Trattamento delle lesioni del plesso brachiale. Sindrome da danno al fascio secondario interno del plesso brachiale

LESIONE TOTALE DEL PLESSO BRACCHIALE- sconfitta completa plesso brachiale.

Eziologia e patogenesi

È raro, più spesso si osserva una disfunzione dei suoi singoli tronchi o fasci, caratterizzata dalla perdita delle funzioni motorie e della sensibilità dell'intera mano.

Clinica

Danno al tronco superiore del plesso brachiale (paralisi di Duchenne-Erb). Quadro clinico: braccio sospeso con rotazione verso l'interno, incapacità di sollevare e rapire la spalla, piegare il braccio in dentro articolazione del gomito, difficoltà di supinazione, ritardo della scapola (scapola pterigoidea) dovuto alla perdita di funzione dei muscoli del braccio prossimale: deltoide, bi- e tricipite, omero interno, brachioradiale e supinatore corto. La sensibilità è ridotta sulla superficie laterale della spalla e dell'avambraccio e si osserva dolorabilità nel punto di Erb sopra la clavicola. Il riflesso del muscolo bicipite è assente, quello carporadiale è ridotto.
Una delle forme di danno alla parte superiore del tronco è l'amiotrofia nevralgica cintura scapolare Larsonage-Turner. Il quadro clinico è caratterizzato da un esordio acuto; appare dolore nel collo e nel cingolo scapolare, la cui intensità aumenta nell'arco di diverse ore o giorni, quindi il dolore diminuisce. In questo caso si sviluppa la paralisi dei muscoli prossimali arto superiore, e successivamente - atrofia dei muscoli deltoide, sovraspinato e infraspinato, dentato anteriore.

Quando il tronco medio è danneggiato, la funzione dei muscoli innervati dal nervo radiale (muscoli della superficie posteriore della spalla, lato posteriore dell'avambraccio) è compromessa; C'è l'incapacità di estendere l'avambraccio, la mano (la posizione caratteristica della mano è una mano cadente) e le falangi principali, ma la funzione del supinatore del muscolo brachioradiale è preservata. Le dita sono piegate sulle falangi principali. Zona di anestesia - l'area della superficie dorsale di 1 dito e lo spazio tra I e II ossa metacarpali. Anche la zona di innervazione del nervo mediano è parzialmente interrotta e si osserva la paresi del flessore radiale del carpo e del pronatore rotondo.

La paralisi di Dejerine-Klumpke inferiore è una lesione del tronco primario inferiore (CVI_II-- ThI). Questa è la paralisi dei muscoli distali del braccio: i flessori delle dita, della mano e dei suoi piccoli muscoli. I fenomeni di irritazione e perdita di sensibilità sono localizzati sulla pelle delle parti interne della mano (è possibile anche l'ipoestesia di tutte le dita), dell'avambraccio e della spalla. La sindrome di Bernard-Horner si sviluppa sul lato affetto.

Il danno al fascicolo laterale si manifesta con la disfunzione del nervo muscolocutaneo, la disfunzione parziale dei nervi radiale e mediano. Ciò provoca la paralisi del bicipite brachiale, del brachioradiale, del palmare lungo, del pronatore rotondo e la paresi dei flessori delle dita e della mano.

Se il fascio mediale è danneggiato, la clinica si manifesterà con una disfunzione del nervo ulnare, dei nervi cutanei mediali della spalla e dell'avambraccio e perdita parziale funzioni del nervo mediano. Il quadro clinico assomiglierà a una lesione del tronco inferiore del plesso brachiale, ma sarà assente la sindrome di Bernard-Horner.

La lesione al fascio posteriore porta alla disfunzione dei nervi radiale e ascellare. Il danno al nervo ascellare si manifesta con paralisi e atrofia del muscolo deltoide e con ridotta sensibilità della pelle della regione deltoide.

Diagnostica

Sulla base dei dati anamnestici, un quadro clinico caratteristico: disturbi nei movimenti appropriati, riflessi profondi e sensibilità di tipo periferico, disturbi vegetativo-trofici; effettuare l'EMT.

Trattamento

Gli obiettivi del trattamento saranno eliminare la causa e ripristinare la funzione del danneggiato fibre nervose(migliorandone la conduttività), prevenendo le contratture ed eliminando i disturbi vegeto-trofici. Terapia farmacologica: prozerina, galantamina, xantinolo nicotinato, vitamine C, E, gruppo B, riflessologia. Il pacchetto di trattamenti comprende massaggi, terapia fisica e balneoterapia. Se ci sono indicazioni, viene utilizzato il trattamento chirurgico: neurolisi (in caso di interruzione o compressione incompleta del nervo, il nervo viene mobilitato, preservando i vasi associati). Vengono utilizzati anche l'innesto nervoso e la sutura epineurale. Si consiglia il trattamento termale.

Il plesso brachiale è formato dai rami anteriori nervi spinali. In pratica, si incontrano abbastanza spesso pazienti con sindromi ischemiche-compressive con danno al plesso brachiale e ai suoi rami. Esistono 3 tipi classici di lesioni: sindrome di Duchenne-Erb (paralisi), sindrome di Aran-Duchenne e sindrome di Dejerine-Klumpke.

Sindrome del plesso tronco superiore

La giunzione dei nervi spinali CV e CVI (a volte parti del CIV) forma il tronco primario superiore dopo la perforazione del muscolo scaleno anteriore a livello del tubercolo carotideo. Nello spessore del muscolo scaleno anteriore o nelle guaine fasciali della zona sopraclaveare si possono sviluppare lesioni ischemiche-compressive dell'intero tronco primario superiore del plesso o di singoli rami. Con grande variabilità nella formazione di questi rami, sia nella localizzazione che nelle fibre dei nervi spinali che li compongono, si verificano varie varianti del quadro clinico. In generale, nel danno ischemico-compressivo dell'intero tronco primario superiore del plesso, è rappresentato dalla paresi periferica dei seguenti muscoli: deltoide, bicipite brachiale, omero anteriore, supinatore lungo, grande pettorale, coracobrachiale, sopra e sottospinato, succlavia, sottoscapolare, romboidi, dentato anteriore. Paralisi di questi muscoli sezioni prossimali mano si chiama paralisi di Duchenne-Erb. , i disturbi sensoriali sono localizzati nel cingolo scapolare, nel collo, sopra il muscolo deltoide, sopra la scapola. Questa sindrome si sviluppa spesso nei neonati a causa della compressione e dell'ischemia del plesso brachiale durante il passaggio attraverso il canale del parto e dell'assistenza al feto durante la sua estrazione.

Una delle opzioni lesione ischemica della parte superiore del tronco negli adulti c'è un'amiotrofia nevralgica dei muscoli del cingolo scapolare - sindrome di Personage-Turner. Nella letteratura nazionale, questa sindrome fu descritta nel 1963 (Skoromets A.A.) e successivamente fu ripetutamente confermata.

Sindrome del plesso inferiore del tronco

La giunzione dei nervi spinali forma il tronco primario inferiore. La lesione ischemica-compressiva del tronco inferiore è caratterizzata dalla paresi dei muscoli innervati dai nervi mediano e ulnare - i muscoli della mano, ad eccezione di quelli forniti dal nervo radiale. Questo tipo di paresi sezioni distali mano si chiama paralisi di Haran-Duchenne. Se è accompagnato da segni di danno alle fibre dell'innervazione simpatica dell'occhio - sindrome di Bernard-Horner, la paralisi si chiama Dejerine-Klumpke. Disturbi sensoriali, parestesie e dolore colpiscono principalmente le parti distali del braccio.

Molto spesso, le sindromi compressione-ischemiche di danno al plesso brachiale si sviluppano con una costola accessoria cervicale, anomalie della prima costola, clavicola, con spasmo riflesso dei muscoli scaleni, lievi muscolo pettorale.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

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Di tutti i pazienti che si rivolgono al neurologo per ridotta mobilità o sensibilità dell'arto superiore, quasi il 40% presenta una lesione del plesso brachiale. Questa patologia richiede un intervento medico rapido perché è associata alle strutture nervose. E si riprendono in non meno di sei mesi dall'inizio della riabilitazione.

Pertanto, vale la pena notare non solo i motivi per cui si verifica la lesione, ma anche tutti i tipi di sintomi e metodi di trattamento. La prognosi per la patologia sarà favorevole, devi solo scegliere un regime di trattamento personale per la malattia.

Cause, fattori provocatori

La lesione al plesso brachiale è chiamata plessopatia. Ragioni di questo fenomeno:

• ferite da arma da fuoco delle aree sopra e succlavia;
• fratture della clavicola, della prima costa, periostite della prima costola;
• lesioni dovute allo stiramento eccessivo del plesso (con rapido e forte rapimento del braccio all'indietro);
• impatto traumatico quando la mano è posizionata dietro la testa e la testa è girata nella direzione opposta all'arto.

La lesione si verifica a causa dello stiramento delle fibre nervose, della rottura o dello strappo del tronco del plesso brachiale.

Questo fenomeno può essere causato dal trasporto costante di carichi pesanti sulle spalle, nonché da tumori, ascessi ed ematomi delle aree sopraclavicolare e succlavia, aneurismi arteria succlavia. La causa della compressione e della lesione del plesso succlavio sono le costole cervicali aggiuntive, un'anomalia dello sviluppo. Meno comunemente, sono fattori che provocano la violazione dell'integrità del plesso brachiale processi infettivi:

• ARVI, tonsillite acuta;
• brucellosi;
• tubercolosi;
• sifilide.

Cause di danno nei bambini

La causa del danno al plesso brachiale nei bambini è il trauma alla nascita, così come la mancanza di guaina mielinica aggiuntiva (esterna) delle fibre nervose. Durante il parto, le spalle attraversano il canale del parto dopo la testa del bambino. Questo momento può essere accompagnato da azioni errate dell'ostetrico-ginecologo, che successivamente diventano causa di plessopatia e trauma alla nascita.

Quadro clinico

I sintomi della patologia dipendono dalla posizione dello strappo e dal numero di strutture interessate. Il quadro clinico appare in base alla classificazione del danno:

Quando il plesso brachiale viene interrotto, si sviluppa la sindrome del dolore. Il dolore si osserva nel 70% dei casi e nel 30% di essi diventa cronico, portando alla disabilità e richiedendo un intervento chirurgico.

I disturbi della sensibilità si manifestano sotto forma di parestesie (sensazione di pelle d'oca sul braccio), sensazioni tattili deboli e sbalzi di temperatura. Il paziente può essere disturbato da una sensazione di bruciore al braccio.

Diagnostica

La diagnosi viene fatta sulla base del quadro clinico della patologia, nonché di segni come una violazione attività motoria, riflessi profondi e sensibilità periferica. Si osservano disturbi vegetativo-trofici.

Dopo un esame fisico, un neurologo prescrive tali metodi strumentali:

• Elettromiografia. Utilizzato per valutare il potenziale d'azione e la risposta muscolare agli impulsi elettrici.
• MRI (risonanza magnetica). Consente di identificare le radici del plesso brachiale, nonché il meningocele (ernia del midollo spinale) nei punti in cui le radici vengono strappate. Utilizzando la risonanza magnetica, è possibile identificare il grado di atrofia delle aree del midollo spinale nei punti in cui le radici vengono strappate, oltre a prestare attenzione alla struttura dell'osso e dei muscoli innervati dal plesso brachiale. Potrebbero essere atrofizzati.
• Mielografia a contrasto. Metodo che prevede l'introduzione di un liquido radiopaco nel canale spinale e la valutazione della posizione dell'avulsione delle radici del plesso brachiale. Viene utilizzata meno frequentemente della RM a causa dell'allergenicità del mezzo di contrasto.
• Test dell'istamina. 0,05 ml di una soluzione di istamina allo 0,1% vengono iniettati nell'avambraccio del paziente sul lato interessato. In assenza di lesioni al plesso brachiale, un minuto dopo il paziente sviluppa una papula rossastra fino a 1,5 centimetri di diametro. Se la papula non appare affatto, il paziente ha danneggiato le radici del plesso brachiale. Se la dimensione della papula supera i 3 centimetri, oltre alle radici del plesso brachiale, viene danneggiato il ganglio spinale o parte del midollo spinale.

Tutti i metodi consentono di diagnosticare con precisione la lesione del plesso brachiale e di selezionare il metodo di trattamento ottimale per il paziente.

Trattamento

Il trattamento dipende dalla causa alla base della malattia. Se il plesso brachiale è stato danneggiato da un fattore meccanico esterno, allora è necessario selezionare l'intervento chirurgico per rotture delle fibre, o trattamento ortopedico con strappi e stiramenti delle strutture. Il braccio deve essere fissato in posizione utilizzando una benda o una benda di fissaggio (senza applicare gessi).

La compressione esterna del plesso brachiale richiede un trattamento eziologico:

• intervento chirurgico per aneurisma dell'arteria succlavia;
• radioterapia e chemioterapia per il cancro di Pancoast;
• resezione della costola cervicale per anomalie dello sviluppo;
• terapia farmacologica per processi infettivi e tossici.

La durata del trattamento dipende dalla causa della lesione. In media, il ciclo di terapia e riabilitazione dura fino a 6 mesi per le rotture o distorsioni del plesso brachiale, fino a due anni per rottura completa fibre

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica viene utilizzata solo in caso di neurite concomitante e per alleviare il dolore. In caso di neurite del plesso brachiale, al paziente viene prescritta procedure termiche, così come i corticosteroidi (Prednisolone) alla dose di 1 milligrammo per chilogrammo di peso. Per la sindrome del dolore viene effettuato blocchi della novocaina secondo Vishnevskij nel plesso brachiale con una soluzione allo 0,25% o allo 0,5%. Per alleviare il dolore vengono inoltre prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei (Diclofenac, Nimesulide, Celecoxib). Il corso del trattamento e il dosaggio sono selezionati dal medico curante.

Operazione

Il periodo ottimale per l'intervento chirurgico è compreso tra 2 e 4 mesi dopo l'infortunio. Fino ad allora è possibile trattamento conservativo e rigenerazione spontanea delle strutture danneggiate del plesso brachiale. 4 mesi dopo l'infortunio, l'efficacia dell'intervento diminuisce a causa dello scarso ripristino del tessuto non vitale.

Esistere letture assolute all'intervento chirurgico:

• meningocele (ernia spinale nei punti in cui le radici vengono strappate);
• Sindrome di Horner (costrizione della pupilla, abbassamento della palpebra, sporgenza dell'occhio sul lato ferito);
• sindrome del dolore progressivo;
• disturbi vegetotrofici;
• lesioni aperte che si toccano grandi vasi(arterie brachiali, arteria succlavia).

Alla zona del plesso brachiale si può accedere attraverso il triangolo laterale del collo o attraverso la zona ascellare. Quindi avviene il processo di neurolisi o decompressione dei nervi del plesso brachiale. Aree individuali i nervi devono essere alleviati dalla pressione in eccesso dai muscoli modificati dalle cisti. Le cisti e le escrescenze sul tronco nervoso vengono asportate e suturate. Quindi le sezioni recise dei nervi devono essere confrontate utilizzando una sutura speciale. Un abbinamento corretto garantirà una rapida rigenerazione dei tessuti. Se lo spazio è ampio e le estremità non possono essere abbinate, il difetto della fibra nervosa può essere chiuso utilizzando un autotrapianto. Come materiale sostitutivo possono essere utilizzati i nervi safeni mediali dell'avambraccio.

A trattamento chirurgico la sindrome del dolore utilizza la distruzione delle “porte d’ingresso del dolore”, vale a dire le aree dei nervi vicino alle radici spinali. Questo viene fatto utilizzando l'influenza elettrica o ultrasonica.

Fisioterapia

La serie di esercizi è compilata un lungo periodo- fino a due anni. L'allenamento dovrebbe essere quotidiano e inizia con movimenti passivi.

L’obiettivo principale è prevenire l’atrofia muscolare e la contrattura articolare.

Il paziente esegue la flessione e l'estensione dell'articolazione del gomito. L'articolazione della spalla può anche richiedere un ulteriore recupero; puoi saperne di più sugli esercizi. Per ripristinare le fibre nervose, il paziente deve eseguire mentalmente movimenti in tutte le articolazioni, specialmente in primo periodo dopo l'intervento chirurgico.

Quindi l'enfasi nella terapia fisica è sulle contrazioni isometriche, cioè sui cambiamenti del tono muscolare senza modificare la lunghezza delle fibre (la tensione muscolare viene eseguita senza spostarle nello spazio). Gli esercizi vengono eseguiti almeno 8 – 10 volte al giorno. Attenzione speciale si concentra sulle attività di flessione ed estensione delle dita. È necessario eseguire movimenti attivi quotidiani con ciascuno di essi; se ciò non è possibile, è necessario piegare mentalmente le dita mentre li guardi.

Metodi fisioterapeutici

I metodi fisioterapeutici sono usati come metodo indipendente trattamento delle lesioni del plesso brachiale e durante il periodo di recupero dopo l'intervento chirurgico. Comprende anche la fisioterapia agopuntura o agopuntura. Utilizzato attivamente massaggi, balneoterapia, procedure termali. Numerose procedure termiche per le lesioni del plesso brachiale includono applicazioni di solux, paraffina e ozocerite.

Affinché il trattamento sia efficace, è necessario sottoporsi a procedure nei corsi; il corso minimo è di 15 giorni. L'obiettivo principale da raggiungere con l'aiuto della fisioterapia è fermare la comparsa di contratture articolari, nonché disturbi vegetativo-trofici, atrofia muscolare e ulcere cutanee.

Conseguenze dell'infortunio

Le conseguenze di una lesione del plesso brachiale dipendono dal grado di rottura e dalla posizione delle fibre nervose. La prognosi è considerata favorevole per i pazienti con rottura incompleta delle fibre nervose o separazione delle radici dal midollo spinale. Se è interessata la parte superiore del plesso brachiale, si riprenderà più velocemente della parte inferiore. Ciò è spiegato dalla lunghezza delle fibre; nella parte superiore del plesso sono più corte.

Se c'è un danno alla radice, vale a dire la sua separazione da ganglio(ganglio) o midollo spinale, quindi il paziente sperimenta deficit sensoriale o sensoriale. Anche questo fenomeno lo è dolore cronico sono segnali meno favorevoli per una piena ripresa. Ma l'intervento chirurgico consente di ripristinare la funzionalità degli arti del 90%. Più della metà dei pazienti avrà dolore residuo persistente due anni dopo l’infortunio. debolezza muscolare.

Il mancato trattamento della patologia porterà a atrofia fibre muscolari , nonché a disturbi vegetativi-distrofici(comparsa di ulcere e macchie dell'età sulla pelle, movimenti articolari limitati). Quanto più a lungo la patologia non viene trattata, tanto più meno possibilità per ripristinare le funzioni dell’arto e la sua prestazione.

conclusioni

La lesione del plesso brachiale o plessopatia è una malattia che, se non trattata, porta alla disabilità. È necessario ricordare tali punti associati alla patologia:

1. Le lesioni del plesso brachiale si verificano nei neonati e negli adulti. Nel 90% dei casi sono chiusi.
2. In caso di motore e funzione sensoriale mani, si deve sospettare la plessopatia.
3. Le sensazioni dolorose si osservano solo nel 70% dei casi clinici.
4. Il tempo massimo per cui consultare un medico guarigione completaè di 4 mesi. Quindi ripristinare strutture nervose completamente impossibile.
5. Il processo di recupero dopo l'infortunio può durare fino a due anni con effetti residui (mobilità limitata dell'arto superiore).

Danno evidente al plesso nervoso brachiale sindrome del dolore in combinazione con disfunzione motoria, sensoriale e autonomica dell'arto superiore e del cingolo scapolare. Il quadro clinico varia a seconda del livello del danno al plesso e della sua genesi. La diagnosi viene effettuata da un neurologo insieme ad altri specialisti; può richiedere elettromio- o elettroneurografia, ecografia, radiografia, TC o RM dell'articolazione della spalla e della zona del plesso, esami biochimici del sangue, livelli di proteina C-reattiva e RF. cura plessite brachiale ed è possibile ripristinare completamente la funzione del plesso solo durante il primo anno, a condizione che venga eliminata la causa della malattia, vengano eseguite terapie e riabilitazione adeguate e complete.

informazioni generali

Il plesso brachiale è formato dai rami dei nervi spinali cervicali inferiori C5-C8 e dalla prima radice toracica Th1. I nervi che emanano dal plesso brachiale innervano la pelle e i muscoli del cingolo scapolare e dell'intero arto superiore. Neurologia clinica distingue tra una lesione totale del plesso - paralisi di Kehrer, una lesione della sola parte superiore (C5-C8) - paralisi di Duchenne-Erb prossimale, e una lesione della sola parte inferiore (C8-Th1) - paralisi distale di Dejerine-Klumpke .

A seconda dell'eziologia, la plessite brachiale viene classificata come post-traumatica, infettiva, tossica, ischemica-compressiva, dismetabolica, autoimmune. Tra la plessite di altre localizzazioni (plexite cervicale, plessite lombosacrale), la plessete brachiale è la più comune. L'ampia distribuzione e la polieziologia della malattia determinano la sua rilevanza sia per i neurologi che per gli specialisti nel campo della traumatologia-ortopedia, ostetricia e ginecologia, reumatologia e tossicologia.

Cause

Tra i fattori che causano la plessite brachiale, i più comuni sono le lesioni. Sono possibili danni al plesso con frattura della clavicola, lussazione della spalla (compresa la lussazione abituale), distorsione dei legamenti o danno ai tendini dell'articolazione della spalla, contusione della spalla, ferite da taglio, da taglio o da arma da fuoco al plesso brachiale la zona. Spesso, la plesso brachiale si verifica sullo sfondo di microtraumi cronici al plesso, ad esempio quando si lavora con uno strumento vibrante o si usano le stampelle. Nella pratica ostetrica è ben nota la paralisi ostetrica di Duchenne-Erb, che è una conseguenza del trauma alla nascita.

Il secondo posto per prevalenza è occupato dalla plesso brachiale di origine compressivo-ischemica, che si verifica quando le fibre del plesso vengono compresse. Ciò può accadere se la mano viene lasciata in una posizione scomoda per lungo tempo (durante buona dormita, pazienti a letto), con compressione del plesso da parte di un aneurisma dell'arteria succlavia, tumore, ematoma post-traumatico, allargamento linfonodi, costola cervicale accessoria, con cancro di Pancoast.

La plessete brachiale di eziologia infettiva è possibile sullo sfondo di tubercolosi, brucellosi, infezione erpetica, citomegalia, sifilide, dopo aver sofferto di influenza, mal di gola. La plexite brachiale dismetabolica può verificarsi con diabete mellito, disproteinemia, gotta, ecc. malattie metaboliche. Il danno iatrogeno al plesso brachiale è possibile durante vari interventi chirurgici nell'area della sua posizione.

Sintomi

La plessete brachiale si manifesta come una sindrome dolorosa - plesalgia, che ha un carattere lancinante, dolorante, perforante, dolorante. Il dolore è localizzato alla clavicola, alla spalla e si diffonde a tutto l'arto superiore. Guadagno Dolore osservato di notte, provocato da movimenti in articolazione della spalla e mano. Successivamente si unisce la debolezza muscolare dell'arto superiore e progredisce fino alla plesalgia.

La paralisi di Duchenne-Erb è caratterizzata da ipotensione e diminuzione della forza nei muscoli del braccio prossimale, che porta a difficoltà nel movimento dell'articolazione della spalla, nell'abduzione e nel sollevamento del braccio (specialmente quando è necessario sostenere un carico su di esso) e nella flessione a livello l'articolazione del gomito. La paralisi di Dejerine-Klumpke, al contrario, è accompagnata da debolezza dei muscoli delle parti distali dell'arto superiore, che clinicamente si manifesta con difficoltà nell'eseguire movimenti della mano o nel trattenerla vari articoli. Di conseguenza, il paziente non può tenere una tazza, utilizzare completamente le posate, allacciare i bottoni, aprire una porta con una chiave, ecc.

I disturbi del movimento sono accompagnati da una diminuzione o perdita dei riflessi ulnare e carporadiale. I disturbi sensoriali sotto forma di ipoestesia colpiscono il bordo laterale della spalla e dell'avambraccio nella paralisi prossimale e la regione interna della spalla, dell'avambraccio e della mano nella paralisi distale. Quando vengono colpite le fibre simpatiche che entrano nella parte inferiore del plesso brachiale, una delle manifestazioni della paralisi di Dejerine-Klumpke può essere il sintomo di Horner (ptosi, dilatazione della pupilla ed enoftalmo).

Oltre ai disturbi motori e sensoriali, la plessite brachiale è accompagnata da disturbi trofici che si sviluppano a causa della disfunzione delle fibre autonomiche periferiche. È presente pastosità e marmorizzazione dell'arto superiore, aumento della sudorazione o anidrosi, eccessivo assottigliamento e secchezza della pelle, aumento della fragilità delle unghie. La pelle dell'arto interessato si ferisce facilmente e le ferite non guariscono per molto tempo.

Si osserva spesso un danno parziale al plesso brachiale, che causa la paralisi prossimale di Duchenne-Erb o la paralisi distale di Dejerine-Klumpke. Più raramente si osserva la plesso brachiale totale, che comprende il quadro clinico di entrambe queste paralisi. In casi eccezionali, la plessite è bilaterale, più tipica delle lesioni di origine infettiva, dismetabolica o tossica.

Diagnostica

Un neurologo può stabilire una diagnosi di "plexite brachiale" sulla base dell'anamnesi, dei reclami e dei risultati degli esami, confermati dall'esame elettroneurografico e, in sua assenza, dall'elettromiografia. È importante distinguere la plessite dalla nevralgia del plesso brachiale. Quest'ultimo, di regola, si manifesta dopo l'ipotermia, si manifesta con plesalgia e parestesia e non è accompagnato da disturbi motori. Inoltre, la plessete brachiale dovrebbe essere differenziata dalla polineuropatia, dalle mononeuropatie dei nervi del braccio (neuropatia del nervo mediano, neuropatia del nervo ulnare e neuropatia del nervo radiale), patologia dell'articolazione della spalla (artrite, borsite, artrosi) , periartrite gleno-omerale, radicolite.

Con l'obiettivo di diagnosi differenziale e per stabilire l'eziologia della plessite, se necessario, viene effettuata una consultazione con un traumatologo, un ortopedico, un reumatologo, un oncologo e uno specialista in malattie infettive; Ecografia dell'articolazione della spalla, radiografia o TAC dell'articolazione della spalla, risonanza magnetica dell'area del plesso brachiale, radiografia dei polmoni, test del livello di zucchero nel sangue, analisi biochimiche esami del sangue, determinazione della RF e della proteina C-reattiva, ecc.

Trattamento

La terapia differenziata è determinata dalla genesi della plessite. Secondo le indicazioni, vengono eseguite terapia antibiotica, trattamento antivirale, immobilizzazione dell'articolazione della spalla ferita, rimozione di ematoma o tumore, disintossicazione e correzione dei disturbi metabolici. IN in alcuni casi(più spesso con paralisi ostetrica), è necessaria una decisione congiunta con un neurochirurgo sull'opportunità dell'intervento chirurgico - chirurgia plastica dei tronchi nervosi del plesso.

La direzione generale del trattamento è la terapia vasoattiva e metabolica, che fornisce una migliore nutrizione e, quindi, un ripristino più rapido delle fibre nervose. I pazienti con plessite brachiale ricevono pentossifillina, preparazioni complesse Vitamine del gruppo B, acido nicotinico, ATP. Alcune procedure fisioterapiche mirano anche a migliorare il trofismo del plesso interessato: elettroforesi, fangoterapia, procedure termali, massaggio.

Non viene data poca importanza terapia sintomatica, compreso il sollievo della plesalgia. Ai pazienti vengono prescritti FANS (diclofenac, metamizolo sodico, ecc.), blocchi terapeutici con novocaina, idrocortisone ultrafonoforesi, UHF, riflessologia. Per sostenere i muscoli, migliorare la circolazione sanguigna e prevenire le contratture delle articolazioni del braccio interessato, si consiglia uno speciale complesso di terapia fisica e massaggio dell'arto superiore. IN periodo di recupero vengono eseguiti cicli ripetuti di terapia neurometabolica e massaggio, la terapia fisica viene eseguita continuamente con un graduale aumento del carico.

Prognosi e prevenzione

Inizio tempestivo del trattamento, eliminazione efficace della causa scatenante (ematoma, tumore, lesione, infezione, ecc.), adeguata terapia riabilitativa solitamente contribuiscono restauro completo funzioni dei nervi del plesso interessato. Se l'inizio della terapia è ritardato ed è impossibile eliminare completamente l'influenza fattore causale La plessite brachiale non ha una prognosi molto favorevole in termini di guarigione. Nel tempo si verificano cambiamenti irreversibili nei muscoli e nei tessuti causati dalla loro insufficiente innervazione; si formano atrofia muscolare e contratture articolari. Poiché la mano dominante è più spesso colpita, il paziente perde non solo le sue capacità professionali, ma anche la capacità di prendersi cura di sé.

Le misure per prevenire la plessite brachiale comprendono la prevenzione degli infortuni, la scelta adeguata del metodo di parto e la gestione professionale del parto, il rispetto delle tecniche operatorie, trattamento tempestivo lesioni, infettive e Malattie autoimmuni, correzione dei disturbi dismetabolici. Aumentare la resistenza dei tessuti nervosi a vari effetti collaterali Mantenere un regime normale, una sana attività fisica e una corretta alimentazione aiuta.

Il danno si verifica nello stretto spazio costoclavicolare formato davanti dalla clavicola e dal muscolo succlavio, dietro e all'interno da 1 costola a cui sono attaccati i muscoli scaleni, dietro e di lato dal bordo superiore della scapola (sindrome costoclavicolare di Falconer-Weddell) o inferiore - nel punto di transizione del fascio neurovascolare nella regione ascellare - a causa della sua flessione attraverso il tendine del muscolo piccolo pettorale durante l'abduzione del braccio ( sindrome da iperabduzione di Wright).

Un segno essenziale di questa localizzazione della lesione è il coinvolgimento della vena succlavia o ascellare nel processo di compressione, che si manifesta con gonfiore, cianosi della mano di natura transitoria o permanente, fino alla trombosi venosa, solitamente provocata da uno sforzo eccessivo - Sindrome di Paget-Schretter (vedi sopra). Deficit neurologico rappresentato dalla paresi della mano dovuta a disturbi della conduzione nervo ulnare E danno parziale nervo mediano, nonché parestesie e ipoestesie nell'area di innervazione dei nervi cutanei interni della spalla e dell'avambraccio. Questi sintomi sono clinicamente difficili da distinguere da quelli con danno ai fasci primari inferiori del plesso brachiale. Pertanto, nel diagnosticarli, è necessario tenere conto innanzitutto della postura che provoca dolore, dei fattori predisponenti e localizzazione caratteristica punti dolenti.

Sindrome costoclavicolare

La compressione del fascio neurovascolare avviene in posizione verticale quando si sposta la cintura scapolare indietro e verso il basso. Questa situazione si verifica quando si trasportano oggetti pesanti in uno zaino o in una cartella. I fattori predisponenti sono i cambiamenti neurodistrofici del muscolo succlavio e del legamento costocoracoideo, le anomalie e le deformità post-traumatiche della clavicola e delle costole e la curvatura della giunzione cervicotoracica della colonna vertebrale. I punti trigger si trovano nel muscolo succlavio. La manovra costoclavicolare consiste nel fatto che il paziente assume una posizione militare - stando sull'attenti - e fa un respiro massimo; in questo momento, il polso scompare e compaiono parestesie e dolore lungo il bordo ulnare della mano e dell'avambraccio sul lato interessato. Con un lungo decorso della malattia, si osserva un costante gonfiore della mano dovuto all'insufficienza venosa cronica.

Sindrome da iperabduzione

I disturbi neurovascolari progrediscono a seguito di traumi ripetuti al plesso brachiale e ai vasi ascellari quando si lavora con le braccia alzate (elettricisti, assemblatori) o in persone che hanno l'abitudine di dormire con le mani dietro la testa. In questa posizione, il fascio neurovascolare è piegato e compresso dal tendine del muscolo piccolo pettorale, dal processo coracoideo e soprattutto, tra la clavicola e la prima costola. Mettere la mano dietro la testa porta alla scomparsa del polso e ad un aumento dei sintomi della malattia. Alla palpazione si determina la dolorabilità del muscolo piccolo pettorale e del processo coracoideo della scapola. La mobilità dell’articolazione della spalla è limitata a causa del dolore. Disponibile vene varicose vene sulla parete anteriore Petto. Spesso la causa immediata della malattia è una lesione alla parete toracica anteriore.

Neuropatia del nervo toracico lungo

Il nervo è formato da corti fasci posteriori C5 - C7) situati sulla superficie anteriore del muscolo scaleno medio, dove può essere soggetto a compressione e danno isolato, che si manifesta con atrofia del muscolo dentato anteriore, distanza dell'angolo inferiore della scapola dal petto, difficoltà a sollevare il braccio sopra l'orizzontale (durante la rasatura, la pettinatura). Il dolore è localizzato nella profondità della superficie laterale del collo, dove si palpano i punti dolorosi dietro la metà inferiore del muscolo sternomastoideo.

Neuropatia del nervo soprascapolare

Formatosi dai rami del tronco superiore del plesso brachiale, il nervo passa sotto il muscolo trapezio nella regione succlavia, quindi va posteriormente, piegandosi oltre il bordo della scapola nell'incisura soprascapolare; qui è coperto dal legamento scapolare trasverso superiore. All'uscita dalla superficie posteriore della scapola, il nervo emette rami sensoriali all'articolazione acromioclavicolare e all'articolazione della spalla e si distribuisce nel muscolo sopraspinato, il ramo distale penetra attraverso l'incisura spinoglenoidea nella fossa infraspinata, dove innerva il muscolo della scapola; lo stesso nome. A livello della colonna vertebrale, il nervo è ricoperto dal legamento scapolare trasverso inferiore.

Il sito più comune di compressione del nervo soprascapolare è l’incisura scapolare, che è stenotica a causa dell’ipertrofia del legamento trasverso superiore. La patologia si manifesta con dolore all'articolazione acromionclavicolare, all'articolazione della spalla, lungo il bordo laterale della scapola con alterata abduzione e rotazione esterna del braccio, atrofia dei muscoli sovraspinato e infraspinato della scapola. Il danno al nervo a livello della colonna vertebrale a causa della compressione del legamento scapolare trasverso inferiore alterato porta all'ipotrofia isolata del muscolo sottospinato. Le lesioni del tunnel del nervo soprascapolare si verificano con cambiamenti neurodistrofici nei muscoli del cingolo scapolare (trapezio, pettorale, sovraspinato), nei legamenti della scapola e nell'articolazione della spalla. I sintomi della malattia spesso compaiono subito dopo lieve infortunio o sovraccarico del cingolo scapolare (sollevamento pesi, movimenti di lancio).

Neuropatia del nervo ascellare

Il nervo nasce nella regione ascellare dal fascicolo secondario posteriore del plesso brachiale e si dirige posteriormente nel foro quadrilatero formato dai muscoli piccolo e grande rotondo sopra e sotto e dall'omero e dalla testa lunga del muscolo tricipite - esternamente e internamente , rispettivamente. Arrotondamento della superficie posteriore cervice chirurgica omero, il nervo è distribuito nei muscoli deltoide e piccolo rotondo e il ramo cutaneo, estendendosi sul bordo posteriore del muscolo deltoide, innerva la superficie posterolaterale della spalla. Uno dei rami terminali del nervo ascellare è il nervo intertubercolare, che si trova tra i tubercoli della testa dell'omero ed è direttamente coinvolto nell'innervazione dell'apparato tendineo-legamentoso e della capsula dell'articolazione della spalla.

Il danno al tunnel del nervo è possibile nel forame quadrilatero, nella regione del bordo posteriore del muscolo deltoide e nell'area intertubercolare dell'omero. Nel primo caso, il danno al tronco principale si manifesta con atrofia del muscolo deltoide con alterata abduzione del braccio lateralmente, ipoestesia o iperestesia nella regione posterolaterale della spalla.

La compressione dei rami sensibili è accompagnata da dolore all'articolazione della spalla, alla spalla e alla regione ascellare. Il dolore viene rilevato alla palpazione lungo il bordo posteriore del muscolo deltoide e il punto intertubercolare. La neuropatia ischemica da compressione del nervo ascellare e dei suoi rami si sviluppa a seguito di cambiamenti neurodistrofici nell'articolazione della spalla e nei muscoli del cingolo scapolare (deltoide, rotondo, tricipite) in combinazione con sovraccarico del cingolo scapolare.

Neuropatia dei nervi muscolocutanei

Come continuazione del tronco laterale del plesso brachiale, il nervo della spalla innerva i muscoli bicipite, coracobrachiale e brachiale, quindi, passando attraverso la fascia brachiale a livello della piega del gomito all'esterno del tendine del bicipite, si divide nel nervo anteriore e nervi esterni posteriori dell'avambraccio (Fig. 29).

La parte sensibile del nervo a livello della piega del gomito è sottoposta a compressione. I pazienti sono infastiditi dal dolore al gomito e lungo la superficie laterale dell'avambraccio e qui è localizzata la parestesia bruciante. Si avverte dolore alla palpazione nel punto di compressione del nervo. I sintomi si intensificano con la pronazione-supinazione dell'avambraccio e con la flessione-estensione dell'articolazione del gomito. La zona di iperestesia, ipoestesia con elementi di iperpatia è determinata da superficie esterna avambracci. Nei pazienti con neuropatia a tunnel del nervo cutaneo esterno dell'avambraccio, si osservano spesso moderati cambiamenti neurodistrofici nell'articolazione del gomito e manifestazioni di epicondilite esterna.

Neuropatia del nervo mediano

Il nervo è formato dai fasci esterni ed interni del plesso brachiale davanti all'arteria succlavia, contiene fibre dei nervi spinali C5 - T1, corre lungo il solco mediale della spalla, attraversa il gomito davanti, dove dà rami al pronatore rotondo, al flessore superficiale delle dita, al flessore radiale del carpo, al muscolo palmare lungo e al flessore profondo delle dita (principalmente il primo e il terzo). Sulla superficie anteriore dell'avambraccio, il nervo perfora la fascia fibrosa del tendine del bicipite, quindi si trova tra le due teste del pronatore rotondo, dando origine al nervo interosseo anteriore, che fornisce il flessore lungo del pollice, il flessore profondo delle dita (principalmente il secondo) e pronatore quadrato. Successivamente, il nervo si trova sotto l'arco tendineo del flessore superficiale delle dita, quando si avvicina al polso, esce dal ramo cutaneo palmare ed entra nel tunnel carpale, coperto dal supporto del flessore del carpo. Nella profondità del palmo, innerva i muscoli dell'eminenza del pollice (ad eccezione dell'adduttore), i primi due muscoli lombricali e fornisce sensibilità nel palmo e nella superficie palmare del primo - terzo e 1/2 del quarto dita (Fig. 29).

Elevata compressione del nervo mediano nella regione ascellare è conosciuta come paralisi luna di miele. In questi casi, mentre dorme nello stesso letto, la testa della moglie comprime il nervo nella regione ascellare. Inizialmente, la parestesia si verifica sulla superficie palmare della mano e, dopo casi ripetuti, si sviluppa la paresi dei flessori della mano e dei pronatori, debolezza della flessione delle falangi prossimali delle dita e delle falangi distali delle grandi e indice, atrofia dei muscoli dell'eminenza del pollice, ipoestesia della mano.

Sindrome del tunnel cubitale sopracondiloide si sviluppa in persone che hanno una protuberanza ossea sulla superficie mediale del terzo inferiore dell'omero, alla quale è attaccato un legamento dell'epicondilo mediale della spalla, formando un canale in cui sono racchiusi il nervo mediano e i vasi brachiali. Questa situazione si verifica nell'1-3% delle persone. Punta d'osso
determinato su una radiografia tangenziale. In presenza di alterazioni distrofiche del legamento, si verifica una stenosi del canale con compressione del fascio neurovascolare, che è accompagnata da dolore, parestesie, soprattutto durante la pronazione e l'estensione dell'avambraccio; il difetto motorio è poco espresso. La pressione sul punto situato direttamente dietro l'apofisi sopracondiloidea provoca dolore locale e parestesia alla mano. Sindrome del pronatore rotondo associato alla compressione del nervo mediano nella parte superiore dell'avambraccio sotto il legamento fibroso del tendine del bicipite, tra le teste del pronatore rotondo o sotto il tendine del flessore superficiale delle dita. La compressione del nervo aumenta con la flessione forzata delle dita, pronazione e flessione dell'avambraccio, mentre aumenta il dolore nella parte superiore dell'avambraccio, la mano e le prime due dita diventano insensibili. Si avverte un dolore acuto nella proiezione del pronatore rotondo; il muscolo è compattato, la sua percussione provoca parestesie. La paresi è più pronunciata nei flessori del pollice e nei muscoli dell'eminenza del pollice.

Sindrome del nervo interosseo anterioreè causata dalla compressione da parte dei tessuti fibrosi dell'avambraccio a seguito di un sovraccarico acuto o cronico dei muscoli dell'avambraccio (trasportare un carico sugli avambracci piegati, eseguire movimenti di trazione o rotazione con la mano). La patologia si manifesta dolore sordo V terzo medio avambraccio, goffaggine della mano dovuta alla debolezza flessori lunghi pollice e indice, che assumono una caratteristica posa “pizzicata”. La sensibilità della mano e delle dita è preservata.

Sindrome del tunnel carpaleè la neuropatia del tunnel umano più comune, osservata più spesso nelle donne di mezza età impegnate in lavori intensivi fatto a mano. La compressione del nervo è facilitata dalla ristrettezza congenita del canale e dai cambiamenti neurodistrofici nel legamento trasverso del carpo. Il nervo mediano entra nel tunnel carpale sottostante cordone fibroso supporto dei flessori 1 cm sopra la piega carpale distale. Il ramo sensoriale palmare si estende per 3 cm prossimalmente al canale, pertanto i disturbi sensoriali sotto forma di ipoestesia o iperestesia sono limitati al primo e al quarto dito della mano e non si riscontrano nel palmo. Parestesie alle dita, dolore alla mano con irradiazione all'avambraccio, iperidrosi, gonfiore della mano costituiscono la base della sindrome. I sintomi della malattia aumentano notevolmente di notte, soprattutto quando si giace sul lato colpito. Il sollievo si ottiene agitando e sfregando la spazzola. IN casi gravi i pazienti non riescono a dormire a causa del forte dolore al braccio. L'ipotrofia tenare, la debolezza dell'abduzione e l'opposizione del pollice vengono rilevate solo nei casi avanzati diversi mesi o anni dopo l'esordio della malattia.

Per la diagnosi clinica della sindrome sono importanti sintomi positivi Tinel (battendo leggermente con un dito il nervo mediano all'ingresso del tunnel carpale) e Phalen (flessione o estensione del polso ad angolo retto per 1 minuto), test di elevazione e laccio emostatico, che riproducono dolore e disestesia nella zona del innervazione del nervo mediano.

Sindrome del tunnel intermetacarpale si verifica quando il nervo digitale palmare comune è danneggiato tra le teste delle ossa metacarpali. Il dolore è localizzato tra le dita adiacenti, diffondendosi al dorso della mano e all'avambraccio. Il dolore alla palpazione si rileva nella proiezione delle teste delle ossa metacarpali, mentre intorpidimento e parestesie compaiono lungo le superfici adiacenti delle dita, e qui si può identificare una zona di ipoestesia. La massima flessione o estensione delle dita aumenta i sintomi della malattia.

Neuropatia del nervo radiale

Il nervo è formato dal tronco posteriore del plesso brachiale, discendente lungo parete di fondo ascella, raggiunge l'area dell'angolo brachiomuscolare, dove è adiacente al bordo inferiore denso muscolo latissimo dorso e tendine del capo lungo del muscolo tricipite. Successivamente, il nervo si piega attorno all'omero, situato in un solco a spirale. Qui i rami vanno ai muscoli tricipite brachiale e olecrano. Immediatamente dopo l'uscita dell'avambraccio tra i muscoli bicipite e brachioradiale, il nervo si trova sul muscolo brachiale e fornisce rami motori al muscolo brachioradiale e all'estensore radiale lungo e corto del carpo. Un po' più in basso nella parte prossimale dell'avambraccio, il nervo è diviso in un ramo sensoriale superficiale, che scende sotto la copertura del muscolo brachioradiale sulla superficie dorsale del terzo inferiore dell'avambraccio e si divide sotto la pelle in cinque dita dorsali. nervi per i primi due e la metà radiale del terzo dito, ed uno profondo, che passa tra i fasci del collo del piede o nel 30% dei casi attraverso il bordo fibroso del collo del piede (arcata di Froese). Prima dell'ingresso e nel canale supinatore stesso si trovano i rami muscolari degli estensori del polso e del supinatore; all'uscita dal canale, i muscoli estensore delle dita e estensore del carpo ulnare sono innervati. Il ramo finale è il nervo interosseo posteriore dell'avambraccio, che si trova tra l'estensore lungo e quello corto del pollice e li innerva, così come il muscolo abduttore lungo. pollice, estensori indice e mignolo (Fig. 29).

Elevata compressione del nervo radiale a livello dell'angolo spalla-ascellare (con la stampella, lo schienale di una sedia, il bordo tavolo operativo, letti) porta, oltre alla paresi degli estensori della mano e delle dita, alla debolezza dei tricipiti e all'ipoestesia lungo la superficie posteriore della spalla e dell'avambraccio e ad una diminuzione del riflesso del tricipite.

Danno ai nervi nel canale spirale tra i capi del muscolo tricipite (trauma contusivo, frattura dell'omero, compressione del callo) è accompagnato da paresi degli estensori della mano, mentre la funzione del muscolo tricipite e la sensibilità della spalla sono preservate. La percussione del sito di compressione nella proiezione del solco del nervo radiale provoca dolore locale e parestesia nell'area della tabacchiera anatomica.

La localizzazione più comune delle lesioni ischemiche da compressione è il livello setto intermuscolare esterno della spalla, Dove nervo radiale viene schiacciato durante sonno profondo con la mano appesa al bordo del letto, della panca o del tavolo operatorio (<<сонный», «субботний», «алкогольный», «наркозный» паралич). «Свисающая кисть>, l'ipotrofia dei muscoli dorsali dell'avambraccio, in particolare il muscolo brachioradiale, costituiscono la base del quadro clinico. Una piccola zona di ipoestesia è limitata all'area della superficie dorsale della mano tra il primo e il secondo dito.

Il nervo radiale può essere compresso sul nervo radiale epicondilo laterale della spalla, arco fibroso della testa laterale del tricipite, nella zona dell'ulnare articolazione e terzo superiore dell'avambraccio(fratture, lesioni distrofiche articolari, borsiti, tumori benigni). La sindrome neurologica è la stessa della paralisi del sonno. La lentezza dello sviluppo della malattia, la palpazione e la radiografia consentono di formulare la diagnosi corretta.

Sindrome del supinatore - il risultato della compressione del ramo profondo del nervo radiale nell'area del supinatore o dell'arcata di Froese - manifestato dal dolore nelle profondità delle parti esterne della regione ulnare e sul dorso della mano e dell'avambraccio. Il dolore è provocato dal lavoro manuale pesante e si intensifica dopo aver dormito sul braccio dolorante. Si verifica debolezza nella supinazione e nell'estensione delle principali falangi delle dita, che provoca goffaggine della mano durante il lavoro. La massima supinazione del braccio, piegato con un angolo di 450 all'articolazione del gomito, provoca un aumento del dolore. La palpazione rivela compattazione e dolorabilità del supporto del collo del piede nel solco mediano dell'avambraccio.

Sindrome del nervo interosseo posteriore associato alla sua compressione al di sotto del livello del supporto del collo del piede. In questo caso il dolore è lieve o del tutto assente. Caratterizzato da debolezza lentamente progressiva degli estensori delle dita, principalmente pollice e indice, e deviazione radiale della mano durante l'estensione.

Danno al ramo sensoriale superficiale del nervo radiale il più delle volte si verifica nel terzo inferiore dell'avambraccio, nella parte posteriore del polso; può essere associata alla malattia di de Quervain (legamentosi del 1° canale del legamento dorsale del polso) o dovuta a traumatizzazione dei rami superficiali da parte di un braccialetto di orologio, di manette o di braccialetti degli atleti. Intorpidimento e dolore bruciante si avvertono sul dorso del bordo radiale della mano e sul primo e sul secondo dito. Il dolore può irradiarsi dal braccio fino alla spalla. Il sintomo di percussione del ramo interessato è nettamente positivo. Si può rilevare un ispessimento locale del ramo sottocutaneo, simile ad uno pseudoneuroma.

Neuropatia del nervo ulnare

Il nervo è il ramo più lungo del fascio mediale del plesso brachiale. A livello del terzo medio della spalla, il nervo nasce dall'arteria brachiale e penetra nel setto intermuscolare interno della spalla, correndo tra l'epicondilo mediale della spalla e il processo dell'olecrano sotto il legamento sopracondiloide dell'avambraccio. Qui emette un piccolo ramo articolare e innerva il flessore ulnare del carpo. Il nervo lascia quindi il canale cubitale e viaggia tra il flessore ulnare del carpo e il flessore profondo delle dita fino al canale di Guillain, coperto da un legamento fibroso teso tra le ossa pisiforme e uncinata. Ad una distanza di 6-8 cm dal polso, il ramo cutaneo dorsale si allontana dal nervo, innervando la superficie corrispondente del quinto, quarto e metà del terzo dito, nonché il bordo interno della mano. Il tronco principale del nervo, emergente dal canale di Guillain, è diviso in rami superficiali e profondi. Quello superficiale fornisce il muscolo palmare breve e conduce la sensazione dalla superficie mediale del palmo, del mignolo e della metà dell'anulare. Il ramo profondo fornisce innervazione alla maggior parte dei piccoli muscoli della mano e all'eminenza minore (Fig. 29).

Sindrome del tunnel cubitale. Il nervo è più suscettibile ai danni nella zona del gomito. Qui si trova in un canale su un letto osseo denso, viene facilmente ferito da un colpo diretto e viene compresso cronicamente quando lavora al tavolo o alla scrivania. Con lo stesso meccanismo, il nervo viene compresso nei pazienti allettati (compressione sul bordo del letto, quando si appoggia sui gomiti, su un materasso duro quando si giace su un fianco), dopo un'anestesia prolungata, intossicazione da alcol, coma, durante una seduta prolungata in una sedia con braccioli scomodi, negli automobilisti che hanno l'abitudine di appendere il braccio fuori dal finestrino. Nelle persone con deformità valgo del gomito (una variante congenita della struttura o una conseguenza di una lesione), il nervo viene danneggiato contro l'ala dell'ileo durante il trasporto di carichi pesanti.

Il secondo meccanismo di microtraumatizzazione del nervo ulnare è la sua sublussazione ricorrente nel canale cubitale con spostamento anteriore sulla superficie anteromediale dell'epicondilo interno della spalla al momento della flessione del braccio nell'articolazione del gomito, facilitato da congenite o debolezza acquisita del legamento che copre il solco ulnare, sottosviluppo o posizione posteriore dell'epicondilo.

Il terzo meccanismo è la stenosi del canale cubitale, che può verificarsi per anomalie dello sviluppo (ipoplasia dell'epicondilo, presenza del muscolo epicondilo-ulnare, attacco anomalo con protrusione della testa mediale del muscolo tricipite), essere congenita (costituzionale ristrettezza del canale), degenerativa (con alterazioni distrofiche nell'articolazione del gomito, nel legamento collaterale mediale che riveste il fondo del canale e nel legamento triangolare fibroaponeurotico del tetto del canale, estendendosi tra l'epicondilo mediale e l'olecrano) e post -traumatico. Altri tipi di stenosi sono associati a tumori (condromatosi dell'articolazione del gomito, ganglio del solco ulnare), processi infiammatori nell'articolazione (artrite reumatoide e psoriasica) o osteoartropatia neurogena.

Il quadro clinico della sindrome del tunnel cubitale è rappresentato principalmente da parestesie, intorpidimento lungo la superficie mediale dell'avambraccio e della mano. Qui si può avvertire anche un dolore profondo e doloroso. La compressione del nervo con le dita o la sua percussione aumenta il dolore e la disestesia. Nel tempo, l'ipoestesia si sviluppa nella zona di innervazione. Anche una compressione intensa del tronco nervoso a livello del canale cubitale non provoca dolore. Diventa evidente l'atrofia del primo muscolo interosseo dorsale, dell'ipotenare e dei piccoli muscoli della mano, accompagnata da un aumento della paresi della mano. La debolezza dei muscoli interossei palmari porta ad un alterato allineamento delle dita, che spesso si manifesta con la postura del mignolo rapito (segno di Wartenberg). La paresi del muscolo adduttore e del flessore breve del pollice viene rilevata quando si tenta di unire il pollice e il mignolo, cosa che può essere eseguita solo flettendo il pollice a livello dell'articolazione interfalangea (sintomo di Froment). Con una paresi grave, la mano assume la forma di una "zampa artigliata", causata dalla debolezza dei muscoli lombricali in combinazione con una preponderanza degli estensori. Degno di nota è il danno relativamente piccolo della funzione della mano in presenza di gravi atrofie.

Sindrome del tunnel carpale ulnare di Guillain. La compressione del nervo all'ingresso e nella parte prossimale del canale si manifesta con la paresi di tutti i muscoli della mano innervati dal nervo ulnare, disturbi sensoriali nell'area ipotenare, la superficie palmare del quinto e la metà mediale del quarto dito. La sensibilità è preservata sul dorso della superficie mediale della mano, sulle corrispondenti due dita e mezzo e sulla funzione del flessore del carpo ulnare, i cui rami si estendono fino all'avambraccio. La compressione del nervo tra l'osso pisiforme e l'osso uncinato nelle parti distali del canale si presenta con deficit motori senza compromissione sensoriale. Infine si può osservare una lesione isolata del ramo superficiale del nervo con difetto puramente sensoriale palmo-ulnare. Il segno di Tinel e il test ischemico sono positivi.

Oltre ai cambiamenti neurodistrofici nei legamenti, nelle ossa del polso, nelle conseguenze di fratture e tumori benigni, una frequente causa specifica di compressione del nervo ulnare a questo livello può essere un ganglio emanato dalle connessioni fibrose tra le ossa nella parte inferiore del canale di Guillain. Momenti provocatori e patogenetici di questa lesione sono i traumi lavorativi e sportivi alla base del palmo, soprattutto tra meccanici, idraulici, lucidatori, ciclisti, ginnasti, nonché l'abitudine di chiudere un cassetto della scrivania con un colpo di palmo.

Sindrome da neuropatia ischemica da compressione del ramo dorsale del nervo ulnare si verifica a seguito di microtraumi cronici sulla superficie mediale del polso 1 cm sopra la testa dell'ulna (l'abitudine di appoggiarsi al bordo del tavolo quando si digita su una macchina da scrivere, mentre si ascolta una conferenza), e può anche essere una complicazione della stiloidosi ulnare. La diagnosi di questa sindrome si basa sulla localizzazione tipica dei disturbi sensoriali, sulla metà dorsale della superficie mediale della mano e sulle falangi principali del terzo-quinto dito. Il dolore caratteristico è lungo la superficie mediale della mano, nel quinto osso metacarpale. Un punto dolente, la cui irritazione provoca dolore tipico e parestesie, si trova in corrispondenza del processo stiloideo dell'ulna (Fig. 30).

Neuropatia del plesso lombare

Il plesso è situato in alto nella cavità addominale sotto il diaframma sulla superficie anteriore del muscolo quadrato, formato dai rami anteriori dei nervi spinali TI2 - L4, coperto dal muscolo maggiore psoas, il muscolo ileogastrico, ileoinguinale, femorogenitale, cutaneo laterale Dal plesso partono successivamente i nervi femorale, otturatorio e femorale. Il danno ischemico-compressivo al plesso lombare è causato da alterazioni neurodistrofiche nelle vertebre lombari superiori, nel quadrato e nei muscoli principali lombari; ematomi retroperitoneali (spontanei, in corso di terapia anticoagulante, di origine traumatica); processi infiammatori (ascesso retroperitoneale, flemmone, miosite); tumori benigni, maligni e metastatici. Le cause più comuni di danno al plesso sono ferite penetranti della regione lombare, frammenti ossei, ematomi in fratture massicce della colonna vertebrale e delle ossa pelviche.

Il quadro clinico della plessopatia ischemica-compressiva di questa localizzazione si manifesta con dolore e parestesia nell'addome inferiore, nella cintura pelvica, nella coscia, che si intensificano quando si solleva la gamba tesa, con palpazione profonda tra la costola inferiore e la cresta iliaca . Successivamente si manifesta ipotrofia dei muscoli del cingolo pelvico e della coscia con alterata estensione e adduzione della gamba, con difficoltà nell'andatura. Danno tipicamente parziale con coinvolgimento primario di uno o tre nervi (solitamente unilaterale).

Si sviluppa come risultato della compressione del nervo sul bordo laterale del muscolo iliaco e sulla superficie anteriore del muscolo quadrato lombare da parte del rene disceso; alla cresta iliaca nei muscoli trasversali e obliqui interni dell'addome; sotto l'aponeurosi del muscolo addominale obliquo esterno sopra il legamento Pupart; sulla parete anteriore del retto addominale, sopra l'anello esterno del canale inguinale. Le lesioni iatrogene sono comuni dopo la chirurgia pelvica e la riparazione dell'ernia. Dolore e parestesie sono localizzati lungo la superficie esterna della regione femoro-glutea, sopra il muscolo gluteo medio, la fascia tensore della coscia, sopra il grande trocantere, nel basso addome sopra la piega inguinale. L'aumento del dolore è causato dalla deambulazione, dalla flessione del corpo in avanti, dalla palpazione nel punto di compressione del nervo nel muscolo e dall'aponeurosi. La zona di ipoestesia è determinata al di sopra del legamento inguinale; quando la lesione è alta, comprende anche la pelle sopra il muscolo gluteo medio. Può essere rilevata debolezza dei muscoli della parete addominale nella parte inferiore dell'addome sul lato interessato.

Neuropatia del nervo ileoinguinale

Può essere una conseguenza della compressione del nervo a livello intraddominale, medialmente dalla spina iliaca anterosuperiore, dove penetra ad angolo retto nei muscoli obliqui dell'addome, e nel canale inguinale. I pazienti lamentano dolore, parestesia nella zona inguinale, sopra il pube, nella parte superiore dei genitali esterni. I punti dolorosi vengono determinati 1 cm verso l'interno dalla spina iliaca anteriore superiore o nell'area dell'apertura esterna del canale inguinale. In alcuni casi si osserva una caratteristica postura antalgica con flessione e rotazione interna dell'anca e un'inclinazione in avanti del busto durante la deambulazione. Un esame obiettivo rivela una zona di ipoestesia lungo il legamento inguinale, sopra il pube e sopra le parti superiori dei genitali esterni, nonché in una piccola area dell'interno coscia superiore.

La limitazione della mobilità della colonna vertebrale, il dolore nei punti interspinosi e paravertebrali a livello del TXII - LIII o i segni di instabilità della colonna lombare superiore sono determinati nei pazienti con neuropatia vertebrogenica del nervo ileoinguinale. Lo sviluppo di alterazioni degenerative nella colonna vertebrale è facilitato dalle conseguenze di processi traumatici o infiammatori nella colonna vertebrale toracica inferiore e lombare superiore (fratture da compressione, sinostosi dopo spondilite tubercolare). La spondilopatia ormonale o il cancro che metastatizza alla colonna vertebrale possono causare neuropatia negli anziani. In giovane età, si riscontrano più spesso cifoscoliosi idiopatica, forma toracolombare della malattia di Scheuermann-Mau, patologia dell'articolazione dell'anca, che sono accompagnate da distorsione pelvica, sovraccarico dei muscoli della parete addominale inferiore, che porta a danno ischemico-compressivo al nervo ileoinguinale nel canale miofasciale vicino alla spina iliaca anteriore superiore.

Lesioni nervose traumatiche si osservano dopo appendicectomia, riparazione di ernia, operazioni urologiche e ginecologiche. Lo sviluppo della neuropatia è promosso da malattie del sistema genito-urinario (nefrolitiasi, tumori renali, annessite cronica, prostatite), ematomi retroperitoneali, flemmone, perdita perirenale e le loro conseguenze sotto forma di processo adesivo cicatriziale. Nella zona inguinale, il nervo può essere compresso da un lipoma, un’ernia o un linfonodo ingrossato.

Neuropatia del nervo genitofemorale

Originato dai nervi spinali lombari superiori, il nervo genitofemorale discende lungo la superficie anteriore del muscolo grande psoas dietro l'uretere verso il canale inguinale. Il ramo femorale passa sotto il legamento Pupart verso l'esterno e anteriormente all'arteria omonima, quindi attraverso la lamina cribriforme della fascia lata della coscia e innerva la pelle della parte superiore del triangolo femorale. Il ramo genitale attraversa l'arteria iliaca esterna ed entra nell'anello profondo del canale inguinale. Dopo essere uscito dal canale attraverso l'anello superficiale, innerva la pelle dello scroto, la superficie interna della coscia, il testicolo, il muscolo che solleva il testicolo negli uomini e le grandi labbra e il legamento rotondo dell'utero nelle donne. Oltre a fattori di compressione simili a quelli delle neuropatie dei nervi ileoinguinale e ileoipogastrico, può verificarsi una compressione selettiva del ramo femorale nello spazio vascolare sotto il legamento inguinale o del ramo genitale all'interno del canale inguinale.

Parestesie e dolori all'inguine, ai genitali esterni, al testicolo con irradiazione alla parte superiore della superficie interna della coscia, aggravati in posizione eretta, quando si palpa il bordo inferiore del legamento Pupart verso l'esterno dell'arteria femorale o l'area dell'anello inguinale, segno di Wasserman positivo e ipoestesia nell'area corrispondente caratteristica della neuropatia a tunnel del nervo femorale genitale.