Condizione precancerosa dell'esofago. L'esofago di Barrett è una condizione precancerosa dell'esofago
L'esofago nel corpo è un muscolo a forma di tubo la cui funzione è trasportare il cibo e la saliva dalla bocca allo stomaco.
L '"esofago di Barrett" è una condizione in cui la mucosa delle pareti dell'esofago degenera nella sua estremità inferiore nell'epitelio caratteristico dell'intestino tenue. L'esofago di Barrett è considerato una condizione precancerosa. Non ce l'ha sintomi clinici, ed è spesso notato nelle persone che soffrono di bruciore di stomaco da molto tempo.
Funzionamento normale dell'esofago
Lo scopo principale dell'esofago è trasportare cibo, liquidi e saliva dalla bocca allo stomaco. L'esofago invia il cibo allo stomaco mediante contrazioni ondulatorie del suo tessuto muscolare. Questo processo è automatico e la maggior parte delle persone non avverte l’espansione o la contrazione dell’esofago.
In genere, l’esofago si avverte quando una persona ingerisce un bolo troppo grande, mangia troppo velocemente o beve qualcosa di molto caldo o molto freddo. Ciò provoca una sensazione di disagio nell'esofago.
Il lume del tubo muscolare dell'esofago su entrambi i lati viene mantenuto chiuso mediante speciali sfinteri. Al momento della deglutizione, l'apertura superiore dell'esofago si apre automaticamente, consentendo il passaggio del cibo o del liquido dalla bocca allo stomaco. Quando il bolo di cibo raggiunge lo stomaco, lo sfintere esofageo inferiore si chiude, impedendo al cibo di ritornare dallo stomaco verso la bocca. Questi sfinteri ci permettono di deglutire stando sdraiati e anche quando il corpo è capovolto.
Quando le persone devono espellere dallo stomaco l’aria ingerita o il gas proveniente da bevande gassate, gli sfinteri si aprono leggermente e piccole quantità di cibo o liquidi possono ritornare in bocca. Questa condizione è chiamata riflusso. In questi casi, i muscoli dell’esofago restituiscono i residui di cibo dalla bocca allo stomaco. Piccoli volumi di reflusso e il ritorno immediato del contenuto nello stomaco sono considerati normali.
GERD - malattia da reflusso gastroesofageo
Liquido o gas che ritorna dallo stomaco all'esofago in piccole quantità e in grado lieve- Questo condizione normale. Ma quando la frequenza di tali ritorni aumenta, la situazione diventa un problema medico o una malattia.
Lo stomaco produce acidi ed enzimi per scomporre e digerire il cibo. Quando questa miscela ritorna nell'esofago più spesso del normale, o ciò accade per un lungo periodo di tempo, iniziano a comparire i sintomi. sintomi patologici. Si esprimono in una sensazione di bruciore al petto.
Il sintomo del GERB può essere peggiore nelle persone con sovrappeso, una volta consumato determinati prodotti o durante la gravidanza. La maggior parte delle persone che soffrono di GERD per un breve periodo di tempo non necessitano di cure speciali; nei casi più gravi vengono utilizzati farmaci che riducono l’acidità.
Se non trattato per lungo tempo, il sintomo della GERD può portare a complicazioni come ulcere esofagee e causare sanguinamento o lo sviluppo di tessuto cicatriziale che interferisce con la deglutizione. Il reflusso esofageo può causare una sensazione di oppressione al petto, tosse cronica e, in rari casi, asma.
GERB ed esofago di Barrett
In alcuni pazienti affetti da reflusso esofageo, le cellule della mucosa nella parte inferiore dell'esofago degenerano in cellule caratteristiche della mucosa dell'intestino tenue. Questa condizione è chiamata esofago di Barrett. Alcuni pazienti con diagnosi di questa condizione non avvertono bruciore di stomaco. Nella maggior parte dei casi, questa malattia si manifesta nelle persone di età superiore ai 60 anni, con il doppio delle probabilità negli uomini rispetto alle donne.
Esofago di Barrett e cancro esofageo
L'esofago di Barrett si sviluppa senza sintomi che indichino la degenerazione cancerosa delle cellule. Tuttavia, questo fenomeno si osserva nei pazienti con esofago di Barrett 30-125 volte più spesso rispetto alle persone senza questa malattia. IN l'anno scorso la sua frequenza è in aumento a causa dell'aumento delle persone che soffrono di sovrappeso e GERD. Tra i pazienti con diagnosi di esofago di Barrett, il rischio di sviluppare un cancro esofageo è inferiore all'1% all'anno.
Diagnosi dell'esofago di Barrett
La diagnosi dell'esofago di Barrett viene posta solo sulla base di una biopsia, che viene eseguita durante un esame endoscopico superiore apparato digerente(gastroscopia). Durante l'esame viene prelevato un pezzo di tessuto da un'area sospetta della mucosa esofagea per essere analizzato in laboratorio.
I medici israeliani raccomandano che i pazienti che soffrono di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) da molto tempo, o che ne hanno sofferto in passato, si sottopongano a test endoscopici per scoprire se hanno l'esofago di Barrett.
Monitoraggio e trattamento dell'esofago di Barrett
L'esofago di Barrett non richiede trattamento.
Il trattamento raccomandato è l'uso di farmaci che aiutano ad attenuare gli effetti dell'acido per prevenire lo sviluppo della malattia. La raccomandazione principale per questi pazienti è di sottoporsi ad esame endoscopico entro tre anni per monitorare le condizioni della mucosa esofagea e rilevazione tempestiva la sua degenerazione cancerosa.
Prima che il cancro si sviluppi, nella mucosa esofagea compaiono cellule precancerose. Questo fenomeno si chiama displasia e può essere diagnosticato solo con una biopsia.
Se la biopsia mostra la presenza di cellule tumorali, il medico decide di rimuovere il tessuto interessato o di rimuovere l'esofago.
07 marzo 2018È diventato chiaro come si verifica una condizione precancerosa dell'esofago: la sindrome di Barrett
Riso. 1. Illustrazione schematica epitelio alla giunzione dell'esofago (Esofago) e dello stomaco (Stomaco), in cui si trovano cellule epiteliali di diverso tipo. L'epitelio di transizione è formato da cellule dello strato basale e luminale, caratterizzate da diversi livelli di espressione di tre proteine marcatrici (p63, KRT5 e KRT7). Il reflusso causato dagli acidi biliari o l'interruzione dell'espressione di alcuni geni può causare un'anomalia dell'epitelio della regione marginale - simile all'epitelio intestinale - con inclusioni di cellule caliciformi e la formazione di una struttura proliferante chiamata esofago di Barrett.sinossi popolare all'articolo in discussione.
Gli scienziati sono stati in grado di comprendere il meccanismo con cui si verifica una condizione precancerosa alla giunzione tra esofago e stomaco: la sindrome di Barrett. Sono stati in grado di caratterizzare in dettaglio l'epitelio in questa regione di confine e hanno dimostrato nei topi di laboratorio che le cellule basali con una serie specifica di marcatori possono diventare i precursori del tessuto simile all'intestino che sostituisce il normale epitelio di questa regione. Cellule con proprietà simili si trovano al confine dell'esofago e dello stomaco negli esseri umani, quindi questa ricerca dovrebbe aiutare a migliorare i metodi per la diagnosi precoce e il trattamento del cancro.
È noto che quanto prima viene diagnosticato e trattato il cancro, tanto più semplice può essere il trattamento stesso e maggiori sono le possibilità di guarigione. Per alcuni tipi di cancro sono state identificate le cosiddette condizioni precancerose: cambiamenti nei tessuti che di per sé non sono maligni, ma aumentano la probabilità che il cancro si sviluppi in questi tessuti. Tali condizioni sono attualmente note per un numero relativamente piccolo di tumori. Pertanto, da un lato, è necessario cercare di ampliare l’elenco delle corrispondenze tra tumori maligni e condizioni precancerose e, dall’altro, chiarire i meccanismi di insorgenza di queste condizioni al fine di aumentare l’efficacia della prevenzione del cancro.
Uno dei tipi di condizioni precancerose è la metaplasia, in cui le cellule di un tipo vengono sostituite da cellule di un altro (solitamente reversibile). Le metaplasie si verificano spesso ai confini tra diversi tipi di epitelio e in questi casi possono dare origine a carcinomi, tumori maligni delle cellule epiteliali. L'epitelio è il tessuto che riveste la superficie del corpo (cioè, grosso modo, la pelle), cavità interne e mucose degli organi. IN Medicina russa Esistono due tipi principali di epitelio: epitelio squamoso stratificato (pelle, mucose, esofago) ed epitelio colonnare a strato singolo (stomaco, intestino). Particolarmente distinti sono gli organi di rivestimento dell'epitelio soggetti a forti stiramenti (ad esempio, in sistema urinario), il cosiddetto transitorio. IN medicina occidentaleè stata adottata una classificazione più dettagliata dell'epitelio (vedi Epitelio).
La forma di metaplasia più comune e attivamente studiata è l'esofago di Barrett (sindrome di Barrett). Questa è una pericolosa complicanza della malattia da reflusso - il reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago, in cui l'epitelio squamoso stratificato normalmente caratteristico dell'esofago nella zona di confine della giunzione dell'esofago con lo stomaco viene sostituito da un quello cilindrico (caratteristico dello stomaco) intervallato da cellule caliciformi caratteristiche dell'intestino - "ghiandole unicellulari" che secernono muco idratante (vedi Fig. 1). L'incidenza della sindrome da reflusso è del 10% e nella popolazione generale dell'1%. Negli ultimi 40 anni, l'incidenza dell'esofago di Barrett è aumentata di quasi 8 volte. È considerata una condizione precancerosa perché l'adenocarcinoma altamente letale dell'esofago inferiore si verifica 10 volte più spesso che nell'esofago normale.
Sebbene la sindrome di Barrett sia stata ampiamente studiata sin dalla sua descrizione nel 1950, i processi chiave coinvolti nel suo sviluppo sono rimasti sconosciuti: come avviene la sostituzione epitelio squamoso a cilindrico (metaplasia)? da quali cellule ha origine l'epitelio colonnare neoformato dell'esofago? Come procede la successiva trasformazione in neoplasie maligne?
Sono state proposte cinque teorie principali per spiegare la metaplasia (sono mostrate schematicamente in Fig. 2):
1) è possibile la conversione diretta dell'epitelio squamoso in epitelio colonnare: il danno può causare la trasformazione di un tipo di tessuto in un altro (Fig. 2, a);
2) i precursori dell'epitelio colonnare sono cellule staminali circolanti nel sangue capaci di differenziarsi in epitelio colonnare (Fig. 2, b);
3) i precursori dell'epitelio cilindrico sono le cellule delle ghiandole sottomucose (mucose) localizzate sotto l'epitelio squamoso (Fig. 2, c);
4) è possibile l'espansione nella regione marginale delle cellule epiteliali colonnari dello stomaco (Fig. 2, d);
5) i precursori dell'epitelio cilindrico sono cellule embrionali residue localizzate vicino alla regione di confine (Fig. 2, e).
Riso. 2. Ipotesi per la comparsa dell'esofago di Barrett, proposte in precedenza. a – ridifferenziazione dell'epitelio squamoso dell'esofago; b – differenziazione delle cellule staminali circolanti nel sangue midollo osseo; c – espansione delle cellule delle ghiandole mucose dell'esofago e loro trasformazione nell'epitelio di Barrett; d – trasformazione delle cellule staminali delle ghiandole mucose; e – espansione e differenziazione del residuo dormiente cellule embrionali zona di confine dell’esofago/stomaco. Figura dall'articolo discusso su Nature
Ma nessuna di queste teorie ha ricevuto una rigorosa conferma sperimentale. E nessuno spiegava la comparsa di inclusioni di cellule caliciformi caratteristiche dell'intestino (e non dell'esofago o dello stomaco).
Un grande team di scienziati di Centro medico Columbia University e altri istituzioni scientifiche Gli Stati Uniti e la Cina hanno condotto un'analisi comparativa dell'espressione dei geni caratteristici dell'epitelio. Hanno dimostrato che nei topi l'epitelio marginale, costituito da cellule basali e luminali (rivolte verso il lume dell'esofago), è caratterizzato da una diversa espressione di tre marcatori in queste cellule. Le cellule basali esprimono due citocheratine, Krt5 e Krt7, nonché il fattore regolatore della trascrizione p63. Solo Krt7 è espresso nelle cellule dello strato luminale. Ciò distingue la regione marginale dalla regione superiore dell'esofago, in cui né le cellule basali né l'epitelio squamoso esprimono Krt7 (Fig. 1). Nessuno di questi marcatori è espresso nell'epitelio gastrico.
Nella successiva serie di esperimenti, gli autori hanno eseguito un delicato intervento chirurgico sui topi e hanno realizzato un'anastomosi tra l'esofago e il duodeno (Fig. 3).
Riso. 3. Schema dell'anastomosi tra duodeno ed esofago di un topo, a seguito della quale gli acidi biliari (frecce rosse) entrano nell'esofago. Figura dall'articolo discusso su Nature.
Di conseguenza, gli acidi biliari sono entrati nell'esofago, il che ha permesso di simulare il reflusso.
Diciotto settimane dopo l'intervento chirurgico, l'esposizione della regione di confine agli acidi biliari ha portato alla formazione di cellule dell'esofago di Barrett che esprimevano il caratteristico marcatore CDX2 e in questa regione sono apparse cellule calice. In particolare, nessuna cellula di questo tipo è stata osservata nella porzione superiore dell'esofago, anche se era esposto anche agli acidi biliari.
Gli scienziati hanno deciso di escludere la possibilità di sostituire l'epitelio nella zona di confine dell'esofago con cellule migranti provenienti dai tessuti vicini. Per fare questo, utilizzando metodi di ingegneria genetica, hanno ottenuto topi in cui l'espressione del gene Krt7 nelle cellule epiteliali della regione di confine era accoppiata con l'espressione della proteina fluorescente rossa del pomodoro. Gli esperimenti hanno dimostrato che il pomodoro, cioè Krt7, è espresso nelle cellule epiteliali colonnari dell'esofago di Barrett. E come già accennato, il gene Krt7 è espresso nell'epitelio della regione marginale, ma non nella regione superiore dell'esofago e nello stomaco. Di conseguenza, le cellule epiteliali colonnari dell'esofago di Barrett derivano esclusivamente dalle cellule basali della regione marginale (Fig. 4).
Riso. 4. Precursori delle cellule basali (che esprimono i geni p63 e KRT7) e delle cellule luminali (KRT7+) dell'epitelio del confine esofago/stomaco nei topi. Epitelio squamoso - epitelio piatto dell'esofago. Epitelio di transizione – epitelio della regione marginale dell'esofago. Cardia: stomaco. Figura dall'articolo discusso su Nature
Infine, gli autori hanno deciso di verificare quanto sia simile la struttura della regione di confine tra esofago e stomaco nell'uomo e nei topi. Hanno analizzato l'espressione dei marcatori epiteliali umani e hanno mostrato la loro somiglianza con quelli dei topi. In questa regione nell'uomo sono state trovate cellule basali con espressione dei geni p63, KRT5 e KRT7, nonché cellule luminali in cui era espresso KRT7, ma non c'era espressione del gene p63. Nelle cellule basali appartenenti alla regione superiore dell'esofago, KRT7 non era espresso (Fig. 5).
Riso. 5. Nell'area di confine dell'esofago e dello stomaco umano è localizzato uno specifico epitelio di transizione, che cresce nell'esofago di Barrett. a – immagine microscopica dei precursori delle cellule basali (contrassegnati dalle frecce) e delle cellule epiteliali luminali, colorate con ematossilina ed eosina. La lunghezza della barra della scala è 50 µm. b – le cellule basali dell'epitelio della regione di confine esprimono i geni p63, KRT5 e KRT7 (i prodotti di espressione sono contrassegnati da triangoli). Le cellule epiteliali squamose basali dell'esofago non esprimono KRT7 (contrassegnato dalle frecce). Colorazione immunoistologica con vari coloranti fluorescenti. La lunghezza della barra della scala è 50 µm. c – diagramma della struttura dell'epitelio della regione di confine dell'esofago/stomaco umano, simboli come in Fig. 4. Figura dall'articolo discusso su Nature.
Utilizzando la citometria a flusso, sono stati separati due tipi di cellule basali esofagee umane (con marcatori p63+KRT7− e p63+KRT7+). Da queste cellule sono state ottenute colture tridimensionali di organoidi in vitro e si è scoperto che gli organoidi derivati da cellule p63+KRT7+ e originari della regione di confine dell'esofago sono in grado di formare cellule epiteliali simili all'epitelio intestinale. Gli organoidi ottenuti da cellule p63+KRT7− prelevate dalla regione a monte non avevano questa proprietà.
Pertanto, gli scienziati hanno potuto caratterizzare l'epitelio della regione di confine tra esofago e stomaco, che dà origine a una condizione precancerosa, l'esofago di Barrett, e verificare che negli esseri umani tutto è strutturato in modo simile, utilizzando un modello di topi da laboratorio. Si è scoperto che questo epitelio è più sensibile ai fattori dannosi rispetto all'epitelio delle aree superiori dell'esofago o dell'epitelio dello stomaco. I risultati ottenuti sono in miglior accordo con l'ipotesi precedentemente avanzata sull'origine dell'esofago di Barrett circa la trasformazione diretta dei tessuti epiteliali della regione marginale: è stato dimostrato che le cellule basali dell'epitelio marginale possono essere precursori di epitelio simile a quello intestinale, che comprende le cellule caliciformi.
Allo stesso tempo, è improbabile che i marcatori genetici delle cellule epiteliali della zona di confine identificati come tali durante lo studio siano la causa della formazione dell’esofago di Barrett e ulteriori sviluppi cancro. Molto probabilmente sono coinvolti altri fattori: reflusso acido, altri irritanti chimici, disturbi ormonali o infezioni virali.
Nonostante le domande rimanenti, il lavoro discusso fornisce un quadro dettagliato della formazione dell'esofago di Barrett. Poiché le condizioni precancerose e i tumori maligni si verificano soprattutto nelle aree di confine dell'epitelio di diversi organi (utero, esofago, retto), possiamo sperare che lì operino meccanismi simili. Tuttavia, ulteriori ricerche dovranno chiarire questo problema, nonché se l'epitelio marginale sia l'unico sito in cui si verifica questa metaplasia e la sua ulteriore trasformazione in cancro. Dopotutto, è stato dimostrato da tempo che una struttura simile all'esofago di Barrett può formarsi anche in pazienti in cui è stata rimossa la regione marginale dell'esofago (S. R. Hamilton, J. H. Yardley, 1977. Regnerative of cardiac type mucosa and acquire of Barrett mucosa dopo esofagogastrostomia). Quindi i risultati ottenuti possono contribuire allo sviluppo di metodi per diagnosticare, prevenire e trattare queste condizioni non solo in relazione all'esofago, ma anche ad altri organi.
CARCINOMA ESOFAGEO.
Minsk 2008
UDC
BBKRevisori: Ph.D. Malkevich V.T., Dipartimento di Oncologia, BSMU
Krutilina N.I.
M La pubblicazione descrive l'eziologia, il quadro clinico, la diagnosi e il trattamento del cancro esofageo. Molta attenzione viene prestata ai problemi delle malattie precancerose dell'esofago, che sono scarsamente trattati nella letteratura nazionale.
Destinato agli studenti dei reparti di oncologia, diagnostica radiologica e radioterapia, in fase di riqualificazione e formazione avanzata nella specialità “Radiologia” e “Oncologia”.
©Progettazione. BelMAPO, 2006
^ Argomento della lezione: tumori maligni dell'esofago.
Tempo totale della lezione: 4 ore accademiche.
Caratteristiche motivazionali dell'argomento.
In termini di gravità del decorso, sofferenza causata dal cancro esofageo, sforzi compiuti dagli oncologi per trattarlo e risultati ottenuti, il cancro esofageo occupa un posto speciale tra le neoplasie maligne di altre localizzazioni. Nella stragrande maggioranza dei pazienti con cancro esofageo (circa il 60%), il tumore viene rilevato fasi tardive sviluppo (fase III-IV), quando non è possibile utilizzare un metodo di trattamento radicale: la chirurgia. Lo screening e la diagnosi precoce del cancro esofageo non sono ancora stati sviluppati. Lo studio di questi problemi aumenterà il numero di pazienti soggetti a trattamento radicale e migliorarne l'efficienza.
^ Scopo della lezione:
familiarizzare gli studenti con l'epidemiologia, l'eziologia, la classificazione, il quadro clinico, la diagnosi e i metodi di trattamento dei pazienti con cancro esofageo;
insegnare le tecniche esame clinico pazienti con cancro esofageo, interpretazione dei dati clinici e metodi strumentali ricerca.
principali fattori eziologici del cancro esofageo;
malattie precancerose dell'esofago;
quadro clinico e caratteristiche del decorso del cancro esofageo;
metodi per la rilevazione mirata del cancro esofageo;
metodi diagnostici e ambito dell'esame dei pazienti;
diagnosi differenziale;
principali metodi di trattamento a seconda dello stadio della malattia.
studiare intenzionalmente la storia medica;
esaminare il paziente;
palpare i linfonodi accessibili e l'addome;
determinare l'ambito delle procedure diagnostiche;
effettuare la diagnosi differenziale;
formulare correttamente la diagnosi;
determinare le indicazioni per il trattamento chirurgico, combinato, radioterapico e chemioradioterapico dei pazienti con cancro esofageo.
Requisiti per il livello iniziale di conoscenza
Per comprendere appieno l'argomento, l'ascoltatore deve ripetere:
topografia dell'esofago, dividendolo in segmenti;
peculiarità drenaggio linfatico da vari dipartimenti esofago;
principali malattie e alterazioni precancerose dell'esofago;
Domande di controllo
Caratteristiche epidemiologiche del cancro esofageo.
Malattie precancerose dell'esofago.
Nomina le principali forme di crescita del cancro esofageo.
Caratteristiche della struttura istologica del cancro esofageo in paesi sviluppati Europa e Stati Uniti.
Caratteristiche delle metastasi del cancro esofageo.
Principi di divisione del cancro esofageo in stadi.
Sintomi clinici del cancro esofageo.
Metodi per la diagnosi del cancro esofageo.
Segni radiografici di lesioni maligne dell'esofago.
Diagnosi differenziale cancro esofageo.
Metodi di base per il trattamento del cancro esofageo.
Indicazioni e controindicazioni alla radioterapia per il cancro esofageo.
Cosa influenza i risultati a lungo termine del trattamento per il cancro esofageo?
La parte teorica si svolgerà in aula magna e comprenderà la considerazione delle seguenti tematiche:
Epidemiologia.
Eziologia e malattie precancerose dell'esofago.
Regioni e parti anatomiche.
Anatomia patologica.
TNM classificazione clinica, classificazione patologica pTNM.
Quadro clinico.
Diagnostica.
Diagnosi differenziale.
Trattamento del cancro esofageo.
Le lezioni pratiche avranno la seguente forma:
Interrogare gli ascoltatori con chiarimenti e chiarimenti su questioni difficili da comprendere.
Esame di pazienti con cancro esofageo sottoposti a trattamento ospedaliero.
Analisi dei casi più complessi della malattia e delle ragioni della diagnosi tardiva.
^ MATERIALE EDUCATIVO
1. Epidemiologia.
Il cancro esofageo rappresenta il 70-90% di tutte le malattie esofagee. Il cancro esofageo è caratterizzato da una pronunciata dipendenza geografica. I tassi più alti, fino a 100-140 casi ogni 100.000 abitanti, si registrano in Cina, Corea, Giappone, Iran, Mongolia e Brasile. Il cancro esofageo è relativamente raro in Armenia, Messico, Cuba e Israele: 1,7-2,2 ogni 100.000 abitanti. In Russia, i tassi di morbilità non sono praticamente diversi dai tassi di mortalità: con un tasso di incidenza di 6,8, il tasso di mortalità è di 6,7 per 100.000 abitanti.
Il cancro esofageo rappresenta l'1,2% di tutti i tumori maligni in Bielorussia. Nel corso di dieci anni i tassi di incidenza del cancro esofageo nella Repubblica di Bielorussia non hanno subito cambiamenti significativi. Nel 1998, il tasso di incidenza intensiva del cancro esofageo era di 3,8 per 100.000 abitanti, nel 2002 – 3,8, nel 2006 – 4,7. Gli uomini hanno una probabilità 7-14 volte maggiore di contrarre il cancro esofageo rispetto alle donne: nel 2006, il tasso di incidenza intensiva era di 8,9 per 100.000 abitanti per gli uomini, 0,9 per le donne. Il picco di incidenza si verifica all’età di 60-70 anni. Non ci sono differenze regionali significative nell’incidenza del cancro esofageo in Bielorussia. Nella struttura della mortalità della popolazione maschile della Bielorussia nel 2006, il cancro esofageo era di 6,4 per 100.000 abitanti, quello femminile di 0,7. Il picco di incidenza si verifica all’età di 60-70 anni. Non ci sono differenze regionali significative nell’incidenza del cancro esofageo in Bielorussia. Nella struttura della mortalità della popolazione maschile della Bielorussia nel 2007, il cancro esofageo era di 6,1 per 100.000 abitanti, quello femminile di 0,5.
^ 2. Eziologia e malattie precancerose dell'esofago.
Nello sviluppo del cancro esofageo, un ruolo importante è giocato dall'esposizione cronica alla mucosa esofagea di varie sostanze irritanti (consumo di cibi eccessivamente caldi e cibo freddo, cibi solidi, verdure in salamoia e sotto sale, forti bevande alcoliche, fumo, ecc.). Esposizione a lungo termine della mucosa esofagea a questi fattori sfavorevoli porta alla comparsa di cronicizzazione processo infiammatorio, contro il quale può svilupparsi un tumore maligno.
Le malattie che predispongono allo sviluppo del cancro esofageo comprendono: sindrome sideropenica, stenosi cicatriziale dell'esofago, diverticoli esofagei, ernia iatale, malattia da reflusso gastroesofageo, infezione da papillomavirus umano, leucoplachia, tilosi.
La sindrome sideropenica o disfagia sideropenica, chiamata "sindrome di Plumer-Vinson", è caratterizzata da disfagia, achilia, glossite cronica, cheilite, caduta dei capelli, perdita dei denti, alterazioni delle unghie e anemia ipocronica. Uno di possibili ragioni La malattia è chiamata carenza di ferro (sideropenia), così come carenza di vitamine B2 e C. La somministrazione di grandi dosi di ferro può fermare la malattia. Un paziente su dieci con disfagia sideropenica sviluppa un cancro esofageo.
Acalasia dell’esofago (megaesofago) – disturbo neurogeno funzionamento dell'esofago, dirompente la sua peristalsi e la capacità dello sfintere esofageo inferiore di rilassarsi. Questa condizione può essere causata da una disfunzione del plesso mioenterico, con conseguente denervazione dei muscoli esofagei. A causa dell'espansione a lungo termine dell'esofago e del ristagno di cibo al suo interno, infiammazione cronica, seguito dalla trasformazione in processo maligno. Il rischio di sviluppare il cancro esofageo in questi pazienti aumenta di 15-20 volte.
Il cancro può svilupparsi dai diverticoli dell’esofago. In questo caso, il tumore è formato dalla mucosa che riveste il diverticolo o dall'epitelio della mucosa attorno all'ingresso del diverticolo (A.A. Rusanov). È molto difficile determinare con precisione l'incidenza del cancro con diverticoli, poiché i diverticoli non complicati spesso non vengono conteggiati e, con il cancro significativamente avanzato, il diverticolo potrebbe non essere più rilevato.
Sono noti casi di sviluppo del cancro nelle cicatrici di una stenosi benigna dell'esofago dopo ustioni chimiche in periodi compresi tra 16 e 40 anni (A.A. Rusanov). Apparentemente, le cicatrici predispongono a lesioni croniche alla mucosa esofagea e a tumori maligni.
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è importante per l’insorgenza del cancro esofageo. La conseguenza del GERD è l'esofago di Barrett, caratterizzato dalla metaplasia dell'epitelio colonnare intestinale. L'adenocarcinoma si sviluppa sullo sfondo dell'esofago di Barrett. Nei paesi sviluppati dell'Europa e degli USA, a partire dagli anni '70 si è registrato un aumento significativo degli adenocarcinomi dell'esofago (dal 2-3% al 60%). I fattori di rischio per l’adenocarcinoma comprendono il fumo, il consumo di alcol e l’obesità. Sullo sfondo dell'eccesso di cibo, la pressione intra-addominale aumenta, causando una malattia da reflusso, che è la causa diretta dello sviluppo dell'esofago di Barrett e dell'adenocarcinoma.
Grande importanza nello sviluppo del cancro esofageo è attribuita alla leucoplachia, che è una crescita iperplastica focale che sporge sopra la superficie della mucosa esofagea sotto forma di ispessimenti callosi biancastri. ESSO. Pivchenko (1950) ha osservato che in caso di cancro esofageo, la presenza di leucoplachia viene rilevata contemporaneamente all'esofagoscopia nel 36% dei casi e all'autopsia nel 48%.
La causa dello sviluppo del cancro esofageo in Asia e Sud Africa, secondo alcuni autori, è l'infezione da papillomavirus umano.
^ Tylose(cheratoderma plantare palmare locale ) – una rara malattia ereditaria trasmessa di generazione in generazione con modalità autosomica dominante. Questi pazienti presentano un epitelio squamoso anormale della mucosa esofagea. Il rischio di sviluppare un cancro esofageo nei pazienti affetti da tilosi è 5-10 volte superiore rispetto alla popolazione generale.
^ Regioni e parti anatomiche.
Esofago cervicale: si estende dal bordo inferiore cartilagine cricoide all'ingresso della cavità toracica (incisura soprasternale), a circa 18 cm dagli incisivi anteriori.
^ Esofago intratoracico:
^ B) parte media del torace) – la metà prossimale dell'esofago tra la biforcazione tracheale e la giunzione esofagogastrica. Linea di fondo a circa 32 cm dagli incisivi anteriori;
^ B) parte toracica inferiore - la metà distale dell'esofago compresa tra la biforcazione tracheale e la giunzione esofagogastrica è lunga circa 8 cm (compreso anche il segmento addominale dell'esofago. Il bordo inferiore dista circa 40 cm dagli incisivi anteriori.
^ 4. Anatomia patologica.
Un tumore maligno può essere localizzato in qualsiasi parte dell'esofago. Tuttavia, la frequenza dei danni alle diverse parti dell’esofago non è la stessa. Molto spesso, il cancro è localizzato in luoghi di restringimento fisiologico dell'esofago: alla foce dell'esofago, a livello dell'arco aortico, a livello della biforcazione tracheale, sopra il cardias fisiologico. Il cancro dell'esofago cervicale e della parte toracica superiore è del 10%, della parte toracica media - 60%, del torace inferiore e addominale - 30% (A.G. Chernousov).
Macroscopicamente si distinguono 3 forme principali di cancro esofageo:
cancro ulcerativo o cerebrale (30%) – cresce principalmente nel lume dell’esofago, ostruendolo e non crescendo nel suo strato muscolare per lungo tempo;
cancro infiltrante scirroso (10%) – il tumore ha l'aspetto di un tessuto o manicotto denso e biancastro, che avvolge circolarmente l'esofago, con mucosa rugosa e ruvida, raccolta in pieghe dense e sedentarie. Nei tumori di grandi dimensioni può esserci un'ulcerazione al centro;
cancro nodulare o verrucoso-papillomatoso (60%) - ha l'aspetto di un cavolfiore, con ulcerazione precoce è difficile da distinguere dal cancro ulceroso.
D 
esofago cervicale:
linfonodi scaleni
giugulare interna
cervicale superiore ed inferiore
paraesofageo (periesofageo)
sopraclaveare
Esofago intratoracico:
linfonodi periesofagei superiori (sopra v. azygos)
biforcazione
paraesofageo inferiore (sotto v. azygos)
mediastinico
perigastrico (escluso celiaco))
5. Classificazione clinica TNM.
^ T - TUMORE PRIMARIO
TX: dati insufficienti per valutare il tumore primario
T0: il tumore primario non viene rilevato
Tis - carcinoma preinvasivo: tumore intraepiteliale senza invasione della membrana basale (carcinoma in situ)
T 
1 - il tumore infiltra lo strato mucoso e sottomucoso della parete esofagea
T 
2 - il tumore infiltra il rivestimento muscolare della parete esofagea
T3: il tumore infiltra tutti gli strati della parete esofagea, compresa l'avventizia
T 
4 - il tumore si diffonde alle strutture mediastiniche adiacenti
^ N - LINFANODI REGIONALI
NX: dati insufficienti per valutare la condizione dei linfonodi regionali
N0 - nessun segno di lesioni metastatiche dei linfonodi regionali
N1: c'è un danno ai linfonodi regionali da parte di metastasi
^
M - METASTASI A DISTANZA
MX
- dati insufficienti per determinarlo metastasi a distanza
M0 -
nessun segno di metastasi a distanza
M1 -
ci sono metastasi a distanza
^
D
Per i tumori dell'esofago toracico inferiore
M1a - metastasi ai linfonodi addominali
M1b- altre metastasi a distanza
^
D
Per i tumori dell'esofago mediotoracico
M1a - non applicabile
M1b - metastasi ai linfonodi non regionali e/o altre metastasi a distanza
^
Per i tumori dell'esofago toracico superiore
M1a -
M1b - altre metastasi a distanza
^
Per i tumori cervicali
Classificazione patologica rTNM
I requisiti per la determinazione delle categorie pT, pN e pM corrispondono ai requisiti per la definizione delle categorie T, N e M.
PN0: l'esame istologico dei linfonodi mediastinici comprende solitamente 6 o più nodi. Se nei linfonodi esaminati non sono presenti metastasi, ma il loro numero è inferiore a 6, il caso viene classificato come pN0.
^ G – classificazione istologica
GX – il grado di differenziazione non può essere stabilito;
G1 – alto grado di differenziazione;
G2 – grado medio differenziazione;
G3 – basso grado di differenziazione;
G4 – tumore indifferenziato.
^
RAGGRUPPAMENTO DEL CANCRO DELL'ESOFAGO PER STADIO
| Fase 0 | Sì | N0 | M0 |
| Fase I | T1 | N0 | M0 |
| Fase IIA | T2 | N0 | M0 |
| Fase IIB | T1 | N1 | M0 |
| Fase III | T3 | N1 qualsiasi n | M0 |
| Fase IV | qualsiasi t | qualsiasi n | M1 |
| Fase IVA | qualsiasi t | qualsiasi n | M1a |
| Fase IVB | qualsiasi t | qualsiasi t | M1b |
^ 6. Quadro clinico.
Una manifestazione precoce del cancro esofageo è una sensazione di disagio: bruciore o grattamento nell'esofago, attaccamento bolo alimentare alle pareti dell'organo. Tuttavia, anche prima dell'apparizione sintomi locali i pazienti riferiscono un aumento debolezza generale, diminuzione della capacità lavorativa, apatia, perdita di peso. In oltre l'80% dei pazienti affetti da cancro esofageo, la prima manifestazione della malattia è la disfagia, ma purtroppo si riferisce a sintomi tardivi. La gravità della disfagia può variare. Inizialmente, i pazienti notano difficoltà nel passaggio dei cibi solidi (pane, carne bollita e patate) attraverso l'esofago. Masticare bene il cibo e bere acqua può migliorare la permeabilità dell’esofago. Ma man mano che la malattia progredisce, queste tecniche non aiutano. Poiché i pazienti hanno difficoltà ad assumere cibo liquido e quindi, con l'aumento delle dimensioni del tumore, può verificarsi un'ostruzione completa dell'esofago. A.I. Savitsky ha proposto la seguente classificazione della disfagia:
I grado – difficoltà a deglutire cibi solidi;
II grado – difficoltà a deglutire cibi molli;
III grado – difficoltà a deglutire liquidi;
IV grado – ostruzione completa.
Quando il tumore è ulcerato e si associa un'infiammazione perifocale, si avverte dolore quando si mangia (odinofagia), che si sviluppa a causa dell'irritazione terminazioni nervose masse alimentari. Il dolore si manifesta con contrazioni spastiche dell'esofago, volte a spingere un bolo di cibo attraverso una sezione ristretta dell'esofago. Il dolore costante non associato al cibo, che si irradia alla regione interscapolare e al collo, è causato dalla crescita del tumore nel tessuto che circonda l'esofago e dalla compressione dei suoi vasi e dei nervi del mediastino. L'invasione del tumore o la compressione del mediastino del nervo ricorrente da parte dei linfonodi affetti da metastasi è accompagnata da raucedine.
Con un forte restringimento del lume dell'esofago, si osservano rigurgito (rigurgito) e un'abbondante secrezione di saliva densa e viscosa. Cibo acceso a lungo può indugiare su un'area ristretta dell'esofago, provocandone la dilatazione. A causa della decomposizione putrefattiva del cibo nella sezione soprastenotica dell'esofago, cattivo odore dalla bocca. Il rigurgito durante il sonno rappresenta un grande pericolo per il paziente, poiché i contenuti stagnanti possono essere aspirati e causare lo sviluppo di gravi complicazioni polmonari. L'aggiunta di nausea e vomito indica la diffusione del tumore allo stomaco.
Cambiare la dieta evitando di mangiare il cibo abituale e riducendone la quantità porta alla perdita di peso. E se all'inizio la perdita di peso è di natura nutrizionale, poi man mano che il tumore si diffonde e si disintegra, si sviluppano intossicazione da cancro e cachessia.
Una piccola percentuale di persone affette da cancro esofageo può avvertire tosse e soffocamento durante la deglutizione. Ciò può verificarsi sia quando il tumore è localizzato nelle parti superiori dell'esofago con violazione dell'apparato otturatore della laringe, sia quando si sviluppa una fistola esofageo-tracheale o esofageo-bronchiale. In quest'ultimo caso, il soffocamento è più pronunciato quando si assumono cibi liquidi. La perforazione dell'esofago nel mediastino, nei polmoni, nella cavità pleurica è accompagnata da quadro clinico mediastinite purulenta, polmonite e pleurite. Se il tumore cresce grande nave, si verifica un sanguinamento grave, solitamente fatale.
7. Diagnostica.
All'inizio della malattia, stabilire una diagnosi di cancro esofageo presenta alcune difficoltà, poiché l'esordio della malattia in alcuni pazienti non si manifesta con sintomi locali. La presenza di disfagia e un progressivo peggioramento delle condizioni generali del paziente fanno sospettare un cancro esofageo. Uno studio approfondito della storia medica, dello stato del paziente e dei risultati degli esami, dati completi metodi diagnostici studi ed esami fisici offrono l'opportunità di ottenere prove convincenti a favore di una diagnosi di cancro esofageo.
La diagnosi di cancro esofageo non può essere effettuata sulla base di un unico metodo di test. Necessario esame completo, che, oltre allo studio della storia e dello stato del paziente, include l'uso di metodi diagnostici a raggi X, endoscopici, morfologici (citologici e istologici) e di laboratorio. Per determinare l'entità della diffusione del tumore, utilizzare tecnologie moderne: TAC(CT), risonanza magnetica (MRI), tomografia ad emissione di positroni (PET).
Il metodo principale per diagnosticare il cancro esofageo è la radiografia, che viene eseguita contrastando artificialmente l'esofago con una sospensione acquosa di solfato di bario chimicamente puro di varia consistenza. Viene inoltre eseguito un esame radiografico dello stomaco e del duodeno. Durante lo studio viene prima somministrata una sospensione liquida di bario, quindi la concentrazione della sostanza viene selezionata in base al grado di restringimento del lume dell'esofago. Immagine a raggi X Il cancro esofageo dipende dalle dimensioni e dal modello di crescita del tumore. Sintomi radiografici cancro esofageo sono: interruzione della struttura in rilievo della mucosa esofagea, mancanza di peristalsi della parete esofagea, difetto di riempimento, presenza di un'ombra di un nodo tumorale. (Fig. 1)
Riso. 1 Radiografie dell'esofago del paziente B. Cancro dell'esofago toracico superiore e inferiore
Il segno radiologico più precoce e affidabile, ma difficile da rilevare, del cancro esofageo è l'assenza di peristalsi della parete esofagea nel sito del tumore. Un po' più tardi compaiono altri segni di crescita maligna. A volte si tratta di una ristrutturazione o distruzione del rilievo della mucosa, espressa da una forma atipica e dalla disposizione delle pieghe della mucosa, depositi informi agente di contrasto. Più spesso di altri sintomi viene rilevato un difetto di riempimento, la cui dimensione dipende dallo stadio di sviluppo del tumore. Con un processo diffuso, viene rivelata l'ombra del nodo tumorale, un forte restringimento del lume dell'esofago a completa ostruzione il suo. La perforazione di un tumore esofageo negli organi adiacenti ha un tipico quadro radiografico. Quando si forma una fistola esofageo-tracheale o esofageo-bronchiale è visibile il rilascio del mezzo di contrasto all'esterno dell'organo e il contrasto è visibile albero bronchiale. Per chiarire i confini della crescita del tumore, viene utilizzata la tomografia computerizzata.
La fibroesofagoscopia con biopsia è la più utilizzata metodo efficace diagnosi di cancro esofageo. Viene eseguito dopo un esame radiografico. Il metodo endoscopico consente di chiarire la posizione del tumore, il suo modello di crescita, l'entità della lesione, la molteplicità delle lesioni, nonché la presenza di cambiamenti di fondo nella mucosa esofagea. Durante l'esofagoscopia tumore del cancro rosa pallido, con rivestimento grigio, sanguina facilmente se toccato. Con la crescita infiltrativa del tumore, si determina un restringimento circolare dell'esofago, la mucosa è pallida, le pareti in quest'area sono rigide. Nelle forme ulcerative di cancro sono visibili i bordi indeboliti dell'ulcera con pareti dense e infiltrate. Durante l'esofagoscopia viene prelevato materiale esame citologico(materiale proveniente da un'area modificata della mucosa esofagea) e viene eseguita una biopsia. Risultati positivi L'esame morfologico consente di considerare affidabile la diagnosi di cancro esofageo.
Ai fini della diagnosi precoce del cancro esofageo, cromoesofagoscopia e transesofagea o endoscopica ecografia(EUS). La cromoesofagoscopia prevede la colorazione vitale della mucosa esofagea utilizzando coloranti ad assorbimento: soluzione di Lugol e blu di metilene. Il blu di metilene viene assorbito dalle cellule durante la metaplasia intestinale e colora di blu la mucosa esofagea alterata. La mucosa sana dell'esofago ha rosa pallido colore. La soluzione di Lugol colora colore marrone cellule di epitelio squamoso sano contenente glicogeno grazie al legame dello iodio. Le aree patologicamente modificate della mucosa (erosioni, cicatrici, ulcere, cancro, ecc.) rimangono non verniciate. L'EUS con biopsie multifocali è particolarmente informativa per i tumori localizzati superficialmente che colpiscono prevalentemente la mucosa e lo strato sottomucoso.
IN 
Nella diagnosi di cancro allo stadio III-IV, per chiarire l'estensione del tumore, oltre all'endoscopia, vengono eseguite la TC (Fig. 2) e la laparoscopia e, se possibile, la tomografia a emissione di positroni (PET). La laparoscopia viene eseguita allo scopo di conferma morfologica delle metastasi nei linfonodi cavità addominale e rilevamento della diffusione del tumore in tutto il peritoneo. La PET è un metodo efficace per rilevare metastasi a distanza del cancro esofageo. Utilizzando un complesso moderno studi diagnosticiÈ possibile determinare con precisione l'entità del tumore e selezionare un metodo di trattamento adeguato.
Riso. 2 scansioni TC degli organi del torace del paziente Z.
Crescita di un tumore dell'esofago nella parete posteriore dell'aorta
^ 8. Diagnosi differenziale.
Il cancro esofageo dovrebbe essere differenziato principalmente dalle malattie che si manifestano con disfagia:
1. Malattie e lesioni del cavo orale, faringe, laringe, tonsilliti, paratonsillari, ascessi retrofaringei, difterite, edemi allergici.
2. Sconfitte sistema nervoso e muscoli coinvolti nell'atto della deglutizione: paralisi bulbari; rabbia; botulismo; tetania; neurite del nervo ipoglosso; difterite; encefalite; paralisi pseudobulbare di origine aterosclerotica. Disfagia funzionale di origine nervosa
3. Malattie e lesioni dell'esofago: acalasia; restringimento cicatriziale dell'esofago; esofagite; ulcera esofagea; vene varicose dell'esofago; diverticoli; tumori benigni dell'esofago; tumori del mediastino, compressione dell'esofago ad esso adiacente formazioni patologiche.
Acalasia esofagea (aperistalsi esofagea, megaesofago) -
N 
un disturbo neurogeno del funzionamento dell'esofago di eziologia sconosciuta, che causa una violazione della sua peristalsi e la capacità dello sfintere esofageo inferiore di rilassarsi. Questa condizione può essere causata da una disfunzione del plesso mioenterico, con conseguente denervazione dei muscoli esofagei. (Fig.3)
Riso. 3. Megaesofago.
Restringimenti della cicatrice verificarsi dopo prodotti chimici e danno termico muri La disfagia in questi pazienti è sempre persistente e l'anamnesi è lunga. Immagine a raggi X: i contorni della sezione ristretta simmetrica dell'esofago sono ondulati, spesso il restringimento si estende su una lunga distanza. La dilatazione soprastenotica dell'esofago è significativa. (Fig.4)
Riso. 4 Restringimento della cicatrice esofagoFig. 5 Vene varicose dell'esofago
Esofagite si verifica a seguito di una lesione (graffio, ustione, ecc.) non notata dal paziente o di rigurgito e irritazione della mucosa esofagea da parte del succo gastrico. L’esofagite può anche causare la sindrome disfagica. A esame radiografico Si rivela la rigidità delle pareti dell'esofago, così come la levigatezza o il forte ispessimento delle pieghe della mucosa. È estremamente raro trovare nicchie corrispondenti ad aree erosive della mucosa. Con l'esofagite, non vi è alcun restringimento pronunciato e espansione soprastenotica dell'esofago.
Nella diagnosi dell'esofagite, l'esofagoscopia è di grande importanza: esofagite acuta la mucosa è iperemica, gonfia, erosa e sanguina facilmente al tatto; A esofagite cronica - la mucosa è pallida con pieghe longitudinali levigate ed erosioni. Le pareti dell'esofago sono rigide.
Vene varicose dell'esofago. In tali pazienti predominano i fenomeni di cirrosi epatica e disturbi circolatori nei vasi del sistema venoso portale. A volte la disfagia non si verifica. È caratteristico il sanguinamento frequente e ricorrente.
L'esame radiografico rivela piccoli difetti di riempimento che hanno una forma rotonda o allungata, corrispondente alla posizione longitudinale delle singole vene dilatate nello strato sottomucoso dell'esofago. Le pareti dell'esofago rimangono elastiche. (Fig.5)
Mediastinite sclerosante. I cambiamenti cicatriziali nel tessuto mediastinico spesso portano alla compressione e all'ostruzione dell'esofago. La mediastinite fibrosa si verifica dopo aver subito malattie infiammatorie polmoni, linfoadenite mediastinica. Con questa malattia, ci sono indicazioni nell'anamnesi di malattie polmonari croniche e acute, aumenti senza causa della temperatura.
All'esame radiografico si nota un restringimento dell'esofago, talvolta con significativa espansione soprastenotica. I contorni della sezione ristretta dell'esofago sono lisci, meno spesso ondulati. Il rilievo della mucosa è preservato. È importante che la parete dell'esofago mantenga una certa elasticità, ma non si muova nel mediastino durante la respirazione e la deglutizione.
Fondamentale per la chiarificazione del personaggio cambiamenti patologici nell'esofago ha esofagoscopia con biopsia e studio morfologico il materiale ricevuto.
Tumori benigni dell'esofago sono rari. In relazione al cancro esofageo, vanno dall'1% al 6%. Quelli benigni spesso si sviluppano in luoghi di restringimenti naturali e nella parte toracica inferiore dell'esofago. Esistono due tipi di tumori benigni: epiteliali (polipi, adenomi, cisti epiteliali) e non epiteliali (leiomiomi, fibromi, neuromi, emangiomi, ecc.). I tumori benigni dell'esofago più comuni sono i leiomiomi, che originano dal rivestimento muscolare liscio dell'esofago o dal rivestimento muscolare della mucosa. Leiomioma molto spesso ha la forma di un singolo nodo con contorni policiclici, meno spesso è costituito da più nodi. Clinicamente la malattia si manifesta con la comparsa della disfagia. A differenza del cancro esofageo, la disfagia non tende ad aumentare in modo costante e rapido. I pazienti possono sperimentare una perdita di peso associata alla malnutrizione, ma stato generale non soffrono. L'esame radiografico rivela un difetto di riempimento nettamente limitato; il lume dell'esofago a livello del tumore è talvolta spostato lateralmente e in alcune proiezioni espanso. Le pieghe della mucosa vengono rilevate solo sulla parete opposta al tumore. Secondo il difetto di riempimento, sullo sfondo del mediastino posteriore si trova spesso un'ombra tumorale semiovale, che forma, insieme al difetto, una sorta di palla. (Fig. 6) La diagnosi di tumore benigno dell'esofago può essere confermata sulla base dell'EGD e dell'EUS.
Può verificarsi disfagia compressione esofago dall'esterno da tumori del mediastino o metastasi di tumori maligni nei linfonodi del mediastino, chiaramente visibili su una radiografia laterale del torace con contrasto dell'esofago. (Fig. 7) Con l'EGD, la mucosa esofagea, in assenza di invasione tumorale della parete esofagea, solitamente non viene modificata.
Riso. 6 Leiomioma dell'esofago Fig. 7 Compressione dell'esofago da metastasi
Cancro ai polmoni nei vasi linfatici
Nodi mediastinici
^ 9. Trattamento del cancro esofageo.
I principali trattamenti per il cancro esofageo sono:
chirurgico;
raggio;
combinato, combinando chirurgico e metodi di radiazione;
complesso, che comprende trattamenti chirurgici, radioterapici e chemioterapici.
Il trattamento chirurgico è indicato per il cancro esofageo resecabile e prevede la resezione o l'asportazione dell'esofago con dissezione obbligatoria dei linfonodi regionali. Gli interventi chirurgici radicali per il cancro esofageo sono:
resezione subtotale dell'esofago con gastroesofagoplastica mediastinica posteriore tramite accesso addominale con anastomosi intrapleurica;
asportazione dell'esofago mediante approccio toracoaddominale con gastroesofagoplastica posteromediale o colonesofagoplastica con anastomosi sul collo. nei casi in cui non è possibile uno stadio di plastica in una sola fase, viene eseguita una plastica ritardata dell'esofago dopo la formazione di un'esofago e di una gastrostomia (operazione Torek-Dobromyslov). Se il tumore è localizzato nell'esofago intratoracico, vengono rimossi i linfonodi regionali mediastinici e addominali. Durante l'asportazione dell'esofago, anche i linfonodi cervicali vengono sottoposti a dissezione linfonodale.
Chirurgia palliativa– la gastrostomia viene eseguita per motivi di salute in caso di completa ostruzione dell’esofago e sviluppo di fistole esofagee.
Poiché la stragrande maggioranza dei pazienti con cancro esofageo è ricoverata in cliniche specializzate con tumori avanzati (stadio III-IV), il trattamento chirurgico e combinato è possibile solo nel 10-15% dei pazienti. Pazienti non operabili con cancro esofageo che hanno Intervento chirurgico non è stato eseguito a causa della prevalenza del processo tumorale o per la presenza di gravi malattie concomitanti dei polmoni, del sistema cardiovascolare e di altri sistemi, nonché di coloro che hanno rifiutato l'intervento chirurgico, l'unico metodo Un trattamento speciale è la radioterapia (chemioradioterapia).
Radioterapia dentro forma indipendente indicato per qualsiasi localizzazione del tumore, tuttavia, la sua efficacia è maggiore quando è colpito sezioni superiori esofago.
Controindicazioni alla radioterapia (chemioradioterapia) sono: presenza di fistole e pre-perforazione dell'esofago, mediastinite acuta, invasione tumorale dell'intera parete della trachea, bronchi principali, aorta, disintegrazione del tumore con segni di sanguinamento, tubercolosi polmonare attiva, malattie concomitanti organi vitali in fase di scompenso, cachessia tumorale.
La radioterapia per il cancro esofageo viene effettuata in due versioni: irradiazione esterna e radioterapia combinata, che prevede una combinazione di irradiazione esterna e irradiazione intracavitaria.
L'irradiazione esterna viene effettuata su unità terapeutiche gamma con una carica di 60 Co e su acceleratori di elettroni (acceleratore lineare e betatron) utilizzando bremsstrahlung, radiazione di elettroni ad alta energia.
Il volume di irradiazione comprende il tumore primario, aree apparentemente invariate dell'esofago ad una distanza di 5 cm su e giù dai bordi del tumore e dai linfonodi regionali.
Se il tumore è localizzato nell'esofago cervicale, sono esposti all'irradiazione l'esofago cervicale e toracico superiore e tutti i linfonodi regionali, compresi quelli cervicali e sopraclavicolari.
Se è interessata la parte toracica superiore e/o media dell'esofago, l'intero esofago intratoracico fino al diaframma e i linfonodi del mediastino sono esposti all'irradiazione.
Per i tumori localizzati nella parte toracica media e/o inferiore, la zona di esposizione alle radiazioni comprende l'intero esofago intratoracico con linfonodi regionali, nonché i linfonodi perigastrici. La larghezza dei campi di irradiazione è di 5 cm, l'altezza viene impostata individualmente. La creazione di campi di dose ottimali si ottiene utilizzando tecniche di irradiazione multicampo.
La radioterapia per il cancro esofageo viene solitamente eseguita in un ciclo suddiviso, costituito da due fasi con un intervallo di 3 settimane tra loro. Una singola dose focale è di 2 Gy, la dose totale per la prima fase del trattamento è 36-40 Gy, per la seconda fase - 30-34 Gy. Durante l'intero ciclo di radioterapia, al tumore viene somministrata una dose fino a 70 Gy.
Il trattamento chemioradioterapico prevede l'irradiazione esterna ad una dose focale totale di 60 Gy a dosi di 1,8-2 Gy per 6-7 settimane. Inizialmente e immediatamente dopo il completamento della radioterapia, i cicli di polichemioterapia vengono eseguiti secondo il seguente schema: cisplatino 75-100 mg/m2 per via endovenosa al giorno 1 e 5-fluorouracile 750-1000 mg/m2 per via endovenosa ai giorni 1, 2, 3 , 4 . Successivamente si effettuano altri 1-2 cicli di polichemioterapia ad intervalli di 4 settimane.
La radioterapia combinata prevede l'irradiazione esterna del tumore e delle aree di diffusione subclinica di 2 Gy per una dose focale totale di 50 Gy. Dopo un intervallo di tre settimane, la terapia gamma intracavitaria viene effettuata utilizzando dispositivi a tubo utilizzando il metodo di introduzione sequenziale di endostato e sorgenti radioattive (afterloacling remoto) con una singola dose di 5 Gy una volta alla settimana, 3 sessioni, una dose focale totale di 15 Gy.
I risultati del trattamento dei pazienti con cancro esofageo rimangono insoddisfacenti. Dopo il trattamento chirurgico radicale, una media del 20-25% dei pazienti vive 5 anni. I tassi di sopravvivenza a 5 anni dipendono dallo stadio della malattia: T1 è del 48%, T2 – 43%, T3 – 34% e T4 – 25%.
I risultati della radioterapia sono leggermente inferiori a quelli del trattamento chirurgico. Tuttavia, i tassi di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti non operabili che hanno ricevuto radioterapia in combinazione con schemi moderni polichemioterapia, possono essere paragonabili con indicatori simili per i pazienti esposti trattamento chirurgico. Il trattamento chemioradioterapico, secondo alcuni autori, può essere considerato un'alternativa al trattamento chirurgico. Tuttavia, ciò richiede ulteriori studi clinici ed è soggetto a ulteriori studi.
Previsione. Il cancro esofageo non trattato ha una prognosi sfavorevole. Durata media La durata della vita di tali pazienti non supera i 5-6 mesi. dal momento in cui vengono rilevati i primi segni della malattia. La prognosi della malattia con trattamento chirurgico e radioterapico (chemioradioterapia) dipende dallo stadio della malattia e dalla forma di crescita del tumore. La presenza di metastasi regionali riduce la sopravvivenza a 5 anni dopo il trattamento chirurgico di quasi 2 volte. I risultati peggiori si hanno con la forma di crescita endofitica.
^ AUTOCONTROLLO DELLA COMPRENSIONE DELL'ARGOMENTO
Domande di controllo
1. Il tasso di incidenza del cancro esofageo nella struttura dell'incidenza del cancro nella Repubblica di Bielorussia è:
2. In quali regioni è più alta l'incidenza del cancro esofageo?
Ucraina
Cina
Yakuzia
Bielorussia
Stati dell'Asia centrale e media
3. A quali segmenti corrispondono secondo Brombar rachide cervicale esofago?
1. tracheale
2. aortico
3. retropericardico
4. bronchiale
5. supdiaragmale
6. subbronchiale
4. In quale misura del danno tumorale alla circonferenza dell'esofago la disfagia diventa costante e guida nella clinica del cancro esofageo?
¼ di circonferenza dell'esofago
1/3 circonferenza dell'esofago
½ circonferenza dell'esofago
5. A quale livello vertebrale inizia l'esofago?
4° vertebra cervicale
5a vertebra cervicale
7a vertebra cervicale
1a vertebra toracica
6. A quale livello vertebrale termina l'esofago e passa nel cardias?
9a vertebra toracica
10a vertebra toracica
4. Dodicesima vertebra toracica
5. Prima vertebra lombare
7. Quali metodi di radioterapia possono essere utilizzati per trattare il cancro esofageo?
1. terapia gamma statica remota
2. terapia elettronica 10-15 MeV
3. Terapia a raggi X
4. irradiazione intracavitaria
5. terapia gamma remota mobile
irradiazione combinata
corretto 1, 2, 4, 5, 6
8. Qual è l'entità dello spostamento dell'esofago nel terzo medio rispetto alla colonna vertebrale quando il paziente è posizionato sulla schiena e sulla pancia?
assente
9. In quali casi è indicata la radioterapia postoperatoria nei pazienti con cancro esofageo?
1. se disponibile cellule tumorali ai bordi di ritaglio
2. nella fase 4
per la recidiva del cancro dopo radioterapia
in caso di recidiva di cancro dopo il trattamento chirurgico
10. Specificare le controindicazioni per la radioterapia per il cancro esofageo
1. presenza di fistola esofageo-mediastinica
2. cachessia tumorale
metastasi nei linfonodi cervicali
disfagia 3° grado
metastasi epatiche
disintegrazione del tumore con sanguinamento
corretto 1, 2, 8
11. Qual è il valore delle dosi focali singole nelle condizioni di radioterapia preoperatoria per il cancro esofageo con frazionamento giornaliero?
1,6 Gy
12. In quali condizioni l'effetto dannoso dell'ipertermia è più pronunciato? radioterapia cancro all'esofago?
buona ossigenazione dei tessuti
3. flusso sanguigno accelerato nei tessuti
cellule in mitosi
valore pH normale
13. Qual è lo stato del flusso sanguigno nei tessuti normali durante l'ipertermia del cancro esofageo?
la velocità del flusso sanguigno aumenta leggermente
14. Qual è lo stato del flusso sanguigno nel tessuto tumorale durante l'ipertermia del cancro esofageo?
il flusso sanguigno rallenta
la velocità del flusso sanguigno non cambia
4. La velocità del flusso sanguigno aumenta notevolmente
5. si osserva il fenomeno della stasi e della trombosi nei vasi
15. Qual è l'effetto modificante dell'ipertermia nel trattamento radioterapico del cancro esofageo?
assente
leggero miglioramento
4. deterioramento
5. l'effetto appare dopo un mese
Risposte a domande di controllo:
| 1 – 1 8 – 3 | 9 – 1 |
^ BIBLIOGRAFIA:
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Ordinanza del Ministero della Salute n. 80 del 9 febbraio 2007. “Algoritmi per la diagnosi e il trattamento dei pazienti affetti da neoplasie maligne”. Mn., 2007.
problemi con la funzione esofagea e sintomi dolorosi, a condizione che non vi sia un aumento del rischio di intervento chirurgico. L'osservazione è consentita se è possibile un esame regolare in un istituto medico, in modo che, in caso di peggioramento, si possano stabilire tempestivamente indicazioni per un intervento chirurgico. Quando si pianifica il trattamento, è necessario tenere conto del fatto che la benignità e la malignità di un tumore possono essere giudicate solo dopo l'esame istologico. La rimozione del tumore in tenera età evita al paziente un intervento chirurgico futuro, forse più esteso e difficile.
I tumori epiteliali situati su un gambo lungo e stretto possono essere rimossi con un coltello elettrico attraverso un esofagoscopio. In altri casi, vista la possibilità di malignità del polipo, che spesso inizia alla base, è più consigliabile eseguire l'esofagotomia, escissione del tumore sotto controllo visivo con esame istologico. IN in rari casi in caso di polipi di grandi dimensioni ed è impossibile escludere una neoplasia con esame istologico urgente durante l'intervento chirurgico, è indicata la resezione dell'esofago.
Per i tumori benigni intramurali di natura non epiteliale, molto spesso è possibile eseguire l'enucleazione. La toracotomia deve essere eseguita nel settimo spazio intercostale a sinistra per un tumore del terzo inferiore dell'esofago e nel sesto spazio intercostale a destra per un tumore delle regioni medio-toracica e toracica superiore. Strato muscolare L'esofago viene sezionato longitudinalmente sopra il tumore; in alcuni casi, i fasci muscolari possono essere separati senza mezzi termini, il che facilita la sutura della parete esofagea. Particolare attenzione deve essere prestata quando si separa il tumore dalla mucosa. Ferirlo porta all'infezione della ferita e può richiedere tecniche più complesse per chiudere il difetto. La parete muscolare dell'esofago viene suturata dopo la rimozione del tumore. Se, dopo la rimozione di tumori di grandi dimensioni, rimangono grandi difetti nello strato muscolare o la mucosa è notevolmente danneggiata, è consigliabile coprire il difetto esofageo con un lembo diaframmatico su peduncolo (B.V. Petrovsky, T.A. Suvorova, 1956) o un lembo della pleura parietale e della fascia ( A. S. Mamontov, 1975; Harrington, 1944).
La resezione dell'esofago per tumori benigni non epiteliali viene eseguita estremamente raramente - con un tumore molto grande o quando la neoplasia non può essere rifiutata.
Previsione. Per i tumori benigni dell'esofago, la prognosi è buona. I pazienti non operati possono vivere a lungo. A volte non è possibile escludere la malignità del tumore. In tutti gli 85 pazienti con tumori non epiteliali dell'esofago, non abbiamo osservato tumori maligni.
Dopo l'operazione, i pazienti si sentono bene, i risultati a lungo termine del trattamento sono favorevoli.
piacevole. Non si osservano recidive tumorali.
CARCINOMA ESOFAGEO
Il cancro esofageo si sviluppa da formazioni epiteliali della mucosa e dello strato sottomucoso e nella maggior parte dei casi è a cellule squamose. Spesso l'esofago è colpito da un tumore che si diffonde dallo stomaco. Questa forma di cancro allo stomaco ha una sua morfologia e caratteristiche cliniche. Tale distinzione è necessaria poiché molti chirurghi chiamano cancro dell'esofago il cancro del cardias, nel quale l'esofago viene colpito secondariamente. Ciò introduce polemiche nelle statistiche. Molto meno frequentemente, a causa della diffusione, può essere coinvolto nel processo l'esofago tumori polmonari, metastasi ai linfonodi del mediastino e metastasi dirette alla parete dell'esofago.
Il cancro esofageo è il più malattia frequente esofago. Secondo l'Istituto di ricerca ortopedico P. A. Herzen di Mosca, i tumori maligni dell'esofago rappresentano l'87,5% dei casi della malattia e altre malattie rappresentano il 12,5%.
Secondo le osservazioni del Centro di ricerca dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS, tra 247 pazienti con varie malattie dell'esofago, il cancro è stato riscontrato nell'85%<1970).
IN La struttura dell'incidenza dei tumori maligni, del cancro esofageo, secondo il Ministero della Sanità dell'URSS, nel 1967 tra gli uomini era del 5,7%, tra le donne - 38%. Nella struttura della mortalità per tumori maligni nell'URSS tra gli uomini, il cancro esofageo è del 6,2% e tra donne - 4,8%. Tra i tumori maligni, il cancro esofageo è al sesto posto in termini di frequenza. Nella fig. 35 presenta i dati sulla mortalità per cancro esofageo.
IN Negli Stati Uniti, secondo Krebs (1965), l’incidenza del cancro esofageo tra gli uomini è del 4,2%, tra donne - 0,8%. Nel gruppo dei tumori maligni del tratto digestivo, il cancro esofageo è dal secondo al terzo posto.
Secondo i nostri dati (1975), a Mosca per 5 anni (dal 1969 al 1973) furono registrati 2650 pazienti con cancro esofageo e poco più di 500 pazienti furono registrati ogni anno. Notevole la prevalenza degli anziani: il 49% dei casi ha più di 70 anni, l'82% più di 60 anni. Esiste una certa tendenza all'“invecchiamento” del cancro esofageo dovuta all'aumento del gruppo di pazienti di età superiore ai 70 anni. In 5 anni, questo gruppo è aumentato dal 46,2 al 54,1%. Le persone sotto i 50 anni rappresentano solo il 5% nei 5 anni indicati.
Tra i pazienti di età compresa tra 20 e 49 anni prevalgono gli uomini. La predominanza degli uomini rimane nella fascia di età 60-69 anni, anche se questa differenza è insignificante.
Tra i pazienti di età superiore ai 70 anni vi è una predominanza delle donne (63%). Nel gruppo generale dei pazienti inizialmente registrati prevalevano le donne (52,3%).
Un tumore dell'esofago si verifica in diverse parti dell'esofago con frequenza diversa. Secondo alcuni autori, il tumore più comune è quello delle regioni inferiori del torace e dell'addome (68,1-43%). Questo numero comprende anche i pazienti con tumore dell'esofago che si diffonde dallo stomaco. Secondo altre informazioni sul vero cancro esofageo, il terzo medio dell'esofago toracico è il più colpito (Tabella 6).
I residenti dei paesi settentrionali e orientali sono più inclini al cancro esofageo. Un aumento dell'incidenza è stato notato nelle aree dell'Alaska e nell'URSS - Yakutia e nelle repubbliche dell'Asia centrale. Sfavorevoli a questo riguardo sono le regioni di Guryev, Aktobe e Kzyl-Orda della SSR kazaka, dove il cancro esofageo rappresenta il 32,5% della struttura di incidenza del cancro. Con la stabilizzazione dell'incidenza di molti tipi di tumori maligni
V In questa repubblica l’incidenza del cancro esofageo è in costante aumento negli ultimi anni (S.N. Nugmanov, 1967). Secondo R. A. Satpayeva (1966), in Kazakistan il cancro dell'esofago rappresenta il 17,5% delle malattie oncologiche, secondo per frequenza solo al cancro dello stomaco (21,6%). N. I. Kolycheva (1963), studiando la morfologia del cancro esofageo nelle repubbliche dell'Asia centrale, scoprì che il tumore spesso cresce in modo multicentrico e in queste aree i tumori scarsamente differenziati, cioè più maligni, sono molto più comuni.
forme. Secondo Segi (1966), in molti casi si registra un aumento della mortalità per cancro esofageo
Paesi. Ma allo stesso tempo, in numerosi paesi europei, la mortalità dovuta a questa malattia è in netto calo.
L'incidenza disomogenea del cancro esofageo alle diverse latitudini e l'aumento dell'incidenza in alcune aree sono spiegati dalle abitudini e dall'alimentazione della popolazione locale. I settentrionali sono più propensi a mangiare cibi caldi rispetto ai meridionali, e alcuni settentrionali mangiano lardo fuso, grasso di foca e pesce. In queste zone è consuetudine conservare carne e pesce per un utilizzo futuro, tagliati a pezzetti ed essiccati. Tali prodotti contenenti piccole ossa danneggiano la mucosa dell'esofago e causano esofagite cronica. Gli asiatici hanno l'abitudine molto comune di bere tè caldo e masticare
"noi". Probabilmente sono importanti anche altre usanze, come l'abitudine di mangiare stando sdraiati, mangiando molta carne e pesce affumicati ed essiccati. Questa tradizione secolare nell'alimentazione delle popolazioni indigene potrebbe aver influito sulla formazione del genotipo, in cui “l'esofago si è rivelato il luogo di minor resistenza” per lo sviluppo dei tumori.
Le cause comuni che possono contribuire allo sviluppo del cancro esofageo includono il fumo e il consumo di forti bevande alcoliche. Inoltre, va notato che nei luoghi in cui i tumori esofagei e gastrici sono comuni, le malattie gastrointestinali croniche sono più comuni.
I fattori predisponenti includono l'elevata mineralizzazione e salinità dell'acqua potabile, il contenuto di oligoelementi radioattivi in essa contenuti e la natura salina del suolo. Queste caratteristiche idrogeologiche del suolo sono caratteristiche dei luoghi con una maggiore incidenza di cancro esofageo. In tali focolai predominano le forme immature del tumore (N. II. Kolycheva, 1963) con un decorso più maligno.
Il cancro esofageo è molto difficile da riprodurre negli esperimenti sugli animali. L'esposizione a lungo termine della mucosa dell'esofago dei ratti bianchi all'emulsione grassa calda e ad altre sostanze irritanti alla fine ha portato allo sviluppo di una serie di malattie precancerose (leucoplachia, ulcere, esofagite), contro le quali in rari casi si è sviluppato il cancro esofageo ( M. I. Isambaev, 1962).
Malattie precancerose e prevenzione del cancro esofageo. Alle malattie precancerose
Le cavità dell'esofago includono leucoplachia, esofagite cronica, ulcere, cicatrici dopo un'ustione, polipi, ecc. I fattori predisponenti per l'insorgenza del cancro sono gli irritanti che agiscono sistematicamente (chimici, termici e meccanici) che causano un processo infiammatorio cronico.Tali cambiamenti infiammatori spesso si formano in luoghi di restringimento naturale dell'esofago. Va notato che nello sviluppo di alterazioni infiammatorie croniche nella mucosa dell'esofago, un ruolo importante è svolto dalla diversa microflora dell'esofago, che differisce poco dalla microflora orale cavità. Pertanto, la condizione della bocca e dei denti non è di piccola importanza. L'assenza di denti e l'ingestione di cibo scarsamente macinato possono favorire l'esofagite. Denti cariati, frequenti mal di gola e tonsilliti creano le condizioni per l'infezione delle aree della mucosa ferito durante il pasto. L'igiene alimentare, l'igiene della cavità orale e dei denti sono i modi principali per prevenire il cancro esofageo.
N.I. Kolycheva (1963) studiò l'esofago di 100 cadaveri di persone di età compresa tra 40 e 60 anni che morirono per varie cause e non mostrarono disturbi all'esofago. Nel 66% è stata riscontrata esofagite in varie combinazioni, nel 52% - leucoplachia, nel 42% - processi atrofici, nel 10% - tumori benigni, nel 3% - tumori iniziali invasivi e intraepiteliali, nel 5% - altre malattie.
A scopo preventivo, è necessario identificare tempestivamente le malattie precancerose dell'esofago, trattarle e fornire un esame clinico ai pazienti. I pazienti con esofagite, alterazioni cicatriziali della mucosa dovute a ustioni, ecc. dovrebbero essere* sotto costante supervisione di un oncologo.
Anatomia patologica. I tumori cancerosi dell’esofago possono essere esofitici, crescere extraesofageamente e diffondersi prevalentemente nello strato sottomucoso.
Questa divisione è arbitraria, poiché il tipo di tumore spesso dipende non dal tipo di crescita in esso inerente dall'inizio della sua comparsa, ma dalla fase di sviluppo in cui viene condotto lo studio. Macroscopicamente si distinguono le seguenti forme di cancro esofageo. Il cancro scirroso infiltra uniformemente la parete dell'esofago e passa nel tessuto normale senza bordo visibile (Fig. 36); ta-
Questo tumore ha l'aspetto di un tessuto denso biancastro o di un manicotto, che ricopre circolarmente l'esofago; corrisponde ad una mucosa rugosa e ruvida, raccolta in pieghe dense, poco mobili; nei tumori di grandi dimensioni può esserci un'ulcerazione piatta al centro. Il cancro al cervello (Fig. 37) cresce nel lume dell'esofago e si disintegra facilmente; il tumore è morbido al tatto, ha confini netti, può ulcerarsi abbastanza rapidamente e cresce circolarmente nella parete dell'esofago solo nei casi avanzati. Le forme tumorali più comuni sono miste (Fig. 38). in cui sono presenti elementi di crescita endofitica ed esofitica con decadimento precoce e formazione di ulcere. Una forma molto rara di cancro esofageo è il cancro papillare o papillare che, con un'ulcerazione precoce, è difficile da distinguere dal cancro ulceroso.
A volte c'è una crescita multicentrica del cancro esofageo.
Secondo la struttura istologica, il cancro esofageo nella maggior parte dei casi è un carcinoma a cellule squamose senza cheratinizzazione, meno spesso con cheratinizzazione, e molto raramente si riscontrano adepocarcinomi o tumori colloidali nell'esofago. Negli ultimi due casi, i tumori crescono da cellule ectopiche dell'epitelio ghiandolare o intestinale e da cellule mucose dell'epitelio esofageo. Il decorso degli adenocarcinomi dell'esofago e dei tumori delle mucose è più maligno dei carcinomi a cellule squamose. In alcuni casi, il cancro dell’esofago toracico inferiore e soprattutto addominale è difficile da differenziare dal cancro del cardias. Tuttavia, va tenuto presente che il cancro del cardias è più spesso ghiandolare e il cancro dell'esofago è a cellule squamose.
Secondo l'Istituto di ricerca scientifica di ricerca orale di Mosca, i carcinomi a cellule squamose dell'esofago con vari gradi di differenziazione si verificano nel 96,2%, gli adenocarcinomi - nel 3,8%. Secondo le statistiche di N.I. Kolycheva (1974) e LortatJacob (1957), gli adenocarcinomi esofagei rappresentano rispettivamente il 3,8-4,3% di tutti i tumori esofagei.
I sarcomi esofagei sono rari. Secondo B.V. Petrovsky (1956), il sarcoma è stato riscontrato nello 0,04% dei casi; I. Ya. Tatishvili, T. I. Dekanosidze, U. A. Gabunia (1961) non hanno osservato sarcomi esofagei in 40.002 autopsie. Palazzo et al. Tra i 5.313 tumori esofagei, il sarcoma è stato riscontrato in 3 casi. Presso il Centro di ricerca dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS (1975), un paziente con leiomiosarcoma dell'esofago è stato osservato per 20 anni.
In MNIIOI loro. P. A. Herzen, su 250 interventi per tumori dell'esofago, in un'osservazione è stato riscontrato leiomiosarcoma dell'esofago (A. S. Mamontov, S. P. Titov, 1976), che in frequenza corrisponde ai dati forniti da B. V. Petrovsky.
I tumori cancerosi dell'esofago, a causa delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'organo, di solito non raggiungono grandi dimensioni. I tumori rimovibili raramente si diffondono più di 7-8 cm.Il pericolo maggiore quando un tumore cresce oltre l'esofago è il cancro della regione mediotoracica. La vicinanza della trachea, dei bronchi, dei vasi della radice polmonare, dell'arco aortico, della vena cava superiore crea una minaccia di germinazione e penetrazione in questi organi. Un tumore dell’esofago può anche espandersi nel dotto linfatico toracico, nel polmone e nei tronchi nervosi (il nervo vago e, meno comunemente, il tronco simpatico). Un tumore dell'esofago addominale ha una maggiore tendenza a crescere verso l'esofago e, in misura minore, verso lo stomaco.
Nelle autopsie di persone morte per cancro esofageo, si osservano metastasi a distanza in circa il 52-60% (L. M. Nisnevich, 1959; Watson, 1957). Le cause di morte nei pazienti comprendono sanguinamento, polmonite da aspirazione e cachessia.
Le metastasi nel cancro esofageo si verificano principalmente nei linfonodi paraesofagei. Metastasi retrograde si osservano anche nei linfonodi paracardici, nei linfonodi dello spazio retroperitoneale (A. S. Mamontov, 1978), negli organi distanti, principalmente nel fegato. Metastasi ai linfonodi paracardici nel cancro del torace inferiore
dell'esofago sono regionali e quando il tumore primitivo è localizzato nella regione mediotoracica o toracica superiore vengono classificati come distanti. Le metastasi di Virchow possono spesso essere rilevate. Nel cancro dell'esofago mediotoracico, le metastasi si trovano spesso nei linfonodi della biforcazione. Nel cancro esofageo è meno comune che in altri tumori maligni osservare rapide metastasi ematogene e linfogeniche. I pazienti giovani sviluppano metastasi prima rispetto ai pazienti più anziani.
Abbastanza spesso viene rilevata metastasi intramurale. Tali metastasi si trovano solitamente lontano dal bordo del bordo visibile del tumore, motivo per cui alcuni chirurghi rimuovono l'intero esofago per mantenere l'ablastico. Le cellule tumorali di solito si diffondono in entrambe le direzioni dal bordo visivo del tumore di 4,5 cm o più (I. T. Shevchenko, 1960).
Classificazione per fasi. Ci sono quattro stadi del cancro esofageo.
Stadio I: un piccolo tumore chiaramente delimitato che cresce solo negli strati mucosi e sottomucosi, non restringe il lume e impedisce leggermente il passaggio del cibo. Non ci sono metastasi.
Stadio II: un tumore o un'ulcera che cresce nello strato muscolare, ma non si estende oltre la parete dell'esofago, compromettendo significativamente la pervietà dell'esofago. Metastasi singole nei linfonodi regionali.
Stadio III - un tumore o un'ulcera che occupa un ampio semicerchio dell'esofago o lo circonda circolarmente, crescendo attraverso l'intera parete dell'esofago e del tessuto, fuso con gli organi vicini. La pervietà dell'esofago è significativamente o completamente compromessa. Metastasi multiple nei linfonodi regionali.
Stadio IV: il tumore cresce attraverso tutti gli strati della parete dell'esofago, si estende oltre l'organo e penetra negli organi vicini. Sono presenti conglomerati di linfonodi metastatici regionali fissi e metastasi a organi distanti.
La Classificazione Internazionale secondo il sistema TNM (1974) tiene conto di quattro fattori: tumore primitivo, profondità di invasione, linfonodi regionali, metastasi a distanza.
T - tumore primario
TO - nessuna manifestazione del tumore primario Tis - carcinoma preinvasivo
T1 - tumore che si estende lungo l'esofago fino a 3 cm T2 - tumore che si estende lungo l'esofago fino a 3 cm.
T3 - tumore con una lunghezza da 5 a 8 cm T4 - tumore con una lunghezza superiore a 8 cm.
P - profondità di invasione
L'IP è un cancro che infiltra solo la mucosa.
P2 - cancro che si infiltra nello strato di muco di iodio, ma non penetra nello strato muscolare
L'RZ è un cancro che infiltra lo strato muscolare, ma non penetra nel tessuto periesofageo.
P4 ~ cancro che si estende oltre l'organo. N- linfonodi regionali
I linfonodi regionali del terzo superiore dell'esofago sono sopraclaveari, paratracheali e paraesofagei superiori. Per il terzo medio dell'esofago: paratracheale, biforcazione, paraesofageo, paracardico. Per il terzo inferiore: paraesofageo, paracardico, biforcazione, nodi del piccolo omento.
NO - non ci sono segni di metastasi regionali.
N1 - metastasi singola nella zona regionale.
N2 - metastasi multiple rimovibili in aree regionali.
N3 - metastasi multiple inamovibili in aree regionali^
M - metastasi a distanza
MO - nessun segno di metastasi a distanza
M1a: metastasi solitaria a un linfonodo che può essere rimosso. Mlb - metastasi a distanza inamovibili ai linfonodi.
M2: metastasi ad altri organi.
Clinica. Con il cancro esofageo, i pazienti di solito lamentano disfagia. Possono verificarsi altri disturbi (dolore in zone del corpo lontane dall'esofago, ipersalivazione, eruttazione, bruciore di stomaco, nausea, rigurgito, vomito, tosse, cambiamento di voce, perdita di peso, debolezza, febbre, ecc.), che non sempre vengono somministrati la dovuta importanza. A questo proposito, è opinione diffusa che il quadro clinico del cancro esofageo sia ben studiato, i sintomi della malattia siano uniformi e tipici e fare una diagnosi non sia difficile.
Tuttavia, l'anamnesi dei pazienti ammessi al trattamento ospedaliero indica una lunga durata della malattia, secondo Yu. E. Berezov (1965), V. S. Rogacheva (1969) - 7 mss, secondo il Centro di ricerca dell'Accademia delle scienze mediche di l'URSS - fino a 8 mesi.
IN all'inizio della malattia stabilire una diagnosi è molto difficile, sin dall'esordio della malattia
A In alcuni pazienti si manifesta con sintomi del tutto non locali. Nella tabella La Figura 7 mostra i dati ottenuti dallo studio dell'apamnesi di 500 pazienti (A.I. Ruderman).
Tabella 7 Frequenza dei primi sintomi del cancro esofageo
Uno studio approfondito del quadro clinico del cancro esofageo ha permesso di identificare tre gruppi di pazienti.
Il primo gruppo è costituito da pazienti che in precedenza presentavano alterazioni cicatriziali nell'esofago dopo un'ustione chimica e termica, esofagite, tumori benigni, diverticoli, ecc. In questi pazienti, la comparsa di segni di cancro esofageo è preceduta da un complesso di sintomi clinici di la malattia primaria. L'insorgenza della neoplasia è determinata dall'aumento dei sintomi, dalla comparsa di nuovi segni e dal peggioramento delle condizioni generali.
Il secondo gruppo è costituito da pazienti con sintomi generali che indicano l'insorgenza di una malattia grave, la cui localizzazione ed essenza non sono chiare. Significa veloce
affaticamento, adinamia, anemisapia lenta, perdita di appetito, ecc. I primi sintomi di cancro esofageo nei pazienti di questo gruppo possono essere sbavando, singhiozzo e solo successivamente disfagia.
Il terzo gruppo è costituito da pazienti con decorso nascosto, il cosiddetto cancro esofageo silente. La diagnosi in questo caso viene solitamente posta in presenza di metastasi o germinazione negli organi vicini.
Nei 500 pazienti da noi osservati, in base al loro decorso clinico, si potevano distinguere le seguenti forme di cancro esofageo:
esofageo - nel 49%, larpnotracheale - nell'8%, cardiaco - nel 9%, pleuropolmonare
- nel 5%, gastrico - nel 14%, nevralgico - nel 10%, misto - 5% (A.I. Ru-
Dermann, 1973).
Lo studio delle fasi iniziali dello sviluppo del cancro esofageo ha permesso di trarre una serie di importanti conclusioni per la pratica. Nelle fasi iniziali, quando i pazienti sembrano persone sane, qualsiasi sensazione, anche minima, nell'esofago, in particolare quella associata a disturbi della deglutizione, dovrebbe attirare l'attenzione del medico. Va ricordato che l'identificazione dei sintomi oggettivi di un tumore maligno, sebbene difficile, è possibile con un esame completo utilizzando tutti i metodi diagnostici disponibili.
Anche negli stadi successivi della malattia (III e IV), quando i sintomi dominanti sono l'aumento della disfagia, il dolore lancinante, l'intossicazione grave, ecc., è necessario ottenere la verifica istologica della diagnosi. La pratica ha un numero sufficiente di fatti quando le autopsie di persone morte presumibilmente per cancro esofageo hanno rivelato altre malattie.
I sintomi della malattia dipendono dalla crescita anatomica del tumore e dal livello di danno all'esofago. Con i tumori esofitici, la disfagia non sempre compare e si manifesta relativamente tardi. Con tali tumori l'ostruzione dell'esofago può non verificarsi per lungo tempo, i pazienti non soffrono la fame e non perdono peso. I sintomi dell'invasione tumorale negli organi mediastinici vengono rilevati più spesso quando è interessata la regione mediotoracica. Quando cresce nel tessuto, il dolore appare nello spazio interscapolare e la germinazione dei tronchi nervosi porta a disturbi neurologici (sensazione di calore, dolore alla spalla e al braccio, aumento della sudorazione, parestesia, dolore intercostale, ecc.). Quando un tumore cresce nella parete del bronco o della trachea, compare prima la tosse e quando si forma una fistola esofageo-bronchiale o esofageo-tracheale
- sintomi corrispondenti (attacchi di tosse debilitante durante i pasti con espettorazione del cibo ingerito, polmonite ab ingestis, ecc.). La perforazione del tumore nel mediastino provoca mediastite purulenta. Quando un vaso di grandi dimensioni cresce, si verifica un sanguinamento grave (solitamente fatale).
I tumori comuni dell'esofago superiore, soprattutto quello cervicale, mostrano segni di coinvolgimento tracheale. I nervi ricorrenti sono spesso colpiti e si sviluppa afonia.
Va tenuto presente che il quadro clinico pronunciato del cancro esofageo può essere
E per tumori di piccole dimensioni, talvolta completamente curabili, ma che causano disfagia persistente. In questi casi, i pazienti possono morire per esaurimento o per perforazione, prima che si verifichino metastasi a distanza. Nonostante le gravi condizioni di questi pazienti, a volte è possibile eseguire un intervento chirurgico radicale dopo un'adeguata preparazione.
Diagnostica. Una diagnosi affidabile non può quasi mai essere fatta sulla base di un singolo sintomo. Solo un confronto tra i risultati di uno studio completo dell'esofago utilizzando vari metodi e dati clinici nella maggior parte dei casi aiuta a fare una diagnosi di cancro esofageo.
Sono importanti i dati dell'anamnesi, lo stato del paziente e i materiali provenienti dai metodi di ricerca diagnostica (radiografia, esofagoscopia, biopsia, studio citologico di impronte o tamponi della mucosa, indicazione con fosforo radioattivo, ecc.).
Diagnostica a raggi X. L'esofago viene studiato più facilmente mediante esame di contrasto a raggi X, quando nel suo lume vengono introdotte sospensioni acquose di solfato di bario chimicamente puro di varia consistenza. In questo caso viene inoltre utilizzato un metodo speciale per identificare la parete esofagea (parietografia), che dà un'idea del suo stato funzionale e anatomico. Tali idee abbastanza affidabili sullo stato e sulle caratteristiche delle pareti dell'esofago a vari livelli possono essere ottenute mediante esame radiografico in varie posizioni: verticale, orizzontale, ecc.
Durante la fluoroscopia è possibile valutare la forma interna dell'esofago e la sua funzione nelle varie fasi del passaggio di una massa di sospensione di contrasto. La radiografia consente di registrare i singoli momenti di riempimento dell'esofago e di identificare gli elementi della macrostruttura della sua superficie interna (pieghe della mucosa, cavità tra di loro). La peristalsi e la contrattilità delle pareti esofagee sono documentate mediante chimografia a raggi X. Dovrebbero essere sottolineati i vantaggi della cinematografia a raggi X nella diagnosi differenziale a raggi X del cancro esofageo, che non solo combina i vantaggi dei metodi elencati, ma rende anche possibile l'analisi multifattoriale e multipla della funzione e della morfologia a raggi X dell'organo senza studi ripetuti e aggiuntivi.
La diagnosi radiografica del cancro esofageo si basa sui seguenti segni:
1) interruzione della struttura in rilievo della mucosa esofagea;
2) rilevamento del difetto di riempimento;
3) la presenza di un'ombra di un nodo tumorale;
4) mancanza di peristalsi della parete esofagea.
Nei casi avanzati, di solito sono presenti tutti o almeno tre di questi quattro segni. Difficile da rilevare, ma il segno radiologico più precoce e affidabile del cancro esofageo è la perdita della peristalsi. Questo segno è solitamente il primo e può rimanere l'unico sintomo del cancro per lungo tempo. Un po' più tardi, vengono scoperti altri segni. A volte si tratta di una ristrutturazione o distruzione del rilievo della mucosa, manifestata da una forma e disposizione atipica delle pieghe, depositi informi di un mezzo di contrasto o piccole aree di schiarimento. Più spesso viene rilevato un difetto di riempimento, la cui entità dipende dalla fase di sviluppo del tumore. Nella fase iniziale, quando è presente solo una piccola area di infiltrazione della parete esofagea, si rileva un difetto di riempimento appena percettibile (piatto, talvolta ondulato, indistinto o ruvido), che riflette l'infiltrazione. Spesso è possibile vedere l'ombra di un nodo tumorale sotto forma di un manicotto che copre l'area alterata dell'esofago o un sigillo semiovale adiacente all'area alterata del muro.
I segni radiografici del cancro esofageo dipendono non solo dallo stadio della malattia. Le caratteristiche della crescita del tumore e la sua localizzazione sono essenziali. Tutto ciò creerà una varietà di immagini a raggi X (Fig. 39-43).
Gli stadi tardivi del cancro, manifestati clinicamente con un'ostruzione parziale o completa dell'esofago, vengono rilevati radiologicamente mediante un forte restringimento o una ritenzione completa di una colonna di sospensione di contrasto nell'esofago. La perforazione del tumore negli organi adiacenti ha un quadro tipico: la sospensione di contrasto viene trattenuta nella sede del tumore, quindi penetra nella parte sottostante dell'esofago, ma allo stesso tempo una striscia di contrasto si separa da una delle pareti dell'esofago esofago. Se la fistola comunica con la trachea o con i bronchi allora si può osservare il riempimento dell'albero bronchiale con mezzo di contrasto (Fig. 44). Si può parlare con sicurezza dell'esistenza di una fistola esofagotracheale o esofagobronchiale solo dopo aver identificato il tratto fistoloso stesso. Spesso la paralisi o la paresi del nervo laringeo è accompagnata dal flusso di sospensione di bario nelle vie aeree dalla laringofaringe.
Pur apprezzando il metodo di esame a raggi X, è necessario sottolineare che i singoli sintomi radiografici non dovrebbero servire come base per una diagnosi incondizionata di cancro esofageo. Una diagnosi affidabile si basa solo sui risultati del confronto dei dati radiologici con il quadro clinico della malattia e sui materiali di altri metodi di ricerca.
Esame endoscopico. L'esofagoscopia deve essere eseguita dopo l'esame radiografico. In questo caso, è necessario eseguire una biopsia del tumore o un focolaio patologico sospetto. Un risultato negativo dell’esofagoscopia non è un motivo per rifiutare la diagnosi di cancro esofageo. Un piccolo tumore o un'ulcera a volte è difficile da notare, poiché la parete tesa dell'esofago sopra la lesione può sporgere e coprire il focolaio patologico. Quando un tumore cresce per infiltrazione lungo lo strato sottomucoso, l'esofagoscopia talvolta rivela solo un restringimento dell'esofago e un ostacolo al passaggio del tubo. Con tale crescita del tumore, anche una sezione della mucosa esofagea prelevata per la biopsia potrebbe non confermare la diagnosi di cancro. Nei casi difficili da diagnosticare, l'esofagoscopia deve essere ripetuta sotto anestesia, il che allevia lo spasmo dell'esofago e facilita l'esame di tutte le parti. Per la biopsia vengono selezionati i tessuti situati al confine tra la mucosa sana e il tumore. I tumori a crescita esofitica sono più facili da diagnosticare.
Durante l'esofagoscopia, il tumore canceroso è di colore rosa pallido, spesso con un rivestimento grigio, e sanguina facilmente quando viene toccato. Nelle forme ulcerative di cancro, di solito è possibile vedere il bordo indebolito dell'ulcera con pareti dense e infiltrate. Nei tumori non filtranti si determina un restringimento uniforme, spesso circolare. Al culmine del restringimento si può trovare un'ulcera piatta. La mucosa sopra l'infiltrato tumorale può essere leggermente modificata, ma nella maggior parte dei casi è pallida e non si muove bene rispetto allo strato sottostante. L'esofagoscopia può anche rivelare segni indiretti: rigidità della parete esofagea, aumento del contenuto di muco, pallore, tinta cianotica della mucosa in un'area limitata.
Diagnosi citologica. I metodi per prelevare materiale dal lume dell'esofago sono diversi. Utilizzando un batuffolo di cotone inumidito con una soluzione isotonica di cloruro di sodio si realizzano le stampe; è possibile aspirare il contenuto o esaminare il dilavamento. Quest'ultimo viene centrifugato e vengono preparati preparati nativi e colorati. La natura della disposizione delle cellule e la morfologia dei singoli elementi spesso consentono di determinare la struttura istologica del tumore. I. T. Shevchenko (1950), utilizzando l'aspirazione mirata, trovò elementi di una neoplasia maligna nel 92% di 100 pazienti con sospetto cancro esofageo.
Va ricordato che un risultato citologico negativo non esclude la presenza di cancro.
Diagnostica dei radioisotopi. Per diagnosticare il cancro esofageo, è possibile utilizzare la capacità dei tumori maligni di accumularsi rapidamente. e ritardare l'ingresso in
fosforo corporeo. Il fosforo radioattivo, in ragione di 1 μCi per 1 kg di peso corporeo del paziente, diluito in una soluzione isotonica di cloruro di sodio, viene somministrato per via endovenosa. Successivamente, durante le prime 48 ore, e in alcuni casi dopo 72 ore, l'intensità della radiazione viene misurata in diverse parti della parete esofagea utilizzando un contatore di scariche di gas con sonda beta intracavitaria. Un prerequisito per ottenere informazioni affidabili è portare il sensore racchiuso nella sonda, che registra le radiazioni, sulla superficie del tumore o sulla mucosa dell'esofago. Ciò è dovuto alla capacità di penetrazione delle particelle beta in media di 4-5 mm. La sonda viene inserita sotto controllo schermo nella sala radiologica o durante un'esofagoscopia. Innanzitutto, il sensore viene installato nell'area del cardias, quindi spostato gradualmente verso l'alto e l'intensità della radiazione viene misurata ogni 0,5-1 cm.
determinare la localizzazione e l’estensione dell’area della parete esofagea con maggiore intensità di accumulo di IgP, quest’ultimo espresso come percentuale dell’accumulo nelle aree sane dell’esofago.
L'esame dei radioisotopi dopo l'intervento chirurgico e la radioterapia ci consente di giudicare la radicalità del trattamento. Tuttavia, l’evidenza di malignità ottenuta dal radiotracciante non deve essere sopravvalutata.
Elettroesofagografia. Come è noto, i potenziali bioelettrici riflettono sottilmente l'attività neuromuscolare della parete esofagea, utilizzando quindi la registrazione dei biopotenziali. è possibile giudicare la funzione motoria di varie parti dell'esofago.
Il metodo dell'elettroesofagografia multicanale della superficie corporea dovrebbe essere considerato promettente per la diagnosi completa del cancro esofageo.
Pertanto, uno studio approfondito dell'anamnesi e delle condizioni del paziente, confrontato con i dati di uno studio completo utilizzando metodi diversi (radiografia, esofagoscopia, citologia, radioindicazione ed elettroesofagografia) fornisce le informazioni più complete, che nella maggior parte dei casi consentono di rifiutare o giustificare una diagnosi affidabile di cancro esofageo. In questo caso, il seguente ordine di misure diagnostiche dovrebbe essere considerato il più razionale: analisi approfondita della storia della malattia e delle condizioni del paziente, esame radiografico, esofagoscopia con biopsia, esame citologico delle impronte della mucosa, indicazione con fosforo radioattivo, elettroesofagografia.
Il trattamento con radiazioni o chemioterapia senza una diagnosi morfologicamente verificata è fondamentalmente inaccettabile.
Per selezionare un metodo di trattamento appropriato, è molto importante una corretta valutazione dell’entità della diffusione del tumore. I dati oggettivi a riguardo sono forniti dall'esame radiografico, dall'esofagoscopia, dall'indicazione con fosforo radioattivo e dalla tracheobroncoscopia.
Diagnosi differenziale. Il cancro esofageo dovrebbe essere differenziato per sacalasia (cardiospasmo), restringimento cicatriziale e ulcera dell'esofago, esofagite, tumori benigni, vene varicose dell'esofago, diverticoli, compressione esterna dell'esofago (tumori del mediastino, cicatrici dopo mediastinite), disposizione anomala dei vasi nel mediastino, nonché disfagia dovuta all'anemia. I cambiamenti infiammatori acuti nell’esofago associati a traumi nelle persone anziane spesso presentano difficoltà diagnostiche. Di seguito sono elencate le malattie che più spesso causano difficoltà nella diagnosi differenziale.
L'acalasia (Fig. 45) colpisce soprattutto i giovani e le persone di mezza età. La storia è lunga, con lunghi periodi di miglioramento. Il sintomo principale è la disfagia che peggiora dopo l'eccitazione. La disfagia non è permanente e non tende a progredire, come nel caso del cancro. Mentre mangiano per alleviare i crampi, i pazienti spesso cambiano la posizione del corpo e innaffiano il cibo con acqua calda o fredda.
La disfagia con cardiospasmo è talvolta alleviata dall'uso sistematico di atropina prima dei pasti. Nel cancro dell'esofago non si osserva una grande espansione al di sopra del sito di restringimento, mentre nel cardiospasmo sono stati descritti casi di espansione del diametro dell'esofago fino a 10 cm o più (V.V. Utkin, 1967).
Tra i metodi di diagnosi differenziale, l'esame radiografico occupa un posto importante. Con il cardiospasmo, il restringimento ha una forma a imbuto, mentre con il cancro i contorni dell'area ristretta sono frastagliati. Durante il cardiospasmo, dopo che l'esofago è stato gonfiato, la sospensione di contrasto trattenuta nell'esofago cade nello stomaco e il cardias si gonfia. Questo non accade con il cancro esofageo. La diagnosi differenziale diventa difficile con l'acalasia a lungo termine, accompagnata da alterazioni cicatriziali nel cuore e nell'esofagite. In questi casi, è necessario ricordare la possibilità di sviluppare il cancro sullo sfondo del cardiospasmo.
Il restringimento cicatriziale dell'esofago (Fig. 46) si verifica dopo un danno chimico e termico alle pareti. La disfagia è sempre persistente e l'anamnesi medica è lunga. L'immagine radiografica del restringimento cicatriziale dell'esofago, tenendo conto dell'anamnesi, è chiara. I contorni dell'area ristretta simmetricamente sono ondulati, spesso il restringimento si estende su una lunga distanza. La dilatazione soprastenotica dell'esofago può essere significativa. Con questa malattia, non bisogna dimenticare la possibilità di sviluppare il cancro.
Le ulcere esofagee (Fig. 47) di origine non tumorale sono piuttosto rare. Presso il Centro di ricerca dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS, su 247 pazienti con varie malattie dell'esofago, tali ulcere sono state osservate solo in 4. Le ulcere peptiche sono più comuni nelle parti addominali e toraciche inferiori dell'esofago. Con un'ulcera esofagea prevale il dolore durante il passaggio del cibo, la dpsfagia, che viene alleviata dall'uso di agenti antispastici, ed è comune il sanguinamento. Il loro risultato può essere un restringimento della cicatriziale. Radiologicamente, le ulcere sono molto difficili da differenziare dalla forma ulcerosa del cancro, quindi l'esofagoscopia con biopsia e esame citologico degli strisci è di grande importanza. Durante l'esofagoscopia per le ulcere, viene rilevata l'esofagite, che può essere accompagnata da ulcerazione. La mucosa in questi casi è succosa, iperemica con vasi iniettati.
Anche l'esofagite che si verifica a seguito di una lesione (graffio, ustione, ecc.) invisibile al paziente o di rigurgito e irritazione della mucosa esofagea da parte del succo gastrico può causare la sindrome disfagica. L'esofagite cronica porta a cambiamenti della cicatrice nello strato muscolare dell'esofago. L'esame a raggi X rivela la rigidità delle pareti dell'esofago, nonché la levigatezza o il forte ispessimento delle pieghe della mucosa. È estremamente raro trovare nicchie corrispondenti ad aree erose. Con l'esofagite non vi è alcun restringimento pronunciato
niya ed espansione soprastenotica dell'esofago. L’esofagoscopia è di grande importanza diagnostica. Nell'esofagite acuta, la mucosa è iperemica, gonfia, erosa e sanguina facilmente quando viene toccata. Nell'esofagite cronica, la mucosa... pallido, invece, con pieghe longitudinali ed erosioni levigate. Dopo una dieta e un trattamento adeguati, l’esofagite acuta viene spesso curata.
Le vene varicose dell'esofago hanno un quadro clinico molto caratteristico. Il sintomo principale è il sanguinamento ripetuto. A volte la disfagia non si verifica. Predominano i sintomi della cirrosi epatica e dei disturbi circolatori nel sistema della vena porta. Le difficoltà nella diagnosi differenziale sorgono se si riscontrano casualmente cambiamenti nell'esofago inferiore durante la fluoroscopia e non ci sono manifestazioni cliniche di malattia epatico-lienale. La radiografia rivela piccoli difetti di riempimento (Fig. 48) di forma rotonda o allungata, corrispondenti alla posizione longitudinale delle vene dilatate nello strato sottomucoso dell'esofago. Le pareti dell'esofago rimangono elastiche. L'esofagoscopia per sospette vene varicose dell'esofago è controindicata a causa del rischio di sanguinamento.
È diventata più comune la mediastinite sclerosante, in cui i cambiamenti cicatriziali nel tessuto mediastinico portano alla compressione e all'ostruzione dell'esofago. Tale mediastinite può verificarsi dopo malattie infiammatorie dei polmoni, linfoadenite mediastinica. Con questa malattia, ci sono indicazioni nell'anamnesi di processi polmonari cronici e acuti, aumenti senza causa della temperatura. La disfagia compare in un tempo relativamente breve, il che suggerisce il cancro esofageo. In alcuni casi, la mediastinite sclerosante è difficile da differenziare dal cancro esofageo, soprattutto perché queste malattie hanno un quadro radiologico simile: viene rilevato un restringimento dell'esofago, talvolta con significativa espansione soprastenotica. I contorni dell'area ristretta sono lisci, meno spesso ondulati. Il rilievo della mucosa è preservato. È importante che la parete dell'esofago mantenga una certa elasticità, sebbene durante la deglutizione e la respirazione l'esofago non si muova nel mediastino. Spesso attorno al restringimento dell'esofago è possibile vedere l'ombra del tessuto sclerotico compattato.
La configurazione dell'esofago può cambiare con cicatrizzazione del tessuto e della pleura mediastinica senza una significativa compressione dell'esofago. Sebbene l'esofago sia ristretto e la sua mobilità sia fortemente limitata, non si verifica stenosi dell'esofago e la sua pervietà non è compromessa. Viene conservata anche la peristalsi delle pareti dell'esofago.
Presso il Centro di ricerca dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS c'erano 6 pazienti con mediastinite cicatriziale che simulava il cancro esofageo, 3 di loro hanno dovuto essere operati a causa dell'impossibilità di escludere il cancro.
U pazienti affetti da anemia e che lamentano disturbi della deglutizione
E sensazioni spiacevoli alla gola (la cosiddetta disfagia dovuta all'anemia), l'esame radiografico può rivelare tutto prossimali 5-6 cm dell'esofago con diverse profondità di retrazione o difetti nel riempimento dei contorni delle pareti. Queste tacche o costrizioni singole o multiple, che restringono il lume, sono causate da aree di mucosa rigonfiate rilevate durante l'esofagoscopia.
Non presentiamo qui la diagnosi differenziale del cancro esofageo con una serie di altri cambiamenti nell'esofago e negli organi vicini (cambiamenti legati all'età, diverticoli, anomalie dei grandi vasi, ecc.). A causa della sua rarità, non discutiamo nemmeno delle possibilità di diagnosi differenziale con il sarcoma, il cancro della retina e altre malattie maligne di questo organo. Allo stesso tempo, sottolineiamo che la diagnosi differenziale delle malattie esofagee dovrebbe essere effettuata tenendo conto del fatto che il cancro esofageo è la malattia più comune. Il trattamento efficace è possibile solo con il riconoscimento tempestivo di questa malattia.
Trattamento. I principali metodi di trattamento del cancro esofageo sono la chirurgia e la radioterapia. I tentativi di utilizzare vari farmaci antitumorali non sono stati ancora coronati da un vero successo. Sfortunatamente, l’operazione può essere eseguita su un gruppo relativamente piccolo di pazienti.
Il trattamento speciale (chirurgico o radioattivo), secondo l'analisi di un gruppo comprendente 2650 pazienti affetti da cancro esofageo inizialmente registrati a Mosca (1969-1973), ha dimostrato
è stato possibile solo nel 34,3%; Il 56,6% non si è sottoposto a cure a causa dell'età avanzata e di patologie concomitanti, il 9,1% dei pazienti ha rifiutato le cure. Il trattamento chirurgico radicale è stato possibile solo nel 3,8% dei pazienti registrati e nell'11,1% di quelli trattati. Il trattamento con radiazioni è stato eseguito rispettivamente nel 69,3% e nel 23,4% dei pazienti. La predominanza dei metodi di radioterapia è del tutto naturale, data la significativa percentuale di anziani che non possono sottoporsi a interventi chirurgici radicali a causa di malattie concomitanti.
L'ampiezza delle possibilità di utilizzo di metodi chirurgici e radioterapici per il trattamento del cancro esofageo è evidenziata dal ricovero dei pazienti nelle cliniche radioterapiche e chirurgiche del Centro di ricerca dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS.
Di coloro che si sono rivolti alla clinica, il 12,8% dei pazienti è stato ricoverato nell'ospedale chirurgico e il 34,1% è stato ricoverato nella clinica di radioterapia; Il 43,1% dei pazienti non è stato ricoverato in ospedale a causa di una condizione avanzata o è stato indirizzato a una clinica terapeutica per cercare di fornire assistenza con la chemioterapia.
I risultati del trattamento chirurgico per il cancro esofageo sono deludenti. Secondo i dati riassuntivi di Krebs (1965), per 7254 pazienti operati radicalmente, la mortalità postoperatoria era in media del 25% (dal 5,8 al 50%). Solo il 9,3% degli operati sopravviveva a 5 anni dall'intervento. Secondo i dati riassuntivi di V. S. Rogacheva (1968), il tasso di sopravvivenza a cinque anni dopo il trattamento chirurgico è del 5,3-8,6%. Solo alcuni chirurghi menzionano un tasso di sopravvivenza a cinque anni più elevato – 20-24%, senza però indicare a quale gruppo di pazienti appartiene. Pertanto, il trattamento con radiazioni ha recentemente attirato molta attenzione. I metodi di irradiazione moderni e in costante miglioramento, nonché l'uso di nuove fonti di radiazioni, ci permettono di sperare in risultati terapeutici migliori. Quando si sceglie un metodo di trattamento, è necessario concentrarsi non solo sulle condizioni del paziente e sullo stadio della malattia, ma anche sull'esperienza dei chirurghi operatori, nonché sull'esperienza e sull'attrezzatura tecnica del reparto di radioterapia.
I metodi di trattamento combinato (radioterapia e chirurgia) e la terapia farmacologica per il cancro esofageo sono in fase di sviluppo scientifico e non è ancora possibile valutarli. Le indicazioni per l'uso delle radiazioni e dei metodi chirurgici per il trattamento del cancro dell'esofago toracico non sono chiaramente definite. Sono chiari solo nei casi in cui l'intervento chirurgico viene rifiutato e l'unica opzione rimasta è ricorrere alla radioterapia.
I metodi di radioterapia possono essere applicati a un numero significativamente maggiore di pazienti con carcinoma esofageo irreparabile e anziani con bassi indicatori funzionali. I metodi chirurgici sono applicabili in un numero minore di pazienti: più giovani, più forti, con la fase iniziale della malattia. Con la radioterapia, i pazienti non muoiono a causa del trattamento, ma le operazioni sono piene di grandi rischi. Dopo il successo del trattamento radioterapico, il paziente potrebbe avere maggiori probabilità di tornare al lavoro e alla vita attiva rispetto a quanto previsto
dopo l'operazione. Tuttavia, utilizzando il criterio della sopravvivenza a cinque anni dopo il trattamento, si dovrebbe riconoscere il vantaggio dei metodi chirurgici e tenere conto del fatto che tutti gli operati avevano una diagnosi morfologicamente verificata e che gli errori diagnostici erano esclusi. Tuttavia, la grande prospettiva di sopravvivenza a cinque anni offerta dal metodo chirurgico è significativamente compensata dalla bassa percentuale di operabilità e dal significativo rischio operativo.
Per il cancro dell'esofago toracico inferiore e medio la scelta del metodo di trattamento dovrebbe essere sostanzialmente diversa: maggiore è il danno all'esofago, minori sono le possibilità di buoni risultati con il trattamento chirurgico. Per il cancro dell’esofago toracico inferiore, chi-
principali metodi chirurgici di trattamento. Ciò è dovuto a una serie di circostanze. Il deflusso della linfa e la diffusione delle cellule tumorali nei tumori dell'area diaframmatica e sopradiaframmatica avviene prevalentemente verso il basso, verso i linfonodi paracardici e i nodi del legamento gastro-pancreatico. Per i tumori dell'esofago toracico inferiore si considera un intervento chirurgico radicale quando l'esofago viene tagliato 8-10 cm sopra il tumore e la rimozione della piccola curvatura dello stomaco viene effettuata in blocco con i linfonodi situati lungo la piccola curvatura dello stomaco. stomaco e nel legamento gastropancreatico.
I risultati immediati del trattamento chirurgico del cancro dell'esofago toracico inferiore sono più favorevoli di quelli dell'esofago toracico medio e sono vicini a quelli del trattamento chirurgico del cancro del cardias.
I metodi di radioterapia per il trattamento del cancro dell'esofago toracico inferiore a causa della necessità di irradiare la cavità addominale superiore non hanno trovato un uso diffuso. La questione della radioterapia può essere sollevata solo dopo aver determinato le controindicazioni assolute al trattamento chirurgico.
La scelta del metodo di trattamento per il cancro dell’esofago mediotoracico presenta notevoli difficoltà. Nei casi operabili, decidere cosa è meglio per il paziente: un intervento chirurgico con un alto grado di rischio chirurgico, ma con la speranza di essere uno dei pochi che sopravvive per più di 5 anni, o la radioterapia con una possibilità più certa di vivere 2 -3 anni senza il rischio associato all'operazione? Confrontando i risultati delle radiazioni e delle operazioni radicali (effettuate da P. L. Nigap, 1973), risulta che il numero di persone sopravvissute un anno dopo il trattamento chirurgico e esposte alla radioterapia è del 42,1 e del 48,2%, sopravvivenza a tre anni le aliquote sono rispettivamente 16,6 IT 15,9%, e quelle quinquennali - 7,6 e 5,7%.
La possibilità di guarigione chirurgica è peggiorata dall'elevata mortalità postoperatoria.
I risultati a lungo termine del trattamento chirurgico e radioterapico nel gruppo di pazienti sottoposti con successo al trattamento forniscono un quadro diverso. Tra coloro che hanno subito un intervento chirurgico, il 73,6% dei pazienti è sopravvissuto all'anno, tra quelli trattati con radiazioni - 48,2%. I tassi di sopravvivenza a tre anni sono rispettivamente del 25 e 15,9%, mentre i tassi di sopravvivenza a cinque anni sono del 12,2 e 5,7%. Negli ultimi anni abbiamo dato la preferenza ai metodi radioattivi per il trattamento del cancro dell'esofago medio-toracico e operiamo solo su quei pazienti in cui questo trattamento è inefficace - dopo aver ricevuto mezza dose di 3.000-4.000 rad, così come quelli che non hanno la verifica morfologica della diagnosi. Questa tattica è giustificata dal fatto che con una piccola differenza nei risultati del trattamento chirurgico e radioterapico del cancro dell'esofago medio-toracico, ricorriamo a un'operazione molto rischiosa, dopo aver prima testato un metodo meno pericoloso.
Chirurgia Il cancro esofageo è una delle aree più difficili della chirurgia e dell’oncologia. Lo sviluppo dei metodi di intervento chirurgico appartiene ai chirurghi russi della scuola siberiana, ad es
Nel 1888, I. I. Nasilov fu il primo a sviluppare l'accesso chirurgico all'esofago toracico sui cadaveri. Propose, dopo la resezione di diverse costole nella regione paravertebrale, di staccare la pleura e di resecare l'esofago extrapleuricamente. Il famoso chirurgo francese Gosset scriveva nel 1903: “…da quando il chirurgo russo Ivan Nasilov avanzò per primo l’idea di penetrare il mediastino posteriore per avvicinarsi all’esofago toracico, la chirurgia mediastinica non ha smesso di progredire .” I metodi chirurgici per il trattamento delle malattie dell'esofago continuarono a svilupparsi a Tomsk anche dopo I. I. Nasilov, V. D. Dobromyslov (presso la clinica di E. G. Salishchev), che nel 1900 pubblicarono un lavoro su uno studio sperimentale sull'accesso transpleurico all'esofago. Questo accesso è ancora
è generalmente accettato nel trattamento chirurgico del cancro esofageo. Il successo ottenuto da V.D. Dobromyslov nell'esperimento indusse numerosi chirurghi nazionali e stranieri a tentare interventi nella clinica, ma a quel tempo non ebbero successo (A.A. Shatilov, Sauerbruch, Biondie, Gosset, Mikulicz, ecc.).
Gli insuccessi che hanno accompagnato gli interventi transpleurici sull'esofago con il tentativo di ripristinare contemporaneamente la continuità del tratto gastrointestinale collegando le estremità resecate dell'esofago, o collegando l'esofago con l'intestino o lo stomaco, hanno costretto Torek a limitarsi dopo la resezione dell'esofago esofago per portare la sua estremità alla pelle e applicare una gastrostomia per la nutrizione. Nel 1913, l'autore eseguì con successo la prima operazione, dopo la quale il paziente visse per molti anni. Successivamente furono eseguiti sporadicamente vari interventi sull'esofago, ma con esiti molti insoddisfacenti. Solo dagli anni '30-'40
La chirurgia per il cancro esofageo cominciò lentamente ad entrare nella pratica. A questo punto, K.P. Sapozhkov (1946) e A.G. Savinykh (1947) svilupparono l'accesso all'esofago toracico dalla cavità addominale sezionando il diaframma e attraversando la crura diaframmatica. Importante contributo alla chirurgia del cancro
sull'esofago è stato fornito da B.V. Petrovsky, V.I. Kazansky, E.L. Berezov e altri.
Nel valutare l'indicazione all'intervento chirurgico è necessario tenere conto della localizzazione, dell'estensione del tumore e delle condizioni generali del paziente. Gli interventi chirurgici sull'esofago sono gli interventi più complessi e con un alto grado di rischio, quindi i pazienti anziani
Sono scarsamente tollerati in caso di malattie concomitanti, soprattutto quelle del sistema cardiovascolare e respiratorio.
Gli interventi devono essere eseguiti in anestesia per intubazione. Le tattiche chirurgiche variano a seconda del livello di danno all'esofago.
Per il cancro dell'esofago addominale e toracico inferiore è indicata la resezione transpleurica simultanea dell'esofago e del cardias con anastomosi esofagogastrica intratoracica sotto l'arco aortico. Per ragioni oncologiche, oltre alla resezione dell'esofago a distanza significativa dal tumore, è necessario asportare la minore curvatura dello stomaco con legamenti e linfonodi adiacenti. L'esperienza collettiva dei chirurghi mostra che la rimozione simultanea dell'esofago toracico per cancro dell'esofago medio-toracico con l'imposizione di un'anastomosi esofageo-gastrica sotto la cupola della pleura dà un'elevata mortalità postoperatoria - fino al 40-50% e superiore ( BA
Petrov, 1955; Rosano, 1957;
Tanner, 1961), per cui la maggior parte dei chirurghi passò ad interventi da cui la chirurgia esofagea cominciò a svilupparsi all'inizio del XX secolo. Stiamo parlando di operazioni in due fasi che devono essere eseguite per il cancro dell'esofago toracico inferiore, nonché quando durante l'operazione si convincono che è impossibile eseguire un'anastomosi sotto l'arco aortico senza violare i principi dell'ablasta.
Per il cancro dell'esofago cervicale, la resezione con sostituzione dell'esofago con intestino è estremamente rischiosa e pertanto i metodi di radioterapia sono più indicati.
La resecabilità viene stabilita dopo la dissezione della pleura mediastinica e un tentativo di isolare l'esofago. La crescita del tumore nei bronchi, nei vasi sanguigni, nella colonna vertebrale e nella trachea, nonché la presenza di metastasi nei linfonodi paraesofagei e la contaminazione della pleura rendono inutile l'operazione. La crescita del tumore nello strato pleurico opposto, nel pericardio o nel diaframma in alcuni casi non è una controindicazione alla resezione.
I pazienti necessitano di un'attenta preparazione preoperatoria. Innanzitutto è necessaria una preparazione psicologica. Non è sempre facile convincere un paziente della necessità di un intervento in due fasi e di convivere con le fistole gastriche ed esofagee. Molta attenzione dovrebbe essere prestata all'eliminazione della carenza di proteine e acqua, che è particolarmente pronunciata con la disfagia prolungata. La nutrizione dovrebbe consistere in alimenti accuratamente lavorati meccanicamente, ricchi di proteine e vitamine. Molti pazienti necessitano dell'introduzione di elettroliti, soluzione di glucosio e plasma. Una preparazione adeguata è la base per prevenire le più comuni complicanze polmonari e cardiache. Dobbiamo tenere conto del fatto che la maggior parte dei pazienti soffre di malattie concomitanti tipiche degli anziani e richiedono un trattamento indipendente. È necessario somministrare grandi dosi di vitamine (vitamina C fino a 150-200 mcg al giorno, complesso vitaminico B fino a 100 mcg al giorno). Alcuni giorni prima dell'intervento chirurgico, è opportuno somministrare una soluzione debole di acido cloridrico o permanganato di potassio da bere 3-4 volte al giorno per ridurre i processi putrefattivi nell'esofago.
Particolare attenzione dovrebbe essere prestata agli esercizi di respirazione, alle inalazioni con soda e alla cessazione del fumo. Prima dell’intervento chirurgico è necessario igienizzare il cavo orale. È consigliabile che i pazienti esausti e deboli ricevano la nutrizione parenterale (A. V. Sudzhav, 1974). Un'attenta preparazione consente di espandere l'operabilità ed eseguire con successo la resezione in età avanzata con una storia medica complicata (angina pectoris, infarto miocardico, enfisema polmonare, aterosclerosi, ecc.).
Per la resezione dell'esofago toracico inferiore per cancro, viene eseguita una toracotomia nel sesto spazio intercostale a sinistra.
Per aprire ulteriormente lo spazio intercostale e risparmiare l'arteria intercostale, si consiglia di staccare senza mezzi termini i muscoli intercostali dalla quinta costola nelle sezioni posteriori fino a ridurli in un frammento. Nella maggior parte dei casi, quando si allargano le costole con un divaricatore, è consigliabile sezionare prima la parte cartilaginea dell'arco costale. Dopo la dissezione della pleura mediastinica, si mobilita l'esofago
tumore. I linfonodi sospettati di metastasi vengono sottoposti ad esame istologico urgente. La dpafragmotomia viene eseguita dall'apertura esofagea del diaframma all'angolo anteriore della ferita della parete toracica. Viene esaminata la cavità addominale. Le metastasi paracardiche non costituiscono una controindicazione alla resezione del esofago, ma in presenza di metastasi a organi distanti e linfonodi la resezione non è pratica.La mobilizzazione dello stomaco viene effettuata tenendo conto della preservazione della circolazione sanguigna dovuta all'arteria gastrosalpica destra.Tutti i legamenti vengono rimossi lungo la piccola curvatura e l'arteria gastrosalpica destra. curvatura minore viene resecato 3-4 cm sopra il piloro in modo da creare dalla curvatura maggiore un tubo del diametro di 4-5 cm e di lunghezza sufficiente per condurlo all'esofago e creare un'anastomosi senza tensione. non vi è alcun pericolo di tensione sull'anastomosi, è consigliabile resecare la parte fundica dello stomaco, poiché dopo la mobilizzazione quest'area non è sufficientemente irrorata di sangue. Non è necessario lasciare un moncone ampio e largo dello stomaco, poiché ciò contribuisce alla comparsa di disturbi dell'evacuazione e pilorospasmo. È più conveniente formare un moncone suturando le pareti dello stomaco con un apparecchio UKL in più fasi. Suture di seta grigio-sierose interrotte vengono posizionate sopra le suture al tantalio.
L'esofago viene attraversato sopra il bordo superiore del tumore palpabile, preferibilmente 10 per cm (almeno 5-6 cm). Se il tumore cresce in modo infiltrativo, è indicata l'operazione Dobromyslov-Torek. Nella maggior parte dei casi, l’anastomosi esofagogastrica deve essere eseguita sopra la vena polmonare inferiore sotto l’arco aortico. L'anastomosi tra il moncone dello stomaco e l'esofago può essere effettuata utilizzando uno dei metodi noti. Negli ultimi anni abbiamo preferito l'anastomosi dell'intussuscezione utilizzando il metodo Berezkin-Tsatsanidi.
Operazione Buona Le parole di Torek. La maggior parte dei chirurghi preferisce iniziare l'intervento con una laparotomia e una gastrostomia, sebbene Torek stesso abbia iniziato con una toracotomia. La laparotomia, che precede la toracotomia, consente di ispezionare gli organi addominali e, se vengono rilevate metastasi, di rifiutare l'intervento traumatico nella cavità toracica. Le metastasi lungo la piccola curvatura dello stomaco e nella regione del cardias nel cancro dell'esofago mediotoracico rendono l'intervento chirurgico poco promettente, poiché queste metastasi sono già distanti. Dopo la revisione della cavità addominale e il posizionamento di una gastrostomia, il paziente viene posizionato sul lato sinistro e viene eseguita una toracotomia nel sesto spazio intercostale. Dopo aver isolato l'esofago con il tumore, viene attraversato il più in basso possibile sopra il diaframma. Innanzitutto, lo strato muscolare viene tagliato circolarmente e la mucosa viene suturata con un apparato UKL e suture di seta interrotte vengono posizionate sopra le suture metalliche. È consigliabile trattare anche l'estremità superiore dell'esofago sopra il tumore con un apparecchio UKL, dopodiché il farmaco viene rimosso; non è consigliabile passare l'esofago con il tumore fino al collo per formare un gostoma esofageo. Si drena la cavità pleurica, si raddrizzano i polmoni, si sutura saldamente la cavità pleurica, si gira il paziente sulla schiena e si esegue un'esofagostomia.
L'operazione Dobromyslov-Torek ha un tasso di mortalità inferiore e, a causa della rimozione dell'intero esofago, è più radicale.
Quando l'esecuzione di un intervento chirurgico con approccio transpleurico è pericolosa a causa di gravi malattie concomitanti, in rari casi può essere utilizzato l'approccio addominale-cervicale di A. G. Savinykh e V. S. Rogacheva (1959). Questo approccio è indicato solo per gli stadi 1 e 2 del cancro, quando il tumore non si estende oltre lo strato muscolare. Questa operazione è più facile da eseguire nelle persone di tipo brachimorfo; richiede speciali strumenti lunghi (specchi, pinzette, forbici, spatole) che consentono la manipolazione in una ferita profonda. L'operazione inizia con la laparotomia, ampia dissezione del diaframma, isolamento dell'esofago fino alla biforcazione della trachea dal basso. Attraverso un'incisione nel collo, viene isolata la metà superiore dell'esofago toracico e l'esofago viene rimosso. Vengono applicate una gastrostomia ed un'esofagostomia. La chirurgia plastica simultanea dell'esofago dell'intestino tenue nel mediastino posteriore dopo l'estirpazione addominale-cervicale dell'esofago dovrebbe essere utilizzata solo in casi eccezionali, poiché la durata dell'operazione aumenta di diverse ore e il suo rischio aumenta. I pazienti che possono essere sottoposti a tale intervento contemporaneamente dovrebbero essere operati utilizzando un metodo transpleurico più semplice. Questa operazione non è molto diffusa, poiché è più complicata dell'operazione Dobromyslov-Torek. M. E. Tyukhtev (1973) analizzò 185 interventi Dobromyslov-Terek e scoprì che la mortalità postoperatoria era del 17,2% e che il tasso di sopravvivenza a cinque anni tra coloro che avevano subito un intervento chirurgico era del 23,7%. Nel 33,5% dei pazienti dopo l'operazione Dobromyslov-Terek è stato possibile eseguire un intervento di chirurgia plastica per creare un esofago artificiale.
La seconda fase, l'esofagoplastica, dovrebbe iniziare 1-2 mesi dopo l'asportazione dell'esofago, se si è svolta senza complicazioni e se è stata eseguita radicalmente. Altrimenti bisognerebbe sollevare la questione di un secondo intervento dopo qualche mese, dopo essersi accertati che non ci siano recidive e metastasi e che il paziente sia in buone condizioni. Questa tattica è dovuta al fatto che molti pazienti vivono meno di un anno dopo la rimozione dell'esofago per cancro. Secondo Fekete, Lortat-Jacob (1962), dei 36 pazienti sottoposti a intervento chirurgico radicale, il 50% viveva non più di 1 anno. Tali pazienti non dovrebbero sottoporsi a complessi interventi di chirurgia plastica, poiché non ci sono prospettive di buoni risultati a lungo termine.
Non esiste un unico punto di vista riguardo ai metodi di chirurgia plastica esofagea per il cancro. Esistono molti metodi, ma quale dia i migliori risultati è difficile da dire. Non esistono lavori basati su un gran numero di operazioni con risultati convincenti a lungo termine.
osservazioni sulla valutazione comparativa di diverse operazioni nelle stesse mani. Ogni chirurgo padroneggia un metodo e lo sostiene. È molto difficile confrontare i risultati degli interventi eseguiti da diversi chirurghi.
I metodi più utilizzati sono quelli che utilizzano l’intestino crasso e tenue e, meno comunemente, lo stomaco. Nell'URSS, i metodi di chirurgia plastica dell'intestino crasso o tenue godono di pari riconoscimento. Grazie ai classici lavori di S.S. Yudin, la chirurgia plastica dell'intestino tenue è stata sviluppata in dettaglio e non sorprende che sia ampiamente utilizzata dagli specialisti domestici.
La chirurgia plastica dell'esofago con l'intestino crasso merita grande attenzione (P. II. Androsov, 1963; V. II. Popov, 1965).
Sono stati proposti vari modi per eseguire l'intestino. Il metodo più comune è eseguirlo nel mediastino anteriore (secondo N. II. Eremeev) nella zona presternale sotto la pelle. Ciascuno di questi metodi presenta vantaggi e svantaggi, evidenziati nella letteratura specializzata, ma in ogni caso il migliore è quello che il chirurgo è più sicuro nell'utilizzare. Il successo dell'esofagoplastica dipende dall'implementazione di molti dettagli dell'operazione. La cosa principale in essi è la corretta mobilizzazione dell'intestino, garantendo un sufficiente apporto di sangue all'innesto. L'intestino che sostituisce l'esofago non deve presentare pieghe, soprattutto nel sito della sua anastomosi con lo stomaco, soprattutto se l'intestino è in posizione antiperistaltica. Sul collo l'intestino deve essere collegato non all'esofago, scarsamente irrorato di sangue e lesionato durante il primo intervento, ma alla faringe; questo riduce significativamente il tasso di fallimento della sutura.
Con un tumore inoperabile e una grave disfagia, può sorgere la questione della chirurgia palliativa: la gastrostomia utilizzando uno dei metodi conosciuti.
Alcuni chirurghi hanno ricominciato a utilizzare l'operazione Soutar, che prevede l'intubazione dell'esofago per nutrire il paziente. Questa operazione viene eseguita mediante toracotomia, inserendo un tubo di plastica attraverso l'esofago inciso. In altri casi vengono eseguite laparotomia e gastrotomia. Un tubo a forma di imbuto viene inserito attraverso la bocca lungo un filo guida inserito nello stomaco. Negli ultimi anni tali interventi palliativi, diffusi all'estero, vengono utilizzati meno frequentemente perché causano molte complicazioni e non migliorano i risultati.
Negli interventi a fase singola e a due fasi, la complicanza più comune è l’insufficienza cardiopolmonare. Le misure terapeutiche nel periodo postoperatorio dipendono dal tipo di intervento chirurgico eseguito. Negli interventi in una sola fase con anastomosi intratoracica, il periodo postoperatorio può essere complicato dal fallimento delle suture anastomotiche. La prevenzione di questa complicanza risiede nella corretta formazione dell'anastomosi.
Nel periodo postoperatorio, grande importanza dovrebbe essere attribuita al monitoraggio del sangue periferico, poiché gravi complicazioni dal mediastino e dalla cavità pleurica, anche prima della comparsa dei sintomi clinici, danno origine a corrispondenti alterazioni del sangue.
Se 3-4-5 giorni dopo l'intervento la leucocitosi non diminuisce, rimane uno spostamento della formula leucocitaria a sinistra e non compaiono eosinofili - segni che caratterizzano una condizione grave dovuta a trauma chirurgico, si dovrebbe pensare all'inizio di la complicazione,
più spesso dal mediastino. Nel normale decorso del periodo postoperatorio, il 4° giorno il paziente può bere e dal 0° giorno inizia a somministrargli cibo liquido avvolgente (uova, burro, succhi, gelatina). Per prevenire complicazioni polmonari, sono necessari esercizi di respirazione fin dai primi giorni dopo l'intervento chirurgico, inalazioni con soda per una migliore espettorazione dell'espettorato.
La complicanza più grave del GERD è Esofago di Barrett (Metaplasia di Barrett), una malattia che costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo cancro esofageo (adenocarcinomi). La degenerazione delle cellule della mucosa nell'esofago di Barrett avviene secondo il tipo di cosiddetta metaplasia intestinale, quando le cellule ordinarie della mucosa esofagea vengono sostituite da cellule caratteristiche della mucosa intestinale.
La metaplasia intestinale può trasformarsi in displasia (metaplasia e displasia sono processi di degenerazione cellulare che si susseguono in modo crescente nella gravità dei cambiamenti) e poi svilupparsi in un tumore maligno. Pertanto, la metaplasia di Barrett è una condizione precancerosa, sebbene il cancro esofageo sia una malattia abbastanza rara, più comune tra gli uomini. La prevalenza dell'esofago di Barrett nella popolazione adulta è dell'8-10%.
Oltre alla malattia da reflusso stessa, l’obesità è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo dell’adenocarcinoma esofageo. Quando sono presenti entrambi i fattori, il rischio di sviluppare un adenocarcinoma aumenta in modo significativo. Tuttavia, il rischio assoluto di adenocarcinoma rimane piuttosto basso anche nelle persone con gravi sintomi di reflusso.
A seconda della zona dell'esofago in cui si sviluppa la metaplasia di Barrett (e poi, eventualmente, l'adenocarcinoma), gli esperti dividono questa malattia in tre tipi: metaplasia nel segmento lungo dell'esofago, metaplasia nel segmento corto dell'esofago (3 cm o meno dalla giunzione dell'esofago) nello stomaco) e metaplasia nella zona della parte cardiaca dello stomaco (la parte dello stomaco situata immediatamente dopo la transizione dell'esofago allo stomaco).
La prevalenza della metaplasia di Barrett nel segmento lungo dell'esofago secondo studi endoscopici è di circa l'1%. Questa percentuale aumenta con la gravità del GERD. Questo tipo di metaplasia è più comune tra i 55 e i 65 anni ed è molto più comune negli uomini (rapporto maschi:femmine 10:1).
Metaplasia di Barrett nell'area del segmento corto è più comune, tuttavia la prevalenza di questa malattia è difficile da valutare, poiché questo tipo di metaplasia durante l'esame endoscopico è difficile da distinguere dalla metaplasia nella parte cardiaca dello stomaco. Allo stesso tempo, un tumore maligno con metaplasia nell'area del segmento corto dell'esofago e della parte cardiaca dello stomaco si sviluppa meno frequentemente rispetto alla metaplasia nell'area del segmento lungo dell'esofago.
Sebbene sia chiaro che la metaplasia di Barrett nell'esofago si verifica sullo sfondo della GERD e talvolta porta allo sviluppo del cancro esofageo, non è del tutto chiaro il motivo per cui le cellule degenerano nel tipo di metaplasia intestinale nella parte cardiaca dello stomaco. Questo tipo di metaplasia si verifica sia nella GERD che nella gastrite in presenza di infezione da Helicobacter pylori. Inoltre, secondo i dati della ricerca, la metaplasia di Barrett dall'area della parte cardiaca dello stomaco molto probabilmente si sviluppa sullo sfondo della gastrite anche più spesso che sullo sfondo del GERD. Tuttavia, la metaplasia intestinale e l'infiammazione in quest'area possono verificarsi in assenza di Helicobacter pylori e in questo caso essere una conseguenza del reflusso cronico. La prevalenza di questo tipo di metaplasia è dell'1,4%.
Sebbene la causa diretta della metaplasia di Barrett rimanga poco chiara, è chiaro che la metaplasia si sviluppa nel contesto della GERD ed è associata ad un'eccessiva esposizione patologica della mucosa esofagea all'acido. Studi che utilizzano il monitoraggio del pH hanno dimostrato che i pazienti con metaplasia di Barrett presentano un'incidenza di reflusso e una durata della clearance esofagea significativamente aumentate. Ciò può essere dovuto a una pronunciata compromissione della funzione contrattile dei muscoli esofagei, che si sviluppa a causa di una grave esofagite. Inoltre, la maggior parte dei pazienti con esofagite grave presenta un’ernia iatale.
Inoltre, le misurazioni manometriche nella regione del lungo segmento dell'esofago con metaplasia di Barrett hanno mostrato che vi è una diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore e una peristalsi compromessa, simile a quella dell'esofagite grave. Non è chiaro il motivo per cui alcuni pazienti con esofagite grave sviluppano la metaplasia di Barrett e altri no. Si presume che la predisposizione genetica giochi un certo ruolo.
Esofago di Barrett: osservazione e trattamento
Nel trattamento dei pazienti con esofago di Barrett, l'attenzione principale è posta su due punti: il trattamento del GERD, contro il quale si è sviluppata la metaplasia, e la prevenzione dello sviluppo dell'adenocarcinoma dell'esofago. I principi di trattamento dell'esofagite esistente e della metaplasia di Barrett rimangono gli stessi del GERD convenzionale, tenendo conto che poiché l'effetto dell'acido sulla mucosa esofagea è più pronunciato, la terapia deve essere più intensiva. La prescrizione di inibitori della pompa protonica è solitamente sufficiente, tuttavia, se il trattamento farmacologico è inefficace, può essere necessario un intervento chirurgico.
Alcuni esperti, sulla base di dati di ricerca che hanno dimostrato che i cambiamenti cellulari si verificano proprio a causa dell'effetto patologico dell'acido sulla mucosa gastrica, propongono di utilizzare farmaci che sopprimono la secrezione di acido cloridrico nello stomaco per trattare l'esofago di Barrett. Tuttavia, non è stato clinicamente dimostrato che l’uso di farmaci antisecretori o la chirurgia antireflusso possano prevenire lo sviluppo di adenocarcinoma esofageo o portare alla regressione della metaplasia intestinale. Pertanto, l'obiettivo principale del trattamento è la terapia dell'esofagite.
Poiché attualmente non esistono metodi conosciuti per prevenire lo sviluppo della metaplasia di Barrett, le azioni dei medici dovrebbero essere mirate a ridurre il rischio di sviluppare il cancro esofageo. A questo scopo, i pazienti affetti da esofago di Barrett vengono periodicamente sottoposti a esame endoscopico con biopsia obbligatoria per determinare il grado di degenerazione delle cellule della mucosa esofagea (metaplasia o displasia; quanto grave).
I tempi dell'esame sono determinati in base alla gravità dei cambiamenti esistenti nella mucosa dell'esofago. Quindi i pazienti che hanno solo metaplasia di Barrett senza displasia vengono esaminati una volta ogni 2-3 anni.
Se viene rilevata la displasia, viene effettuato un esame più approfondito per determinare il grado di displasia, poiché con la displasia di alto grado il cancro può svilupparsi entro 4 anni.
Ai pazienti con displasia di basso grado viene prescritto un ciclo di 12 settimane di inibitori della pompa protonica ad alte dosi, seguito da un esame ripetuto con una biopsia. Se l'esame conferma la presenza di displasia di basso grado, la successiva endoscopia viene eseguita dopo 6 mesi e poi ogni anno se non si nota lo sviluppo di displasia di alto grado.
Trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett
Il trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett ha lo scopo di ridurre il numero di episodi di reflusso.
Sebbene la malattia da reflusso sia un fattore di rischio per lo sviluppo dell'adenocarcinoma esofageo, non è del tutto chiaro se l'esistenza stessa dell'esofago di Barrett predisponga allo sviluppo del cancro o se alcuni altri fattori contribuiscano alla trasformazione maligna delle cellule in presenza dell'esofago di Barrett .
Sia il trattamento medico che quello chirurgico dell'esofago di Barrett aiutano a ridurre i sintomi della malattia. Tuttavia, secondo la ricerca, anche l’assunzione di inibitori della pompa protonica in dosi elevate non riduce la frequenza del reflusso. Pertanto, nonostante il miglioramento delle condizioni dei pazienti grazie ai farmaci, il trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett è di grande importanza. Inoltre, alcuni studi dimostrano che il rischio di sviluppare un cancro esofageo è significativamente ridotto dopo la fundoplicatio laparoscopica rispetto alla terapia medica. Sebbene vi sia un aumento del rischio di mortalità dopo l'intervento chirurgico, che è associato ad un inspiegabile aumento dell'incidenza di malattie cardiache in tali pazienti. A questo proposito, la decisione sull'intervento chirurgico viene presa dal medico dopo aver attentamente valutato tutti gli argomenti a favore e contro il trattamento chirurgico. Se l'intervento viene eseguito da un chirurgo esperto, il risultato può essere molto buono, anche se non garantisce la completa scomparsa dei sintomi della malattia, che talvolta richiede una terapia postoperatoria.
I dati della ricerca mostrano che la terapia farmacologica, rispetto alla chirurgia, ha un effetto minore sull’incidenza del reflusso durante il sonno. In questa situazione, sia la chirurgia laparoscopica che quella a cielo aperto sono piuttosto efficaci.
Inoltre, secondo alcuni dati basati su osservazioni a lungo termine, dopo la fundoplicatio il rischio di sviluppare displasia e cancro esofageo è inferiore rispetto a dopo la terapia farmacologica.
Ablazione endoscopica
Questo metodo di trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett comporta meno rischi di complicanze rispetto alla chirurgia maggiore. In teoria, questo metodo è relativamente sicuro.
La tecnica chirurgica consiste nell'asportare la parte interessata della mucosa dell'esofago. In questo sito viene successivamente ripristinata la normale mucosa, riducendo così il rischio di sviluppare il cancro esofageo. La parte interessata della mucosa viene rimossa utilizzando il laser o altre radiazioni ad alta energia. In questo caso, al paziente viene prescritta una dose aggiuntiva di inibitori della pompa protonica ad alte dosi per migliorare il ripristino della normale mucosa dell'esofago.
L'operazione viene eseguita senza preparazione o dopo l'assunzione di farmaci speciali che agiscono sulle cellule della parte alterata dell'esofago e le preparano all'esposizione al laser per migliorare il risultato dell'operazione.
Trattamento chirurgico in presenza di displasia di alto grado
Con la displasia di alto grado, anche il rischio di sviluppare un adenocarcinoma diventa elevato. La displasia può essere riscontrata in una sola area della mucosa esofagea (focale) o può svilupparsi in più punti contemporaneamente (multifocale) e tale displasia è associata a un rischio significativo di sviluppare adenocarcinoma (27% entro 3 anni).
Nei pazienti con esofago di Barrett ad alto grado di displasia, l'ablazione endoscopica della mucosa esofagea non è sempre consigliabile. Ciò è dovuto al fatto che con questo approccio è abbastanza difficile rimuovere completamente il tessuto interessato e, con un alto grado di displasia, anche il rischio di sviluppare il cancro esofageo è elevato, anche se esiste una piccola area interessata tessuto. Pertanto, devono esserci indicazioni rigorose per la chirurgia endoscopica. Il rischio dell’intervento chirurgico deve essere attentamente valutato.
L'ablazione endoscopica viene eseguita nei pazienti che non possono essere sottoposti a esofagectomia (intervento chirurgico maggiore in cui viene rimossa parte o tutto l'esofago). In altri casi, l'esofagectomia rimane il metodo chirurgico preferito per il trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett con un elevato grado di displasia.
L'esofagectomia è un'opzione terapeutica efficace nei pazienti giovani e altrimenti sani, ma comporta un rischio di mortalità relativamente elevato (3-10%). A questo proposito, alcuni esperti raccomandano il monitoraggio endoscopico continuo (ad alta frequenza) invece dell'intervento chirurgico immediato per la displasia di alto grado nei pazienti con esofago di Barrett.
Poiché la rimozione esofagea è una procedura ad alto rischio, l'ablazione endoscopica viene utilizzata come trattamento chirurgico alternativo per l'esofago di Barrett altamente displastico. Questa operazione può essere effettuata termicamente, chimicamente o meccanicamente. In ogni caso, l'operazione consiste nella rimozione dell'epitelio metaplastico o displastico in combinazione con una terapia antisecretoria intensiva, che successivamente porta al ripristino dell'epitelio normale della mucosa esofagea.
Resezione endoscopica della mucosa esofagea
Questo è un altro metodo di trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett. La tecnica chirurgica consiste nell'escissione chirurgica della parte interessata della mucosa utilizzando speciali strumenti endoscopici, incluso un elettrocoagulatore (che viene utilizzato, ad esempio, nella rimozione endoscopica dei polipi).
Il successo di questa operazione è piuttosto elevato, ma spesso si può sviluppare una ricaduta della malattia entro il primo anno dopo l'operazione.
L'ablazione termica viene eseguita utilizzando un elettrocoagulatore, un coagulatore al plasma di argon o un'irradiazione laser. Una delle complicazioni di questa operazione è la perforazione dell'esofago. Un altro metodo di ablazione è l'irradiazione fotodinamica utilizzando un dispositivo speciale. Come l’ablazione termica, questo metodo può causare alcuni effetti collaterali: dolore toracico, nausea e sviluppo di stenosi esofagee. Inoltre, i pazienti devono essere avvertiti che dopo l'intervento chirurgico è necessario evitare l'esposizione prolungata al sole, poiché è possibile sviluppare una reazione di ipersensibilità alle radiazioni ultraviolette sulla pelle. Questa procedura è molto efficace e porta alla regressione della displasia nel 90% dei pazienti. Gli effetti residui della metaplasia di Barrett si osservano entro 2-62 mesi nel 58% dei pazienti sottoposti ad ablazione fotodinamica.