i contorni dell'oscuramento del tumore dipendono dalla fase di sviluppo del tumore. Il tumore ha una dimensione massima di 2 cm e ha una forma poligonale irregolare e contorni poco chiari. Quando la dimensione del tumore arriva fino a 2,5-3 cm, l'oscuramento ha una forma sferica, i contorni diventano radiosi. Con dimensioni di 3-3,5 cm di diametro, i contorni del tumore diventano più chiari, tuttavia, con l'ulteriore crescita del cancro periferico, la chiarezza dei contorni scompare, la tuberosità del tumore è chiaramente visibile e talvolta si identificano cavità di decomposizione in Esso;
• caratteristico è il sintomo di Rigler: la presenza di una tacca lungo il contorno del tumore, dovuta alla crescita irregolare del cancro;
• Molto spesso, con il cancro polmonare periferico, è visibile un “percorso” verso la radice del polmone, causato da linfangite, crescita del tumore peribronchiale e perivascolare;
• L'esame radiografico nel tempo rivela una crescita progressiva del tumore. Secondo V.A. Normantovich (1998), nel 37% dei pazienti il ​​raddoppio del tumore avviene entro 17-80 giorni; nel 43% dei pazienti - 81-160 giorni, nel 20% dei casi - 161-256 giorni;
• nei casi avanzati, il tumore comprime il bronco corrispondente e si sviluppa un'atelettasia del lobo polmonare.

Segni radiografici più dettagliati di cancro e compressione bronchiale vengono rilevati utilizzando la tomografia a raggi X e la tomografia computerizzata del polmone.

Quando si diagnostica in modo differenziale la polmonite acuta e il cancro polmonare periferico, è necessario tenere conto delle seguenti circostanze:

• nella polmonite acuta, sotto l'influenza della terapia antibatterica razionale, compaiono abbastanza rapidamente dinamiche positive: una diminuzione della gravità e quindi la completa scomparsa del fuoco oscurante; con il cancro tali dinamiche non si osservano;
• La polmonite acuta è caratterizzata da un segno di Fleischner positivo: buona visibilità dei piccoli bronchi su uno sfondo oscurante; questo segno non si osserva nel cancro del polmone;

Il cancro centrale dei bronchi del lobo superiore e del lobo medio si manifesta con l'oscuramento dell'intero lobo o segmento con una diminuzione del volume del lobo polmonare. La tomografia a raggi X rivela il sintomo del moncone del bronco lobare. Il cancro del bronco principale è caratterizzato da vari gradi di stenosi, fino alla stenosi completa con lo sviluppo di atelettasia dell'intero lobo del polmone. La stenosi dei bronchi grandi è chiaramente rilevata dalla tomografia a raggi X e dalla tomografia computerizzata.

Un importante metodo diagnostico è l'esame broncografico, che rivela una rottura (“amputazione”) del bronco quando il tumore ne copre il lume.

Broncoscopia

La broncoscopia con biopsie multiple della mucosa bronchiale è di grande importanza nella diagnosi del cancro del polmone. Durante la broncoscopia si possono identificare segni diretti di cancro ai polmoni: crescita del tumore endobronchiale, endofitico o esofitico, cambiamenti infiltrativi nella parete bronchiale. Appare un tumore che cresce peribronchialmente segni indiretti: protrusione, rigidità della parete bronchiale, lassità della mucosa, schema poco chiaro degli anelli cartilaginei dei bronchi lobari e segmentali. Insieme alla biopsia della mucosa bronchiale viene eseguito un lavaggio bronchiale, seguito da un esame citologico del lavaggio.

Nel 1982, Kinsley et al. ha descritto il metodo della fibrobroncoscopia con simultanea irradiazione ultravioletta della mucosa bronchiale. Il metodo si basa sul fatto che le cellule tumorali broncogeniche hanno la capacità di accumulare selettivamente un derivato dell'ematoporfirina rispetto ai tessuti sani e quindi fluorescere ai raggi ultravioletti. Quando si utilizza questa tecnica, il broncoscopio a fibre ottiche è dotato di una speciale sorgente di irradiazione ultravioletta, una guida luminosa, un filtro e un intensificatore di immagine focalizzato.

In alcuni casi, durante la broncoscopia, viene eseguita una biopsia transbronchiale di un linfonodo sospetto per metastasi.

Esame citologico dell'espettorato

È necessario testare l'espettorato per le cellule tumorali almeno 5 volte. Cellule cancerogene può essere rilevato nell'espettorato del 50-85% dei pazienti con cancro polmonare centrale e del 30-60% dei pazienti con cancro polmonare periferico.

Esame citologico dell'essudato pleurico

La comparsa di pleurite essudativa nel cancro del polmone indica un processo tumorale avanzato. In questo caso, il liquido pleurico è spesso di natura emorragica; l'esame citologico rivela cellule tumorali.

Biopsia con ago dei linfonodi periferici palpabili

I linfonodi periferici palpabili (cervicali, ascellari, ecc.) indicano metastasi di cancro ai polmoni. Una biopsia puntura di questi linfonodi fornisce la verifica delle metastasi del cancro nel 60-70% dei pazienti.

Metodi diagnostici immunologici

I metodi immunologici per la diagnosi del cancro non hanno ancora ricevuto un uso clinico diffuso. Tuttavia, secondo i dati della letteratura in diagnostica complessa il cancro ai polmoni può avere un certo valore diagnostico rilevazione di marcatori tumorali nel sangue: antigene carcinoembrionale, antigene polipeptidico tissutale, acidi sialici legati ai lipidi. È necessario tenere conto della aspecificità di questi marcatori tumorali; possono essere rilevati nel sangue nel cancro di altri organi (fegato, stomaco, ecc.).

Puntura transtoracica

La puntura transtoracica viene eseguita sotto controllo televisivo a raggi X e rappresenta la metodica principale per verificare la diagnosi di tumore periferico, confermando la diagnosi nel 65-70% dei casi.

Appendicite acuta

La necessità di una diagnosi differenziale tra appendicite acuta e polmonite sorge quando è localizzata nel lobo inferiore del polmone destro. Questo è più spesso osservato nei bambini. Destro Polmonite del lobo inferiore spesso accompagnato da dolore e tensione muscolare nella metà destra dell'addome, inclusa la regione iliaca destra.

Le principali differenze diagnostiche differenziali tra polmonite del lobo inferiore destro e appendicite acuta sono le seguenti:

• con la polmonite, il dolore nella regione iliaca destra non aumenta quando si sposta la mano più in profondità durante la palpazione dell'addome; nell'appendicite acuta, il dolore aumenta bruscamente e allo stesso tempo aumenta la tensione nei muscoli addominali;
• con la polmonite, il dolore si intensifica con la respirazione, con l'appendicite acuta questa relazione non è tipica o è scarsamente espressa; tuttavia, quando si tossisce, il dolore addominale aumenta sia nella polmonite che nell'appendicite acuta;
• nell'appendicite acuta, la temperatura nel retto è significativamente più alta della temperatura nella regione ascellare (la differenza supera GS), nella polmonite acuta non esiste tale schema;
• percussioni e auscultazione approfondite, l'esame radiografico dei polmoni rivela sintomi di polmonite acuta nel lobo inferiore del polmone destro, che funge da criterio principale per la diagnosi differenziale.

Edema polmonare cardiogeno

La necessità di una diagnosi differenziale tra polmonite ed edema polmonare cardiogeno (“ polmone congestizio") si spiega con la presenza di sintomi simili: tosse con espettorato (a volte mescolato con sangue), mancanza di respiro, crepitii e rantoli sottili nelle parti inferiori dei polmoni. Le seguenti circostanze servono come differenze diagnostiche differenziali:

• la presenza in pazienti con “polmoni congestizi” di sintomi di malattie cardiache scompensate (difetti cardiaci, cardiosclerosi post-infarto, grave ipertensione arteriosa, miocardite diffusa, pericardite essudativa, ecc.);
• con "polmoni congestizi", di regola, viene rilevato un aumento delle dimensioni del cuore, viene rilevata più spesso la fibrillazione atriale, si osservano episodi di asma cardiaco ed edema polmonare (la clinica di queste condizioni è descritta nel capitolo " Fallimento acuto circolazione sanguigna");
• L'edema polmonare si presenta quasi sempre come un processo bilaterale; all'auscultazione dei polmoni si sentono crepitii e rantoli sottili nelle parti inferiori di entrambi i polmoni;
• I cambiamenti dei raggi X nei polmoni durante la congestione dipendono dalla gravità del processo congestizio. Nella fase di edema interstiziale si rivelano l'intensificazione e la deformazione del disegno polmonare, grazie alle ombre delle proiezioni longitudinali degli ambienti sovraffollati piccoli vasi. Con l'ulteriore progressione della congestione e del riempimento degli alveoli con trasudato, appare un oscuramento bilaterale (spesso di forma rotonda) senza confini chiari, principalmente nelle aree mediali dei campi medi e inferiori. Con una stagnazione significativamente pronunciata, si determina un aumento delle radici dei polmoni: assumono la forma di una farfalla;
• la congestione polmonare si sviluppa, di regola, sullo sfondo di altre manifestazioni cliniche di insufficienza circolatoria (grave edema periferico, ascite, ingrossamento del fegato doloroso);
• in assenza di polmonite concomitante, la congestione polmonare non è accompagnata da segni di laboratorio pronunciati di infiammazione;
• Le alterazioni radiografiche di natura congestizia sono significativamente ridotte e possono addirittura scomparire completamente dopo il trattamento efficace dell'insufficienza cardiaca;
• A volte nell'espettorato di pazienti con congestione polmonare si trovano cellule epiteliali alveolari, il cui protoplasma contiene grani fagocitati in eccesso del derivato dell'emoglobina - emosiderina.

I segni di cui sopra consentono di distinguere la polmonite dalla congestione polmonare. Tuttavia, va tenuto presente che la polmonite può svilupparsi sullo sfondo della congestione polmonare. In questo caso, la radiografia rivela un oscuramento asimmetrico, più spesso nel lobo inferiore del polmone destro, e segni di laboratorio processo infiammatorio.

Polmonite nelle vasculiti sistemiche e nelle malattie diffuse del tessuto connettivo

Nella vasculite sistemica e nelle malattie diffuse del tessuto connettivo si può osservare un oscuramento focale nelle parti inferiori dei polmoni o un'infiltrazione peribronchiale e perivascolare e un aumento del pattern polmonare. Nella diagnosi differenziale della polmonite, si dovrebbe prestare attenzione alle manifestazioni cliniche caratteristiche della vasculite sistemica e delle malattie sistemiche del tessuto connettivo (lesioni sistematiche, sindrome articolare, che di solito coinvolge i reni nel processo patologico, pelle eritematosa, eruzioni emorragiche ecc.), corrispondenti manifestazioni di laboratorio, inefficacia della terapia antibatterica e effetto positivo del trattamento con glucocorticosteroidi.

Diagnosi eziologica

Attualmente, il problema della diagnosi eziologica tempestiva e di successo è diventato estremamente urgente. Una diagnosi eziologica accurata è la chiave per un trattamento corretto ed efficace della polmonite.

I principali metodi per stabilire la diagnosi eziologica della polmonite sono:

• Un'analisi approfondita delle caratteristiche cliniche, radiologiche e di laboratorio della polmonite a seconda della sua eziologia.
• Esame microbiologico dell'espettorato, talvolta lavaggio bronchiale, versamento pleurico con valutazione quantitativa del contenuto della microflora. L'espettorato deve essere raccolto in un contenitore sterile dopo il risciacquo preliminare della bocca. Per aumentare l'efficacia dello studio, è consigliabile elaborare prima l'espettorato utilizzando il metodo Mulder. Per fare questo, prendi un pezzo di espettorato purulento e lavalo accuratamente in un ambiente sterile soluzione isotonica cloruro di sodio in sequenza in tre piastre Petri per 1 minuto ciascuna. Questo aiuta a rimuovere il muco contenente la microflora del tratto respiratorio superiore e della cavità orale dalla superficie del grumo di muco. Si consiglia di prelevare almeno tre grumi parti differenti espettorato. Successivamente, l'espettorato viene coltivato su terreni biologici selettivi. Viene conteggiato anche il numero di corpi microbici presenti in 1 ml di espettorato.

Gli agenti causali della polmonite in un dato paziente sono considerati quei microrganismi seminati dall'espettorato nella quantità di 1.000.000 o più corpi microbici per 1 ml.

Contemporaneamente all'inoculazione dell'espettorato su terreni biologici selettivi, vengono eseguiti strisci dell'espettorato, seguiti da batterioscopia. Uno striscio viene colorato utilizzando il metodo Romanovsky-Giemsa per analisi citologiche(determinare il tipo e il numero di leucociti, la presenza di epitelio bronchiale, alveolare, eritrociti, cellule atipiche, ecc.). Il secondo striscio viene colorato con Gram e vengono valutate l'abbondanza della microflora, la presenza di microrganismi gram-positivi e gram-negativi e la loro localizzazione intra o extracellulare. Ma prima è necessario accertare che i farmaci appartengano all'espettorato e non alla mucosa orale. I criteri affinché i preparati colorati con Gram possano essere classificati come espettorato sono:

• il numero di cellule epiteliali, la cui fonte principale è l'orofaringe, è inferiore a 10 per totale celle contate;
• predominanza dei leucociti neutrofili sulle cellule epiteliali;
• predominanza di microrganismi di un tipo morfologico. La batterioscopia degli strisci di espettorato colorati con Gram ci consente di suggerire provvisoriamente l'agente eziologico della polmonite. Pertanto, quando vengono rilevati diplococchi gram-positivi, si dovrebbe pensare allo pneumococco; catene di cocchi gram-positivi sono caratteristici dello streptococco, grappoli di cocchi gram-positivi sono caratteristici dello stafilococco; bastoncini gram-negativi corti - per Haemophilus influenzae; Inoltre, i microrganismi gram-negativi includono Moraxella, Neisseria, Klebsiella ed Escherichia coli.

Studi immunologici. I metodi immunologici che consentono la verifica dell'agente eziologico della polmonite comprendono l'identificazione di agenti batterici utilizzando sieri immuni in una reazione di controimmunoelettroforesi; determinazione dei titoli di anticorpi specifici (mediante dosaggio immunoenzimatico, reazione di emoagglutinazione indiretta, reazione di fissazione del complemento). Il ruolo di determinare anticorpi specifici nel siero sanguigno aumenta soprattutto quando si utilizza il metodo dei sieri accoppiati (un aumento significativo del titolo anticorpale quando si ripetono i test dopo 10-14 giorni rispetto ai titoli ottenuti all'inizio della malattia).

Come viene effettuata la diagnosi differenziale della polmonite?

Come viene effettuata la diagnosi differenziale della polmonite? Questa domanda interessa molti pazienti. Molto spesso questa malattia è chiamata polmonite (polmonite). Di norma, siamo abituati al fatto che la polmonite è grave. I sintomi principali sono febbre, tosse e debolezza. Ma si scopre che esistono diversi tipi di questa malattia. Per riconoscere questa malattia e distinguerla da altre malattie polmonari, viene effettuata una diagnosi differenziale di polmonite.

Cosa è caratteristico della polmonite?

La causa più comune di polmonite è un'infezione accompagnata da danni al tessuto polmonare. I medici distinguono la polmonite dalla bronchite in base al grado di localizzazione del processo infiammatorio nei polmoni. Se il processo infiammatorio si verifica negli alveoli, si parla di polmonite. Se c'è un'infiammazione dei bronchi, allora stiamo parlando di bronchite.

Ma a volte l’infiammazione negli alveoli non è associata a cause infettive, nel qual caso i medici diagnosticano la polmonite. Inoltre, a seguito dell'esposizione possono verificarsi danni al tessuto polmonare sostanze chimiche, l'esposizione alle radiazioni può essere una conseguenza di lesioni.

C'è differenza tra polmonite e bronchite?

Differenze tra malattie:

1. Durante il processo infiammatorio, il liquido si accumula negli alveoli e può verificarsi uno scambio di gas.
2. Se è previsto lo sviluppo di polmonite, nelle aree dei polmoni interessate dal processo infiammatorio non vi è scambio di gas. Il liquido si accumula nei globuli dei polmoni.
3. Con la bronchite, il processo infiammatorio avviene nei bronchi, responsabili della conduttività dell'aria nel tessuto polmonare. Sulla base di ciò, la bronchite e la polmonite colpiscono diverse parti del tessuto polmonare.
4. Una persona che soffre di tosse e febbre alta non sarà in grado di distinguere autonomamente i sintomi della polmonite dalla bronchite. Solo un medico può trovare differenze nel quadro clinico di queste malattie.
5. Entrambe le malattie sono accompagnate da tosse e febbre alta. Viene rilasciato espettorato mucopurulento o purulento. I pazienti spesso lamentano la mancanza d'aria. Il paziente è preoccupato per la nausea, che è la causa dell'intossicazione.

Come si effettua la diagnosi differenziale?

Per distinguere tra bronchite e polmonite, il medico prescrive esami:

• fluorografia;
• Raggi X.

La polmonite è caratterizzata dalla comparsa di focolai di infiltrazione, assenti nella bronchite.

Il medico conduce anche un sondaggio sul paziente. Quando sono colpiti i polmoni, la tosse può essere secca o con espettorato; spesso l'espettorato contiene pus misto a muco.

C'è un altro sintomo di cui devi informare il tuo medico. A volte compaiono strisce di sangue nell'espettorato. In questo caso è necessaria la diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi. In questo caso, è estremamente necessario eseguire una radiografia dei polmoni.

Alcuni pazienti possono attribuire questo fenomeno al sangue dal naso o dalle gengive. Tuttavia, l'espettorato sanguinante può essere un segno di tubercolosi o addirittura di cancro. È molto importante non perdere tempo.

I segni di polmonite sono l'aumento della temperatura corporea e la localizzazione del dolore toracico a sinistra oa destra nella regione scapolare.

La polmonite è caratterizzata da dolore quando si tossisce o si respira. Il dolore retrosternale è più caratteristico della bronchite.

A volte i pazienti lamentano mancanza d'aria, ma in base a questo criterio è difficile distinguere bronchite e polmonite. Un sintomo simile è comune a entrambe le malattie.

Quali tipi di polmonite esistono?

La diagnosi differenziale della polmonite viene effettuata in base al tipo di malattia. Secondo la classificazione moderna, la causa della malattia è suddivisa nei seguenti fattori:

1. Se l'infezione si è verificata a casa o in ufficio, viene fatta una diagnosi di polmonite acquisita in comunità.
2. A volte i pazienti si ammalano in ospedale o dopo essere stati dimessi dall’ospedale e viene fatta una diagnosi di polmonite nosocomiale o acquisita in ospedale.
3. Se la malattia si sviluppa a causa di una lesione polmonare, viene diagnosticata la polmonite da aspirazione.
4. La polmonite si sviluppa spesso a causa dell’esposizione alle radiazioni.
5. A volte la malattia si manifesta in persone con grave immunodeficienza.

Quasi chiunque può ammalarsi di polmonite. Si verifica spesso nei bambini. Tuttavia, i bambini e gli anziani sono a rischio di questa malattia. Pertanto, dovresti vaccinarti regolarmente.

È molto importante scegliere il medico giusto. Dovresti affidare il trattamento della malattia solo a uno specialista con una vasta esperienza.

Il trattamento della malattia richiede l'uso di antibiotici. I farmaci antinfluenzali, oggi ampiamente pubblicizzati, possono solo offuscare il quadro clinico.

Non dimenticare che in un lontano passato la polmonite era considerata una malattia mortale. Senza usare gli antibiotici puoi morire. A seconda della gravità della malattia, il medico può raccomandare il trattamento a casa o in ospedale.

Una tabella con cui il medico ti farà familiarizzare può fornire informazioni più dettagliate sulla differenziazione della polmonite.

Come curare rapidamente la polmonite?

Il medico fa una previsione del tasso di guarigione della malattia dopo un esame approfondito del paziente. Molto dipende dalle condizioni del paziente. Molte persone credono che gli antibiotici possano curare le malattie. Sì, la medicina moderna ha una vasta gamma di antibiotici. Ma il fatto è che gli antibiotici forniscono una prognosi favorevole nel trattamento della malattia.

Tuttavia, gli antibiotici non possono accelerare il recupero. In media, la durata del trattamento per la malattia è di circa 21 giorni. Se una persona buona immunità, quindi puoi recuperare in 10 giorni. Nei pazienti affetti da HIV la malattia può durare dai 2 ai 3 mesi. Ma il corso del trattamento antibiotico non continua per tutto questo tempo.

La prevenzione della malattia è di grande importanza. Consiste nell'indurimento. Dopo polmonite passata Dovresti evitare il contatto con persone che soffrono di raffreddore.

La polmonite si sviluppa spesso dopo un'infezione respiratoria acuta. Ecco perché le infezioni respiratorie acute devono essere trattate con la massima serietà. È molto importante conformarsi riposo a letto durante un raffreddore. Se non riesci a far fronte al raffreddore e i sintomi non fanno altro che aumentare, devi consultare un medico.

Esistono numerose malattie che possono complicare il decorso della malattia quando il paziente soffre di cancro, tubercolosi, diabete o HIV.

La polmonite deve essere trattata sotto lo stretto controllo di un medico.

Diagnosi di polmonite nei bambini

Diagnosi di laboratorio di polmonite

Un esame del sangue periferico deve essere eseguito in tutti i pazienti con sospetta polmonite. Una leucocitosi superiore a 10-12x109/l e uno spostamento di banda superiore al 10% indicano un'alta probabilità di polmonite batterica. Quando viene diagnosticata una polmonite, una leucopenia inferiore a 3x109/l o una leucocitosi superiore a 25x109/l sono considerati segni prognostici sfavorevoli.

Un esame del sangue biochimico e uno studio dello stato acido-base del sangue sono metodi standard per esaminare bambini e adolescenti con polmonite grave. coloro che necessitano di ricovero ospedaliero. Vengono determinati l'attività degli enzimi epatici, il livello di creatinina e urea e gli elettroliti.

La diagnosi eziologica viene stabilita principalmente per la polmonite grave. Viene eseguita un'emocoltura, che dà risultato positivo nel 10-40% dei casi. L'esame microbiologico dell'espettorato in pediatria non ha ampia applicazione a causa di difficoltà tecniche nella raccolta dell'espettorato nei primi 7-10 anni di vita. Ma nei casi di broncoscopia viene utilizzato l'esame microbiologico; il materiale per esso è l'aspirato dal rinofaringe, dalla tracheostomia e dal tubo endotracheale. Inoltre, per identificare l'agente patogeno, vengono eseguite la puntura della cavità pleurica e la coltura del contenuto pleurico puntato.

I metodi di ricerca sierologica vengono utilizzati anche per determinare l'eziologia della malattia. Aumento dei titoli di anticorpi specifici in sieri accoppiati prelevati durante il periodo acuto e il periodo di convalescenza. può indicare l'eziologia della polmonite da micoplasma o da clamidia. Sono considerati metodi affidabili anche il rilevamento degli antigeni mediante agglutinazione al lattice, controimmunoelettroforesi ed ELISA. PCR, ecc. Tutti questi metodi, tuttavia, richiedono tempo, non influenzano la scelta delle tattiche terapeutiche e hanno solo un significato epidemiologico.

Metodi strumentali per la diagnosi di polmonite

Il "gold standard" per diagnosticare la polmonite nei bambini è un esame radiografico degli organi del torace, che è considerato un metodo diagnostico altamente informativo e specifico (la specificità del metodo è del 92%). Quando si analizzano le radiografie, vengono valutati i seguenti indicatori:

• dimensione dell'infiltrazione polmonare e sua prevalenza;
• presenza o assenza di versamento pleurico;
• la presenza o l'assenza di distruzione del parenchima polmonare.

Tutti questi dati aiutano a determinare la gravità della malattia e a scegliere la giusta terapia antibiotica. Successivamente, data la chiara dinamica positiva delle manifestazioni cliniche della polmonite comunitaria, non è necessaria la radiografia di controllo (alla dimissione dall'ospedale o quando il bambino è in cura a casa). È opportuno effettuare una radiografia di controllo non prima di 4-5 settimane dall'esordio della malattia.

L'esame radiografico della dinamica durante il periodo acuto della malattia viene effettuato solo se vi è una progressione dei sintomi del danno polmonare o se compaiono segni di distruzione e/o coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio. In caso di polmonite complicata, prima della dimissione del paziente dall'ospedale viene effettuato un monitoraggio radiografico obbligatorio.

A polmonite acquisita in ospedale Va ricordato che se la polmonite si sviluppa 48 ore prima della morte, un esame radiografico può dare un risultato negativo. Tale polmonite radiografica negativa (quando la radiografia eseguita 5-48 ore prima della morte del paziente non ha rivelato infiltrazione polmonare nei polmoni) si osserva nel 15-30% dei casi. La diagnosi viene stabilita solo clinicamente sulla base di grave insufficienza respiratoria, respirazione indebolita; Spesso può verificarsi un aumento della temperatura a breve termine.

Uno studio radiografico della dinamica della polmonite acquisita in ospedale nel periodo acuto della malattia viene effettuato quando i sintomi del danno polmonare progrediscono o quando compaiono segni di distruzione e/o coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio. Se si riscontra un chiaro andamento positivo nelle manifestazioni cliniche della polmonite, al momento della dimissione dall'ospedale viene eseguita una radiografia di controllo.

Nel valutare le condizioni dei bambini precedentemente ricoverati in ospedale per qualsiasi patologia e dei bambini con grave polmonite acquisita in comunità, si dovrebbe prestare particolare attenzione alle condizioni e all'efficacia della funzione respiratoria, in particolare ai valori della pulsossimetria. Nella polmonite grave e nella polmonite acquisita in ospedale, in particolare nella VAP, è anche necessario monitorare indicatori come la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, lo stato acido-base, la diuresi e, nei bambini nei primi sei mesi di vita, il peso corporeo. .

La tomografia computerizzata (CT) viene utilizzata se necessario quando si effettua la diagnosi differenziale, poiché la CT ne ha 2 volte di più alta sensibilità paragonato a radiografia semplice quando si identificano i focolai di infiltrazione nei lobi inferiori e superiori dei polmoni.

La broncoscopia a fibre ottiche e altre tecniche invasive vengono utilizzate per ottenere materiale per ricerca microbiologica in pazienti con gravi disturbi immunitari e durante la diagnosi differenziale.

Diagnosi differenziale della polmonite in un bambino

Quando si effettua la diagnosi differenziale, è necessario tenere conto dell'età del bambino, poiché in periodi di età diversi i processi patologici nei polmoni hanno le loro caratteristiche.

IN infanzia Il quadro clinico dell'insufficienza respiratoria può essere causato da condizioni quali aspirazione, corpo estraneo nei bronchi, fistola tracheoesofagea precedentemente non diagnosticata, reflusso gastroesofageo, malformazioni dei polmoni (enfisema lobare), del cuore e dei grossi vasi, fibrosi cistica e deficit di α-antitripsina. . Nei bambini del secondo o terzo anno di vita e in età avanzata (fino a 6-7 anni), la sindrome di Kartagener deve essere esclusa; emosiderosi polmonare; alveolite aspecifica; deficit selettivo di IgA.

La diagnosi differenziale a questa età dovrebbe essere basata sull'uso (oltre alla radiografia polmonare e all'analisi del sangue periferico) dell'esame endoscopico della trachea e dei bronchi, della scintigrafia polmonare, dell'angiografia, del sudore e di altri test per la fibrosi cistica, sulla determinazione della concentrazione di un -antitripsina, studio dell'immunogramma del sangue e altre ricerche.

A qualsiasi età è necessario escludere la tubercolosi polmonare. In assenza di una dinamica positiva del processo entro 3-5 giorni (massimo - 7 giorni) dalla terapia, del decorso prolungato della polmonite comunitaria, della sua resistenza alla terapia, è necessario ampliare il piano di esami sia per identificare le polmoniti atipiche agenti patogeni (S. psittaci, Sal. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). e per la diagnosi di altre malattie polmonari.

Nei pazienti con gravi difetti immunitari, quando alla radiografia del torace compaiono dispnea e alterazioni focali infiltrative, è necessario escludere il coinvolgimento dei polmoni nel processo patologico principale (ad esempio, nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo), come nonché danni polmonari conseguenti alla terapia (danno polmonare indotto da farmaci, polmonite da radiazioni .d.).

Cos'è la tubercolosi polmonare: diagnosi differenziale e quadro clinico

Spesso nella pratica medica viene rilevata la tubercolosi polmonare, la cui diagnosi differenziale dovrebbe essere effettuata con varie malattie (polmonite, atelettasia, sarcoidosi). Attualmente, la tubercolosi polmonare è una delle più grossi problemi. Il fatto è che circa 2 miliardi di persone sono infette dal Mycobacterium tuberculosis. Questa malattia ha un enorme significato sociale a causa della difficoltà del trattamento, della possibilità di un meccanismo di trasmissione tramite aerosol e dell'alto tasso di mortalità. Quali sono l'eziologia, il quadro clinico, la diagnosi differenziale e il trattamento dell'infezione da tubercolosi polmonare?

Caratteristiche della tubercolosi polmonare

La tubercolosi lo è malattia cronica, causata da micobatteri, che possono colpire vari organi, compresi i polmoni. La tubercolosi polmonare si verifica più spesso negli adulti. L'agente eziologico di questa infezione è molto resistente all'ambiente. A causa della loro struttura, i micobatteri sono diventati altamente resistenti a molti moderni farmaci antitubercolari. L'agente infettivo viene trasmesso attraverso i seguenti meccanismi:

• aerosol;
• fecale-orale;
• contatto;
• verticale.

La trasmissione dei micobatteri attraverso l'aria attraverso la tosse è della massima importanza. Percorso aereoè rilevante solo in presenza di una forma attiva della malattia, quando i batteri si trovano nell'espettorato e possono essere escreti ambiente. Il meccanismo verticale è raro. Il gruppo a rischio tra le persone infette comprende persone di età compresa tra 20 e 40 anni. I fattori di rischio sono:

• sovraffollamento delle squadre;
• stretto contatto con una persona malata;
• condividere gli utensili con il paziente;
• diminuzione dell'immunità;
• presenza di infezione da HIV;
• uso di droga;
• presenza di alcolismo cronico;
• la presenza di patologia polmonare cronica;
• esaurimento generale del corpo;
• malnutrizione (mancanza di vitamine);
• una storia di diabete mellito;
• condizioni di vita sfavorevoli;
• soggiornare in luoghi di privazione della libertà.

Sintomi clinici

Le manifestazioni cliniche della tubercolosi polmonare sono piuttosto varie. Sono determinati dalla forma della malattia. Maggior parte sintomi frequenti Sono:

• aumento della temperatura corporea;
• aumento della sudorazione notturna;
• diminuzione dell'appetito;
• perdita di peso;
• debolezza;
• diminuzione delle prestazioni;
• dispnea;
• dolore al petto;
• tosse;
• emottisi;
• linfonodi ingrossati.

Conoscere questi segni è necessario per una corretta diagnosi. La diagnosi differenziale si basa spesso sui sintomi della malattia e non solo sui risultati di studi di laboratorio e strumentali. Maggior parte lamentela comune i pazienti in questa situazione hanno la tosse. Con la tubercolosi polmonare, è prima secco, poi con espettorato. Il paziente può tossire per diversi minuti senza fermarsi. Spesso quando si tossisce viene rilasciato espettorato purulento. La tosse è spesso accompagnata da mancanza di respiro e dolore al petto. Oltre alla tosse può verificarsi emottisi.

Misure diagnostiche

Oggi la diagnosi di tubercolosi polmonare comporta:

• condurre un test della tubercolina;
• Test Diaskin;
• esame microbiologico dell'espettorato o biopsia;
• esecuzione di radiografie del torace;
• esami generali del sangue e delle urine.

Il test di Mantoux consente di valutare lo stato di immunità e determinare l'infezione. Il risultato del test può essere negativo, positivo o dubbio. Un risultato negativo indica l’assenza di malattia. Un posto importante è occupato dalla diagnosi differenziale. Per chiarire la diagnosi, viene effettuata la diagnosi differenziale con le seguenti malattie: polmonite lobare, eosinofila infiltrato polmonare, actinomicosi, atelettasia, cancro ai polmoni, infarto.

Diagnosi differenziale

Ogni forma di tubercolosi ha le sue caratteristiche. Si distinguono i seguenti tipi di tubercolosi polmonare: primaria, miliare, disseminata, infiltrativa, tubercoloma. Le forme cliniche comprendono anche la polmonite caseosa. Molto spesso viene rilevata la tubercolosi polmonare infiltrativa. Allo stesso tempo, si formano aree di compattazione nei tessuti polmonari. L'infiltrato può occupare un'area di diversi segmenti o lobi dell'organo. Può essere molto difficile da distinguere dalla polmonite aspecifica. La prima differenza è che con la polmonite la gravità dei processi infiammatori è molto inferiore, mentre all'esame obiettivo (ascolto dei polmoni) si notano sintomi gravi. Con la tubercolosi infiltrativa, al contrario, i cambiamenti nei tessuti prevalgono sui risultati dell'esame fisico.

In secondo luogo, con la tubercolosi e la polmonite aspecifica, sono colpiti diversi segmenti del polmone. Con la tubercolosi, i segmenti 1, 2 e 6 soffrono più spesso, con la polmonite – 3, 4, 5, 7, 9, 10. In terzo luogo, i dati dell'anamnesi sono importanti. Con la polmonite ci sono spesso indicazioni di ipotermia o patologia del tratto respiratorio superiore. La tubercolosi infiltrativa può essere riconosciuta anche clinicamente. Non si manifesta in modo così acuto come la polmonite. La tosse con tubercolosi non è così frequente, ma più duratura. L'intossicazione è più pronunciata con la polmonite. La temperatura aumenta leggermente. Con la polmonite può raggiungere i 40 gradi. In quarto luogo, ci sono differenze nell'immagine radiografica.

Con la tubercolosi infiltrativa si riscontra un'ombra eterogenea, cavità con carie, calcificazioni, lesione di Gohn e pietrificazione nell'area delle radici dei polmoni. Il test di Mantoux per la polmonite è spesso falso positivo. Di grande valore esame istologico. Nella polmonite vengono rilevati neutrofili e macrofagi, mentre nella tubercolosi vengono rilevati cellule epiteliali, linfociti e cellule di Pirogov-Langhans.

Molto prezioso segno distintivo tubercolosi – presenza di Mycobacterium tuberculosis nell’espettorato.

Tubercolosi e altre malattie

In alcuni casi, l'infezione tubercolare può essere confusa con un infiltrato eosinofilo. Questa condizione associati all’esposizione ad un allergene. A differenza della tubercolosi polmonare, è caratterizzata da:

• un aumento degli eosinofili nel sangue;
• regressione rapida;
• la presenza di scurimenti dai contorni poco chiari, che possono essere localizzati in qualsiasi parte del polmone.

Un decorso simile alla tubercolosi si osserva con l'actinomicosi, il cui sintomo principale è il dolore toracico. Nell'espettorato vengono rilevati questa malattia elementi strutturali(drusen) attinomiceti. Con l'actinomicosi si formano spesso infiltrati sottocutanei o fistole. La diagnosi differenziale può essere fatta con l'atelettasia. Quest'ultimo è caratterizzato dal collasso del tessuto polmonare. A differenza della tubercolosi, nell'atelettasia i sintomi principali sono mancanza di respiro, difficoltà respiratorie e cianosi. SU raggi X c'è una diminuzione del volume del segmento interessato del polmone o di un intero lobo. L'ombra è uniforme e ha contorni netti. Inoltre, si verifica uno spostamento del tessuto sano verso la lesione.

Differenza tra polmonite caseosa e lobare

La polmonite caseosa è una delle forme cliniche della tubercolosi. È caratterizzato da un'infiammazione formaggiosa del tessuto polmonare. Spesso è una complicanza della tubercolosi fibroso-cavernosa. È necessario essere in grado di distinguerlo dalla polmonite focale (lobare). In primo luogo, l'espettorato nella polmonite lobare è di colore ruggine, mentre nella polmonite caseosa è mucopurulento. In secondo luogo, con la polmonite lobare, i segni auscultatori sono più pronunciati. In terzo luogo, quando ricerca di laboratorio La polmonite lobare è indicata dal rilevamento di pneumococchi. Urobilina, cilindri e proteine ​​si trovano nelle urine. In caso di polmonite caseosa, i micobatteri vengono rilevati persistentemente.

In quarto luogo, durante l'esame a raggi X, la polmonite lobare colpisce più spesso 1 polmone. In questo caso è interessato il lobo inferiore, mentre nella polmonite caseosa è coinvolto il lobo superiore del polmone. Dopo aver effettuato la diagnosi corretta, viene effettuato il trattamento. A questo scopo vengono utilizzati farmaci antitubercolari. La prima riga comprende Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Etambutolo, Streptomicina. Pertanto, la tubercolosi ha un numero di caratteristiche distintive, grazie al quale si possono escludere altre malattie polmonari.

Le manifestazioni cliniche e radiologiche della polmonite e della tubercolosi polmonare sono spesso simili. Nella prima fase della diagnosi di polmonite, i medici non sono sempre in grado di stabilire una diagnosi accurata. La diagnosi differenziale della tubercolosi polmonare e della polmonite presso l'ospedale Yusupov viene effettuata utilizzando le più moderne attrezzature di produttori europei e americani.

I moderni metodi di ricerca radiologica, batteriologica e di laboratorio consentono ai medici della clinica terapeutica di stabilire rapidamente una diagnosi accurata e di prescrivere una terapia adeguata. Medici se hai sintomi infezione batterica polmoni, viene prescritta una terapia antibiotica iniziale vasta gamma azioni, quindi adattare il trattamento tenendo conto dell'agente eziologico dell'infezione.

Cause di errori diagnostici di polmonite e tubercolosi

Nel 30% dei casi, la diagnosi iniziale di polmonite non viene confermata da ulteriori esami dei pazienti. Nel 20% dei pazienti la tubercolosi viene diagnosticata durante le prime 2-3 settimane di malattia; nell'80% la diagnosi differenziale tra tubercolosi e polmonite viene effettuata entro 1-3 mesi.

Le principali cause degli errori diagnostici sono:

• storia della tubercolosi raccolta in modo incompleto;
• valutazione e interpretazione errate delle manifestazioni cliniche della tubercolosi polmonare in condizioni moderne;
• incomprensioni alterazioni radiografiche nei polmoni;
• mancanza di monitoraggio radiologico dopo 7-10 giorni di trattamento per la polmonite;
• assenza o singolo esame degli strisci di espettorato per Mycobacterium tuberculosis;
• eseguire una broncoscopia di indagine senza prelevare materiale bioptico;
• gravi malattie concomitanti.

Molto spesso, i medici commettono errori diagnostici nella polmonite caseosa e nella tubercolosi polmonare infiltrativa.

Segni che richiedono una diagnosi differenziale

L'infiammazione essudativa e formaggiosa del tessuto polmonare si sviluppa sullo sfondo dell'immunodeficienza. Nei pazienti con predominanza della componente essudativa dell'infiammazione, si verificano cambiamenti nel sistema immunità cellulare. Nei pazienti con predominanza di necrosi formaggiosa si verificano significativi disturbi funzionali, che sono combinati con una pronunciata carenza quantitativa di cellule T e macrofagi. Si presentano sotto l'influenza delle tossine del Mycobacterium tuberculosis.

Diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi. Tavolo

Manifestazioni morfologiche	Sintomi clinici	Forma clinica tubercolosi polmonare
Infiammazione essudativa broncolobulare	Un'ombra eterogenea, composta da ombre piccole o grandi che si fondono in uno o più composti, al centro del quale si rivela una cavità di decadimento	Tubercolosi infiltrativa limitata a 1-2 segmenti dei polmoni
Drenare l'infiammazione essudativa broncolobulare	Forma irregolare o rotonda, ombra disomogenea, di debole intensità, con contorni poco chiari, oppure ombra estesa e disomogenea con presenza di cavità di decadimento singole o multiple	Tubercolosi infiltrativa limitata a 1-2 lobi polmonari
Necrosi formaggiosa lobare	Oscuramento intenso ed esteso che si estende a più di un lobo del polmone con presenza di cavità singole o multiple di carie	Polmonite caseosa

Diagnosi differenziale della tubercolosi polmonare e della polmonite

La tubercolosi infiltrativa colpisce più spesso le persone che hanno contatti con una persona affetta da tubercolosi o che sono a rischio. La causa della polmonite è l'ipotermia, la faringite, la malattia seni paranasali naso, tracheobronchite. La polmonite ha un esordio acuto; la tubercolosi è caratterizzata da un esordio subacuto. Con la tubercolosi, l'intossicazione è moderata, la polmonite si manifesta con una sindrome da intossicazione pronunciata.

Con la tubercolosi infiltrativa, la temperatura corporea è subfebbrile, meno spesso febbrile, con numeri elevati e normali alternati. La polmonite si manifesta con una temperatura elevata e costante. La tosse nella tubercolosi non è intensa e infrequente, con rilascio di espettorato mucopurulento. Un segno di polmonite è una tosse intensa, principalmente con espettorato purulento.

Un esame del sangue generale in pazienti affetti da tubercolosi rivela un moderato aumento del numero dei leucociti e della velocità di sedimentazione degli eritrociti, spesso linfopenia e monocitosi. Nella polmonite si osservano leucocitosi pronunciata e una velocità di sedimentazione eritrocitaria significativamente aumentata. Mycobacterium tuberculosis si trova nell'espettorato di pazienti affetti da tubercolosi e microrganismi Gram-positivi o Gram-negativi si trovano nella polmonite. Sulle radiografie di pazienti affetti da tubercolosi, i radiologi determinano un oscuramento segmentale o polisegmentale di natura eterogenea. Si trova principalmente nei segmenti polmonari 1-2 e 6. Le calcificazioni vengono rilevate nell'area interessata o nelle radici del polmone. Nella polmonite, un oscuramento uniforme è localizzato nei segmenti basali dei lobi medi e inferiori del polmone.

Le manifestazioni cliniche e radiologiche della polmonite e della tubercolosi polmonare infiltrativa e della polmonite hanno alcune caratteristiche, ma sono di natura indiretta. Per stabilire una diagnosi accurata, i medici dell'ospedale Yusupov conducono uno studio batteriologico per identificare l'agente patogeno malattia infettiva. Durante la broncoscopia diagnostica viene eseguita una biopsia e il materiale viene inviato per l'esame istologico. La tomografia computerizzata consente anche la diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi polmonare.

Tutti i casi di polmonite difficili per la diagnosi differenziale vengono discussi in una riunione del Consiglio di esperti. Prendi un appuntamento con un pneumologo chiamando l'ospedale Yusupov, dove lavorano candidati e dottori in scienze mediche, medici categoria più alta, che sono i maggiori esperti nel campo della diagnosi delle malattie polmonari.

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• “Valutazione clinica dei risultati dei test di laboratorio”//G. I. Nazarenko, A. A. Kishkun. Mosca, 2005
• Analisi di laboratorio clinico. Fondamenti di analisi di laboratorio clinico V.V. Menshikov, 2002.

Prezzi per la diagnosi di polmonite e tubercolosi

*Le informazioni sul sito sono solo a scopo informativo. Tutti i materiali e i prezzi pubblicati sul sito non lo sono offerta pubblica, determinato dalle disposizioni dell'art. 437 Codice Civile della Federazione Russa. Per informazioni precise vi invitiamo a contattare il personale della clinica o a visitare la nostra clinica. L'elenco dei servizi a pagamento forniti è indicato nel listino prezzi dell'Ospedale Yusupov.

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La tubercolosi polmonare infiltrativa è uno specifico processo essudativo-polmonare con una lunghezza superiore a 10 mm con tendenza a progredire. Tra coloro che si ammalano per la prima volta, la tubercolosi infiltrativa si manifesta nel 60% dei casi.

Patogenesi

L'infiltrato è un focolaio tubercolare con infiammazione perifocale che si sviluppa attorno a lesioni fresche o vecchie. Le lesioni fresche insorgono a causa di:

• superinfezione esogena;
• riattivazione endogena.

Patomorfologia. Una caratteristica della tubercolosi infiltrativa è la predominanza della perifocale infiammazione essudativa. In ciascun infiltrato compaiono focolai caseosi. Quando si verificano nuove lesioni a causa dell'ingestione esogena di MBT, si sviluppa prima il danno ai bronchioli. Quindi il processo si sposta gradualmente agli alveoli con la formazione di focolai polmonari.

Con la riattivazione endogena si verifica un'esacerbazione di vecchi focolai che si formano dopo la cura di altre forme di tubercolosi. Intorno a loro si sviluppa un'infiammazione perifocale di natura essudativa. Il contenuto del focolare viene allentato e sciolto. Successivamente, l'infiammazione colpisce vasi linfatici e la parete del bronco penetra nel suo lume. Da qui il processo si diffonde agli alveoli con la formazione di zone essudative di infiammazione.

Lo sviluppo dell'infiltrato è dovuto alla comparsa di aree di igiersensibilizzazione del tessuto polmonare che si verificano durante la penetrazione iniziale dell'MBT (infezione) nel corpo umano. In queste zone si verifica una violenta iperreazione alla ripetuta penetrazione di MBT. Tali zone di igienizzazione sono una capacità acquisita del tessuto polmonare. Una reazione iperergica si sviluppa quando c'è un grande accumulo dell'agente patogeno nel tessuto polmonare e quando si moltiplica rapidamente.

Alle ragioniche contribuiscono alla comparsa di infiltrazioni includono:

• varie malattie concomitanti,
• iperinsolazione,
• trauma psicologico,
• parto,
• aborto,
• altri fattori che riducono la resistenza del corpo.

Secondo clinico e radiologicoSi distinguono le seguenti forme di infiltrazione:

• Lobulare - un'ombra disomogenea, rappresenta fuochi grandi e piccoli che si sono fusi in uno o più conglomerati; la disintegrazione avviene spesso nel loro centro.
• Rotondo (Assmann-Redeker) - un'ombra omogenea di forma rotonda di bassa intensità con contorni chiari. È possibile la distruzione del tessuto polmonare, che viene determinata nelle fasi iniziali solo durante l'esame tomografico sotto forma di compensazione.
• Simile a una nuvola (Rubinstein) - caratterizzato dalla presenza di un'intensità delicata e debole di un'ombra omogenea con contorni sfocati e sfocati. Si osserva spesso un rapido decadimento del tessuto polmonare e la formazione di cavità.
• La lobite è un processo infiltrativo diffuso, che copre l'intero lobo del polmone. L'ombra è spesso una massa di natura disomogenea con presenza di individui singoli o numerosi
  cavità di decomposizione. IN in alcuni casiè possibile la formazione di cavità di grandi o gigantesche dimensioni. Secondo la localizzazione, si osserva più spesso la lobite superiore destra.
• La periscisurite è una grande ombra infiltrativa con bordo chiaro da un lato e sfumato dall'altro. Questa natura dell'ombra è determinata dalle lesioni della pleura interparticellare, talvolta con accumulo di essudato. Come con altre opzioni, potrebbe verificarsi il collasso del tessuto polmonare.

L'infiltrato tubercolare è più spesso localizzato nelle parti superiori dei polmoni, ma nel 3% dei pazienti si verifica una localizzazione inferiore. Una caratteristica dell'infiltrazione dei lobi inferiori dei polmoni è la difficoltà di evacuare le masse caseose attraverso il bronco, al quale si unisce la cavità di decomposizione. Di conseguenza, si verificano focolai e tubercolosi bronchiale.

Sintomi della tubercolosi infiltrativa

• una storia di tromboflebite delle vene degli arti inferiori e della pelvi, endocardite settica, cardite reumatica, difetti cardiaci (soprattutto mitrale con fibrillazione atriale), infarto del miocardio, frattura ossea, parto, interventi chirurgici;
• l'esordio improvviso corrisponde solitamente al momento dell'ostruzione di uno dei rami dell'arteria polmonare da parte di un trombo o di un embolo;
• tipica triade clinica: tosse, dolore toracico acuto (causato da pleurite reattiva alla base dell'infarto), emottisi. C'è anche mancanza di respiro, tachicardia, temperatura corporea che sale a 37,2-39,0 ° C;
• sopra la zona dell'infarto: ottusità, respirazione bronchiale, crepitio, rumore di attrito pleurico; accento e biforcazione del secondo tono sull'arteria polmonare;
• radiograficamente: un'ombra omogenea o eterogenea a forma di triangolo con l'apice rivolto verso la radice del polmone. L'ombra può talvolta essere rotonda, ovale o di forma irregolare, che più spesso è localizzata nei lobi medi o inferiori del polmone. L'ombra ha bordi ben o poco definiti (come polmonite, infiltrazione, atelettasia);
• L'ECG mostra un sovraccarico del cuore destro;
• si osservano segni di ipercoagulazione nel sangue.

Cancropolmoni- un tumore maligno che si sviluppa dall'epitelio di rivestimento della mucosa bronchiale o dall'epitelio delle ghiandole mucose della parete bronchiale (cancro broncogeno, carcinoma bronchiale), meno spesso - dall'epitelio degli alveoli e dei bronchi terminali (cancro alveolare, cancro polmonare adenomatosi). A seconda della posizione del cancro broncogeno, si distinguono le forme centrali e periferiche.

Il cancro centrale si verifica nel 65% dei tumori polmonari. Colpisce i bronchi principali, lobari e iniziali dei bronchi segmentali e provoca l'interruzione della loro pervietà. La crescita della forma centrale del tumore può essere endobronchiale e peribronchiale. Nella forma periferica è interessata la parte distale dei bronchi segmentali. Il piccolo cancro polmonare periferico si sviluppa nei bronchi sempre più piccoli. Tra i tumori periferici si distinguono le forme sferiche, simili alla polmonite e il cancro dell'apice dei polmoni. Il cancro polmonare periferico potrebbe non avere manifestazioni cliniche per molto tempo, quindi viene spesso rilevato durante un esame radiografico.

Sintomiil cancro del polmone e la tubercolosi infiltrativa sono simili: Il cancro del polmone, soprattutto nella fase iniziale, può essere asintomatico o presentare lievi disturbi funzionali. Ma quando varie opzioni Nel corso della tubercolosi infiltrativa predomina la sindrome da intossicazione e nel cancro - bronco-polmonare-pleurica (dolore toracico non associato alla respirazione, mancanza di respiro con cambiamenti relativamente piccoli sulla radiografia). I sintomi clinici pronunciati si sviluppano più rapidamente quando forma centrale cancro che nel cancro periferico.

I risultati di un esame obiettivo spesso non sono sufficientemente informativi. In entrambe le malattie, i cambiamenti auscultatori sono insignificanti; i rantoli secchi su un'area limitata dei polmoni si riscontrano più spesso nei pazienti con cancro ai polmoni. L'ottusità alle percussioni con respirazione indebolita e aumento del tremore vocale è un segno di complicanze del cancro.

Il tumore può essere localizzato nel lobo superiore del polmone, avere dimensioni ridotte e contorni poco chiari. L'emogramma per la tubercolosi infiltrativa e il cancro ai polmoni è molto simile, sebbene per il cancro sia significativo aumento della VES, anemia. In entrambe le malattie è presente una leucocitosi moderata. Importante esame citologico multiplo dell'espettorato, ricerca di MBT.

DiagnosticoCriteri per il cancro del polmone:

• Sono più spesso colpiti gli uomini di età superiore ai 40 anni;
• storia di ripetuti o polmonite persistente, bronchite cronica, fumo a lungo termine;
• Nella clinica predominano i sintomi bronco-polmonari-pleurici: tosse (spesso secca o con una piccola quantità di espettorato, parossistica), che può diventare persistente; emottisi (con l'espettorato che assomiglia a “gelatina di lamponi”), dolore al petto (non associato alla respirazione), mancanza di respiro (con lievi alterazioni sulla radiografia). A poco a poco questi sintomi si intensificano;
• un aumento dei linfonodi periferici, soprattutto nella regione sopraclavicolare, è caratteristico delle metastasi tumorali;
• i cambiamenti fisici nel cancro del polmone senza complicazioni non sono molto pronunciati, ma la presenza di respiro sibilante secco e ottusità anche su una piccola area interessata è caratteristica del cancro del polmone tumore maligno;
• Un esame del sangue rivela una VES significativamente aumentata, che aumenta nel tempo, leucocitosi moderata e anemia.

DiagnosticoCriteri per il cancro del polmone centrale:

• un tumore maligno è caratterizzato dalla compressione degli organi circostanti;
• La prima lamentela di un paziente con danno al bronco principale può essere una tosse dolorosa persistente, dolore al petto, mancanza di respiro insopportabile;
• radiograficamente:

a) la crescita endogena del cancro centrale provoca ipoventilazione o atelettasia di un segmento, di un lobo o dell'intero polmone. Se il tumore non chiude completamente il lume del bronco, sul broncogramma è visibile un difetto nel riempimento del bronco e con un'ostruzione completa è visibile un "moncone" del bronco ("amputazione" del bronco). . Sintomi clinici pronunciati si osservano solo con l'atelettasia che copre parte o tutto il polmone. Radiologicamente l'ombra dell'atelettasia, a differenza dell'infiltrato tubercolare, è omogenea, con contorni netti, spesso concavi; la sua forma corrisponde a un segmento o lobo. È necessario un esame tomografico (a volte TAC), con l'aiuto del quale è possibile identificare il principale nodo canceroso;

b) con la crescita peribronchiale compaiono cordoni ruvidi, a forma di ventaglio dall'apice della radice verso l'esterno. In questo contesto, sono visibili i lumi dei bronchi con pareti ispessite ("sintomo della pannocchia"). Le tomografie rivelano un allungamento del bronco, in cui il lume del ramo segmentale apicale o posteriore è visibile per 2-3 cm anziché 0,5-1 cm.

• Diagnosticocriteri per la forma di cancro periferico simile alla polmonite
  si manifesta Sindrome dei raggi X infiltrato polmonare:
• dolore al petto, che può avere diversa natura ed intensità (sordo o acuto, locale o diffuso, periodico o costante, non associato all'atto della respirazione o intensificato con l'inspirazione);
• la mancanza di respiro con questa forma è rara. La sua comparsa e il suo aumento sono causati dalla comparsa di metastasi nei linfonodi del mediastino o dalla disseminazione miliare nei polmoni;
• tosse, espettorato, emottisi - compaiono quando un grande bronco è affetto da un tumore;
• Segni radiografici:

Localizzazione predominante nel 3° segmento (anteriore) e nel lobo inferiore del polmone destro;

Il contorno dell'ombra del cancro periferico è collinoso a causa della crescita irregolare delle singole aree del tumore;

Anche il contorno dell'ombra del tumore non è chiaro, rappresentato da corde corte - "antenne", "raggi", che sono dirette nel tessuto circostante e formano l'immagine di una "corolla radiosa" ("corona maligna"). La formazione della “corolla radiata” avviene a causa della diffusione del tumore lungo le pareti dei bronchi, dei vasi linfatici e sanguigni. Ha un delicato motivo radiale.

Presenza del filetto di Rigler;

La struttura dell'ombra del tumore è eterogenea: sembra essere costituita da piccole ombre ripide separate che si adattano perfettamente l'una all'altra (un sintomo di "multi-nodularità");

• Un esame del sangue rivela una VES significativamente aumentata, leucocitosi moderata, ;
• broncoscopicamente - segni diretti e indiretti:

Localizzazione predominante nel segmento anteriore del lobo superiore del polmone destro;

La forma rotonda del tumore è tipica per i nodi con un diametro di 3-4 cm, mentre i nodi 1-1,5 SGU hanno una forma poligonale, con lati di lunghezza disuguale;

• sul broncogramma - restringimento del bronco quando si entra nel tumore, mantenendo il suo lume in altre aree;
• il corso è progressivo.

Per il cancro apice del polmone(tumore di Pencoast) I sintomi caratteristici sono causati dalla compressione o dal danno al tronco simpatico:

Atrofia dei muscoli dell'avambraccio;

Plessite: dolore articolazione della spalla, spalle, dita;

Triade di Bernard-Horner: ptosi, miosi, ;

Il cancro dell'apice del polmone ha una struttura relativamente omogenea, con un contorno inferiore convesso. Può essere complicato dalla distruzione della 1a-2a costola, processi trasversali vertebra toracica.

Actinomicosi- lesione granulomatosa cronica dei polmoni, si riferisce alla pseudomicosi. L'agente eziologico dell'actinomicosi sono gli attinomiceti, che occupano una posizione intermedia tra batteri e funghi e si trovano nel corpo umano come saprofiti. Con una diminuzione della resistenza (gravi malattie croniche, uso di citostatici, glucocorticoidi), l'infezione endogena viene attivata e si diffonde da altri organi ai polmoni, sebbene si verifichi anche un'infezione esogena per via aerogena.

Nel caso della localizzazione centrale della lesione nei polmoni (forma broncopolmonare), lo sviluppo della malattia è graduale, i segni clinici sono lievi e possono assomigliare alla tubercolosi. I pazienti lamentano tosse, dolore sordo al petto, di natura irregolare. temperatura elevata corpo, sudorazione. Successivamente, l'espettorato diventa mucopurulento, striato di sangue. Nell'espettorato si trovano grani densi chiamati drusen di attinomiceti.
In caso di localizzazione subpleurica del processo e passaggio alla pleura (forma pleuropolmonare), appare un forte dolore al petto, aggravato dalla tosse, respiro profondo, movimenti improvvisi del paziente. La tosse è secca, isterica. Il processo si sposta gradualmente ai tessuti molli e alle ossa adiacenti. Sul petto si formano infiltrati legnosi e densi e si possono formare fistole. Tutto ciò ricorda la tubercolosi, anch'essa caratterizzata da danni ai polmoni, alla pleura e alle ossa.

In entrambi i casi, man mano che progredisce, si formano ascessi nei polmoni. L'actinomicosi è suscettibile a rapida fibrotizzazione. Nei polmoni si sentono rantoli secchi e umidi. Nel sangue vengono rilevati elevata leucocitosi e aumento della VES. La radiografia mostra un intenso infiltrato che occupa un segmento o un intero lobo. La lesione è più spesso nelle parti inferiori dei polmoni, sebbene sia possibile la localizzazione nella parte superiore. La pleura è ispessita, a differenza della tubercolosi, non ci sono focolai di diffusione broncogena.

Per stabilire una diagnosi sono importanti la presenza di drusen di attinomiceti nell'espettorato o le secrezioni dalle fistole e l'esame istologico del materiale bioptico. Per escludere la tubercolosi sono necessarie più ricerche per MBT. A differenza della tubercolosi, bene effetto terapeutico ottenuto utilizzando antibiotici del gruppo delle penicilline, aminoglicosidi e sulfamidici.

Diagnosticocriteri per l'actinomicosi:

• sviluppo graduale della malattia, tosse, febbre bassa o alta, emottisi, dolore toracico da moderato a molto forte, decorso “ardente”, ondulatorio;
• compattazione legnosa e dolore dei tessuti molli del torace, formazione di fistole, ottusità del suono delle percussioni, rantoli secchi e umidi, rumore di attrito pleurico;
• Radiografia: intensa, omogenea, con contorni chiari, oscuramento di un lobo o segmento, ispessimento della pleura, localizzazione nelle sezioni inferiori; a volte si osserva osteolisi di costole, vertebre, periostite;
• oltre ai polmoni si osservano danni alla pleura, ai linfonodi e alla distruzione delle strutture ossee del torace;
• la diagnosi è confermata dal rilevamento di drusen di attinomiceti nell'espettorato e dalle secrezioni delle fistole.

Candidosi(candidosi) dei polmoni- malattia acuta o cronica causata da funghi simili a lieviti del genere Candida. Molto spesso, questa malattia è causata dalla Candida albicans, che è opportunistica per l'uomo, si trova nel 30-80% dei casi in persone praticamente sane. L'attivazione e la riproduzione dell'agente patogeno si osservano in condizioni di ridotta resistenza dell'organismo sullo sfondo di gravi malattie croniche e dell'uso di grandi dosi di antibiotici.

Diagnosticocriteri per la candidomicosi:

• sviluppo acuto o cronico sullo sfondo malattie gravi quando si usano antibiotici;
• spesso combinato con faringite candidata, glossite, laringite;
• tosse con una piccola quantità di espettorato mucoso, temperatura corporea 37-39,0 ° C,
• emottisi;
• rantoli secchi e umidi sulle parti medie e inferiori dei polmoni, talvolta completamente assenti;
• Radiografia: infiltrato con contorni poco chiari nelle sezioni centrale e inferiore
  polmoni;
• identificazione dell'agente patogeno nel materiale prelevato durante la broncoscopia;
• nel sangue - una reazione di agglutinazione positiva con l'antigene patogeno quando il siero viene diluito 1: 200 o superiore;
• rapida dinamica positiva con l'uso di farmaci antifungini.